Рентгеноанатомические основы исследования легких. Глава 4

Рентгенологическая картина верхнего средостения весьма бедна. Однако при помощи метода томографии можно обнаружить такие тонкие детали, оценка и ицентификация которых возможны только на основе подробного топографо-анатомического изучения. Эта область имеет весьма большое значение в связи с современными хирургическими методами лечения болезней легких; возникающие при этом проблемы разрешимы лишь при условии успешной разработки анатомии внутренней поверхности грудной стенки и верхнего средостения как с рентгенологической, так и с пневмологической точек зрения.

Описание анатомических образований верхнего средостения мы даем прежде всего на основании картины, полученной при плевроскопическом исследовании. В описании этой области мы откажемся от методики нормальной анатомии и попытаемся зафиксировать прижизненную картину, наблюдаемую при плевроскопии. Однако и эта картина не соответствует физиологическим отношениям. Вследствие вмешательства легкое спадается, изменяется эндоторакальное давление, положение органов существенно изменяется по сравнению с физиологическим. Но несмотря на это, полученная картина дает нам много ценных ответов на основные вопросы, возникающие при лечении пневмотораксом.

 Необходимо, чтобы эта область, в соответствии с пространственной ориентацией, исследовалась также и сбоку, так как плевроскопия часто применяется в качестве важного дополнительного метода рентгенологического исследования. Поэтому при рентгенанатомическом изучении грудной клетки следует во всех случаях учитывать также и данные плевроскопии. В нашей работе мы хотим в интересах терапии легочных болезней дать практические точки опоры в виду этого в дальнейшем подробно обсуждаются образования верхнего средостения как с рентген-анатомической, так и с клинической и плевроскопической точек зрения.

Рис. 40. Вследствие пнемоторакса спавшееся правое легкое оказывается ниже уровня непарной вены. Верхняя часть грудной полости изображена такой, какой она видна при рассмотрении при помощи оптического прибора, введеного по средней подмышечной линии в 5-е межреберье.

 Справа видна грудина и переднее средостение, а слева — позвоночный столб, пара-вертебралвная области и дорзалвные участки ребер. Из этой точки хорошо видно по всей длине I ребро, окружающее верхнюю апертуру.

Кровеносные сосуды, идущие за верхней апертурой, прилегают к медиальному краю I ребра.

В латеральном направлении находятся : V. и art. intercostalis suprema и v. vertebralis. Вентралвно от последних лежит art. subclavia толщиной почти в мизинец.  В некоторых случаях в нескольких сантиметрах от края ребра видна art. subclavia покрытая жировой тканью, впрочем ее можно хорошо проследить до края ребра. Перед артерией находится маленький отрезок v. subclavia. В середине этих двух сосудов появляется nervus phrenicus он протягивается мимо v. anonyma, сопровождает art. subclavia и пересекает ее. Art. и v. subclavia отдают на сравнительно маленьком участке важные ветви. Последние имеют, с одной стороны хирургическое, а с другой рентгенологическое значения. Art. subclavia отдает в дорзальном направлении truncus costo-cervicalis, а в медиальном art. vertebralis ; эта последняя покрыта мягкими тканями и в большинстве случаев невидима. В противоположность этому разветвление truncus costocervicalis хорошо вццны art. cervicalis profunda вдет в краниальном направлении, art. intercostalis suprema — отлогой дугой в каудальном направлении, причем прикрытая только плеврой, она обыкновенно проходит диагонально через верхнюю апертуру; снизу на небольшом протяжении ее сопровождает truncus vertebro-intercosta-lis. По данным Говелака, позвоночно-межреберными называют те артерии и вены, которые на обеих сторонах отходят от art. subclavia и впадают в V. azygos приблизительно на высоте art. mammalia interna. Они идут в краниальном направлении и кзади.

В различных анатомических атласах (Пер н-копф, Тестю —Якоб). Эти сосуды обычно изображены, по никак не названы. Мы провели почти 1500 плевроскопических исследований ; причем всегда наблюдали типичную локализацию этих сосудов. Венозная ветвь имеет особенно большое значение, так как она перекрещивает art. subclavia и ее пространственные отношения позволяют решить ряд вопросов, возникающих в связи с отделением плевральных сращений. Art. и V. subclavia имеют большое значение с механической точки зрения и с точки зрения рентген-анатомии легкого, так как они со стороны средостения охватывают не только верхушки легких, но и само средостение.

