20.04.2023
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Глава 1
Тщательный осмотр грудной клетки и распознавание изменений, обусловленных старыми ранениями или оперативными вмешательствами, исключают возможность неправильной оценки.
ЭЛЕМЕНТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
1. Исследуя состояние кожи определяют ее тургор, так как последний* отражает общее состояние соединительной ткани организма. Так индивидуальные изменения соединительной ткани легких иногда можно связать с цветом кожи. Как известно, у людей со светлой кожей, у блондинов, а особенно у рыжеволосых отмечается известная астения соединительной ткани. Соединительная ткань у людей со светлой кожей реже дает различные разрастания.
У таких людей кожа в большинстве случаев мягкая на ощупь. Кожа пигментированных людей, так называемых креолов, отличается большим тургором.
2. Необходимо получить также представление о величине жировой прослойки. На рентгенограмму могут оказать влияние жировые прослойки и мягкие расплывчатые тени складок кожи. Роль затемнений, обусловленных молочными железами, будет в дальнейшем рассмотрена подробнее.
3. На рентгенограмму может оказать влияние также и мускулатура. При рентгенографии грудной клетки у сильных мужчин мускулистого типа следует учитывать тот факт, что массивная мускулатура может завуалировать верхнее и среднее легочные поля.
4. Волосяной покров не дает в норме побочной тени.
Тщательный осмотр грудной клетки и распознавание изменений, обусловленных старыми ранениями или оперативными вмешательствами, исключают возможность неправильной оценки.
К диагностическим ошибкам может привести наличие в мягких тканях воздуха проникшего туда при наложении пневмоторакса (присутствие воздуха иногда удается выявить путем пальпации).
При осмотре больного можно установить его телосложение (habitus). Мы уже упоминали о той большой разнице, которая существует между отдельными людьми в отношении их конституции, цвета кожи и т. д.
Конституционные различия влияют на рентгенограмму не только в связи с различием в толщине слоя, но в известных пределах они определяют способность тканей индивидуума поглощать рентгеновы лучи. Каждый опытный рентгенолог знает, что на рентгенограммах двух людей с одинаковым сагиттальным диаметром, при одной и той же упитанности, снятых при одинаковых условиях, прозрачность легочных полей без патологических изменений (эмфизема, астма) может быть различной.
Это объясняется тем, что удельный вес тканей зависит от содержания воды ; у одних людей ткани более «плотные», у других — «рыхлые», их способность к поглощению или пропусканию лучей неодинакова. Вышесказанное, конечно, не относится к случаям повышенного содержания воздуха в легочной ткани, что делает ее более прозрачной. Хотя упомянутые явления встречаются повседневно, даже в самых обстоятельных специальных работах обычно отмечено только значение ширины слоя, сагиттального и фронтального диаметра грудной клетки.
В этих работах нет указаний на различия, связанные с «плотностью» тканей больного. Во время осмотра необходимо обратить внимание на положение позвоночника, ребер, а также на общий вид скелета, так как от этих факторов зависит форма дыхания; как известно, в зависимости от конституции и пола обследуемого тип дыхания может бьть различным. Необходимо подробно проанализировать эти детали, так как измененный патологический тип дыхания служит тонким показателем нарушения функции органов грудной полости. Эти проблемы подробно изучали Моналди, Мезити и их сотрудники. Было подтверждено, что особенно существенное влияние на тип дыхания оказывают изменения плевры, но и заболевания паренхимы легкого влияют на него.
ТЕОРИЯ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА ТОМОГРАФИИ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЛЕГКИХ
При исследовании сердца и легкого в большинтве случаев изготовляются так называемые типичные обзорные снимки. Они могут быть изготовлены в сагиттальном, фронтальном или в каком-нибудь из косых направлений: в правом или левом косом. Недостаток каждого такого снимка состоит в том, что трехмерный объект проецируется на одну плоскость, т. е. изображение имеет два измерения. Вследствие этого рентгенограмма человеческого тела, которая представляет собой проекцию его элементов, размещенных в пространстве в одной плоскости, дает лишь приближенные данные. Так например, может случаться, что в действительности прямоугольный предмет при параллельном ходе лучей дает на снимке тень в вне линии, а тело эллиптической формы может дать круглую тень. Другим недостатком обычной рентгенограммы является то, что тени одних частей тела накладываются на тени других и получается так называемая суммационная картина.
В результате изображения анатомических образований, расположенных одно за другим прикрывают друг друга и мешают опознаванию на снимке того или иного образования или соответствующих изменений (мешающие тени).
