05.05.2023
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 11
В течение прошедших лет мы проанализировали более 20 000 томограмм, причем этот синтетический метод
ХАРАКТЕРНАЯ ПЛОСКОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Представим себе мысленно бронхиальную систему в грудной полости, верхние 2/3 которой можно рассматривать как шар (рис. 108). Если разделить этот шар на фронтальные сегменты и извлечь какой-либо из них, то мы увидим в этом сегменте косо проходящие бронхи, образующие с плоскостью углы различной величины. Третий и четвертый сегменты, считая с вентральной стороны, содержат гораздо больше бронхов и на большем их протяжении, чем остальные. Бронхи пересекают также диагонально третью и четвертую вертикальные плоскости среза, попадающие в плоскость оси тела.
На наших рентгенограммах и анатомических препаратах мы делим внутригрудные образования на части бронхов, которые вырезались вместе со следующими друг за другом участками. Из этих рисунков выявляется недостаток метода сложения: обилие срезов могло привести к потере более тонких деталей.
На рис. 109 мы заштриховали части, иссеченные из бронхиальной системы вместе с центральным участком, на рис. ПО изображены рядом мелкие части бронхов, которые вырезались вместе со следующими друг за другом участками. Из этих рисунков выявляется недостаток метода сложения: обилие срезов могло привести к потере более тонких деталей. Поэтому целесообразнее, как это показано на рис. 111, приводить плоскость среза через плоскость бронхиальной системы, заштриховывая находящиеся в этом участке элементы бронхиальной системы.
Если исследовать участки, находящиеся кпереди (или кзади) от этого среза, то выявляется, что калибр бронхов здесь гораздо меньше, чем бронхов, идущих через плоскость корня легкого. А именно на участках, расположенных кпереди и кзади от этой характерной плоскости, мы находим только ветви третьего и четвертого порядков. При этом обнаруживается, что известное центральное построение в бронхиальной системе можно доказать, однако оно не находится вокруг одного центра или же ядра, а в одной плоскости, или же точнее : в одном слое, шириной 1 см, как это уже раньше было показано на наших прежних препаратах.
На некоторых примерах мы изобразили характерные главные плоскости бронхиальной системы. Подробно обсуждалось, что всю бронхиальную систему можно изобразить в одной определенной плоскости и что эта плоскость образует с продольной осью тела определенный угол (см. рис. 113). Пространственное представление бронхиального дерева облегчается, если нам известны главные плоскости, на которых расположены другие важные элементы бронхиальной системы.
На рис. 112 линия Bj — В2 обозначает ось бронхиального дерева, Рх — Р2 — вертикальную ось, Sx — S2 — сагиттальную ось, Fx — F2 — фронтальную ось. Фронтальная плоскость, проходящая вдоль оси Fj — F2, находится в вертикальном положении. Правая фронтальная вертикальная плоскость, как видно, пересекает косо бифуркацию и bronchus intermedins, a bronchus apicalis и ramus axillaris — через их просветы. Поэтому bronchus apicalis (1) и ramus axillaris часто вццны на обычных рентгенограммах в продольных разрезах. Видна также плоскость левого bronchus anterior, который имеет косое вентрокаудальное направление. Чем каудальнее расположены вентральные бронхи, тем больше они в общем приближаются к перпендикуляру. Самый верхний дорзальный бронх, bronchus apicalis lobi inf., образует более тупой угол, в то время как остальные бронхи нижней доли на обеих сторонах уже идут косо в каудальном направлении.
На рис. 113 изображена характерная главная плоскость бронхиального дерева, которая параллельно продольной оси трахеи, перекрещивая ее просвет, пересекает все главные ветви бронхиального дерева, так что и вторичные устья находятся вблизи этой плоскости. Обозначения те же самые, что и на рис. 112, однако плоскость, параллельная фронтальной оси /’ F2, расположена не вертикально, а наклоняется дорзально, следуя направлению Вх — В2 (бронхиальная ось). Эго и есть характерная плоскость бронхиального дерева.
Кроме фронтальных плоскостей имеются также сагиттальные плоскости, на которых можно найти большинство бронхов. Другими словами : как правый, так и левый бронхиальные стволы, а также их побочные ветви имеют известные характерные сагиттальные плоскости.
