25.04.2023
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Глава 5
Протяженность паравертебрального синуса особенно хорошо видна на томограммах, снятых после введения воздуха в околопочечную клетчатку ; при этом хорошо видна медиальная тень диафрагмы, распространяющаяся до поясничных позвонков
КАРТИНА ЛЕГКОГО И МЕЖДОЛЕВЫЕ ЩЕЛИ
Как на вскрытии, так и на рентгенограмме картина легкого лишь отдаленно напоминает действительную прижизненную картину, так как при извлечении из грудной клетки легкое сейчас же деформируется, теряет свой физиологический тонус, а на рентгенограмме отдельные части легкого покрываются тенью плечевого пояса, сердца и купола плевры.
Для познания рентгеноанатомии легких необходимо подробно знать форму самого легкого. Установленные на основании описательной анатомии форму и протяжение легкого следует проверить с точки зрения рентгенологического воззрения, ибо трудно определить точную форму легких исключительно при помощи анатомического описания. Самым лучшим способом является тот, при котором легкие введением какого-нибудь вещества in situ делаются твердыми, и таким образом создается картина легкого. Однако, эти препараты влажны и с ними трудно работать.
Самой пригодной оказалась методика, рекомендуемая Лиссом, Кат она а затем в 1952 году Тобином; мы также применяли эту методику, которая сводится к следующему: размыванием водой через большие сосуды легкие совершенно обезкровливаются, а затем их наполняют при помощи электрического компрессора через трахею несколько дней подряд воздухом регулируемого количества и давления, до их полного высушивания Полученный весьма легкий, весом в 80—100 граммов препарат совершенно сохраняет первоначальную форму и величину легкого. Сухой препарат можно покрыть лаком из пластмассы. Преимуществом такого препарата является, что его можно рассматривать со всех направлений, исследовать рентгенологическим методом, разрезать на срезы и подробно анализировать. Наши установления основываются на измерениях, проведенных на большом количестве таких препаратов. Это тем более важно, так как в практической клинике применяется схематизированная в большой степени форма легких, для чего лучшим примером служит применяемая во всем мире рентгенологическая схема легкого, которая представляет собой упрощенное в большой мере изображение легкого при ходе лучей сзади — кпереди.
На рис. 49 показывается проекционная картина легкого при ходе лучей сзади — кпереди. Из самой природы проекции следует, что она не может дать верной картины трехмерного объекта неравномерной формы. Средостенная и диафрагмальная грудинореберные поверхности выпуклые, или же вогнутые, геометрически они не детерминируемы. Следовательно, проекционная картина разграниченных весьма сложными поверхностями легких не показывает их верной формы, а распространенная на практике легочная схема также не отражает настоящих условий.
Ошибки проекционной картины повышаются и тем, что одна часть образований средостения, а также и диафрагма, прикрывают значительные части легких, которые вследствие этого становятся «невидимыми». Кажется весьма обоснованным сопоставить фактическое простирание легких в грудной полости с упрощенной схемой и подробно изучать те легочные части, которые остаются без внимания и скрытыми.
На приведенной на рис. 50 и 51 рентгенологической картине, снятой при ходе лучей сзади — кпереди и из бокового направления, затемнены те части легкого, которые вследствие прикрытия соседних образований «оттенены» и одновременно начерчены границы фактического простирания легкого. