Книга проф. Ковач и Жебёк представляет из себя солидное рентгенанатомическое руководство, позволяющее хирургу, рентгенологу и анатому серьезно изучить важнейшие для практики основы исследования легких. В ней дается описание методов рентгенологического изучения анатомии легких, топография их элементов, клиническая оценка этих дан-пых. Особую ценность для практического врача представляют анатомические схемы и рентгенограммы, характеризующие сегментарное строение легких и элементы этих сегментов. Современная легочная патология не может обойтись без точных данных о сегментах легкого, т. к. различные патологические процессы начинаются в сегменте, а операции сегментэктомии являются наиболее щадящими и отвечающими задачам физиологической хирургии. Авторы с большой наглядностью показали элементы сегмента легкого — бронх, артерию, межсегментарные вены, варианты строения сосудов.

В книге очень хорошо описываются все новейшие методы исследования легкого — послойная томография, бронхография, включая сегментографию, ангиографию и др., что крайне важно для рентгенолога, фтизиатра и хирурга.

Анатомические послойные исследования легких, с применением наливки бронхов и сосудов контрастными веществами и рентгенснимков, позволили авторам уточнить многие детали строения легких, важные для практики. Эти исследования прекрасно дополняются прижизненной ангиокардиографией, с применением 70% йодурона.

Очень интересны трехмерные рентгенологические исследования легких, которые позволяют в значительной степени предупредить диагностические ошибки и уточнить топику поражения сегментов легкого.

Необходимо подчеркнуть, что книга венгерских ученых - - Ковача и Жебёка является весьма полезным настольным трудом. Ее полиграфические качества, отличные фотографии, рентгенограммы, схемы и другие научные документы помогают в изучении бронхологии. Она будет несомненно полезной для многих специалистов и прежде всего для хирургов, рентгенологов, терапевтов и фтизиатров. Приведенная в ней обширная литература поможет углубить знания научных работников при изучении этого важного и трудного вопроса клинической медицины.

20 июля 1958 г.

Действ, член Академии медицинских наук СССР проф. Б. Петровский

Предисловие к первому изданию

Авторы настоящей работы действительно могут спокойно сказать : «Habent sua fata ИЬеШ». Ковач и Жаннерэ в течение многих лет работали над томографическим атласом легких, но когда они подошли к завершению своего труда, им стало ясно, что в таком виде этот атлас почти неприменим, так как интерпретация патологических теней невозможна без точного анализа нормальных теней грудной клетки. Тщательно изучив всю специальную литературу, они, однако, не нашли работы, которая отвечала бы указанным требованиям, соответствовала бы поставленной цели. Таким образом, перед ними встала задача сначала расчленить элементы грудной полости на мелкие сегменты, а затем синтезировать их, чтобы выявить, какие тени образованы отдельными сегментами.

Расчленение проводилось двумя путями — анатомическим и рентгенологическим. Для достижения поставленной цели необходимо было сопоставить анатомические и рентгенологические данные.

Уже первые попытки привели к ценным результатам, которые и были опубликованы Ковачем и Жаннерэ. Чтобы соответствующим образом отвечать на те требования, которые предъявляются к современной рентгенодиагностике, врач не может удовлетвориться теми устаревшими методами, которые позволяют рассматривать патологические изменения в одной плоскости. На простой рентгенограмме вся грудная клетка проецируется на одну плоскость, а просвечивание дает лишь грубые очертания в третьем измерении. Боковые снимки в большинстве случаев так же мало способствуют установлению инстинньгх изменений, так как большинство компонентов картины остается не идентифицированным. Распространение метода томографии требовало точного рентгенанатомического знания грудной полости, так как в противном случае нельзя было ожидать большого эффекта от применения этого метода.

Возникла необходимость в разработке подробной рентгеноанатомии легких, именно такой, которая отвечала бы требованиям томографии.

Такая работа носит синтетический характер и провести ее можно только при одновременном участии различных специалистов (анатомов, бронхологов, хирургов). Любезная поддержка других специалистов также оказалась необходимой.

