Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 12

При исследовании главных плоскостей бронхиальной системы возникает интересный вопрос: какое влияние оказывает строение бронхиальной системы на движущийся по ней воздух.

 Тип ветвления бронхов, углы отхождения отдельных бронхиальных ветвей могут не иметь значения не только с дыхательномеханической, но особенно с патологической точки зрения.

Общепринятое правило гласит: чем более кардинально располагается бронх, тем меньший угол он образует со стволом, от которого отходит. Однако верхних долей отходят почти под прямым, а затем идут дугообразно вверх. Можно предположить, что направление движения воздуха в бронхах, снабжающих область верхушек легких, противоположно направлению движения воздуха в трахее.

Из бронхов верхних долей наиболее благоприятное положение занимает бронх подмышечного субсегмента — ramus axillaris, так как он в общем идет горизонтально и является почти прямым продолжением верхнедолевого бронха. Bronchus anterior (3) своим отлогим, дугообразным ходом образует как бы переход к двум бронхам, ведущим к верхушке легкого (1,2); положение последних, образующих «излом» под острым углом, — самое неблагоприятное. Кроме ряда других обстоятельств, это, вероятно, можно объяснить и частой локализацией туберкулезных изменений в области 1 и 2-го сегментов.

Кроме многочисленных сообщений, описываюших изменения в верхушках легких, мы можем в качестве решающего доказательства сослаться на тот факт, что при анализе многих сотен рентгенограмм, в том числе детских (от 3 до 10 лет) специфические изменения определялись главным образом в областях bronchus apicalis (1) и bronchus posterior (2).

Правый среднедолевой бронх находится в более благоприятном положении, чем соответствующий левый бронх lingulae (4—5). Ствол этого бронха больше всего напоминает правый bronchus anterior (3).

Правый среднедолевой бронх начинается почти под острым углом, который при вдохе может становиться еще более острым; следовательно, с точки зрения дыхательно-механической положение улучшается. Bronchus lateralis (4) средней доли по сравнению с bronchus medialis (5) находится в худшем положении, так как его ход приближается к горизонтали. С точки зрения дыхательного механизма отхождение базальных сегментарных бронхов под острым углом является наиболее благоприятным.

Исходный угол более дорзально расположенных базальных ветвей тем больше, чем выше расположенные участки нижней доли они снабжают. По этой причине bronchus superior (6) находится почти в таком же неблагоприятном положении, как верхнедолевой бронх. Если учесть, что этот бронх снабжает хуже всего вентилируемую часть легкого, а именно паравертебральную область, то станет ясным какое большое патологическое значение имеет этот бронх.

Вся система разветвлений левого главного бронха с аэродинамической точки зрения находится в менее благоприятном положении, чем правая, так как условия вентиляции длинного и почти горизонтально идущего левого главного бронха менее благоприятны.

При рассмотрении бронхиальной системы с аэродинамической точки зрения бросается в глаза, что этот воздушный канал с его продольной осью создан преимущественно для живых существ с горизонтальной осанкой. При горизонтальном, колено-локтевом положении базальные части легкого лежат выше трахеи, и при этом выше всего оказываются те из снабженных дорзальными бронхами областей, аэрация которых минимальная. Создается впечатление, что при горизонтальном положении бронхиальная система образует почти идеальную трубчатую систему. Очевидно, что вертикальное положение тела является неблагоприятным. На недостатки, связанные с вертикальным положением, ортостазы, уже указывали оториноларингологи. Анализируя, в частности, патологию придаточных полостей носа, они выявили, что с переходом к прямохождению дренаж гайморовой пазухи в полость носа стал недостаточным. «Противоестественное положение тела» человека связано с возникновением целого ряда болезней.

При дальнейшем обсуждении аэродинамической роли углов ветвления бронхов и их просветов необходимо прежде всего подвергнуть анализу взаимоотношения разветвлений. С аэродинамической точки зрения небезразлично, каковы устья и какова ширина просветов трубчатых путей, по которым должен пройти поток воздуха. Следовательно, недостаточно исследовать только направление трубчатой системы, а необходимо также вычислить ее емкость.

Разумеется, что условия для тока воздуха в какой-либо трубчатой системе более благоприятны, если боковое ответвление незначительно отклоняется от первоначального направления (например, случай ответвления под острым углом).

Чем сильнее бронх второго, третьего и т. д. порядка отклоняется от оси главного бронха, чем ближе угол его отклонения к прямому, тем большее препятствие приходится преодолевать току воздуха. Если, например, вторичный бронх сильно отклоняется от оси главного бронха, так что направление его оси становится почти противоположным направлению тока воздуха по нему, то в случае сильного потока в бронхе меньшего калибра возникает присасывающее действие, подобное тому, которое имеет место в распылительных аппаратах. Подобное явление возникает в меньших бронхах — в бронхах третьего или четвертого порядка. В результате этого возникает присасывающее действие в области определенных устьев при вдохе и выдохе.

