Рентгеноанатомические основы исследования легких. Глава 3

23.04.2023

Рентгеноанатомические основы исследования легких. Глава 3

У лиц пожилого возраста, реже у молодых, интенсивность тени хряща может превышать интенсивность тени костных частей ребер

КОСТНЫЙ ОСТОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

На рис. 22 изображена правая и левая половины грудной клетки одного и того же лица. Справа отчетливо вццны значительные гребни ребер, так как вследствие пневмоторакса они ничем не прикрыты. Слева эти тени прикрыты легочным инфильтратом и поэтому их нельзя распознать.

В пригрудинной области хрящевые части ребер могут давать мешающие тени ; участки островкового обызвествления, часто встречающиеся в реберных хрящах, иногда могут бьть ошибочно приняты за внугрилегочные изменения.

Такую мешающую тень может дать хрящевая часть первого ребра, часто шириной в палец.

На рис. 23 приведены мелкие детали рентгенограммы грудной клетки одного и того же лица ; а — тень окостеневшей хрящевой части 1 ребра, б — в 1 ребре слева видна картина далеко зашедшего окостенения. Сравнивая эти рентгенограммы с рентгенограммами обызвествленного лимфатического узла (в) иди же внутрилегочного очага обызвествления (г), можно отметить их сходство. Такие же очаги обызвествления встречаются и в других реберных хрящах у лиц различного возраста. С этим часто бывают связаны диагностические ошибки.

На рис. 24 изображены различные типы обызвествления хряща первого ребра. Этот реберный хрящ обыкновенно окостеневает в возрасте 25—30 лет. Проецирующаяся в верхушечную область зернистая тень известковой плотности может симулировать картину рассеянного туберкулеза. В квадрате I видна ранняя стадия окостенения. У нижнего края ребра видны мелкие зернышки в выше жемчужной нити. В квадрате II зернышки сливаются в линию. В квадрате III тень реберного хряща не отличается от интенсивности от тени костной части ребра. В квадрате IV видна периостальная аппозиция кости типа зубчатого экзостоза, обнаруженная у старого мужчины на границе хряща с костью при окостенении реберного хряща.

На рис. 25 приводится проекция окостеневшего хряща I ребра, которая хорошо видна справа, благодаря пневмотораксу, прикрыта легочной паренхимой, как слева.

Рано или поздно процесс обызвествления захватывает все реберные хрящи. У лиц пожилого возраста, реже у молодых, интенсивность тени хряща может превышать интенсивность тени костных частей ребер. Иногда тень обызвествленного реберного хряща сливается с тенью легочной ткани, что в значительной степени нарушает картину.

Подобный случай изображен на рис. 26, где рядом с обзорной рентгенограммой приведена томограмма, снятая в плоскости грудины ; отлично видно, что тень обызвествленного хряща интенсивнее тени костных частей ребра.

Аномалии развития ребер встречаются часто. С нашей точки зрения, особого внимания заслуживает шейное ребро, которое может изменять нормальную картину верхушек легких. Шейные ребра лишь в редких случаях достигают грудины ; и редко сливаются с I ребром. Обыкновенно они доходят лишь до скапулярной или подмышечной линий (рис. 27).

Их распространение за эту линию вызывает нарушения кровообращения, а более короткие шейные ребра могут вызвать значительные неврологические симптомы (синдром шейного ребра).

Рентгенограмма.

При длинных шейных ребрах нередко меняется ход прилежащих сосудистых стволов.

Источником диагностических ошибок могут служить также синостозы ребер, которые встречаются или как аномалии развития, или как следствие какого- либо вмешательства на грудной клетке(операция, травма)

Рис. 26. Обызвествление хрящей ребер, симулирующее обызвествленные очаги. Обзорный снимок.