На том же уровне, приблизительно у I реберного хряща отходят от art. и v. subclavia ветви art. и v. mammalia interna. У детей центр верхнего средостения занят зобной железой, у взрослых — оставшейся на ее месте рыхлой жировой клетчаткой ; эта область является излюбленной локализацией грыжи средостения. Art. mammalia interna делится на своем пути в каудальном направлении на ramus lateralis и interims, которые прикрыты только реберной плеврой. Ramus interims сопровождает край грудины, ramus lateralis иногда доходит до сосковой линии, так что при торакотомии она может быть повреждена и стать источником тяжелого кровотечения.

В каудальном направлении от art. mammalia interna или от ветвей art. vertebro-intercostalis видна V. anonyma, которая на рентгеновском снимке появляется у контура верхнего средостения. Эта тонкостенная вена, очень чувствительная к изменениям эндотора-кального давления и легко спадающаяся, хорошо видна при плевроскопии. Мы уже упоминали, что п. phrenicus плотно прикреплен к ней и вена держит его в натянутом состоянии. В связи с рубцевыми процессами в области верхушек легких v. anonyma может быть оттянута в сторону. В этом случае на рентгенограмме видна треугольная тень, вершина которой направлена к сердцу. Между веной и трахеей лежит art. anonyma, которая ближе к средней линии, даже несколько слева от нее вдет к правому верхнему средостению. Эта мощная артерия образует в направлении к верхней апертуре отлогую дугу (рис. 48, 49, 50)г которую можно распознать также на томографических снимках.

Продолжением правой v. anonyma является идущая в верхней части средостения вертикально V. cava superior, расположенная ближе кпереди, чем все сосуды. В v. cava superior впадает с дорзальной стороны V. azygos шириной в мизинец, образующая нижнюю границу верхнего средостения. Ее ход существенно отличается от хода других сосудов средостения ; она вдет над воротами легкого в дорзо-вентраль-ном направлении по дугообразному пути, ее ось расположена почти сагиттально. Ее можно ввдеть как на обычных рентгенограммах, так и на боковых, а при известных обстоятельствах и на сагиттальных томографических снимках. Хотя тень этого сосуда в большинстве случаев отчетливо видна на рентгенограмме, она все-таки может служить источником ошибок — ее ошибочно принимают за лимфатический узел. Лежащее по соседству с правым главным бронхом образование, имеющее форму запятой, еще отчетливее выступает при нарушении кровообращения с венозным застоем. Справа V. azygos является самым верхним образованием ворот легкого, эта вена замыкает сверху корень легкого. Дуга непарной вены проходит мимо правого верхнедолевого бронха, в плоскости позвоночного столба обычно ввдны составляющие ее две ветви : более тонкая ветвь truncus intercostalis superior, а более толстая — inferior. Верхняя ветвь начинается в большинстве случаев от 1-й и 2-й межреберных вен. Ход этих межреберных вен подобен ходу остальных межреберных вен ; до входа в межреберную мышцу (приблизительно до лопаточней линии) они покрыты лишь плеврой. Art. art. intercostales, ццущие в sulci costarii в сопровождении этих вен, также покрыты до лопаточной линии только парьетальной плеврой. Поэтому при вмешательствах в паравертебральной области эти сосуды легко повредить.

Медиальнее больших сосудов, и до известной степени дорзальнее, мы находим трахею, пищевод и блуждающий нерв ; последние два образования закутаны жировой соединительной тканью, так что их при нормальных обстоятельствах едва можно различить.

 

 В паравертебральном углу можно распознать тонкую цепочку симпатического ствола.

На рис. 42 изображены образования, расположенные слева, так как они видны через плевроскоп, введенный в 4-е межреберье по подмышечной линии. Топографо-анатомические отношения верхнего средостения и внутренней стенки грудной клетки отличаются от отношений на правой стороне лишь в определенных деталях. Поэтому мы ограничиваемся лишь простым перечнем образований, останавливаясь только на отличиях.