Так, например на сагиттальном снимке тень грудины, позвоночника и корней легких не всегда позволяет получить хорошее изображение трахеи и главных бронхов.
Возникающие в связи с этим вопросы нельзя разрешить при помощи так называемого бокового снимка, который дает такую же суммационную картину, как и сагиттальный снимок. Такой снимок только отчасти позволяет выяснить возникающие вопросы. Поэтому возникла необходимость разработать такой метод исследования, который позволил бы получить пространственное представление об объекте. Так была создана стереорентгеноскопия, которая, однако имеет весьма ограниченное применение.
Стереоснимок позволяет судить о протяжении отдельных образований в пространстве, в третьем измерении, однако, мешающих теней она не устраняет. Кроме того, применение стереоснимков ограничивается необходимостью сделать в кратчайший срок два снимка одного и того же предмета, так чтобы в промежуток времени между ними не произошло смещения, например, органов грудной полости вследствие дыхательных движений и сокращений сердца.
Как известно для рассмотрения таких картин применяется специальный оптический инструмент, соединяющий две, поставленные рядом картины. В процессе наших исследований мы пользовались стереорентгенографией только в экспериментах на трупах с заполнением бронхов контрастным веществом.
Далее была предпринята попытка сделать более внешним изображение отдельных частей тела, устранив проекции тех образований, тень которых вследствие наложения затрудняла рассмотрение. Вопрос приоритета и сегодня еще является спорным, однако несомненно, что венгерский рентгенолог Майер, уже в 1914 г. предложил метод исследования, представляющий собой своего рода томографию. Бокаж (1921) ясно и отчетливо сформулировал мысль, что если рентгеновская трубка и кассета одновременно вращаются вокруг определенной оси, то тени образований, лежащих в плоскости оси вращения, — в соответствии с известными правилами геометрии — получаются на одинаковых местах фотографического слоя. Части, лежащие вне этого слоя, будут тем более расплывчаты, чем дальше они находятся от оси вращения. Приблизительно в это же время Валлебона разработал метод, названный им «стратиграфией». Его способ отличается от предложенного Бокажем тем, что он рассматривал проблему с иной точки зрения ; вместо трубки и кассеты он предложил вращать вокруг избранной оси исследуемый объект. Практическое воплощение этой мысли, а именно вращение исследуемого тела по меньшей мере на 180°, особенно в горизонтальном положении, натолкнулось на большие трудности. Поэтому исследователи спустя несколько лет снова вернулись к принципу Бокажа. Портес и Шоссе, а затем и Валлебона предложили вращать рентгеновскую трубку и кассету по соответствующей орбите. Е. Поль счел необходимым поместить движущуюся по орбите рентгеновскую трубку так, чтобы центральный луч падал всегда в центр исследуемого объекта.
Зидзес де Плант и Бартелинк развили дальше этот принцип. По их замыслу рентгеновская трубка и кассета должны одновременно двигаться вдоль синусоиды, или по спиральной траектории (архимедова спираль). Полученная таким образом картина является как с теоретической, так и с практической точек зрения действительным послойным снимком. Такие аппараты позволяют получить самые совершенные томограммы. Если трубка движется по орбите диаметром 40 см (радиус — г — 20 см), при окружности 2 пх т. е. 40 х 3,14 = 125,6 см, то трубка совершает при однократном обороте путь в 1,25 м, а при четырехкратном — в 5 м. Чем больше экскурсия фокуса трубки, тем тоньше проецируемый слой.
Следовательно, предварительным условием хорошего послойного снимка является по возможности большая угловая скорость. Аппарат такой конструкции позволяет получить весьма отчетливую картину какой-либо детали с толщиной слоя приблизительно 2—4 мм. При работе с другими приборами толщина слоя составляет 4—8 мм.
Результаты экспериментов, проведенных до 1935 г. выявляли с точки зрения повседневной практики многочисленные недостатки. Так например рентгеновская трубка с полным предохранительным колпаком, весом приблизительно 20 кг, а часто еще более тяжелая, должна была двигаться вдоль сложной траектории синусоиды или архимедовой спирали со сравнительно большой скоростью, чтобы не слишком удлинить экспозицию. Если время прохождения по траектории удлинить за счет уменьшения скорости, то одновременно удлиняется экспозиция, хотя казалось бы желательным ее укорочение.