Мы должны отметить, что все, кто интересовался наукой, оказывали нам посильную помощь.

Прежде всего мы хотим принести большую благодарность президенту Венгерской Академии Наук профессору Русньаку и академику Хаваиту, которые оказали нам большую помощь советами и делами. А. Калло представил в наше распоряжение ценный материал и широкий опыт прифектуры Янош-больницы, профессор Инце—материал Судебномедицинского института, профессор анатомии Кишит помог нам своими ценными наблюдениями, а младший ординатор Кадар — великолепными препаратами ;  бронхолог профессор Каттаи оказал нам большую помощь при разрешении многих проблем; директор рентгенологической клиники, профессор Раткоци поможет нам в работе своими ценными критическими замечаниями.

Материал взят главным образом из Легочной клиники (проф. Ковач ст.) и I Хирургической университетской клиники (проф. Хедри), часть материала взята из санатория Кораньи. Фототехнические работы произведены специалистом в этой области Ребом.

Многоплановая работа требовала разрешения совершенно новых задач. Для изображения объемных соотношений в плоскости потребовалась специальная методика.

Мы сознаем, что в нашей работе немало пробелов, однако следует учесть, во-первых, то, что у нас не было предшественника, работа которого могла бы послужить нам примером, а во-вторых, то что нам пришлось поступиться полнотой исследования, так как мы стремились в первую очередь удовлетворить требования врачей-клиницистов, а это нас до некоторой степени ограничивало.

Так, например, при разработке рентгенанатомии нам приходилось считаться с тем фактом, что применение антибиотиков, а особенно оперативное лечение заболеваний легких, возможны только в том случае, если локализация патологического процесса и его отношение к соседним образованиям точно установлены.

Мы выражаем особую благодарность Венгерской Академии Наук за издание и оформление книги. Мы будем удовлетворены, если наш труд окажет помощь нашим коллегам-врачам в их большой и ответственной работе.

Будапешт, март 1953 г.

Авторы

Предисловие ко второму изданию

-Рентгеновы лучи никогда не ошибаются, только мы ошибаемся, когда плохо переводим их язык» Беклэр

Первое издание данной книги разошлось в течение неполных двух месяцев. Это может служить доказательством того, что в такой книге ощущалась необходимость. Мы неоднократно подчеркивали, что, по самой природе материала мы не могли охватить все подробности и осветили лишь одну фазу развития рентгенанатомии.

Мы с радостью приняли предложение подготовить второе, расширенное издание, в которое можно было внести исправления ; однако это оказалось не таким простым делом, так как в течение короткого промежутка времени, который прошел с момента выхода первого издания, рецензий о книге почти не было, и поэтому мы смогли внести лишь те поправит и дополнения, которые сами считали необходимыми.

Мы до сих пор не получили критических замечаний от читателей и ученых. Так как при подготовке второго издания мы были ограничены во времени, нам не удалось реализовать тех планов, которые намечались нами в начале.

Мы вполне отдаем себе отчет в том, что приведенный в книге материал можно было бы расширить, главным образом за счет обсуждения более тонких, деталей.

В описании нуждаются также многие детали лежащие на границе макро- и микроанатомии. При изучении легких мы не пользовались лупой и ограничились по возможности более демонстративным изображением тех деталей, которые требовали более подробного анализа. Этой цели служат цветные таблицы, новые рисунки и расширенный текст. Мы надеемся, что нам удалось во втором издании осуществить то намерение, которым мы руководствовались, а именно дать клиницистам полезное пособие для работы.

Март, 1954 г.

Авторы

Предисловие к третьему изданию

Когда в декабре 1953 г. в печати появилось первое издание нашей книги, мы не предполагали, что нам придется за год подготовить второе и третье издания. Ввиду этого ни во втором, ни в третьем изданиях нам не удалось разработать детали, требующие специального разъяснения. При подготовке второго и третьего изданий мы стремились отвести больше места тому огромному количеству рентгенограмм, которые по техническим причинам нам не удалось опубликовать в первом издании. Кроме того, мы стремились учесть полученные за последние месяцы полезные советы и критику, чтобы еще лучше выполнить поставленную перед собой задачу.

