Для лечения и диагностики ряда заболеваний в медицинской практике в настоящее время используют более 40 у- и Р-излучающих радионуклидов. В качестве источника ионизирующего излучения применяют также рентгеновские аппараты различного назначения, линейные и циклические ускорители. Диапазон лечебных и диагностических процедур, выполняемых с помощью этих источников излучений, в настоящее время широк и многообразен. Вместе с тем при оценке степени потенциальной радиационной опасности для персонала, обусловленной, в первую очередь, технологией выполнения процедур и организацией системы защиты, все способы и методы применения источников с гигиенических позиций могут быть представлены следующими группами:

•    дистанционная рентгено- и у-терапия и терапия с помощью излучений высоких энергий (ускорители);

•    внутриполостная, внутритканевая и аппликационная терапия с помощью закрытых источников;

•    лучевая терапия и диагностические исследования с помощью открытых источников;

•    рентгенодиагностика.

 Источниками излучения в рентгеновских аппаратах являются рентгеновские трубки, в бетатронах - вакуумные камеры, в у-установках - 60Со или 137Cs.

Технология лечебных процедур складывается из следующих элементов. После укладки пациента на процедурный стол к выходному отверстию защитного кожуха установки прикрепляют тубусограничитель, позволяющий точно установить площадь облучения и расстояние источник-кожа (на у-установке типа «Рокус», «Луч» и «АГАТ» необходимые расстояния устанавливают с помощью выдвижных линеек, а центрирование и регулировку размеров выходного окна - с помощью светового зайчика и диафрагмы). Далее проводят сеанс облучения.

Установки для дистанционной лучевой терапии монтируют в специальных помещениях, входящих в комплекс лечебного учреждения в виде самостоятельного здания или отдельного блока в составе радиологического отделения.

Планировка мест размещения устройств для дистанционной лучевой терапии весьма различна, но, тем не менее, она выполняет главную задачу обеспечения защиты от ионизирующего излучения как обслуживающего персонала, так и окружающей среды. В связи с этим обязательно требуется 2 самостоятельных помещения: процедурная, где облучают больного, и пультовая, из которой управляют установкой и наблюдают за состоянием и

поведением больного с помощью телевизионных систем или при использовании рентгеновских аппаратов непосредственно через окно со свинцовым стеклом.

В целом система радиационной безопасности в отделениях лучевой терапии строится на реализации основных принципов защиты (см. раздел 6.1). Среди способов внутриполостной, внутритканевой и аппликационной терапии с помощью закрытых источников ведущее место в радиологических отделениях занимает внутриполостная терапия в гинекологической практике. В зависимости от условий подготовки источников и способов их введения в организм выделяют следующие технологические системы:

•    комплексную моечную;

•    систему последующего введения с помощью препаротоводителей;

•    дистанционную систему последующего введения.

При комплексной (моноблочной) системе хранения подготовку и стерилизацию источников осуществляют в радиоманипуляционной установке, снабженной дистанционными манипуляторами, обслуживаемой одним сотрудником.

Кроме того, в эту систему входят защитное оборудование для проведения гинекологических процедур (защитные ширмы), универсальные кресла-каталки и кровати-каталки, позволяющие исключить перекладывание больных, пневмопочта для подачи источников из радиоманипуляционной в операционную и комплекс защитного оборудования для радиохирургических операций.

Для внутриполостной терапии наиболее широко распространен метод последующего введения. Сущность его заключается в том, что в полость вводят трубки из металла или полимеров (так называемые вторичные фильтры), которые фиксируют в ней тугой тампонадой с помощью стерильньгх бинтов. Открытый конец трубок выводят наружу. Процедуру введения в трубки источников осуществляют в палате специальными препаратоводителями. При этом препаратоводители с источниками быстро извлекают из специального контейнера и вводят в соответствующие трубки. По окончании процедуры препараты извлекают, укладывают в контейнер, который доставляют в хранилище.

Указанная схема введения источников в полость использована в специальном шланговом у-терапевтическом аппарате «Агат-В» (рис. 10). Радиоактивные препараты с помощью сжатого воздуха по гибким шлангам-ампуловодам в течение 0,5 с перемещаются из контейнера в установленные в полости больного наконечники и автоматически возвращаются в него после сеанса облучения. Аппарат, имеющий дистанционное управление с переговорным устройством, снабжен блокировками, обеспечивающими радиационную безопасность персонала.