ТЕОРИЯ И МЕТОД ТОМОГРАФИИ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЛЕГКИХ
При рентгеновских снимках легких, представляющих сейчас для нас самый большой интерес, следует учитывать, что пульсация соседних с ними органов приводят в движение также и пограничные участки легких, поэтому краткость экспозиции имеет большое значение. Следовательно, скорость движения рентгеновской трубки по круговой или синусоидной траектории должна быть сравнительно большой. При этом возникают силы, которые оказывают большое влияние на прочность прибора, на его надежность в работе. Если, например, рентгеновская трубка весом 30 кг перемещается с экскурсией фокуса 20 см и скоростью 20 см/сек, т. е. 8,1 км/час, то в момент торможения развивается на опорной раме центробежная сила 1000—1200 кг. В дальнейшем возникают вращательные и вибрационные движения, которые вредно влияют на прочность прибора, а также и на качество снимка.
Кроме того, практическое осуществление прибора, в котором рентгеновская трубка и кассета двигались бы вдоль синусоиды, является весьма трудной технической задачей. Одним из основных недостатков аппарата с двигающейся по спиральной траектории трубкой является то, что при увеличении скорости движения трубки — в целях уменьшения времени экспозиции — многократно увеличивается центробежная сила. При снижении скорости движения рентгеновской трубки приходится увеличивать экспозицию приблизительно на 10 сек.
Итак, основным условием получения безупречных послойных снимков является то, чтобы рентгеновская трубка и кассета двигались точно координирование без вибраций. Необходимо — в соответствии с правилами центральной проекции — установить расстояние фокуса от объекта таким образом, чтобы не получить сильно искаженного снимка. Если же в целях уменьшения времени экспозиции применять квадратный закон ослабления излучения и уменьшить расстояние фокуса от объекта, то снимок будет еще более искаженным.
Для неразрешенных проблем венгерский ученый Ероссман нашел простое и с практической точки зрения безупречное решение. Он установил, что критерием качества томограммы, полученной при данной экскурсии фокуса трубки, не может быть степень расплывчатости таких мешающих теней, которые происходят от мелких элементов тела, лежащих вне изображаемого слоя. Для эффективного устранения метающих теней мелких тел не требуется длинной фокусной траектории (круг, синусоида, спираль); малые мешающие тени можно легко устранить при прямолинейном движении фокуса. На практике приходится ослаблять и довольно обширные тени больших метающих тел. В данном случае спиральное движение полностью теряет свое большое преимущество, которое оно имеет по сравнению с вращательным движением при ослаблении малых мешающих теней с точки зрения степени стирания, вращательное движение (при условии исключения диафрагмы рассеянного излучения) теоретически имеет преимущество перед прямолинейным движением. Однако обратимся теперь к способу стирания. Если фокус рентгеновской трубки движется вдоль параллельных к слою тела двух или многих траекторий, то мешающая тень, обусловленная каким-нибудь большим телом, стирается в равной мере вдоль всего своего объема ; остается нечеткая центральная тень и окружающая ее полутень. В противоположность этому при направленном движении фокуса образуется удлиненная центральная тень с направленными выступающими полюсами, на первый взгляд последние могут производить странное и неприятное впечатление, но четко показывают, что они касаются мешающего тела, лежащего вне изображенного на рентгенограмме слоя. В случае применения растровой диафрагмы пленка освещена только в тот момент, когда фокус находится в плоскости средней растровой полосы ; как только он покидает эту полосу, элементы поверхности пленки, лежащие между двумя соседними растровыми элементами, частично или полностью затеняется последними. В результате влияние фокуса может проявиться лишь вдоль двух кратчайших путей его перемещения; кроме того, мешающая тень распадается на две части, что может привести к ошибочным толкованиям.
На основании вышеизложенного Ероссман пришел к выводу, что фокус рентгеновской трубки должен двигаться внутри вертикальных медиан изображаемого тела. В описанном им и всюду применяемом томографе фокус рентгеновской трубки движется вдоль дуги, концентрической по отношению к центру слоя, а каждая точка пленки, которую направляющая всегда держит параллельно себе, описывает дугу в противоположном направлении, или же фокус трубки и пленка движется в противоположных направлениях вдоль прямых, параллельных изучаемому слою. Цепт-роискатель кругообразной или прямолинейной траектории рентгеновской трубки—45°, а радиус траектории фокуса — 0,8—1,2 м.
