Вводя термин "осмотр" мы стремимся возродить старое понятие. Под рентгеновским осмотром мы подразумеваем перечисление и анализ частей грудной клетки, дающих тени, определение их нормального положения и отношений к окружающей среде. По очереди рассматриваются все те так называемые «физиологические» тени, которые влияют на эндоторакальную картину. С их особенностями мы ознакомимся ниже.

При осмотре грудной клетки можно исследовать лишь поверхностные образования.

Движения и их взаимосвязь также могут быть изучены. Как раз то обстоятельство, что взаимоотношения можно исследовать в различных направлениях, ставит метод рентгенологического исследования выше всех других методов.

Обзор элементов грудной клетки, спроецированных на одну плоскость, требует точного знания происхождения каждой тени ; знания того, из какой части они происходит, представляет ли она тень складки кожи или образования ворот легкого. Опытный рентгенолог хорошо знает так называемые нормальные тени элементов грудной клетки. При исследовании легкого эти тени не мешают рентгенологу так как он может выключить их из своего сознания. Ему бросаются в глаза лишь отклонения от нормы. Значит, рентгенолог должен точно и подробно знать тени нормальной грудной клетки со всеми ее компонентами.

Как уже было упомянуто, мягкие ткани грудной клетки дают тени там, где толщина слоя изменяется, например когда кожа вследствие известных причин образует складки. Эти же обстоятельства следует учитывать во всех тех случаях, когда толщина слоя уменьшается. Складки, идущие под острым углом или  даже параллельно ходу лучей, встречаются на тех местах, где кожа поднимается над костями или мышцами (рис. 14).

Рис. 14. Различимые на рентгенограмме грудной клетки наиболее существенные тени мягких тканей.

 Классическими местами являются следующие. Область m. stemocleidomastoideus угол ключицы, края musculus pectoralis, у женщин тени молочных желез, как это уже подробно обсуждалось. Тень выпуклых, особенно сильно пигментированных грудных сосков показана на рис. 15 (а, б). Эти тени в общем менее интенсивны и обычно не мешают изучению рентгенологической картины грудной клетки. Среда теней мягких тканей на типичной передне-задней рентгенограмме можно видеть боковую часть тени шеи под почти горизонтальным контуром мягких тканей, покрывающих плечи в виде линии, идущей в каудальном направлении. Если больной нагнется немножко вперед, то мягкие ткани шеи можно проследить до верхушек легких. В этом случае видна продолговатая тень, которая направляется от латерального контура немного к средней линии и располагается более медиально. Над ключицей она отклоняется немного в сторону и вдет дальше в составе идущей над ключицей кожной складки. Эго образование — musculus stemocleidomastoideus. Покрывающая ключицу и совпадающая с ходом лучей кожа образует боковое продолжение почти вертикальной тени мышцы. Эти детали особенно хорошо видны у худощавых людей мышечного типа : картина так называемой «соляной бочки» (рис. 17).

Если больной нагибается вперед, то как уже упоминалось эта тень нарушает картину грудной клетки и ограничивает проекцию надключичной области снизу и медиально округлой линией ; при таких обстоятельствах эта тень может симулировать каверну. Действительную природу этой тени можно легко повернув больного.

Рис. 16. Женская грудная клетка «астенического» типа, правая молочная железа ампутирована. На снимке ясно видна довольно интенсивная тень левой молочной железы.

Рис. 19. Расширенная воздухом межмышечная щель

Тени молочной железы, имеющие различную форму, могут служить источником ошибок, так как их легко можно принять за частичный пневмоторакс. Экстраторакальный характер тени легко выяснить повернув больного. На рис. 15 в сосок, проецируясь на тень ребра, образует суммационную картину и его тень видна в виде интенсивного круга.

На рис. 15а видна тень соска в форме круга величиной в маленькую вишневую косточку. (Следует отметить, что из-за наличия пневмоперитонеума тень соска видна отчетливее, чем обычно.) Для сравнения с тенью соска приводится тень обызвестленного лимфатического узла (рис. 156); эти тени едва можно отличить друг от друга.

Следует упомянуть, что у некоторых лиц массивный слой грудных мышц может дать легкое затемнение в подключичной области. Межмышечные щели, заполненные рыхлой соединительной тканью, могут благодаря их повышенной абсорбционной способности служить источником ошибок. Необходимо помнить о щелях, имеющихся между m. serratus и т. latissimus dorsi или же мускулатурой плечевого пояса. Эти щели могут дать хорошо регистрируемые тени и в физиологических условиях. Однако их способность образовывать тени может повыситься, если в них в результате оперативного вмешательства (наложение пневмоторакса, пункция и т. д.) или же повреждения проникает воздух.

На рис. 18, 19 приведены характерные рентгенограммы щелей, расположенных между мышцами и отмеченьых на рис. 14 буквами а и б.

На рис. 18 представлена находящаяся над левой легочной верхушкой область плечевой мускулатуры крепкого мужчины в норме. Рыхлая соединительная ткань между отдельными мышцами обладает повышенной «прозрачностью», и поэтому мышцы и на снимке отделены друг от друга (межмышечная щель).

На рис. 19, справа (б), изображена почти всегда видимая в боковой части грудной стенки межмышечная щель (ш. latissimus dorsi). Щель ограничена с медиальной стороны m. serratus anterior. Если в мягкие ткани груди попадает воздух, например при послеоперационном бронхиальном свище, он прежде всего появляется на этом месте. Наличие воздуха послужило ранним рентгенологическим симптомом осложнения, наступившего после пережигания спаек по Якобеусу. Граница пневмоторакса обозначена четырьмя стрелками (а).

