26.04.2023
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 6
Бронхи чрезвычайно вариабильны ; даже не во всех случаях удается найти признаваемые всеми авторами 10 правых и 9 левых ветвей; их число крайне изменчиво ; к тому же иногда одна и та же область снабжается ветвями другого бронха
БРОНХИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ
В предыдущей главе мы обсуждали с анатомической и рентгенологической точек зрения слои, окружающие органы грудной полости и верхнего средостения. Теперь мы можем подробнее остановиться на рентгенанатомии органов грудной полости. В отличие от других топографоанатомических описаний здесь органы грудной полости описываются в первую очередь с точки зрения рентгенологии. Наш метод до известной степени подобен методу скульптора, который сначала создает металлический остов будущей скульптуры, а потом пользуется наполнителем. В наших описаниях мы также попытаемся создать сначала представление об остове, а потом построим на нем сложную систему грудных органов.
Таким остовом может служить бронхиальная система, отчасти потому, что трубчатые образования грудной клетки и легочная ткань покоятся на этой эластичной системе и ее окружают, а отчасти потому, что распознавание и изображение этой системы доступны для рентгенологического исследования.
При описании мы попытаемся отказаться от топографоанатомического принципа, согласно которому отдельные органы рассматриваются в зависимости от различных доступов, а также от принципа хирургической анатомии, которая ориентируется на отдельные типы операции. Наша цель состоит в том, чтобы изобразить с рентгенологической точки зрения взаимоотношения органов и бронхиального дерева в пространстве.
Зная разветвления бронхиальной системы можно построить картину всей сетчатой структуры легкого, в которой бронхиальное дерево занимает определенное место.
Мы стремимся подойти к этой цели с различных сторон ; с одной стороны, чтобы лучше объяснить почти закономерные основные принципы распределения этой сложной системы, а с другой — чтобы уничтожить ту пропасть, которая существует между анатомическими препаратами и клиникой или же обычными методами исследований.
Наши анатомические препараты мы рассматривали с клинической точки зрения и при их изготовлении следовали тому основному принципу, согласно которому результаты исследований, проведенных па извлеченных препаратах, следует применять в топографической анатомии с самой большой осторожностью. Мы пришли к тому убеждению, что совершенное топографоапатомическое исследование бронхиальной системы осуществимо на живом, путем
изготовления серии рентгенограмм с введением в бронхи контрастного вещества.
Ввиду того, что бронхографическим методом нельзя исследовать сразу всю бронхиальную систему на живом, то это исследование необходимо провести на трупе ; причем необходимо каким-то путем фиксировать легкие в невскрытой грудной полости, чтобы они сохраняли свою первоначальную форму. Мы исходим из этих соображений. (Раньше коррозионные, препараты изготовлялись после извлечения легких из грудной клетки и погружения их в воду ; при этом они подвергались значительным искажениям.) Наши исследования мы проводили на таких легочных препаратах. В дальнейшем мы излагаем полученные результаты в определенной последовательности.
1. Приводятся коррозионные препараты бронхов, при изготовлении которых бронхиальная система фиксированного in situ сердечно-легочного препарата заполнялась раствором пленки, так что бронхи сохранили такое положение, как у живого.
2. Далее приводятся рентгеновские снимки сердечно-легочного препарата. Этот препарат, извлеченный из грудной клетки, был исследован лишь после заполнения бронхиальной системы контрастной массой.
3. Приближение к условиям клиники достигалось тем, что бронхиальная система заполнялась контрастным веществом in situ при нераскрытой грудной клетке ; для получения пространственного изображения изготовлялись типичные задпе-передние стереоснимки, а бронхиальное дерево изучалось в правом и левом косых положениях, следовательно в трех измерениях.
4. Для сравнения рентгенологических и анатомических данных фиксированный препарат извлекали из грудной полости и изучали заполненную контрастной массой бронхиальную систему. После изготовления обзорных снимков легкого или бронхиальной системы готовились срезы толщиной 1 см причем плоскости срезов были как фронтальными, так и сагиттальными ; затем получали рентгенограммы этих отдельных слоев.
5. Следующий этап состоял в том, что коррозионный препарат бронхов покрывали соответствующей контрастной массой и готовили рентгенограммы и томограммы такого препарата. Полученные таким образом снимки затем сравнивали с деталями коррозионного препарата.
6. Дальнейший этап исследования состоял в бронхографическом изучении физиологического состояния бронхиальной системы живого человека; для этого изучались йодуронбронхограммы живых людей в более чем 200 случаях.