Томограмма

Синостоз ребер, как аномалия развития характеризуется множественностью, отсутствием в анамнезе травмы или операции, интактностью мягких тканей. На рис. 28 и 29 (а и б) приведены синостозы ребер на почве аномалии развития, симулирующие тени междолевых щелей. Ошибки прежде всего встречаются при обзорных снимках грудной клетки, тем более, что эту тень нельзя устранить поворачивая больного! В таких случаях следует дифференцировать подозрительную тень путем рентгеноскопии, сравнивая ее с нормальной стороной (рис. 28, 29, а, б).

Рис. 28. Вилообразное разветвление V ребра на границе кости и хряща. — Синостоз между Vи VI ребрами на дорзальной стороне.

Рис. 296. Соединение у шейки III и IV ребер справа. Слева видна трифуркация III и бифуркация IV ребер.

Рис. 33а. Положение трахеи по отношению к костям грудной Рис. 336. Взаимоотношение трахеи и пищевода в грудной клетке, клетки при глубоком вдохе. вид сбоку. костный остов грудной клетки

При сравнении нормальных рентгенограмм мужчин и женщин можно установит!,, что тени молочной железы и соска у женщин выражены отчетливее. У женщин верхняя часть грудной клетки в большинстве случаев прозрачнее, чем нижняя. В противоположность этому у мужчин, особенно при выраженной жировой прослойке, подключичная часть грудной клетки менее прозрачна за счет проекции грудной мышны; область, расположенная под диафрагмой, прозрачнее.

Костный скелет грудной клетки у мужчин развит сильнее, чем у женщин, следовательно, тени от элементов скелета у мужчин прикрывают большую часть легочной ткани. В среднем большую прозрачность женской грудной клетки можно объяснить, с одной стороны, меньшим сагиттальным диаметром и более тонкими мягкими тканями, а с другой - тем, что жировая ткань не слабее поглощает рентгеновы лучи, чем мышцы.

Обсуждая вопросы рентгенанатомии легкого, следует вкратце упомянуть о различных типах грудной клетки. Скелет грудной клетки может в зависимости от «конституции» иццивидуума иметь различную форму, которая, естественно, до некоторой степени влияет на находящиеся в грудной полости органы.

Понятие «конституции», как суммы физических и умственных качеств, которые отчасти определяются наследственностью, а отчасти - влиянием внешней среды, было уже известно классикам древней медицины.

В начале XIX в. возрос интерес к проблемам связанным, с конституцией, и ее значение многими преувеличивалось.

В нашу задачу не входит подробное изложение учения о конституции, однако мы должны указать на то, что в нашей ежедневной практике наблюдались резкие различия в конфигурации грудной клетки. Рентгенологически наиболее важные типы грудной клетки изображены на рисунках. Практическая ценность ознакомления с типами грудной клетки состоит в том, что при рентгенологическом исследовании необходимо иметь в виду те изменения легкого, которые вызваны формой грудной клетки.

Среди отклоняющихся от нормы форм грудной клетки чаще всего встречаются следующие.

1. Thorax hypersthenicus (рис. 31 (характеризуется высоким стоянием диафрагмы ; этот тип чаще встречается у пикников. Ортодиаграфическая базальная ширина легкого составляет приблизительно 27 см. Из-за высокого стояния диафрагмы сердце обычно значительно смещено кверху, так что его продольная ось приближается к горизонтали. Часто можно наблюдать необычно четкий рисунок легкого.

2. Thorax asthenicus (asthmaticus) (рис. 30) представляет противоположность предыдущему ; верхняя апертура широкая, книзу грудная клетка постепенно суживается. Диафрагма расположена почти горизонтально, экскурсии ее ограничены. Сердце занимает обычно промежуточное положение ; дорзальные части ребер идут почти горизонтально.

3. Thorax paralyticus (phthisicus) (рис. 32) можно чаще всего наблюдать у леитосомов. Характерным для этого типа является то, что ребра сильно опущены, как это имеет место при вьщохе. Во многих случаях при такой форме грудной клетки отмечается капельное сердце и гипоплазия дуги аорты.