В каком бы направлении ни рассматривались органы грудной полости, костный остов грудной клетки остается постоянным фактором рентгенологической картины. Массивньге тени, создаваемые веществом кости, прикрывают тени мягких тканей. При рентгеноскопии или рентгенографии более тонкие изменения легочной паренхимьг или изменения небольшой протяженности удается иногда обнаружить только, поворачивая больного или производя снимки в различных положениях ; при этом проекции интересующих нас участков выходят за пределы прикрывавших их костных теней.

Среди элементов скелета грудной клетки основное место занимают тени ребер. Тени позвоночного столба и грудины имеют лишь второстепенное значение, так как они накладываются на легочную ткань только в небольших участках.

Все же следует сказать несколько слов о тенях позвоночного столба, грудины и лопатки. Ввиду того, что тень грудины почти совсем не мешает исследованию легких и даже при исследованиях в косом положении только в редких случаях прикрывает легочную ткань, а также ввиду того, что типичная форма ее тени не может служить источником ошибок, мы не будем подробно останавливаться на рассмотрении тени грудины Характерные тени лопатки и ключицы можно при помощи ряда обычных приемов исключить из проекционной картины грудной клетки, следовательно они не мешают исследованию легких. Тень позвоночного столба подробно обсуждается в одной из последующих глав.

Характерное положение ребер позволяет нам использовать их в качестве ориентиров при описании нормальной и патологической картины легких. Это необходимо вкратце обсудить. Локализация по отношению к ребрам может привести к ошибочным представлениям, если одновременно вести счет ребер спереди и сзади. Так, например, лишь приблизительно правильным следующее описание: «Тень каверны видна на высоте V-ro—\Т-го ребер, а при счете спереди в 1-м межреберье». Необходимо учитывать положение больного ; если он наклоняется, находясь в вертикальном положении, вперед или назад, при малейшем движении больного положение тени изменяется.

Рис. 21. Рентгенограмма processi transversi и изогнуто идущего нижнего края ребер.

Для точного описания локализации изменений по отношению к ребрам следует ссылаться лишь на задние части ребер. Эти части ребер видны гораздо отчетливее ввиду их полного окостенения и отсутствия не дающих тени хрящевых частей.

Использование ребер в качестве ориентиров имеет большее значение, если учесть, что диагностические и терапевтические вмешательства (пункция или торакотомия) осуществляются через межреберные промежутки. По мере распространения учения о сегментарном строении легких ребра теряют значение ориентиров при определении локализации поражений легочной паренхимы. Локализацию этих изменений правильнее устанавливать исходя из схемы сегментарного строения легких. Если патологический процесс локализуется ближе к корню легкого, то при его описании гораздо удобнее ориентироваться по элементам ворот легкого.

При определении локализации изменений следует учитывать, что на высоте вдоха при различной высоте стояния диафрагмы отдельные образования легкого располагаются в различных положениях, на различной высоте и даже могут принимать различные формы (Неменов, Эскудеро). На высоту стояния диафрагмы влияет не только дыхание, но и положение тела ; одно и то же образование оказывается на разной высоте в зависимости от того, в каком положении находится больной (стоит, сидит или лежит). Это имеет особенно большое значение при определении положения части легкого перед каким-либо вмешательством.

Резюмируя вышесказанное, следует подчеркнуть, что использовать ребра как ориентиры можно не во всех случаях; таким методом можно определять локализацию лишь тех образований, которые лежат достаточно близко к грудной стенке.

Возможные ошибки локализации при ориентировке по ребрам изображены на рис. 20.

На рисунке видно, что уровень ребер, простирающихся из кранио-дорзального направления в каудо-вентральное, соответствует по паравертебральной или скапулярной линиям 4-у межреберью, а в вентральном направлении находится приблизительно на высоте 1-го межреберья. Следовательно, при определении локализации того или иного образования по отношению к ребру или межреберью, необходимо дополнительно указать по какой линии локализуется образование : паравертебральной скапулярной, подмышечной или сосковой. Однако и в этом случае лучше ориентироваться по дорзальным частям ребер, так как их дыхательные экскурсии меньше, чем вентральные.

Как уже упоминалось, ребра являются постоянными элементами рентгенологической картины грудной клетки; для того, чтобы иметь возможность распознавать при рентгеноскопии или рентгенографии измененные тени ребер, которые иногда симулируют поражение легких, необходимо рассмотреть наиболее часто встречающиеся изменения ребер.

При появлении тени, примыкающей к ребрам, прежде всего следует отнести ее за счет костных изменений. Так, например, попер'ечньге отростки могут дать правильные паравертебральные «круговые тени», которые часто принимают за тени лимфатических узлов (Баршонь и Вальд).

Поворачивая больного, можно сразу выяснить положение (рис. 21).

На нашем снимке хорошо вццны поперечные отростки позвонков, а также их сочленения с ребрами (articulationes costotransversales). Тени поперечных отростков могут влиять на изображение ворот легкого на сагиттальном снимке.

Следует иметь ввиду повторяющиеся тени вдоль нижнего края отдельных ребер (sulcus costarius). Это гребенчато выступающее образование можно наблюдать в более или менее ясно выраженной форме ; оно даже часто остается незаметным, так как тонкий край ребер не образует отчетливой тени. Часто это образование не проявляется на снимке, так как оно прикрывается тенью легочной паренхимы.