Объем проводимых лечебных процедур при внутритканевой терапии закрытыми источниками невелик. Как правило, с помощью закрытых источников (60Со, 90Y, 198Au) в отделениях выполняют 2-4 операции в месяц. Схема применения источников складывается из хранения в контейнерах, предварительной подачи контейнеров в операционную, стерилизации источников в защитных стерилизаторах и введения их в пораженную область на операционном столе при наличии стандартных защитных ширм.

При аппликационной терапии наиболее часто применяют источники 32Р, 90Sr + 90Y, 147Pr и 204Т1. Указанные радиоактивные нуклиды распределяются в гибких пластинках из полимерных материалов. Обычно из них вырезают нужный по конфигурации и площади участок и накладывают его на наружную поверхность тела пациента.

Как видно из краткого описания закрытых источников, степень потенциальной опасности переоблучения персонала главным образом зависит от технологического процесса.

Следует подчеркнуть, что при всех технологических схемах применения закрытых источников дозы тотального облучения персонала не превышают 20% допустимого предела (Д11). Вместе с тем при линейной системе возможно переоблучение кистей рук работающих. Наконец, следует помнить о возможности разгерметизации источников.

При лучевой терапии открытыми источниками эффективны 32Р, 131I и 198Au, а радиоактивный йод (йодид калия или натрия) используется при лечении новообразований щитовидной железы и тиреотоксикоза. Радиоактивное золото в виде коллоидных растворов рекомендуется для лечения метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, опухолей предстательной железы и др., радиоактивный фосфор (растворимая соль) - для лечения заболеваний системы кроветворения и лучевой терапии опухолей (коллоидный раствор фосфата, хрома).

Указанные изотопы поступают в лечебные учреждения в ампулах или флаконах. Их разведение и расфасовку осуществляют с помощью дистанционных пипеток. Растворимые соединения вводят в организм перорально, а нерастворимые - непосредственно в пораженную ткань защитными шприцами. Общими для обеих форм являются такие радиационно опасные работы, как вскрытие транспортных контейнеров и фасовка растворов. В момент приема растворов внутрь медицинский персонал ведет наблюдение, находясь на значительном расстоянии от источников. Коллоидные взвеси вводят при прямом контакте персонала с источниками. Таким образом, наряду с внешним облучением технология применения источников в этом случае таит в себе опасность дополнительного внутреннего облучения как при их подготовке и введении, так и при выделении нуклидов больными в окружающую среду. В связи с этим планировка, отделка помещений и весь перечень мероприятий по профилактике внутреннего облучения персонала в отделениях должны соответствовать II классу работ.

Для диагностических исследований (определение скорости включения отдельных элементов в сывороточные белки, степени и скорости их накопления в отдельных органах и тканях, скорости кровотока и газового обмена, изучение топографического распределения радиоактивных изотопов в органах и тканях и др.) эффективны короткоживущие нуклиды: натрий, фосфор, сера, изотопы кальция, железа, технеция, йода, ксенона, золота, ртути и др.

При этом расход радионуклидов в учреждениях обычно составляет несколько десятков милликюри в месяц. В связи с этим радиационная опасность для персонала невелика и выполнение требований, соответствующих работам III класса, обеспечивает надежную безопасность персонала и служит профилактикой загрязнения окружающей среды. Вместе с тем, с позиций организации радиационной безопасности, особое место в диагностических исследованиях занимают специальные генераторы, обладающие высокой активностью - до 3700 МБк (100 мКи) и более, с помощью которых радиоактивные изотопы можно получить непосредственно в лечебных учреждениях.

Основным элементом конструкции этих генераторов является стеклянная колонка, в которой на алюминиевой подложке прочно закреплены 99Мо или 113 Sn. При распаде 99Мо образуется его дочерний продукт 99Тс, а при распаде 113Sn - 113In, которые вымываются из колонки с помощью различных изотонических растворов.