4. У пожилых лиц нередко встречается thorax emphysematicus и thorax kyphoticus, но эти формы -следует отнести скорее к патологическим, чем к конституциональным типам, также как и весьма редкий в настоящее время тип — thorax rachiticus, а также так называемую воронкообразную грудную клетку.

Характерная форма грудной клетки бросается в глаза — особенно при кифозном типе — не только на передне-задних снимках, но и на боковых. В соответствии с этим, на передне-задних томограммах кифозиой грудной клетки вентральные отделы верхушек легких - в зависимости от размера кифоза — лучше всего выявляются на томограммах на глубине 8—9 см (счет ведется от дорзальной поверхности).

В прошедшие десятилетие придавали большое значение взаимосвязи между отдельными типами грудной клетки и определенными заболеваниями, хотя в дальнейшем наличие такой связи не подтвердилось. С точки зрения рентгенологического исследования, особенно томографического, ознакомление с различными типами грудной клетки необходимо, чтобы при изготовлении и оценке снимков учитывать те явления, которые следует рассматривать как последствия влияний, обусловленных тем или иным типом грудной клетки.

Очевидно, что, например, при thorax paralyticus на передне-задней томограмме большие трубчатые образования по мере продвижения в дорзо-вентраль-ном направлении, лучше выявляются чем, например, при эмфизематозной, или при имеющей большой сагиттальный диаметр так называемой бочкообразной грудной клетке. На практике это осуществляется так: гинекологическим циркулем измеряют сагиттальный диаметр грудной клетки и чтобы получить картину основных образований корня легких, установка производится на 1/2 полученной при измерении величины. Таким методом изображение желаемого слоя получается при помощи 1—2 снимков.

Между описанными типами грудной клетки существуют различные переходные формы ; в общем же распознавание характерных форм не является трудной задачей.

ПОЛОЖЕНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

После обсуждения роли ребер в рентгенанатомической картине рассмотрим органы грудной полости и их отношение к скелету грудной клетки.

Рентгеновы лучи дают проекцию грудной клетки на одну плоскость, т. е. так называемую двумерную картину, и поэтому нельзя определять глубину. Трехмерность исчезает и видна плоскостная картина. Задача состоит в том, что бы от плоскостной картины грудной полости перейти к объемной. На рис. 34 мы попьгтались изобразить трехмерную картину грудной полости. Если изобразить верхние 2/3 грудной полости несколько искаженно — в виде шара, т. е. подобно той картине, какая имеет место при эмфизематозной грудной клетке, а затем разделить этот шар в соответствии с прямой передне-задней томограммой фронтальными плоскостями, то можно увидеть различные направления хода трубчатых образований внутри этого шара. Нет такого трубчатого образования, которое пересекало бы только одно сечение шара. Даже позвоночный столб вследствие своих физиологических искривлений пересекает несколько сечений.

Трубчатые образования проходят в направлении сагиттальной оси значительные расстояния. Повидимому, анализ анатомии грудной клетки усложняется, если заменить двумерную рентгеновскую картину пространственной.

Положение трубчатых образований (косое, кранио-каудальное и одновременно дорзо-латеральное), можно определить только в том случае, если хорошо известна глубина их залегания по отношению к определенной постоянной точке.

Анализ глубины залегания этих образований возможен при помощи томографии. Сравнивая томографические данные с данными анатомического исследования слоев тела одинаковой глубины, можно получить правильное представление о положении легких в пространстве.

Еще в прошлом веке Пирогов изучал анатомические взаимоотношения на замороженных срезах, проведенных в различных плоскостях.

Эта же мысль лежит в основе исследований Пана и Торелли. Они пытались определить, какие анатомические образования можно найти в плоскостях сечения серии томограмм. Эту методику мы разработали детальнее.