На рис. 114 видна плоскость правого главного бронха, которая косо пересекает трахею. Она располагается по оси bronchus intermedius и захватывает также нижнедолевой бронх. Видно далее, что эта плоскость, отходя от трахеи, почти без отклонений идет прямо до конечных разветвлений правого нижпе-долевого бронха. Этим можно объяснить известный факт преимущественного попадания инородных тел в правый главный бронх, а также то, что и бронхоскоп гораздо легче ввести в правый главный бронх, чем в левый. Частую правостороннюю локализацию специфического первичного комплекса также можно объяснить наличием этого «прямого пути». Эго обстоятельство имеет большое рентгенологическое значение, особенно при получении боковых томограмм, когда необходимо установить пленку параллельно плоскости слоя. При этом можно получить изображение просветов бронхов на большем протяжении, чем при обычных томограммах (слева направо или же справа налево).
Если установить эту плоскость по оси почти прямо идущего правого главного бронха, то она пересечет отчасти трахею, пройдет медиально мимо верхнедолевого бронха, пересечет середину bronchus intermedius и пройдет по оси нижнедолевого бронха, так что она захватит только первую, в редких случаях вторую и третью вентральные ветви. Значит, ветви верхней доли располагаются кнаружи от этой плоскости. Если нужно пересечь разветвления верхнедолевого бронха, то лучше применить вертикальную плоскость. Вышеописанная плоскость, т. е. та, которая располагается по оси Вг — В2, начинается от медиальной оси, распространяется кнаружи и в базальных отделах значительно отклоняется от медиальной оси. Как видно из рис. 114, она была установлена параллельно сагиттальной оси. Следовательно, ось правого главного бронха вдет дорзально, каудально и лате-рально. Первая и самая важная ветвь от этой плоскости отходит вбок и краниально.
Ось bronchus intermedius располагается на проведенной плоскости, от которой разветвляются идущие к нижней и средней долям бронхи третьего или второго порядка. Bronchus cardiacus (7), который также начинается на этом уровне, идет медиально от этой плоскости. Обыкновенно в этой плоскости располагается и самый верхний, вентральный, базальный бронх нижней доли.
На рис. 116 изображается боковая плоскость, которую можно провести через левый главный бронх. Система левого бронха имеет гораздо больше перегибов, чем система правого. Сразу после бифуркации трахеи этот бронх, направляясь латерально, вдет почти горизонтально. Расстояние от бифуркации до отхождения верхне- и нижнедолевого бронхов составляет 4—7 см — длиннее, чем справа. Верхнедолевой бронх является продолжением краниально вогнутой дуги главного бронха до вертикально идущих конечных апикальных разветвлений. Нижнедолевой бронх резко отклоняется в сторону нижней половины дуги, его ход в общем и целом совпадает с осью правого
Рис. 116. Главная плоскость левой бронхиальной системы. Исходя из точки, от которой главный бронх делится на верхне-и нижнедолевой бронхи, зарисована на оси нижнедолевого бронха сагиттальная плоскость, которая распространяется косо латерально в направлении к синусу диафрагмы. Р. — Р2 — вертикальная ось, Ft — F2 — фронтальная ось, S,. — S2 — сагиттальная ось, Bj — В2 — ось нижнедолевого бронха. Томограмма левой бронхиальной системы препарата, приведенного на рис. 71, изготовлена во фронтальной главной плоскости.
Из сказанного ясно, что через систему левого главного бронха нелвзя провести толвко одну пло-скоств, которая пересекала 6bi все основные ветви, так, например, плоскоств, которая пересекала 6bi части дуги главного бронха, едва ли захватила 6bi нижнедолевой бронх. С рентгенологической точки зрения лучше всего применима плоскоств сагитталь-ная боковая, идущая по оси нижнедолевого бронха ; хотя такая плоскоств вырезает более короткий кусок из бронхиальной системы, чем на правой стороне, то все же уствя можно найти. Она пересекает следующие образования : «саппа», бифуркацию верхне- и нижнедолевого бронхов, ствол нижнедолевого бронха, выход бронха верхушки дорзалвной доли и более каудалвно и вентралвно вентральный бронх базального сегмента у места его отхождения. Далее книзу разветвления настолько отклоняются друг от друга, что эта плоскость их не пересекает. Итак, для томографии описанная плоскость, которую мы изобразили на схеме, дает наиболее полные данные. Точно так же, как на рис. 114, мы обозначаем и здесь отклонение этой плоскости от вертикального направления заштрихованным треугольником.