Степень «размазывания» какой-либо тени зависит от ее объема тела, которое дает эту тень, от его протяженности и способности поглощать лучи. Чем меньше то или иное тело или чем меньше его способность поглощать лучи, тем выше степень размазывания мешающей тени. Распространенные мешающие тени, обусловленные элементами большой плотности, размазываются лишь до известных пределов. Из этого следует, что нельзя полностью устранить интенсивные тени сердца и позвоночного столба, как в этом можно убедиться по томограммам грудной клетки. Эти образования соответственно видны в вцце окруженных полутеневым кольцом центральных теней даже на технически самых лучших снимках, в слоях, расположенных довольно далеко от позвоночного столба и от сердца.
Мы не задавались целью подробно рассматривать здесь теоретические детали томограмм. Однако мы считаем необходимым при помотай геометрических чертежей наглядно пояснить их основной принцип и разъяснить теоретические основы стирания теней, чтобы дать полную картину возможностей этого метода исследования.
Мы приводим геометрические схемы, а также обзорные снимки и томограммы соответствующих моделей, чтобы показать на практике основные детали данного метода.
Рассматривая метод томографии, следует подчеркнуть, что снимки слоев, находящихся друг от друга на большом расстоянии (более 1 см), не достаточны ни для распознавания тонких изменений, ни для идентификации легочных образований. В наших сериях снимков расстояние между слоями составляло 1,0 см, а иногда даже 0,5 см.
Рис. 1. Точка Р2, лежащая в плоскости оси вращения ММ, проецируется при положении трубки Т\ в точку V2 пленю!. При перемещении трубки тень точки проецируется в одинаковые точки пленки, как во всех промежуточно лежащих траекториях, так и в конечном положении F2.
В противоположность этому, точка Рг проецируется при положении трубки /', на точку Vx, а при положении трубки V2 на точку Vx. Во время движения трубки точки проецируются на траекторию М—\1г и таким образом из теней точек образуется линия.
Этот процесс называется стиранием. Применив вышесказанное к точке Р3, отметим, что при движении трубки сдвигается также и проекция V3 на пленке, но в направлении, противоположном проекции Рх и перемещается в положение V3 или же, если применить сказанное к точке, находящейся в любом месте, но расположенной вне плоскости оси вращения, то эта точка на пленке стирается. Очевидно, что также и тень точки растягивается в прямую линию, так как она во время движения фокуса трубки сдвигается и на пленке, крепко соединенной с рентгеновской трубкой.
Рис. 2. Пользуясь геометрическим изображением, можно установить различия в степени стирания какой-либо тени, в зависимости от ее положения по отношению к оси вращения. На рисунке Тх обозначает исходное положение рентгеновской трубки, a F2 — конечное положение траектории трубки, т. е. описанной ею дуги.
Точка Р2 обозначает ось вращения трубки и пленки, прямая А—В — плоскость сечения, вернее плоскость оси вращения. V2 обозначает проекцию точки Р2 на пленку, a V2 показывает конечную проекцию конечного положения траектории трубки, которое она заняла после смещения пленки. Из рисунка видно, что тень этой точки изображается всегда на одинаковом участке пленки, а в данном случае в ее центре. Расстояние V2—V2 так же велико, как путь, пройденный пленкой во время ее сопряженного перемещения, т. е. точка V2 остается во время движения пленки неподвижной. (Неподвижная проекция отчетливой тени на пленке ; абсолютное смещение = относительная неподвижность применительно к пленке.)
ТЕОРИЯ И МЕТОД ТОМОГРАФИИ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЛЕГКИХ
При рассмотрении проекции точки Рг мы убедимся, что в то время как фокус рентгеновской трубки описал дугу Fx — F2 эта точка, перемещаясь на пути Yi—Yiв плоскости пленки, не проецируется на нее ; значит ее смещение гораздо короче, чем пройденный путь плешей, и она поэтому отстает от движения последней. Другими словами это означает, что смещение точки Рг гораздо короче смещения точки Р2 в проекции V2 но так как эта точка по отношению к пленке проходит на ней известное расстояние, то ее тень растянута в форме линии (У) и не такая четкая, как тень (V2) точки Р2. В том случае, когда точка находится в плоскости перемещения пленю!, она совпадает со своей собственной проекцией и значит во время перемещения трубки остается неподвижной. Ее неподвижность абсолютная, однако размер ее относительного перемещения зависит от длины смещения пленки. С теоретической точки зрения это была бы оптимальная степень стирания какой-либо точки, находящейся осью вращения Р2 и пленкой. Этот теоретический ход мыслей мы перенесли на нашу систему координат; сообразно с этим необходимо относительное смещение перенести на плоскость пленки, т. е. на действительное смещение пленки — участок траектории У2 —У, па точку О(Р'). Поэтому для изображения степени стирания точки Рг необходимо вычесть абсолютное смещение данной точки Ух—Vj от величины максимального стирания. Расстояние Рх — Р2 выражает относительное смещение, т. е. степень стирания точки Рг Далее мы подходим к точке Р2, относительно которой уже было упомянуто, что ее проекция остается относительно неподвижной, в состоянии покоя, т. е. не стертой.
