01.05.2023
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 9
Снимки показывают, что бронхиальная система до конечных разветвлений следует в общем направлению, установленному трахей, несмотря на ряд более или менее выраженных отклонений.
РАСПОЛОЖЕНИЕ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
После общего описания бронхиальной системы на основании изучения коррозионных препаратов, а также после терминологической сводки перейдем к рассмотрению положения бронхиальной системы в грудной полости.
Сначала дадим анализ другого коррозионного препарата. Бронхиальная система фиксированного in situ легкого была, как и в предыдущих опытах, заполнена так, что положение бронхов мало отличалось от их положения у живого. Одновременно устанавливалось также и положение отдельных легочных долек.
На рис. 92 изображена бронхиальная система при рассмотрении с вентральной поверхности. В данном случае, как и на последующих изображениях, нанесены легкие и их границы.
Рис. 93 показывает правое легкое сбоку и со стороны средостения, а рис. 94 левое легкое в тех же положениях.
РАСПОЛОЖЕНИЕ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Только та части нижней доли, которая лежит непосредственно над диафрагмой, и имеет ширину в три поперечных палица, не прикрыта верхней долей. Учитывая особое расположение верхней и нижней долей, следует считать весьма обоснованным, то обозначение, по которому верхняя доля называется передней, а нижняя доля — задней. Это обозначение тем более уместно, что самая высокая точка нижней доли достигает уровня d4 — d5. Ввиду того, что bronchus apicalis (1) снабжает верхушку верхней доли, ее верхнюю, внутреннюю медиастинальную область, а ветви bronchus posterior (2) — дорзальную часть на начальном участке так называемой большой междолевой щели, то очевидно, что bronchus apicalis (1) не связан со щелями.
Уже отмечалось, что подмышечная ветвь бронха не упоминается в качестве самостоятельной ветви в новейшей терминологии. Однако ее положение и взаимоотношение являются весьма характерными, так фиксированное in situ раствором формалина легкое извлечено из грудной клетки ; при этом оно сохранило свою первоначальную величину и форму. Бронхиальная система заполнялась густой смесью бария до бронхов третьего и четвертого порядков. (Заполнение правого bronchus anterior и бронхов правой нижней доли неполное.) На этом же препарате заполнялась также сосудистая система легких через сердце парафино-восковым раствором. В левом желудочке сердца резиновый катетер был оставлен, так как последний своей контрастной тенью облегчает ориентировку. На препарате бронхиальная система выглядит так же, как на рисунках 92, 93 и 94, однако, здесь бронхиальное дерево изображается в неповрежденных легких.
На рис. 95 бронхиальное дерево рассматривается спереди, на рис. 96 в I, а на рис. 97 во II косых положениях. На рис. 96 лучше видна правая, а на рис. 97 левая бронхиальные системы- как этот бронх снабжает подмышечную область, т. е. область соединения основной и добавочной щелей. Ramus axillaris ввиду его горизонтального хода легко распознается и при просвечивании в передне-заднем положении.
Среднедолевой бронх лучше всего исследовать сбоку или в косом положении ; на передне-задних и задне-передних снимках на него накладывается бронхиальная сеть нижней доли. Эта доля больше всего следует за дыхательными движениями и своеобразные экскурсии побочной щели в краниальном и каудальном направлениях составляют несколько сантиметров. Это само собой разумеется, так как средняя доля почти всей своей базальной поверхностью прилежит к диафрагме.
Bronchus superior (6) нижней доли восходит высоко вверх и снабжает особенно большую область, подобно вентрально идущему и углубляющемуся bronchus anterior (3). На передне-задних и задне- передних снимках эти снабжаемые двумя бронхами области проецируются друг на друга, поэтому необходимо точно знать их положение. Из легче всего дифференцировать на боковом снимке, — как на живом, так и на препарате.
Базальные бронхиальные ветви нижней доли отчетливо видны (см. рис. 132) на живом при пневмо-перитонеуме, так как в этом случае их можно рассматривать по всей длине до самых глубоких участков синуса. В других случаях на них наслаивается тень печени. На всех наших препаратах видно, как глубоко они опускаются в диафрагмальный синус. Вследствие своего скрытого расположения bronchus medialis (7) виден на рисунке только с медиастинальной стороны.
Взаимоотношения левых бронхиальных ветвей и долей отличаются от взаимоотношений правых тем, что так называемая добавочная щель слева встречается лишь как вариант, a lingula рассматривается как аналог средней доли, которую удается распознать лишь в редких случаях. Калибр бронха lingula изменчив, так как этот бронх часто до некоторой степени вытесняется передним (3) верхнедолевым бронхом. В таких случаях богатая сеть bronchus anterior больше, чем сеть других бронхов ; поэтому lingula занимает меньшее пространство, в противном случае имеют место обратные соотношения. Однако в общем bronchus anterior (3) на левой стороне простирается выше, чем на правой.
Что касается разветвления остальных бронхов верхней доли, которую К ашша и назвал «долевой культей», то в снабжаемой ими области нельзя вследствие многочисленных вариантов установить общее правило. Чаще всего, как это видно на препарате, встречаются два ствола, а именно стволы postero-apicalis и antero-lateralis или же их комбинации.
