Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 7

27.04.2023

Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 7

БРОНХИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ПРАВОГО ЛЕГКОГО

Правый главный бронх в соответствии с тремя долями делится на следующие бронхи

1) верхнедолевой,

2) среднедолевой,

3) нижнедолевой

ПРАВЫЙ ВЕРХНЕДОЛЕВОЙ БРОНХ

(Br. lobi sup. 1. d.) (Рис. 72—75)

Правый верхнедолевой бронх начинается от главного бронха на 1—2 см ниже carina и отходит приблизительно под прямым углом. Место его начала варьирует. По Н а р а т у, место его начала может располагаться даже на 5 см ниже бифуркации. Как уже упоминалось, в редких случаях он отходит непосредственно от трахеи. Обычно место его начала находится на уровне d6. Диаметр его просвета 8—10 мм. Этот бронх встречается постоянно, никогда не отсутствует и разветвляется на расстоянии 1—2смот начала, на 2 (редко), на 3 (как правило) или на 4 (иногда) ветви. На технически хороших передне-задних или задне-передних снимках его нередко можно распознать. (Средние величины просвета бронхов приводятся по данным Э с с е р а.)

От правого верхнедолевого бронха отходят 3 бронха :

а) bronchus apicalis (1),

б) bronchus posterior (2),

в) bronchus anterior (3).

Bronchus apicalis (1) следует рассматривать как непосредственное продолжение верхнедолевого бронха. Диаметр его просвета 5 мм. Эго типичный сегментарный бронх, идущий в восходящем направлении с некоторым наклоном кнаружи. Он никогда не отсутствует. Согласно Бойде ну, он в 40% случаев начинается самостоятельно и снабжает медиальную переднюю часть верхушки легкого.

В отличие от других бронхов правой и левой сторон он имеет характерный вертикальный ход, и поэтому заполнение его при бронхографии затруднено, особенно если катетер вводится через правый главный бронх. Он заполняется гораздо лучше, если катетер не достигает уровня carina и контрастное вещество при положении больного на боку проходит из трахеи в главный бронх, а оттуда благодаря дыхательным движениям — дальше, в bronchus apicalis.

Bronchus apicalis хорошо виден на передне-задних или задне-передних томограммах. На нашем препарате его легко распознать как при рассмотрении спереди, так и сбоку или косо сверху. Этот бронх характеризуется своими двойными разветвлениями в фронтальной плоскости. Его ветви снабжают вен-трально-верхиюю часть верхушек легкого.

Bronchus posterior (2) начинается в большинстве случаев совместно с bronchus apicalis (1) или же с bronchus anterior (3) трифуркацией и делится при дорзо-краниальном ходе на 2 ветви.

Bronchus posterior является также постоянным сегментарным бронхом, который в 56% случаев начинается изолированно и снабжает дорзо-вентральную часть верхней доли.

Этот бронх хорошо заполняется, если больной лежит навзничь, на томограмме он

Рис. 75. Характерная кругообразная тень bronchus anterior (3) хорошо вццна на заднелпередней рентгенограмме (а) и на передне—задней томограмме.

выявляется вполне наглядно. На нашем препарате (рис. 72, 73) он идет сперва коротким стволом в дорзо-латеральном направлении и в самом начале отдает крупную сегментарную ветвь. Последняя вместе с боковой ветвью bronchus anterior (3), имеющей такое же направление, образует аксилярньге ветви бронхов. Другие ветви bronchus posterior (2) снабжают круглое поле на дорзо-латеральной стороне верхушек легких.

Bronchus anterior (3) (pectoralis) как и верхушечный отходит в 5 8 % случаев изолированно от вентральной стенки верхнедолевого бронха и в 10% имеет общее начало о bronchus posterior (2). Он является сегментарным бронхом с диаметром просвета приблизительно 5—б мм и идет в вентрально-латеральном направлении. При глубоком дыхании он участвует в дыхательных экскурсиях; этот бронх снабжает вентро-медиальную область верхней доли. На передне-задних или задне-передних снимках луч попадает в большинстве случаев в осевую часть его ствола. Его круглая тень весьма типична. Топографо-анатомы называют его весьма метко «bronchus pectoralis». Боковая ветвь этого бронха, ветвь третьего порядка, носит также название «bronchus axillaris», ввиду того, что она снабжает наружную часть верхней доли на месте встречи малой и большой щелей. Такие боковые ветви третьего порядка встречаются у bronchus posterior (2) (рис. 128, боковая бронхограмма).

На наших препаратах (рис. 70—73) видно, как в самом начале этот бронх отдает крупную аксилярную ветви, затем он идет кнутри вентрально круто вниз, его ход можно наглядно видеть во всех направлениях. Остальные бронхиальные ветви высшего порядка лучше всего ввдны сбоку. Bronchus axillaris редко встречается изолированно ; в большинстве случаев он отходит от bronchus anterior (3) и posterior (2).