Точка Р3 находится на таком же расстоянии от точки Р2 как и точка Рх с той разницей, что она располагается между осью вращения и фокусом рентгеновской трубки. Ее проекция У3 лежит вне плоскости пленки и перемещается во время движения трубки быстрее, чем пленка. Ее абсолютное и относительное смещение больше прощенного пленкой пути. Так как стирание может быть вызвано лишь относительным смещением, то расстояние Р3 — Р3 выражает относительное смещение точки Р3.
Если принять во внимание, что относительное смещение точек Рг и Р3 — двух точек, лежащих на равном расстоянии между осью вращения и рентгеновской трубкой или же осью вращения и пленкой,
то станет ясным, что у точки Р3 можно достигнуть лучшей степени стирания. Из этого следует, что чем больше точка приближается к фокусу трубки, тем больше степень стирания. Итак, можно установить, что степень стирания точки Рх, т. е. точки, лежащей между осью вращения и пленкой, меньше степени стирания точки Р3.
Следовательно, степень стирания тени и ее протяженность изменяются нелинейно, а гиперболически. Между плоскостями пленки и оси вращения удлинение тени, ее стирание, может быть больше прощенного пути пленки, однако стирание точки, расположенной выше плоскости оси вращения может приближаться к бесконечности.
Рис. 3.
На рис. 3 мы попытаемся упрощенно изобразить относительное перемещение точек, или слоев тела, при послойном снимке, т. е. другими словами степень стирания или протяженность тени. Представим себе в одном теле три параллельных плоскости, поставленных одна за другой. Допустим, что мы хотим получить томограмму средней плоскости. Поэтому эту плоскость необходимо привести в плоскость оси вращения. (Томограф позволяет изменять плоскость оси вращения, поднимая, или опуская ее, или же в случае необходимости приближая или отдаляя ее.) Проекции изображены в исходном положении (положение А), так что проекция горизонтально заштрихованной плоскости, лежащей между осью вращения и пленкой, изображена впереди проекции черной плоскости, лежащей в плоскости оси вращения. Плоскость, лежащая ближе к рентгеновской трубке, заштрихована вертикальными линиями и ее проекция изображена позади черной плоскости, т. е. так, как будто проекции трех параллельных плоскостей па пленке покрывают друг друга. Во время перемещения рентгеновской трубки на пути А —В положение пленки в прощенном ею пути всегда конгруэнтно с проекцией черной плоскости, а, следовательно, ее тень остается на пленке неподвижной. Горизонтально заштрихованная плоскость между осью вращения и поверхностью пленки отстает на основании вышеизложенного от проекции черной плоскости, так как она перемещается «медленнее», чем проекция вертикально заштрихованной плоскости, которая ввиду своего расположения между осью вращения и трубкой «перемещается быстрее», она перегоняет пленку и проекцию черной плоскости.
В конечном положении (положение В) проекции становятся расплывчатыми, причем проекция горизонтально заштрихованной плоскости из-за более медленного, а проекция вертикально заштрихованной плоскости из-за более быстрого движения.
Для получения хорошей томограммы необходимо, чтобы степень стирания теней, лежащих вне плоскости оси вращения, была бы достаточной для того, чтобы эти тени не мешали получению отчетливой картины изучаемого слоя. Как уже было упомянуто, получение необходимой степени стирания зависит от атомного номера и от объема вещества. Для правильной оценки томограммы практически необходимо приблизительно 3—5-кратное удлинение тени. Чтобы получить, например, расплывчатую тень шара диаметром 2 мм, нужно вытянуть его в линию длиной 6—Юлш. Само собой разумеется, что и интенсивность тени уменьшается но мере ее удлинения.