Специальное внимание уделяли тому, чтобы выяснить, сколько бронхиальных разветвлений и на каких местах выявляется без контрастного вещества.
Современный метод исследования бронхов с начала нашего столетия связан с именем А. В. Мельникова. Работа Мельникова (1922) была основополагающей, она ознаменовала начало развития подробной анатомии бронхов.
Особую ценность его работе придает также то, что он дополнил свои анатомические исследования системы бронхов и кровеносных сосудов рентгенологическими исследованиями, а также тем, что он проанализировал более 100 замороженных препаратов. Его исследования особенно ценны еще и потому, что в отличие от Аэбы и Нарата, которые занимались главным образом бронхиальной системой, он распространил свои исследования и па систему кровеносных сосудов. Мы полностью присоединяемся к сформулированному им в 1923 г. положению : «Не существует ни одного труда, в котором был бы точно описан ход внутрилегочных сосудов». Мельников подверг детальному изучению 130 препаратов легких и, кроме отдельных замороженных срезов грудной клетки, изготовил рентгенограммы и стереоснимки кровеносных сосудов легких, заполненных контрастной массой, что позволило изучить пространственные отношения. Исследования Мельникова должны были удовлетворить требования хирургии, так как он проводил их на кафедре оперативной хирургии в Ленинграде под руководством проф. Ше вкуненко.
Реитгенанатомической стороне вопроса он уделял меньше внимания, но тем не менее его данные относительно разветвлений легочной системы еще и сейчас являются основополагающими, вполне обоснованными и по сравнению с ранее известными схематическими описаниями весьма подробными. Его данные относительно бронхиальной системы действительны и сейчас: «Мои исследования со всей достоверностью показывают, что бронхи чрезвычайно вариабильны ; даже не во всех случаях удается найти признаваемые всеми авторами 10 правых и 9 левых ветвей; их число крайне изменчиво ; к тому же иногда одна и та же область снабжается ветвями другого бронха».
Аналогичный метод исследования применил Брокк (1942) в 180 случаях, Б о идеи и многие другие исследователи, среди которых необходимо назвать Люсьэна и Херрнгейзера. В результате многих пространных и специальных работ все яснее стало анатомическое описание бронхиальной системы. Именно ввиду существования многочисленных вариантов нельзя создать устойчивую общепринятую схему строения бронхиальной системы.
Прежде чем разбирать подробности, необходимо указать на то, что бронхология сравнительно новая наука. Этим можно отчасти объяснить отсутствие окончательной терминологии. Даже в анатомических работах, опубликованных менее 10 лет тому назад, бронхиальная система дается схематично. С расширением бронхоскопического исследования возникла необходимость интенсивнее занятвся описателвной и топографической анатомией бронхов и создатв общепринятую, служащую практическим целям терминологию. Работа по созданию такой терминологии осложняется тем, что даже ветви второго порядка очень вариабильны и этим объясняется тот факт, что определение общих типов ветвления сделано лишь недавно.
Таблица 1
Таблица 2.
Терминология конгресса отоларингологов (1949) принята в самых широких кругах. Кроме нее, в употребление вошли и несколько других терминологических схем, так в Венгрии широко распространена терминология Кашшаи.
Основой для создания такой терминологии должны служить результаты соответствующих исследований, но ввиду того, что бронхологические, анатомические и эмбриологические исследования далеко не закончены, то временами возникает известная терминологическая путаница. В данной работе мы применяем самые обычные обозначения. В клинике мы применяли топографоанатомические названия ввиду их краткости.
В общих чертах о бронхиальной системе можно сказать следующее : ее форма подобна форме дерева, которое обращено верхушкой вниз и от ствола которого отходят ветви первого, второго, третьего и т. д. порядков.
Бронхиальная система низших вццов животных больше напоминает хвойное дерево, так как в этом случае более мелкие ветви отходят непосредственно от крупных, без промежуточных, вторичных и третичных ветвей. При создании терминологии придерживались схемы деления ветвей на ветви первого, второго и третьего порядков. Стволу дерева соответствует трахея. Последняя разветвляется на две большие ветви — на два главных бронха, правый и левый ; от них в свою очередь отходят ветви, снабжающие доли, так называемые долевые бронхи. Дальнейшие ветви долевых бронхов это в узком смысле ветви, снабжающие отдельные сегменты. Однако практически эти ветви играют роль бронхов, т. е. сегментарных бронхов. Подробная терминология приведена в табл. 1, где рядом с международной терминологией приводится также широко применяемая нумерация.