Мы выражаем благодарность коллегам-врачам за их оживленный интерес к нашей книге и надеемся, что она будет им полезным советчиком.

Сентябрь, 1954 г.

Авторы

Рентгеновы лучи сразу же после их открытия в 1895 г. нашли практическое применение ; не прошло и года, как появилась возможности исследовать при помощи рентгеновых лучей всю грудную клетку. Была обнаружена первая каверна — «Bulle de Bouchard»; врач приобрел новый орган чувств, позволивший ему заглянуть внутри организма, а исследователи получил новое оружие. Предпринимались попытки расширить область применения нового метода, и уже в том же году Тонков сообщил о применении рентгеновых лучей для изучения развития скелета. За ним последовали другие анатомы и рентгенологи, в том числе Гассельвандер, Грашей, Дьяконов, Руккеиштейнер и Вихрев.

Основоположник венгерской рентгенологии Б. Александер опубликовал в 1901 г. первую из своих многочисленных работ по рентгенологии — «Данные о развитии костной системы». Наряду с первыми шагами в области изучения костной системы было начато рентгенологическое исследование мягких тканей. К пионерам в этой области Голдгаммер у, Неменову, Шинцу, Форселлу, Гределу, Голцкнехту, Ридеру, Жданову можно с полным правом присоединить и венгра Й. Элишера.

Блестящий начальный подъем  рентгенанатомии затем в известной степени ослабел, и возобновление исследований в этой области вновь началось около 1930 г. Все больше укреплялся взгляд на рентген-анатомию как на связующее звено между нормальной анатомией и изучением живого человека, дающее ценные данные в распоряжение клинициста. Все больше приходилось убеждаться в том, что для понимания рентгенограммы порой недостаточно знания одной только нормальной анатомии, так как взаимосвязь и динамика отдельных элементов в живом организме отличаются существенными особенностями, вследствие чего простое перенесение анатомических данных на рентгенограмму невозможно.

Из венгерских авторов, работающих в области рентгенанатомии, следует упомянуть о Баршоне и сотр., О А. Коваче, Л. Xаасе, А. Ланге и т. д.

Постепенно рентгенанатомические исследования стали безусловно необходимыми в клинике. Такой точки зрения особенно придерживались в Ленинградском рентгенологическом институте Неменов и его сотрудники. Своими сравнительными исследованиями эти авторы показали, что в процессе отправления физиологических функций состояние различных органов существенно отличается от состояния при аутопсии. В 1932 г. в Москве был основан рентген-анатомический институт под руководством Привеса, этот институт обогатил рентгенанатомию ценными данными. Так, например, Брозоров внес ясность в проблему пространственной установил легкого, или же образования корней легкого. В соответствии с этим в новых анатомических трудах используются рентгенанатомические данные (Пернкоиф, Раубер-Копш, Воробьев), появились даже специальные рентгенанатомические учебники (Апплетон — Гэмилтон, ав Венгрии — Д. Надь). Из венгерских исследователей, успешно работающих в этой области, следует, в первую очередь, упомянуть Русньака и его сотрудников, которые попытались разрешить проблему системы лимфатических сосудов ; анатомические соотношения внутрипеченочных желчных путей и костную систему новорожденных разработал и  Жебёк и сотр.

Особенно следует подчеркнуть, что возможности рентгенанатомических исследований значительно расширил метод томографии, который позволил получить представление об отдельных частях организма в живом человеке, в неповрежденном трупе и изолированно. Этот метод раскрывает перед нами анатомию живого человека ; он до известной степени диссецирует все тело и позволяет изучить внутренние соотношения в организме, — все это существенно отличается от анатомических атласов, которые приводят схематическое описание трупа. Эти современные аппараты, так сказать, расширили возможности исследования, позволили правильно решить ряд спорных вопросов.