Пусть Y обозначает минимум удлинения тени ; это значит, что те части исследуемого объекта, которые удлиняются в меньшей степени чем Y появляются на томограмме почти резко, или же в вцце полутени. Если экскурсия рентгеновской трубки большая, то Y больше приближается к плоскости оси вращения, и наоборот. При гипотетическом смещении угла в 0° величина угла экскурсии рентгеновской трубки будет равна 0, причем стирания не происходит и мы получаем типичную суммационную рентгенограмму.
Когда Y по мере экскурсии рентгеновской трубки, приближается к плоскости оси вращения, или же удаляется от нее, толщина слоя соответственно увеличивается или уменьшается.
Рис. 4. хорошо иллюстрирует упомянутые соотношения. При угловом смещении /3 отрезок Y значительно более удален от оси вращения, чем при смещении а. Если экскурсия рентгеновской трубки превышает угловое смещение а (на рисунке а приблизительно равен 65°), то отрезок Y естественно приближается к плоскости оси вращения, а в соответствии с этим уменьшается и толщина слоя. Из этого следует, что экскурсия рентгеновской трубки практически должна иметь такую величину угла, которая обеспечивает отчетливое изображение слоя толщиной 0,5—1 см. На основании своего опьиа мы считаем, что для получения удовлетворительной томограммы экскурсия рентгеновской трубки должна составлять 60—70°.
После рассмотрения теоретических проблем метода томографии мы приведем свои исследования на моделях для демонстрации практических возможностей метода.
Рентгенограммы моделей служат иллюстрацией возможности получения снимков, так называемых трубчатых образований. В пашей серии .моделей сначала демонстрируются возможности так называемых типичных обзорных рентгенограмм в случае трехмерного изображения какого-либо предмета в пространстве. Наши рисунки наглядно представляют обзорные рентгенограммы трубок, направленных в разные стороны, так чтобы их потом можно было сравнить с томограммами.
Имея в виду рентгеновское изображение какого-либо трубчатого образования (бронх, кровеносный сосуд) в пространстве, мы сконструировали такую модель, которая позволила демонстрировать различия в проекциях.
Модель состоит из трех параллельных металлических сетчатых пластинок, расположенных одна над другой ; перпендикулярно и под углом 45° в них вставлены резиновые трубочки ; две другие трубочки прикреплялись параллельно к двум верхним металлическим пластинкам. Металлические пластинки представляли модель легочной паренхимы, а четыре резиновые трубочки — разветвляющиеся в различных направлениях трубчатые образования.
Рентгенограммы и схемы этих моделей приведены па рис. 5. Проекция резиновой трубочки, продольная ось которой параллельна ходу центрального луча, представляет круг. Проекция трубочки, продольная ось которой вдет вертикально по отношению к центральному лучу, представляет собой прямоугольник. Трубочка, прикрепленная под углом 45° проецируется тоже в ввде прямоугольника, размеры которого, однако, меньше, чем в действительности.
На рис. 6 и 7 представлены боковые рентгенограммы модели. Эти два боковых снимка различаются друг от друга лишь тем, что рентгенограмма, представленная на рис. 7, отличается от рентгенограммы, представленной на рис. 6, углом поворота в 90°. Из этих двух рисунков видно, что согласно вышеизложенным принципам получаются всегда меняются проекции резиновых трубочек в соответствии с исходным направлением центрального луча.
Этот простой на модели показывает также, что для определения пространственной протяженности какого-либо тела или образования, часто необходимо изготовить снимки не только в двух, но даже в трех направлениях. Этим объясняются диагностические ошибки при трактовке типичных, так называемых «обзорных» рентгенограмм грудной клетки. Из этого примера ясно, что для определения пространственной протяженности какого-либо изменения во всех сомнительных случаях рентгенологу приходится производить исследование в нескольких направлениях.
ТЕОРИЯ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА ТОМОГРАФИИ
Рентгеновский экран и пленка дают лишь двухмерное изображение. Пространственное представление можно получить только путем синтеза деталей. Следовательно, нельзя удовлетворяться проекциями, полученными при рентгенограмме в одном направлении ; в целях локализации какой-либо тени необходимо получить рентгенограммы в нескольких направлениях или воспользоваться соответствующими методами, предназначенными для установления локализации процесса.
В рентгенологической практике хорошо известно, что и по двухмерной проекции можно в известных пределах получить представление о третьем измерении, если рассматривать исследуемый объект в перспективе.