Пана и Торелли готовили свои препараты следующим образом. Они производили томографические снимки трупа сразу после смерти, затем труп помещали на 5 дней в рефрижиратор при — 15° после чего рассекали грудную клетку на соответствующие слои и сопоставляли данные томограмм с данными макроскопического исследования срезов (рис. 35).

Мы приводим снимок из предоставленной в наше распоряжение серии и анатомический препарат соответствующего слоя. Плоскость сечения проходит в обоих случаях на расстоянии 11 см от задней стенки.

В этом слое видны : реберно-поперечный сустав II ребра, трахея, которая проходит косо дорзально мимо позвонка, da и перед телом позвонка d3 вступает в плоскость сечения. В этот слой попали : картина, оба главных бронха, которые быстро покидают плоскость сечения и идут в дорзальном направлении. Система легочных вен с обеих сторон хорошо видна в базальных отделах.

На томограмме кроме реберно-поиеречного сустава II ребра, расплывчато видны контуры I ребра и головка II ребра. В этот слой попадает лишь латеральная часть III ребра, приблизительно по подмышечной линии. Плоскость сечения пересекает тело II грудного позвонка, трахею и пищевод в косом направлении, через просвет трахеи она проходит значительное расстояние, затем она приближается, касаясь carina к медиальным краям главных бронхов.

Справа разветвление главного бронха на верхнедолевой бронх и bronchus intermedins лежит уже дорзально. Слева дорзально от данного слоя лежит также нижнедолевой бронх.

Левый верхнедолевой бронх возвращается в слой и на препарате хорошо видно, как он разветвляется на ветвь к язычковой части верхней доли и апикальную ветвь. Ствол левой легочной артерии пересекает бронх в краниальном направлении. Плоскость сечения позволяет видеть систему левых легочных вен на большом протяжении и пересекает также и мышцы левого желудочка сердца.

Как на анатомическом препарате, так и на томограмме хорошо видно, что на одной-единственной плоскости сечения наблюдаются хорошо определяемые образования.

Анатомически, но еще в большей степени рентгенологически реберно-позвоночные суставы являются настолько характерными образованиями, что могут служить ориентирами.

На других участках препаратов можно найти отчетливо выступающие анатомические ступени реберно-поперечных или реберно-позвоночных суставов, которые можно проследить шаг за шагом. Эта система, разработанная Ковачем и Жан не ре, применяется нами в дальнейших исследованиях. Как уже упоминалось, в степени физиологического кифоза позвоночника существуют значительные индивидуальные различия, если исследование проводится при горизонтальном положении больного, физиологический кифоз сглаживается. У более пожилых лиц, кифоз становится более стойким, так что степень его при принятии лежачего положения не изменяется. В таких случаях форма грудной клетки, невидимому, больше приближается к форме шара, а органы грудной полости занимают соответствующее положение.

На рис. 36 изображен грудной позвонок с соответствующим ребром (вид с краниальной стороны), чтобы наглядно пояснить расстояние между реберно-поперечным и реберно-позвоночным суставами. На рисунке видно, что реберно-поперечный сустав расположен более дорзально и значительно глубже, чем соответствующий реберно-позвоночный сустав.

На рис. Зба и Збб наглядно вцден реберно-позвоночный препарат во фронтальной плоскости при трехмерном изображении. Плоскость сечения пересекает реберно-позвоночные и реберно-поперечные суставы.

Рис. 35. Сравнительные картины томограммы трупа, изготовленной на глубине 9 см и среза.

На томограммах верхних грудных позвонков реберно-поперечный и реберно-позвоночный суставв1 вспедствие физиологического кифоза находятся в разных плоскостях, один другого : над изображением реберно-позвоночноко сустава одного позвонка находится изображение реберно-поперечного сустава следующего позвонка, так как реберно-поперечный сустав одноименного позвонка расположен дорзально от плоскости среза. Если плоскости сечения перенести на 1 см дорзально, то получается снимок реберно-поперечного сустава первого ребра.