Из исследователей анатомии легкого прежде всего необходимо упомянуть Мельникова, за ним следуют Пэнкост, Гернгейзер, Брокк и т. д., которые в своих исследованиях также пользовались рентгеновыми лучами. Однако по мере увлечения деталями в области анатомии легких внимание исследователей отвлекалось от ряда главных проблем. Из работ, посвященных изучению бронхиальной системы, следует упомянуть работы Брокка, Гей-зинга и Кашшаи, которые получили наибольшее признание у клиницистов. В заключение следует еще обсудить проблему терминологии. Каждый автор, работающий в области изучения анатомии легких, имеет свою, в своей стране более или менее принятую терминологическую систему, и ни одна из этих систем не является общепринятой. В Венгрии наибольшее признание клиницистов получила терминология Кашаи, в основу которой положено представление о гомологии двух половин легкого; широко признана также и терминология, построенная на представлении о четырехдолевой структуре легких, предложенная Лер пером и Бакулевым.

Из таблиц видно, что терминологические разногласия обусловлены отсутствием единой точки зрения : в одних случаях в основе терминологии лежит функциональный подход, в других — морфологический, а в третьих — клинический ; поэтому ни терминологию Брокка — Эварта и Д Ура, ни терминологию Джэксона —Хубера, Геррнгей-зера, Курильского, Лекэра, Лемуана, Лернера, Линберга нельзя считать идеальными.

Ввиду того, что в важнейших современных работах например в работе Шипц а, используется принятая в 1949 г. (Международная терминология, то и мы в нашем труде будем придерживаться этой терминологии.

Свою работу мы предназначаем в первую очередь для клиницистов, чтобы дать им возможность использовать рентгенологические исследования, неотьемлимые от терапии заболеваний легких, для дальнейшего прогресса.

В нашей рентгенанатомии мы стремились дать правильную оценку рентгеноскопической картине или же рентгенограмме, т. е. правильно объяснить, какая тень на рентгенограмме соответствует тому или иному анатомическому образованию, так как рентгеновская картина является основой при терапии легочной патологии. Бронхоскопия, пневроскопия и другие методы исследования служат лишь дополнением к рентгенологическому обследованию.

Только при помощи прикладной анатомии, в частности рентгенанатомии, можно правильно интерпретировать данные рентгеноскопии или томограммы и с их помощью установить локализацию патологического процесса и его отношение к соседним образованиям в грудной полости. Владея необходимыми знаниями в области рентгенанатомии, можно лучше оценить значение тех или иных изменений.

Способ рентгенологического анализа, который применялся на практике до последних десятилетий, вопреки всем своим недостаткам, оправдал себя, так как, за исключением данных вскрытия, до настоящего времени не было таких широких возможностей контроля. Благодаря этому обстоятельству в рентгенологическом диагнозе всегда имел место элемент субъективизма как в отношении паторентгенологического описания процесса, так и в уточнении его локализации. Предпринимались лишь отдельные попытки глубокого анализа обзорных рентгенограмм. Изучение подробной рентгенанатомии грудной полости вообще и легких в частности и до сих пор остается трудной проблемой. Этим и объясняются большой разнобой в оценке рентгенограмм и данных рентгеноскопии. Чтобы проиллюстрировать степень расхождений при анализе рентгенограмм достаточно указать, что при чтении рентгенограмм выдающимися специалистами отмечались расхождения в 20—30% случаев. На точную локализацию поражений иногда и вовсе не обращали внимания. В большинстве случаев удовлетворялись проекцией на сагиттальном снимке без анализа его компонентов. Ненадежность диагностики поражения и его точной локализации тесно связаны между собой. Пространственное представление о рентгенологических изменениях создавалось только на основании патологоанатомического исследования. Сопоставление патологоанатомических данных с рентгенограммой (рентген-анатомические параллели) дает нам в руки то средство, при помощи которого можно будет устранить .многочисленные сомнения, возникающие при диагностике болезней легких.