Следует также описать бронх, снабжающий подмышечный подсегмент ; так как значение последнего очень велико, его можно рассматривать как самостоятельный сегментарный бронх. Однако чаще всего бывает, что подмышечный подсегмент получает ветвь не только от bronchus anterior (3), но и от bronchus posterior (2). Снабжаемая подмышечным бронхом или подмышечными бронхами область находится на месте встречи большой и малой щелей в regio axillaris. Подмышечный бронх из-за его латерального хода можно часто видеть на томографических снимках.

Та часть ствола правого главного бронха, от которой не отходят ветви и который простирается от места начала правого верхнедолевого бронха до места отхождения среднедолевого бронха, называется bronchus intermedius. Его длина составляет в среднем 2—3 см, а диаметр просвета 10—11 мм. Он идет слегка латерально по направлению к куполу диафрагмы. Как показывает само название, он является промежуточным бронхом, который, собственно говоря, не относится ни к верхней, ни к нижней долям. Ствол бронха служащий продолжением bronchus intermedius, разветвляется и снабжает среднюю и нижнюю доли.

ПРАВЫЙ СРЕДНЕДОЛЕВОЙ БРОНХ

(Bronchus lobi medi 1. d.) (Рис. 69-72 ; 76-79, 82)

Среднедолевой бронх отходит от вентральной поверхности bronchus intermedius как бронхиальная ветвь, идущая пектрально. Он представляет собой толстое, короткое образование, которое на препаратах одинаково хорошо видно как сбоку, так и спереди. Его вентрально и латерально направленный ствол отходит от вентральной поверхности правого главного бронха. Согласно Бойдену, он в 62% случаев делится на 2 ветви. Мельников отмечает, что его медиальная ветвь, bronchus medialis (5), часто рассматривается как самостоятельный бронх. Среднедолевой пронх быстро делится на 2 сегментарные ветви. Его бросвет составляет приблизительно 7 мм. Бронх хорошо заполняется контрастным веществом, если больной наклоняется вперед. Изображение его на всем протяжении получается лучше всего при II косом положении. На передне-задних и задне-передних томограммах виден главным образом поперечный разрез его начальной части.

Правый среднедолевой бронх делится на две ветви :

а) bronchus lateralis (4),

б) bronchus medialis (5).

Bronchus lateralis (4) отходит от среднедолевого бронха при его бифуркации на расстоянии 1,5 см от его начала. Он идет латерально и несколько каудально, снабжая заднюю и наружную части средней доли, заполняющие промежуток между основной и добавочной Щелями.

Диаметр его просвета равен 5 мм. Эго сегментарный бронх, изображение которого лучше всего получается при снимках во II косом положении. На передне-задних или задне-передних бронхограммах, а также на анатомическом препарате bronchus lateralis (4) хорошо виден.

Bronchus medialis (5) как уже упоминалосв, отходит от среднедолевого бронха вместе с bronchus lateralis (4). Являясв непосредственным продолжением среднедолевого бронха, он идет наклонно в вентро-каудальном направлении. Он является постоянным и снабжает часть средней доли, находящуюся между сердцем и диафрагмой. Диаметр его просвета равен приблизительно 5 мм. Исследовать его гораздо лучше в косом положении, так как при исследовании в сагиттальном направлении луч падает на него аксиально. Этот бронх называют также «bronchus sterno-cardialis» (К а ш ш а и); хорошее изображение этого бронха получают при II косом положении.

На прямой передне-задней рентгенограмме, бронхи средней доли проецируются на главные и побочные ветви верхушки нижней доли и их можно идентифицировать лишь после устранения наслаивающихся теней (рис. 76—80).

Сбоку их можно рассмотреть лучше. Следовательно, при томографическом или бронхографическом исследовании необходимо получить фронтальную проекцию (слева-направо) или сделать снимки в косых положениях.

ПРАВЫЙ НИЖНЕДОЛЕВОЙ БРОНХ

(Вг. lobi inf. 1. d.) (рис. 79—83)

Он начинается там, где кончается bronchus intermedius и начинается среднедолевой бронх. Его ствол выявляется редко, так как он уже на уровне среднедолевого бронха отдает bronchus superior (6). Его просвет имеет диаметр 10 мм. Он идет в дорзо-латеральном направлении и приближается к дорзальному краю легких. Его ход круче, чем у соответствующего левого бронха. Он лучше всего виден на боковых томограммах и бронхограммах после удаления мешающих теней. Характер деления на бронхи отличается большой вариабильностью. Мельников описывает 4—6 типичных разветвлений ; в новой литературе приводят в среднем 5 сегментарных бронхов.

Ветви нижнедолевого бронха следующие :

a) bronchus superior (6), (basalis) bronchus medialis (7), (basalis) bronchus anterior (8), (basalis) bronchus lateralis (9), (basalis) bronchus posterior (10).

Для того, чтобы отличить ветви этого бронха от аналогично обозначаемых сегментарных бронхов верхней и средней долей, мы пользуемся прилагательным «basalis».