На рис. 116 хорошо видна меняющаяся флексия плоскости, особенно когда она приближается к вертикальному направлению. В этом случае покидают просвет нижнедолевого бронха и не получают связных
участков. Если выбрать более подходящую, почти вертикальную плоскость, то на ней можно увидеть ветви верхнедолевого бронха и даже разветвления lingula. На этой же плоскости могут разместиться идущий к верхушке нижней доли bronchus superior (apicalis) (6) и первый базальный выход бронха. При этом мы получаем более богатую картину, однако приходится примириться с тем, что более длинные бронхиальные участки не изображаются.Эти теоретические соображения, дающие нам представление о пространственном ходе бронхиальных ветвей, могут также найти практическое применение в наших рентгенологических исследованиях. Они позволяют нам, особенно при томографии, вести рентгенологическое обследование по определенной схеме. Так мы можем получить простые снимки при положении больного на спине или на боку, но также воссоздать, по возможности связно, картину бронхиальной системы на томограммах в правильно подобранных плоскостях. Мы воспользовались геометрическими вспомогательными средствами, не обычными для фги-зиологии, но безусловно необходимыми для пространственного представления. Изображенные нами характерные плоскости образуют как с вертикальной, так и с горизонтальной осями тела угол 20—30°. Из этого следует, что, например, при сагиттальном просвечивании сзади кпереди мы вццим «сокращенную» проек-
Это особенно относится к расходящимся бронхам долей и базальным ветвям бронхов. Эго нивелируется главным образом тем, что при сравнительно малом кожнофокусном расстоянии изображение на экране увеличивается в гораздо большей степени по сравнению с упомянутым «сокращением» трубчатых образований.
Чтобы резюмировать все вышеизложенное, мы приводим ниже полную серию томограмм, изготовленных при ходе лучей спереди—кзади. Для томографии был использован коррозионный препарат бронхов, обработанный 70%-ным йодуроном.
Рис. 119. При поступательной передне-задней проекции в 1 слое видна расплывчатая картина бронхиального дерева. Можно видеть, что контуры трахеи и правого главного бронха, хотя они расположены дорзально от плоскости слоя, в направлении движения рентгеновской трубки менее расплывчаты, чем контуры левого главного бронха. В плоскости томограммы резко выделяются конечные разветвления правого и левого br. ant. (3) и некоторые вентральные веточки средней доли и lingula.
Рис. 120. На II томограмме дррзальнее на 1 см можно найти главным образом разветвления четвертого порядка. Краниальная часть трахеи расположена в слое. На обеих сторонах видны также самые тонкие разветвления br. apicalis (1) и br. anterior (3). Лежащие вне слоя стволы бронхов еще расплывчаты, и найти можно только конечные разветвления правого среднедолевого бронха и бронхов lingula.
Рис. 121. В III слое содержится уже больше компонентов. Трахея и бифуркация видны отчетливо, однако бронхи верхних долей, которые расположены более дорзально, видны лишь расплывчато. Br. intermedins совпадает с направлением движения рентгеновской трубки, вследствие чего его тень менее стирается, чем тень левого главного бронха. По той же причине не выделяются четко тени двух апикальных стволов бронхов. Бронхиальные разветвления третьего порядка которые на своем пути перекрещивают плоскость слоя, дают более резкие контуры, подобно идущим косо в каудо-вентральном направлении bronchii anteriores. Далее в плоскости слоя можно обнаружить ramus axillaris br. anterior (3), сегментарные бронхи (4, 5) среднедолевого бронха и разветвления бронха lingulae. На томограмме появляются также некоторые ветви тре-тьего-четвертого порядков нижнедолевых бронхов.
Рис. 123. В V слое теневые компоненты предыдущего снимка (трахея, бифуркация, правый верхнедолевой бронх и т. д.) уже стерты, только начальная часть posterior справа (2) попадает в плоскость слоя. Частично видны самая каудальная часть br. intermedins и br. api-calis (superior) (6) и сегментарные бронхи (7—8). На левой стороне можно найти нижнедолевой бронх со всеми его разветвлениями и на более длинном расстоянии — br. apico-posterior (1 + 2).
а) Бронхиальная плоскость б см
б) Бронхиальная плоскость 6 см
Рис. 126а—б. После серии типичных (передне—задних) томограмм приводятся еще две томограммы того же сечения бронхиального дерева, но в упомянутой главной плоскости бронхиальной системы. Оба снимка изготовлялись на одной глубине при минимальном изменении положения препарата, чтобы получить изображение всех теневых компонентов бронхиального дерева. Таким образом, на одной и той же плоскости слоя можно найти не только главные бронхи, но и разветвления второго и третьего порядков (сегментарные бронхи).
Теги: бронхи
234567 Начало активности (дата): 05.05.2023 21:02:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: бронхи, грудная полость, рентгенограмма
12354567899
Похожие статьи
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 10Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 9
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 8
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Глава 4