Образования, расположенные в области левой верхней апертуры грудной клетки, ццентичньг образованиям правой стороны. Системы v. и art. vertebra -intercostalis вариабельны так же, как и справа. Впадающий в V. anonyma ствол вены и на этой стороне перекрещивает art. subclavia непосредственно над ее началом. Y. subclavia, одетая жировой клетчаткой . вдет кпереди соответствующей артерии. Рядом, параллельно ей, вдет и. phrenicus. N. phrenicus обходит дугу аорты спереди. Art. mammaria interna проходит на этой стороне также дугообразно, и на границе переднего средостения со стороны верхушек легких. Боковые ветви art. mammaria interna идут почти свободно под плеврой до сосковой линии, поэтому при вмешательствах, на грудной клетке, даже при наложении пневмоторакса, эти ветви могут быть повреждены, что приведет к опасному кровотечению.

Ствол V. anonymae редко имеет такую дпинную, как это изображено на рис. 42. В толще жировой клетчатки средостения он вдет по направлению к v. cava superior. Непосредственно дорзально и медиально расположена art. carotis communis, которая берет свое начало из дуги аорты. Несколько дорзально и латерально от art. carotis communis видно начало art. subclavia. Эта артерия следует до переднего края I ребра. Art. subclavia сопровождает в вентральном направлении на коротком расстоянии и. vagus. Длинный, свободный путь art. subclavia образует на рентгенограмме границу левого верхнего средостения приблизительно от дуги аорты до купола плевры. К тени ее дуги, отлого обращенной кнаружи, примыкает тень V. subclavia, которая проходит мимо нее, образуя более глубокую дугу.

На основании данных плевроскопического исследования мы описали образования верхнего средостения в их прижизненном положении. Для рассмотрения мы избрали фронтальное положение. Эго необычный способ установки, он имеет лишь небольшое рентгенологическое значение. С точки зрения рентгенолога соотношения в этой области лучше понятны и легче запоминаются при рассмотрении органов также из обычного направления. Мы пытались отразить на соответствующем анатомическом препарате прижизненное положение и наполнение органов, чтобы иметь возможность поочередно описать тенеобразуюгцие детали.

В целях этого мы залили аорту и систему полых вен парафином; кровеносные сосуды оказались в состоянии заполнения как у живого. Препараты изображены на рис. 43.

Грудина, стернальные концы ребер, ключица, мягкие ткани, жировая клетчатка и околосердечная сумка удалены. Бронхиальная система наполнялась раствором формалина для сохранения первоначального объема легких и восстановления прижизненных соотношений. В первую очередь были удалены обе V. mammariae internae и обе v. jugulares externae, расположенные по соседству с v. anonyma. Эти сосуды не имеют рентгенологического значения.

Приложенные к анатомическим препаратам схемы, на которых нанесены также контуры костей, служат для объяснения соотношений. На анатомическом препарате можно видеть, что, направляясь к плечевому поясу, большие сосуды покидают грудную клетку на том месте, где I ребро соединяется с грудиной. На сагиттальной рентгенограмме это место соответствует проек-ЦI Г> нижней границы, верхушек легких, на которой возвышается купол плевры.

Большие сосуды, и среди них главным образом V. subclaviae или же v. anonymae не обходят купол плевры, а идут по его вентральной поверхности, немного косо вбок и диагонально.

Если мы сопоставим анатомические отношения с полученной при вентро-дорзальном ходе лучей томограммой (рис. 45), то увидим, что позади грудины и реберных хрящей лежат большие сосуды средостения и сердце. На верхних участках вццны образования, дугообразно пересекающие верхушки легких, а именно две V. anonymae, впадающие в верхнюю полую вену. Верхняя полая вена продолжает направление v. anonyma dextra, a, v. anonyma sinistra, направляясь к верхней полой вене, перекрещивает средостение косо сверху вниз.

Правая V. anonyma прикрывает справа от средней линии, с одной стороны, идущую в краниальном направлении a. anonyma, а с другой — отходящую от нее краниально art. carotis communis и к плечевому поясу — art. subclavia.