Он начинается на дорзо-латеральной поверхности нижнедолевого бронха, приблизителвно на высоте среднедолевого бронха. Его назвюают также и бронхом Нелвсона. На своем коротком, длиной 0,5 см, пути он идет в боковом, дорзо-горизонталввюм направлении в скоро делится на ветви. Он является постоянным бронхом, его просвет равен просвету среднедолевого бронха. Его областв снабжения находится в верхушке средней доли, т. е. книзу от междолевой щели. Часто подчеркивается его патологическое значение. Хорошее изображение этого бронха получают на боковых томограммах ; на передне-задних, или задне-передних снимках изображение толвко среднее. Ввиду того, что областв, снабжаемая этим бронхом, соответствует по протяженности небольшой, доле, советские авторв1 в большинстве случаев применяют термин «дорзальная средняя доля». В англосаксонской литературе его обозначают термином «доля Фовлера». Добавочная межсегментарная щель встречается здесь гораздо чаще, чем слева. Bronchus superior образует трифуркацию и отходит от долевого бронха почти под прямым углом.

Вследствие этого условия вентиляции снабжаемой им области весьма плохие, что ведет к тому, что данный сегмент больше других склонен к заболеваниям. Эго разветвления лучше вццны спереди, тем более, что его крупная боковая ветвь идет почти горизонтально и его проекцию можно найти на высоте среднедолевого бронха. Его ход, подобный ходу латерального среднедолевого бронха отличается от последнего лишь тем, что он возникает на несколько сантиметров дорзальнее. Эти два параллельно идущие бронха вместе с сопровождающими их артериями хорошо распознаются не только при просвечивании, но и на снимках, а особенно хорошо на бронхограммах.

На бронхограмме можно также различить медиальную ветвь bronchus superior (6).

Клиническое значение медиальной ветви заключается в том, что она снабжает плохо вентилируемую паравертебральную область. На нашем препарате ствол bronchus superior (6) виден исключительно с фронтальной стороны.

Однако ввиду значительной протяженности его ветвей их можно распознавать со всех сторон.

В каудальном направлении от bronchus superior (6) отходит еще гораздо меньшая ветвь, которая в качестве варианта снабжает область под сегментарным бронхом и называется «субапикальным сегментарным бронхом».

В части нижней доли, расположенные еще ближе к основанию, заходят конечные разветвления ствола бронха, которые хорошо вцдньг как спереди, так и сбоку. Однако из-за обилия вариантов здесь не удается выявить самостоятельных стволов.

Бронхи этой области следующие (рис. 71, 72, 78, 80—83)

Bronchus (basalis) medialis (cardiacus) (7) является единственной медиально-вентральной ветвью; он начинается приблизительно на 1,5 см ниже bronchus superior (6) и идет дорзально в виде резко выпуклой дуги. Его отлогая дуга бронхографически хорошо выявляется во II косом положении ; в передне-заднем положении на него наслаиваются тени соседних бронхов, особенно bronchus medialis (5) средней доли. Рентгенологически этот бронх выявляется с трудом, однако при бронхоскопии он отчетливо виден. На нашем препарате он начинается немного каудальнее среднедолевого бронха. Этот бронх снабжает часть нижней доли, расположенную книзу от междолевой щели и паракардиальную область ; диаметр его просвета составляет приблизительно 6 мм.

Bronchus (basalis) anterior (8) начинается крупным стволом на вентро-латеральной поверхности нижнедолевого бронха на 1—2 см книзу от начала bronchus medialis (7). По Мельникову, он начинается часто совместно с bronchus cardiacus. Эго постоянный, самостоятельный бронх ; в сагиттальном направлении его перекрывает средняя доля. Он снабжает латеральную область реберно-диафрагмального синуса, включая часть легкого, лежащую ниже междолевой щели. На боковом снимке препарата он виден под стволом средней доли (рис. 72, 78, 82, 83.)

Bronchus (basalis) lateralis (9), третий вентральный бронх, расположен латерально. Этот бронх начинается на 1,5 см ниже bronchus anterior (8), в 7% случаев совместно с ним. Он идет в направлении к реберно-диафрагмальному синусу и является самым длинным бронхом правого легкого. Он разветвляется в беговой части нижней доли. На нашем препарате он недостаточно хорошо развит. (Рис. 71, 81, 82).

Bronchus (basalis) posterior (10) следует рассматривать как непосредственное продолжение нижнедолевого бронха, особенно в тех случаях, когда bronchus anterior начинается более краниально. Он идет в дорзальном направлении крутокаудально и его определение вызывает самые большие трудности, так как он состоит из нескольких (трех) ветвей, наслаивающихся при проекции. При бронхографии он хорошо заполняется и хорошо виден в сагиттальном направлении. Он снабжает дорзальную часть нижней доли, расположенную над куполом диафрагмы. На препарате он выделяется как компонент концевых разветвлений. (Рис. 71, 83).

Теги: бронх
234567 Описание для анонса:
234567 Начало активности (дата): 27.04.2023 19:39:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: бронхи, нижняя доля, верхнедолевой бронх
12354567899

Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 7