В решении невыясненных вопросов большую помощь оказывают и другие методы исследования органов грудной полости. Эти' методы исследования следующие.

1.    Бронхоскопия, которая позволяет выявить местные изменения в бронхах. Создание этого метода привело к тому, что теперь от рентгенолога требуют не простого распознавания изменений на экране или на снимке, но и их точной локализации. Если раньше удовлетворялись указанием на то, что процесс локализуется в верхнем, среднем или нижнем легочном поле, ближе к вентральной или дорзальной поверхности, то теперь требуют более точного определения. Отсюда следует, что общепризнанное учение о сегментарном строении легкого — основа современной диагностики легочной патологии — развивалось в результате взаимодействия бронхоскопии и рентгенологии.

2.    Плевроскопия сыграла существенную роль в дальнейшем развитии пространственной рентгенодиагностики. Ее широкое применение позволило получить объективные данные об определенных эндоторакальных изменениях, об их точной локализации. На основании этих данных появилась возможность по-новому оценить наши представления о локализации и природе того или иного изменения.

3.    Томография оказала существенную помощь в топической диагностике и в пространственной оценке процесса. Кроме того, этот метод позволяет точно определить глубину расположения отдельных патологических изменений в легких, а также глубину залегания тех или иных анатомических структур, выразив ее в сантиметрах от поверхности грудной клетки. Этот метод исследования, который позволил провести пространственный анализ органов грудной полости, расширил не только диагностические, но и прогностические возможности. С широким внедрением метода томографии значительно увеличилось число диагностированных каверн и бронхоэктазий, которые, несомненно, были бы просмотрены старыми исследователями, не располагавшими столь совершенными методами. К недостаткам этого метода следует отнести то, что он дает представление о расположении анатомических образований, а следовательно и о локализации патологических изменений, главным образом, по отношению к грудной стенке и лишь частично по отношению к другим образованиям грудной клетки или к легким. В нашей работе мы пытаемся зафиксировать и типичные нормальные рентгенанатомические данные для отдельных слоев.

4.    В развитии современной рентгендиагностики важную роль сыграла также легочная хирургия. С развитием легочной хирургии были получены важные данные ; было установлено, что легкое живого человека существенно отличается от того, каким его представляют описательные анатомические атласы. Данные последних недостаточны, так как в них описывается то, что обнаруживается на трупе, в том виде, какой принимают анатомические образования, сморщивающиеся под действием фиксирующих препаратов или же в идеализированной реконструкции. Так называемая то по графи чес кая анатомия описывает положение отдельных образований, исходя из специальных точек зрения, а хирургическая анатомия описывает соотношения органов, имея в виду рациональные оперативные доступы к ним.

Попытки отождествить соотношения органов, установленные чисто анатомически, отождествлялись бы с тенями обычной рентгенограммы или томограммы и привели бы к досадным промахам. При рентгенодиагностике можно пользоваться лишь одной специальной топографической анатомией, которая рассматривает образования грудной клетки в их совокупности и взаимосвязи и описывает их положение по отношению к соседним образованиям, устанавливая определенное место каждого образования в общем комплексе. Фтизиатр и рентгенолог должны провести совместные исследования в целях разработки надежной топической диагностики. Для этого существует единственный путь - - сопоставление анатомических и рентгенологических данных.

В нашей работе мы пытались представить анатомию, которая отвечала бы вышеизложенным критериям. Проведено сопоставление всех анатомических и рентгенологических понятий. Обзорный снимок спроецированный на плоскость показывает анатомические образования всей толщи тела, поэтому необходимо проанализировать каждый компонент рентгенограммы в отдельности. Затем чтобы получить правильную картину следует соединить все детали и представить их в пространстве.

В наших рентгенанатомических исследованиях мы разбираем слой за слоем, и поэтому анализ рентгенограммы мы начинаем с мягких частей, снаружи — кнутри.