Левая V. anonyma идет поверх дуги аорты. Art. carotis communus sinistra и расположенная латерально и глубже нее art. subclavia пересекаются с вентральной стороны v. anonyma на том месте, где в последнюю впадают v. v. jugularis interna, externa и v. subclavia. Описанные кровеносные сосуды играют существенную роль в формировании средней тени на рентгенограмме грудной клетки. При этом следует учитывать, что в упомянутых сравнительно тонкостенных венах в случае сжатия v. cava superior может развиться застой, при этом они расширяются. В таких случаях верхняя тень средостения также значительно расширяется.

Расширение средней тени, обусловленное положением кровеносных сосудов, особенно выражено справа на высоте arcus aortae, а слева в области грудино-ключичного сочленения. Расширение тени такого рода, конечно, может симулировать расширенную тень загрудинного зоба.

Art. subclaviae интимно соприкасаются с куполами плевры и прилежат своими начальными участками сначала к медиальной, медиастинальной стенке, а затем крутой дугой к вентральной поверхности легких. Они образуют на поверхностях легких следы, impressiones art. subclaviae ; пройдя позади прикрепляющейся к I ребру nr. scallenus anterior, они покидают грудную полость.

В норме вены, пересекающие верхушки легких, не оказывают влияния на рентгенологическую картину. Если же вены увеличиваются в числе или расширяются, то они на обычном передне-заднем снимке могут дать дискретные мешающие тени. Их положение и ход можно распознать на томограмме, и в целях правильного анализа томографической картины необходимо знать характер их тени и глубину их залегания.

Сосуды, лежащие в области купола плевры, и их отношение к верхушкам легких лучше поддаютсяизучению при помощи современных методов исследования, чем при омощи одной описанной анатомии.

В целях точного анализа топографических отношений и теней, видимых на рентгенограмме, мы расширили наши исследования. На свежем трупе art. subclavia заполнялась контрастным веществом со стороны art. brachialis. Так изучался ход art. subclavia и ее боковых ветвей. Рентгеновский снимок описанного препарата (рис. 46) показывает, что arteriae subclaviae в виде парабелических дуг высоко выступают над обеими ключицами. Их обращенные кау-дально дуги на передне-задних снимках почти параллельны II ребру.

Справа она, подобно art. anonyma, проецируется ближе к средней линии, так как art. anonyma начинается скорее слева, от средней линии. На рентгенограмме хорошо вццны места отхождения левой art. carotis communis и, art. subclavia от дуги аорты. Вццно также, что на левой стороне границы верхнего средостения образованы не только art. subclavia, но и до известной степени также и art. carotis communis sinistra. В частности, левая art. carotis располагается на участке длинной приблизительно 6 см вдоль наружного края средостения, латерально от трахей.

Ход V. V. subclavia и anonyma не полностью совпадает с ходом артерий, так как справа они обе впадают в верхнюю полую вену. Левые v. v. subclavia и anonyma и правые артерии проходят более длинное расстояние. Левая v. subclavia перекрещивает правую art. anonyma почти в форме буквы X. Y. v. anonyma и subclavia расположены каудально от артерий и идут диагонально над областью верхушки по направлению к nr. scalenus anterior, прилегающему к I ребру. Причем V. subclavia лежит впереди, a art. subclavia позади мышцы — как справа, так и слева.

Томография при ширине слоя 1 см часто дает более убедительные картины, чем ангиокардиография.

Так, например, можно хорошо распознать боковой контур верхней полой вены справо позади грудины, на глубине 2 см под ее поверхностью. Этот контур выступает из-за латерального края грудины приблизительно на 1 см. Дуга полой вены продолжается в отлогую дугу, направленную вверх и в сторону. Тень образована правой v. anonyma.

Соответствующая тень слева в общем представляет собой зеркальное отражение правой тени. На томограмме слоя, расположенного глубже на 1 см, эти контуры еще вццны, но слева уже появляется контур art. subclavia. На томограмме следующего слоя, расположенного еще на 1 см дорзально, хорошо вццны дуги обеих art. subclaviae, лежащие над дугами соответствующих вен.

Рис. 48. Обычный снимок грудной клетки, при дорзо-вентральном ходе лучей и стоячем положении. Нанесена ортодиаграмма больших сосудов верхнего средостения. Зарисовка сделана на основании томографических снимков, изготовленных при расстоянии по глубине на 1 см.