Плоскость трахеи распространяется от гортани косо в дорзо-каудальном направлении и находится на уровне грудино-ключичного сочленения на расстоянии 1 см от внутренней поверхности грудины. Этим направлением хода трахеи и объясняется тот факт, что бифуркация находится глубоко в середине грудной полости. На передне-заднем снимке бифуркация проецируется дорзально на уровне d5 — d6, а вентрально на уровне 2-го межреберья.
Центр бифуркации трахеи часто называют carina (главным образом бронхологи). Правый, более короткий главный бронх ходит от центра бифуркации под более острым углом к вертикальной оси трахеи, он вдет косо латерально и дорзально, являясь как бы продолжением трахеи. Левый главный бронх отходит под гораздо более тупым углом латерально, образует большую дугу и вдет почти горизонтально. Длина правого главного бронха варьирует от 1 до 4 см, а левого — от 5 до 7 см.
Правый и левый главные бронхи в свою очередь делятся на две ветви ; правый — на верхнедолевой бронх и на bronchus intermedins, левый — на верхнедолевой и нижнедолевой бронхи. Справа разветвление начинается раньше, чем слева. Та часть правого главного бронха, которая продолжает его направление после отхождения верхпедолевого бронха, называется bronchus intermedius. Он вдет в большой междолевой щели и на протяжении 3 см не отдает ветвей. Прямым продолжением bronchus intermedius является нижнедолевой бронх. От окончания bronchus intermedius идут ветви к верхушке нижней доли или же к средней доле и к околосердечному сегменту. Правый и левый главные бронхи и долевые бронхи имеют постоянный характер, весьма редко дают варианты. Бронхиальная система левого легкого аналогична бронхиальной системе правого.
В общем существует мнение, что так называемую языковую часть верхней доли (lingula) следует рассматривать как аналог правой средней доли. После образования отлогой дуги левый главный бронх делится на верхне- и нижнедолевой бронхи. Сегментарные бронхи верхней доли и лингвулярный бронх отходят от верхнедолевого бронха. Тип разветвления бронхов в левой нижней доли соответствует в общем типу разветвления бронхов правой
нижней доли.
Теперь мы переходим к описанию отдельных бронхов и попытаемся изобразить бронхиальную систему в различных формах, чтобы как можно нагляднее дать анатомию легких.
Прежде всего мы приводим коррозионный препарат бронхов, приготовленный из фиксированного in situ средечно-легочного препарата (рис. 70—71). Как выявилось, — особенно при сравнении с бронхографическими препаратами, — положение бронхиальной системы на таких препаратах совпадает с ее положением у живого. Эти отливки изготовлялись обычным способом. После заполнения бронхов затвердевающим веществом их освобождали от легочной ткани, воздействуя химическим веществом или создавая условия для действия бактерий. После охлаждения получали точную отливку бронхиального дерева.
При анализе коррозионных препаратов бросается в глаза вариабельность более мелких бронхов. Подобное явление наблюдается и при изучении бронхографических картин. Определенные основные типы можно выявить, но между ними имеются переходы. Коррозионные препараты, изготовленные из погруженных в воду и неуплотненных легких, лучше всего пригодны для изучения этих вариантов, однако при таком методе трудно проследить точно топографоанатомическое положение бронхов. Для этих целей пригоден только такой коррозионный препарат легких, который фиксирован in situ формалином, чтобы сохранить первоначальную форму бронхиального дерева.
Спустя два дня после фиксации легкое извлекают из грудной клетки, только тогда его опускают в форма-лип, а бронхиальную систему заполняют раствором плешей.
При рассмотрении бронхиальной отливки в дорзовентральном направлении тотчас же бросается в глаза разница между правой и левой сторонами.
сопровождает дыхательные движения. Диаметр просвета левого главного бронха — 11—14 мм.
Для обсуждения отдельных ветвей главных бронхов ниже приводим анализ наших снимков, представляющих правую и левую стороны, а также препараты бронхиального дерева обоих легких при прямой и боковой проекциях.
При рассмотрении бронхиальной системы правого и левого легкого (рис. 72—85) одинаково бросается в глаза, что оси трахеи и главных бронхов диагонально пересекают спереди назад вертикальную ось грудной клетки. Их положение в наклонной плоскости является характерным как для правой, так и для левой стороны. Практическое значение этого важного обстоятельства обсуждается подробнее при топографоанатомическом описании. Деление бронхиальной системы следующее.
Теги: бронхи
234567 Начало активности (дата): 26.04.2023 16:00:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: бронхи, структура легкого, бронхиальная система, бронхология
12354567899
Похожие статьи
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Глава 5Рентгеноанатомические основы исследования легких. Глава 4
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Глава 2
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Глава 1