Мы уже указывали на то, что с аэродинамической точки зрения вентральные и каудальные области легких находятся в благоприятном, а верхушечные области в менее благоприятном положении и что условия аэрации менее благоприятны в дорзальных областях легких. При рентгеноскопии часто можно наблюдать при глубоком вдохе, следующем за глубоким выдохом, что прозрачность верхушек легких увеличивается, так как верхушечная область содержит в среднем меньше воздуха, чем другие части легкого, находящиеся в более благоприятных условиях. С точки зрения вентиляции в легких различают два вида областей : области, обладающие активным присасывающим действием — каудальные, латеральные и вентральные, — находящиеся под влиянием значительных дыхательных движений диафрагмы и вентральных частей грудной клетки, и области, не участвующие активно в аэрации, а служащие только резервом. Последние считаются дыхательными областями, хотя влияние на них дыхательных движений выражено значительно меньше и легочные экскурсии на этих областях не проявляются в сильной степени.

К областям, которые только при глубоком вдохе активно участвуют в смене воздуха, относятся верхушки легких и части легкого, расположенные паравертебралыю.

Как уже говорилось, с аэродинамической точки зрения положение бронхов, производящих активное присасывающее действие, самое благоприятное, ток воздуха здесь является оптимальным.

В правом легком условия в общем более благоприятны, чем в левом, где бронхиальная система длиннее и где по ходу разветвлений имеются большие углы. Исследуя отдельные фазы дыхания, можно наблюдать, что при вдохе диафрагма опускается, объем грудной клетки вследствие поднятия ребер увеличивается и легкое, находящееся под постоянным напряжением,; следует этому движению. Движению легкого способствует присасывающий механизм реберной плевры, так что движение легкого следует за расширением грудной клетки. Вполне естественно, что ток воздуха с большей скоростью направляется в те бронхи, аэродинамические условия которых благоприятнее, т. е. в те бронхи, которые имеют широкие просветы и где ось лишь незначительно отклоняется от оси основного ствола. К числу таких бронхов относятся, например, вентральные сегментарные бронхи средних и верхних долей и базальных нижних долей.

В этих частях легкого дыхательные движения проявляются сильнее еще и потому, что действие диафрагмы распространяется лишь приблизительно до основания верхней доли. Это можно отчетливо наблюдать в случаях применения пневмоперитонеума, при параличе диафрагмы: высокое стояние диафрагмы обычно не оказывает благоприятного влияния на заживление каверны, расположенной в верхней доле. Теория дыхания по Оршошу, согласно которой диафрагма оказывает самую сильную тягу, применима только в том случае, когда междолевые щели замурованы и между отдельными долями смещения не происходит. Другой недостаток этой теории состоит в том, что легкое рассматривается как гомогенная резиновая пластинка, несмотря на то, что наличие бронхиальной системы как опорной структуры исключает его предположение. Следовательно положения, применимы к резиновой пластинке, не применимы к легочной ткани. Резиновая пластинка является моделью, фиксированных верхний полюс которой растягивается под действием силы тяжести резиновой ткани, расположенной книзу от так называемой верхушечной области. К структуре легких лишь с большими оговорками приложимы некоторые элементы этого механизма.

Движение ребер не улучшает условий дыхания верхушечной области легких. Исследования Мональди показали, что экскурсии ребер больше всего выражены по передней подмышечной линии в кранио-каудальном направлении и что их можно геометрически выразить в форме идущей сверху вниз и в сторону параболы. Такой характер движения является прямым следствием того, что ребра фиксированы в области реберно-позвоночных, реберно-поперечных и грудино-реберных суставов, и, следовательно, максимальные их экскурсии наблюдаются в наиболее отдаленных от этих суставов участках.

Обе верхние доли, за исключением segmentum anterius (3) образуют законченную область дыхания, напоминающую воздуходувный мех ; она состоит из двух частей. Нижняя часть производит активное насосное действие, верхняя часть наполняется только в том случае, когда объем вдыхаемого воздуха превышает объем выдыхаемого. Верхняя часть воздуходувного насоса служит для того, чтобы обеспечить постоянное поступление воздуха.

Аэродинамические отношения в легких напоминают отношения в этой своеобразной системе, из чего следует, что в процессе дыхания условия давления в отдельных частях легкого различны. Мональди подробно исследовал эти отношения и доказал, что у одного и того же человека эндоторакальное давление в верхних и нижних частях грудной клетки различно. Он проводил свои исследования в физиологических условиях, при здоровой плевре, без пневмоторакса. Он установил, что пониженное давление в начале вдоха значительно повышается, однако оно скоро выравнивается, так как через широкие бронхи этой области проникает количество воздуха, соответствующее объему легких, почти без препятствий вплоть до альвеол. Измеряемое в верхних частях грудной клетки давление иное, часто большее, чем в нижних областях, и оно медленнее выравнивается. Это объясняется тем, что в этой области бронхи уже и более изогнуты. В связи с этим аэродинамические условия в этой области менее благоприятны, ток воздуха встречает значительные препятствия. Верхние части легких расправляются позже чем нижние, как при вдохе, так и при выдохе, их экскурсии также меньше. Эндоторакальное давление в нижних частях легкого не достигает таких величин, как в верхушечной области, ибо в нижних частях условия для вьгхождения воздуха также являются оптимальными. Из верхних частей легких воздух выходит только после того, как он мощным потоком удалится из нижних частей легкого.

Описанные особенности верхних частей легких становятся понятными, если рассмотреть строение бронхиальной системы под этим углом зрения. Вполне обоснованным представляется толкование Лекэра, который различает сегменты с точки зрения условий аэрации ; он установил, что segmentum mediate (5) существенно отличается от segmentum laterale (4) средней доли, так как прямой угол, образуемый bronchus lateralis (4), влияет на условия тока воздуха.