Исследование в косом положении приближается к перспективному рассмотрению. Они не тождественны, так как перспективная картина какого-либо объекта получается лишь при его рассматривании не только сбоку, но и немного сверху. Это можно осуществить на практике лишь в том случае, если рентгеновская трубка и экран отдельно передвигаются. На рис. 8 это изображено геометрически, Р — Рг вертикальная, S — S, сагиттальная, a F /( фронтальная оси. Обозначенный через О трубчатый объект на картине искажен, но его наглядно можно видеть.
Так называемая перспективная рентгенограмма нашей модели приведена на рис. 9. Этот снимок, конечно, отличается от обычных обзорных снимков.
Прежде чем перейти к обсуждению рентгенограмм наших моделей, полученных томографическим методом, следует заранее упомянуть, что правильно снятая томограмма должна воспроизводить точную протяженность, структуру деталей модели и.удалять мешающие тени. Если ось вращения совпадает со средней сетчатой металлической пластинкой, то сетчатая структура пластинок, находящихся над и под ней, становится расплывчатой и только лежащую в плоскости оси вращения сетчатую структуру можно четко опознать.
ТЕОРИЯ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА ТОМОГРАФИИ
Степень стирания тем лучше, чем меньше линейных компонентов попадает в направление движения рентгеновской трубит. Поэтому сетчатая структура как верхней, так и нижней металлических пластинок в случае их диагонального и непараллельного положения к направлению движения рентгеновской трубки почти полностью стирается (рис. 12). Если сетчатая структура соответствует направлению движения рентгеновской трубки, то тень волокон нижволокон сетки, лежащей в плоскости оси вращения, значит, их тень может мешать картине (рис. 10-11).
Как уже упоминалось, все вышесказанное относится особенно к объемистым предметам или к веществам с высшим порядковым номером. Железные волокна нашей модели представляют хороший пример такого случая.
Рассмотренный принцип приложим также к трубчатым образованиям. Растяжение тени, т. е. ее расплывчатость, больше всего в том случае, когда трубчатое образование под прямым углом пересекает плоскость послойного снимка, так как при этом трубчатое образование больше всего выступает из плоскости. На степень стирания тени трубчатых образований не влияет диагональное или косое положение сетчатой структуры. Тени двух других резиновых трубочек, из которых одна находится в плоскости оси вращения, а другая косо пересекает данную плоскость, стираются пропорционально углу, который они образуют с направлением смещения рентгеновской трубки.
Если, например, параллельно резиновой трубочке, лежащей в средней плоскости , вставить резиновую трубочку и в верхнюю плоскость, то последняя не мешает послойному снимку средней плоскости, если ее продольная ось не совпадает с направлением движения фокуса. Оптимальное стирание лежащей в верхней плоскости резиновой трубочки достигается в том случае, когда трубочка прикреплена перпендикулярно направлению движения рентгеновской трубки. Что касается резиновой трубочки, пересекающей плоскости модели в косом направлении, то здесь имеются следующие возможности. Если плоскость резиновой трубочки перпендикулярна плоскости движения рентгеновской трубки, то падающая в плоскость слоя детальная тень трубочки вытянута в продольном направлении, подобно эллипсу, к двум концам которого примыкают соответственно степени стирания тени частей, лежащих вне оси вращения. Длина эллипса и длина сопутствующих теней меняется в зависимости от угла, который резиновая трубочка образует с осью хода лучей.
Уже упоминалось, что просвет и толщина стенки резиновых трубочек, косо пересекающих плоскость оси вращения, принимают на томограмме форму точной круговой тени. Проекция трубочек, косо пересекающих плоскость, представляет собой удлиненный эллипс, тень которого длиннее, чем диаметр трубочки. Этот феномен становится еще отчетливее, если ось или же плоскость резиновой трубочки совпадает с направлением движения рентгеновской трубки или же приближается к нему.
Е1 при томографическом исследовании грудной клетки могут встретиться многочисленные варианты описанных положений. Мы предприняли попытку внести ясность в этот вопрос с точки зрения практики, чтобы этот широко распространенный метод исследования применяли не чисто механически и схематически, а использовали бы все его возможности.
Мы приводим метод так называемых рельефных копий, для того чтобы показать преимущества томограмм перед обзорными рентгенограммами. Рельефные • копии — метод, который временно нашел применение также и в рентгенологии, — можно изготовить двумя путями, а именно : либо сдвигают негативную пленку при копировании, либо, изготовив позитивную пленку, накладывают ее на негативную так, чтобы экспонированное темное поле негативной пленки совпадало с соответствующим светлым полем позитивной. При этом получается почти гомогенная, серая картина. Если же эти две точно наложенные пленки сместить, то получается рельефная картина. В этом положении обе пленки взаимно закрепляют и изготовляют копию. В Венгрии аналогичный метод был описан в 1905 г. проф. Б. Александером в его статье «О пластических рентгеновских снимках».