Процесс получения и использования радионуклидов с помощью генераторов состоит из следующих этапов: монтаж схемы генератора, наполнение колонки изотоническим раствором натрия хлорида, отбор элюата (пертехнетата), фильтрация, набор изотопа в шприц и введение его в организм больного. Генераторы требуют особого внимания, ибо дозы внешнего облучения персонала и возможные уровни загрязнения поверхности в этом случае сопоставимы с таковыми при лечебном применении открытых источников.

Следует отметить, что при радиоиммунологических исследованиях с помощью 125I (активностью 40-65 кБк) каких-либо специальных требований к обеспечению радиационной безопасности персонала не предъявляют. Эти работы можно проводить в обычных химических лабораториях.

Рентгенодиагностические процедуры с гигиенических позиций по характеру технологии условно разделены на две группы: рентгенография и рентгеноскопия (нередко в процессе рентгеноскопии делают один или несколько снимков).

Как правило, при рентгенографии с помощью стационарных аппаратов персонал находится под надежной защитой ширм. При обычной рентгеноскопии рентгенолог защищен свинцовым стеклом экрана, малой защитной ширмой и подэкранным фартуком. При пальпации отдельных участков тела пациента кисти рук рентгенолога могут оказаться в поле прямого пучка излучения. При горизонтальном положении штатива рентгенолог находится сбоку от штатива в зоне максимальной интенсивности рассеянного излучения, что повышает радиационную опасность процедуры, поэтому обязательны подэкранный и индивидуальный защитные фартуки. Следует отметить, что при выполнении сложных диагностических процедур (бронхоскопия, ангиокардиография и др.) при горизонтальном положении штатива вблизи рентгеновской трубки могут находиться специалисты категории Б (хирурги, анестезиологи). Особое место в рентгенодиагностике занимают передвижные палатные аппараты при операциях в травматологических отделениях и отделениях общей хирургии. Обычные передвижные аппараты не обеспечивают надежную защиту персонала, поэтому в этом случае обязательны средства индивидуальной защиты.

Формирование дозовых нагрузок персонала при рентгенодиагностических процедурах обусловлено рядом факторов, ведущими из которых являются физико -технические условия (сила тока и напряжение на трубке, условия фильтрации первичного пучка излучения, размер поля облучения, регулируемого диафрагмой), квалификация персонала, средства индивидуальной защиты, условия организации работ, общая нагрузка работ по диагностике.

С целью обеспечения радиационной безопасности персонала и населения разработана система мероприятий, которая отражена в санитарных правилах СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований». В них установлены нормы площади кабинетов в зависимости от типов аппаратов и их числа, даны рекомендации по размещению оборудования и рабочих мест, изложены требования к средствам защиты и допустимые мощности рентгеновского излучения на рабочих местах и в смежных помещениях в соответствии с Основными санитарными правилами организации радиационной безопасности (ОСПОРБ), требования к защитным экранам рентгеновских аппаратов и индивидуальным средствам защиты и т.д. Наконец, разработаны рекомендации технического и методического характера по снижению дозовых нагрузок на персонал. Следует отметить, что в настоящее время годовые дозовые нагрузки на персонал в рентгенодиагностике составляют 10-20% ПД.

Основной задачей санитарно-дозиметрического контроля при осуществлении надзорных функций за медицинскими учреждениями, где применяют радионуклиды и другие источники ионизирующего излучения, являются контроль за соблюдением требований и норм радиационной безопасности и получение объективной информации об условиях труда медицинского персонала.

В зависимости от особенностей используемых источников излучения и характера, проводимых с ними работ в медицинских учреждениях санитарно-дозиметрический контроль должен включать:

•    измерение мощностей доз рентгеновского и у-излучений на рабочих местах, в смежных помещениях и на прилегающей территории;

•    определение концентраций радиоактивных газов и аэрозолей в воздухе рабочих помещений и уровня загрязнения производственной среды радиоизотопами, где применяют радионуклиды в открытом виде;

•    индивидуальный контроль за уровнем доз, обусловленных внешним в- и у-рентгеновскими излучениями и воздействием нейтронов.

Объем и частоту этих измерений в каждом конкретном случае уточняют в зависимости от радиационной обстановки на поднадзорных объектах.

Характеристика факторов возможной радиационной опасности в лечебно -диагностической практике приведена в табл. 27.