Регулярное чередование реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов происходит сравнительно равномерно до уровня d3 — d4. Следовательно, плоскость пересекающая реберно-поперечный сустав d3, пересекает одновременно и реберно-позвоночный сустав d4. Описанную ступенчатость, как правило, можно выявить на томограммах, причем разница в глубине залегания обоих суставов составляет приблизительно 1 см. В нижнем сегменте грудного отдела позвоночника кифоз менее выражен ; в этом отделе позвоночник приближается к вертикальной оси. При этом ступенчатость теряет свою равномерность, и в одном и том же слое можно одновременно увидеть два тождественных реберно-позвоночных сустава и более.

Резюмируя, можно сказать, что на уровне с1г — 64 расстояние между реберно-позвоночным и реберно-поперечным суставами в глубину составляет 1 см.

Рентгенолог определяет глубину залегания ело* от передней или задней стенки, выражая ее в сантиметрах. Сагиттальный диаметр грудной клетки подвержен индивидуальным колебаниям. Глубина залегания, выраженная в сантиметрах, недостаточно надежно характеризует расположение органов грудное полости, в первую очередь — легких. Напротив реберно-позвоночные суставы при отсутствии патологических изменений могут служить довольно ориентирами для установления положения органов их отношения к окружающей среде. Поэтому определение глубины залегания по теням суставов и отдельных элементов скелета грудной клетки следует считать: более точным.

Шкалы глубины залегания реберно-поперечны: и реберно-позвоночных суставов суммарно изображен! на рис. 38. На этой схеме скелет грудной клетки изображен так, как он виден во II косом положении На этой схеме представлены отдельные отрезки костньгх элементов грудной клетки, выявленные на серии томограмм. Фронтальные участки зарисованы, точно так же как и на рис. 40, на высоте купола диафрагмы,

Из этой перспективы весьма хорошо видна сагитальная ось, на которую вертикальными линиям: нанесены границы отдельных участков ; хорошо отражена пространственное расположение сегментов позвоночного столба. Можно видеть, что участок dj — d4 вследствие физиологического кифоза сгибается над грудной полоствю, а тело dx выдается почти до середины грудной полости.

Исследуя отношение реберно-позвоночных суставов к органам грудной полости, можно отметить известную закономерность, которая изображена на рис. 40 и в дальнейшем подробно рассматривается.

Приведенные на рис. 39 серии томограмм изготовлены при стоячем положении больного, и ходе лучей сзади кпереди. В таких случаях плоскость слоя несколько отклонена вентрально по отношению к вертикальной оси тела. Если томография производится при лежачем положении больного, то ось тела вытягивается, физиологический кифоз становится менее выраженным, так что позвоночный столб проходит почти параллельно плоскости слоя. Соответственно этому отдельные грудные позвонки в зависимости от положения больного могут находиться на различной «глубине». На эту разницу в глубине их расположения влияют в одинаковой мере вдох и вьдох ; при этом смещение плоскости слоя может составлять 2—3 см. Томографию следует производить (особенно если она производится в целях сравнения) всегда при одном и том же положении больного, при вдохе или вьдохе.

Что касается взаимоотношений между сегментами позвоночного столба и мягкими тканями грудной клетки, то следует упомянуть, что в слое, который проходит через головку II ребра и реберно-поперечный сустав I ребра, в большинстве случаев лежит также и бифуркация трахеи, следовательно, плоскость этого слоя пересечет также просветы двух главных бронхов и, по всей вероятности, также верхнедолевые бронхи. При обсуждении томограмм мы к этой теме еще вернемся.

Теги: остров грудной клетки
234567 Начало активности (дата): 23.04.2023 21:52:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: остров грудной клетки, хрящевые части, проекция
12354567899

Рентгеноанатомические основы исследования легких. Глава 3