Из двух снимков, приведенных на рис. 13, видно, что нормальный передне-задний снимок дает главным образом изображение скелета грудной клетки, а образования корня легкого на нем почти не видны. Очертания сердца и диафрагмы пластично выделяются. Рельефный метод не изменяет взаимоотношений теней, он лишь подчеркивает их. Этот метод подчеркивает вое те метающие тени, которые следует исключить при рентгеновском исследовании.
ТЕОРИЯ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА ТОМОГРАФИИ
В противоположность этому (как показывает рис. 13) на томограмме изображение бронхов и сосудов в рельефной картине такое же пластичное, как изображение ребер на нормальном снимке. Рельеф ребер появляется только в периферических частях грудной клетки при толщине слоя приблизительно 1 см и не мешает изображению паренхимы и корня легкого. При наличии патологических изменений это преимущество томограммы становится еще более отчетливым, так как она показывает без мешающих теней и искажений именно то, что подлежит исследованию.
Итак, на томограмме видны детали, и только детали, при возможном выключении мешающих проекций ; всю обзорную картину можно получить только суммируя томограммы отдельных участков. В настоящей работе мы рассматриваем только нормальную рентгенанатомию легкого ; нам кажется необходимым осветить некоторые методические вопросы.
Многие считают, что томограмма служит главным образом для выявления каверн. Эго мнение ошибочно. Значение томографического метода исследования прежде всего состоит в том, что он позволяет получить изображение слоя легкого или же исследуемого органа без мешающих теней. Из этого следует, что томографический метод применим не только для
выявления определенных изменений в паренхиме легкого или каверн, но и для изучения процессов в их взаимосвязи и динамике. Каково бы ни было значение экономических соображений при применении того или иного метода, при томографическом изучении каких-либо поражений не следует пользоваться исключительно пленками малого формата. Нередко на снимке малого формата (9x12, 13 х 18) хотя и получается тень исследуемой каверны, или же образования, мы не получаем представления о ее взаимоотношениях с окружающими образованиями, а иногда упускаем из виду такое же поражение, расположенное на некотором расстоянии. В таких случаях вред, причиненный соображениями экономии, неизмеримо больше, чем польза.
На своем большом опыте (много тысяч случаев), мы убедились в целесообразности применения пленки размером не меньше 18 х 24 см, особенно если больной впервые подвергается исследованию, и только после точного выяснения изменений, при последующих контрольных исследованиях мы пользуемся в известных случаях пленками меньшего формата. Безусловно, установка исследуемой части тела криптоскопом может принести пользу, однако, при достаточной практике можно обойтись и без этого. Согласно нашему опьпу, при томографическом исследовании глубина первых слоев, в зависимости от размеров тела больного, составляет последовательно в дорзовентральном направлении 5—6 или 7 см ; дальнейшие слои следует выбирать в зависимости от результата первых снимков. На нашем материале больше 78°/0 туберкулезных изменений локализовались в заднем, апикальном и верхнем сегментах (2, 1,6). У лиц со средними размерами тела эти сегменты изображаются лучше всего в упомянутых слоях.
Особенно следует подчеркнуть значение боковых томограмм. Ввиду того, что в этом случае в один слой попадает значительно большая область легкогб, чем при томограмме, снятой при ходе лучей в передне-заднем направлении, вероятность того, что исследуемое изменение будет изображено на трех или четырех томограммах, гораздо больше. Боковая томограмма ценнее также с точки зрения локализации. Именно по этой причине в последней главе данной работы приводится подробный анализ боковых томограмм.
Теги: рентгенограмма
234567 Начало активности (дата): 20.04.2023 21:01:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: рентгенограмма, томограмма, анатомические изображения
12354567899
Похожие статьи
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8Рентгеноанатомические основы исследования легких . Введение
Радиационная гигиена. Л. А. Ильин, В. Ф. Кириллов, И. П. Коренков. Глава 16
Радиационная гигиена. Л. А. Ильин, В. Ф. Кириллов, И. П. Коренков. Глава 14
Радиационная гигиена. Л. А. Ильин, В. Ф. Кириллов, И. П. Коренков. Глава 7
Переломы проксимального отдела бедренной кости