В целях получения сопоставимых данных, характеризующих радиационную обстановку и уровень облучения персонала в медицинских учреждениях, анализ и обобщение дозиметрической информации рекомендуется проводить раздельно по следующим основным группам источников излучения:

•    ускорители заряженных частиц с энергией до 15 МэВ и более;

•    у-терапевтические установки различных типов;

•    рентгеновские установки диагностического и терапевтического назначения;

•    закрытые источники излучений и радионуклиды в открытом виде для диагностики и терапии различных заболеваний человека.

Санитарное обследование медицинских учреждений, работающих с различными источниками ионизирующего излучения, в порядке текущего санитарного надзора должно осуществляться, как правило, не реже 1 раза в год силами и средствами радиологических групп (отделений), а там, где их нет, отраслевыми санитарными врачами центров санэпиднадзора, прошедшими специальную подготовку.

Необходимость в более частых обследованиях обычно возникает при изменении характера работ, связанных с возможным ухудшением условий труда.

Санитарное обследование объекта, как правило, должно сопровождаться дозиметрическими и радиометрическими измерениями приборами, имеющими паспорт государственной проверки, и завершаться оформлением соответствующего акта (протокола), в котором фиксируют результаты проведенной работы, выявленные нарушения и предложения по их устранению.

В материалах обследования должны быть отражены следующие вопросы:

•    подробная характеристика объекта наблюдения и источников излучения, численность персонала;

•    размещение поднадзорного объекта по отношению к населенным пунктам, наличие или отсутствие санитарно-защитной зоны;

•    планировка, отделка и оборудование производственных помещений, наличие санитарно-бытовых устройств и их соответствие действующим правилам;

•    санитарно-техническая характеристика стационарных и передвижных защитных устройств и ограждений, степень механизации и автоматизации производственных процессов;

•    характеристика вентиляционных устройств и оценка их эффективности;

•    система обезвреживания жидких и твердых радиоактивных отходов;

•    организация дозиметрического контроля за всеми регламентируемыми физическими параметрами, дозы облучения суммарно за месяц, год;

•    основные неблагоприятные операции, при которых возрастает риск облучения, и меры защиты работающих при их выполнении;

•    обеспеченность персонала средствами индивидуальной защиты, система дезактивации и ее эффективность;

•    влияние поднадзорного объекта на состояние радиационного фона окружающей среды;

•    наличие других неблагоприятных факторов производственной среды, которые могут отягощать воздействие ионизирующего излучения.

Гигиеническая оценка условий труда в соответствующих учреждениях, отделениях (кабинетах) и необходимость проведения санитарно-оздоровительных мероприятий должны основываться на тщательном анализе данных санитарно-дозиметрического контроля и результатах динамического наблюдения за состоянием здоровья медицинского персонала.

В зависимости от результатов санитарно-дозиметрического контроля и характера выявленных нарушений органы санитарного надзора дают предписание администрации обследованных учреждений о проведении санитарно-оздоровительных мероприятий.

Следует подчеркнуть, что при дозиметрических и радиометрических измерениях аппаратура, предназначенная для регистрации ионизирующего излучения, должна отвечать следующим основным требованиям:

•    обеспечивать получение достоверной информации о радиационной обстановке и уровне облучения медицинского персонала при современных масштабах применения ионизирующего излучения в практике здравоохранения;

•    обладать минимальным ходом с жесткостью в интервале энергий до 3 МэВ;

•    иметь широкий диапазон чувствительности - от 0,72 до 720 пА/кг (от 10 до 104 мкР/ч);

•    иметь сравнительно небольшие размеры детектора для измерения узких пучков излучения;

•    иметь автономное питание и небольшую массу прибора. Большинство выпускаемых в настоящее время дозиметрических и радиометрических приборов не универсальны и могут работать в сравнительно небольшом диапазоне энергий, поэтому при выборе приборов для санитарно-дозиметрического контроля необходимо учитывать вид и энергию излучения, предел чувствительности, погрешность измерения и другие параметры в полном соответствии с паспортными данными приборов.

Для повышения точности дозиметрических и радиометрических измерений следует учитывать также интенсивность излучения, качество градуировки, условия окружающей среды, размеры детектора.