Левая нижняя доля в общем является зеркальным отражением правой нижней доли, поэтому подробное описание ее излишне. Bronchus medialis (7) не проявляется на препарате достаточно четко. Расположение бронхов и отдельных легочных долей, их разветвления и взаимоотношения могут, как это уже было сказано, значительно варьировать. Нередко случается, что мы принимаем за липшие доли отшнурованные от отдельных долей части легких, рассматривая их как лишние доли, как дифференцированные сегменты.
Из до сих пор описанных и изображенных бронхиальных препаратов мы удалили легочную ткань и, несмотря на то, что бронхиальная система в общем и целом сохраняла свою первоначальную форму, она все же не исследовалась в своем первоначальном положении. Если заполнить бронхиальную систему соответствующим контрастным веществом, то ее положение в грудной клетке может бьть установлено при помощи рентгенограмм.
Таким образом создается правильная картина, соответствующая картине положения органов на живом.
Для получения отчетливого обзорного снимка всей бронхиальной системы необходимо, чтобы самые мелкие ветви бронхов остались незаполненными. Из препаратов, заполненных суспензией бария, изготовляют затем рентгенограммы в различных направлениях. По сравнению с коррозионными отливками, преимущества таких препаратов, по нашему мнению, заключается в следующем.
1. Получаются более точные сведения о положении заполненных бронхов оставленных в грудной клетке легких по отношению ко всей грудной клетке.
2. Рентгеновский снимок препарата приближается к снимку легких.
3. Препарат пригоден для других видов рентгенологического исследования (стереорентгенография, томография).
Исходя из этого, мы изготовили стереоскопические рентгенограммы наших бариевых препаратов ; несколько десятилетий тому назад этот метод применяли довольно часто, в настоящее время им пользуются реже. Как известно, стереоскопический метод весьма пригоден для определения пространственного расположения какой-либо тени, для ее исследования в трех измерениях. Готовят два снимка одного и того же объекта. Первый снимок обычный ; после экспозиции рентгеновская трубка сдвигается в сторону на расстояние, равное расстоянию между зрачками (5—6 см), а исследуемый объект остается неподвижным. При тех же условиях производится второй снимок.
Рассматривая полученные снимки в стереоскоп, получают трехмерное изображение. Так как стереорентгенография дает трехмерное изображение бронхиальной системы, заполненной контрастным веществом, она широко применяется в топографической анатомии. При помощи стереорентгенографии выявлено, например, что оба главных бронха, следуя косому направлению, подходят к дорзальной поверхности под приблизительно одинаковыми углами.
Анализ стереоснимков требует большого терпения и возможен только после приобретения известной практики. Однако этим анализом стоит заниматься, так как стереоснимки помогают исследователю получить пространственное представление о бронхиальной системе и вообще развивают пространственное воображение. При стереоскопическом рассмотрении создается впечатление, что видимые до сих пор только в проекции бронхи как будто выходят из поверхности и вентральные ветви якобы выступают. Особый интерес представляет выхождение bronchus anterior lingula (3) и длинный вентральный путь бронхов. Бросается в глаза, что известные бронхиальные ветви на своем венгро-дорзальном пути глубоко заходят в дорзальном направлении ; при этом различия в глубине их расположения выражены сильнее по сравнению с передними ветвями. Мы пытались дать схематическое представление о стереоскопической картине, хотя это удалось весьма приближенно (рис. 98).
После заполнения барием бронхиального дерева трупа мы изготовили рентгенограммы в правом и левом косом положениях, как это видно на рис. 99—100. Для более наглядного трехмерного рассмотрения необходимо, чтобы центральный луч падал в грудную полость немного косо снизу. На экране или же на пленке картина бронхиальных ветвей проявляется косо с краниальной стороны.
При таком напрвлении луча ветви бронхиального дерева не покрывают друг друга и поэтому они лучше различимы. Мы здесь не будем снова перечислять отдельные бронхиальные ветви, а опишем сделанные нами при рассмотрении стереоснимков наблюдения. Как известно, бронхиальная система идет диагонально через грудную клетку в дорзальном направлении. На наших стереограммах видно, что дорзальный наклон стволов правого и левого бронхов на обеих сторонах одинаковый.
На рис. 99—100 можно при рассмотрении в косом положении сверху увидеть одинаковый диагональный ход стволов правого и левого бронхов. От идущих диагонально стволов отходят под различными углами вторичные ветви.
Этот диагональный ход главных бронхов лучше всего отражает тот угол, который они образуют с вертикальным апикальным бронхом (1).
Снимки показывают, что бронхиальная система до конечных разветвлений следует в общем направлению, установленному трахей, несмотря на ряд более или менее выраженных отклонений. Вследствие этого бронхиальные ветви нижних долей приближаются к дорзальной поверхности и, каудально раздваиваясь, окружают позвоночный столб. Ввиду того, что диагональные оси главных бронхов определяют как две прямые одну плоскость, можно предполагать,что ствол бронхиальной системы располагается во фронтальной плоскости, которая начинается дорзо-краниально и, наклоняясь кпереди, пересекает грудную полость по диагонали.
Теги: исследование легких
234567 Начало активности (дата): 01.05.2023 17:58:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: бронхиальная система, рентген, исследование легких, грудная полость
12354567899
Похожие статьи
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 8Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 7
Популярные витамины портят результаты анализов
В РФ придумали способ продлить службу рентген-аппаратов