При количественной оценке уровня рентгеновского или у-излучения с помощью дозиметров и рентгенометров следует иметь в виду, что условия измерения больше всего влияют на результаты исследований узких пучков излучения или, наоборот, регистрации излучений от протяженных источников при малых расстояниях источник-датчик. Погрешность измерения в этих случаях определяется частичным или неравномерным облучением чувствительного объема датчика.

Дозиметрические измерения интенсивности излучения при выполнении надзорных функций за медицинскими учреждениями, использующими в своей работе рентгенорадиологические методы, рекомендуется проводить:

•    на рабочем месте персонала на уровне 150, 90 и 10 см от пола;

•    в местах стыков и соединений защитных устройств на уровне 150, 90 и 10 см;

•    у смотровых окон, технологических отверстий, оконных и дверных проемов на уровне 150, 90 и 10 см;

•    в смежных помещениях и на прилегающей территории. Уровень радиоактивной загрязненности помещений и оборудования должен измеряться на всех этапах работы с радиоактивными препаратами, включая хранение, фасовку, приготовление рабочих растворов, введение их больным, сбор, временное хранение и удаление радиоактивных отходов. Для получения достоверной информации следует измерять не менее чем в 3-5 местах (точках).

Особое внимание необходимо уделять контролю за уровнем радиоактивного загрязнения личной и спецодежды, перчаток и рук работающих.

Пробы воздуха для определения содержания в нем радионуклидов обычно отбирают аспирационным методом на всех рабочих местах (в зоне дыхания) производственных помещений, где ведутся работы с радиоактивными изотопами в открытом виде. Места отбора и необходимое количество проб в каждом конкретном случае определяются технологическими особенностями и характером работ, проводимых медицинским персоналом с открытыми радиоактивными препаратами. Особое внимание в этих случаях следует уделять производственным помещениям, участкам или отдельным операциям, при которых в воздушную среду может поступать наибольшее количество радиоактивных газов и аэрозолей (фасовка, приготовление рабочих растворов, введение их больным и др.). Как минимум рекомендуется отбирать 2 параллельные пробы на каждом рабочем месте, 2-3 пробы в середине смежных помещений.

Если концентрации радионуклидов превышают допустимые значения, то изотопный состав идентифицируют с помощью амплитудных анализаторов или радиохимических методик. Их содержание в организме работающих обычно определяют на счетчиках излучения человека (СИЧ).

При проведении индивидуального контроля используют термолюминесцентные индивидуальные дозиметры (ТЛД), предназначенные для регистрации рентгеновского и у-излучений в интервале энергий 0,03-3 МэВ.

При размещении термолюминесцентных дозиметров на поверхности тела работающего необходимо учитывать характер работ, возможность тотального или локального облучения. При тотальном облучении термолюминесцентные дозиметры должны располагаться на уровне груди и области таза, при локальных - грудь - голова, грудь - таз, грудь - нижние конечности и др.

Гигиеническая оценка результатов исследований, характеризующих радиационную обстановку в медицинских учреждениях, где применяют различные источники излучений для диагностических, лечебных или экспериментальных целей, должна основываться на тщательном анализе динамики данных санитарно- дозиметрического контроля производственной среды и уровня облучения, которому подвергается персонал соответствующих учреждений, отделений, лабораторий или кабинетов. Разумеется, данные санитарно-дозиметрических измерений необходимо сопоставлять с результатами наблюдения за состоянием здоровья работающих и дозиметрическими характеристиками, накопленными ведомственными органами радиационного контроля, правилами и нормами радиационной безопасности применительно к конкретным видам работ, проводимых с источниками излучений в учреждениях здравоохранения.

При превышении нормируемых физических параметров надо своевременно осуществлять комплекс инженерно-технических, санитарно-гигиенических и лечебнопрофилактических мероприятий, исключающих возможность облучения персонала выше допустимых величин. При санитарном обследовании медицинских учреждений, работающих с радионуклидами и другими источниками ионизирующего излучения, следует учитывать возможное неблагоприятное влияние факторов нерадиационной природы - микроклиматических условий, вредных химических и других веществ, которые могут отягощать воздействие ионизирующего излучения.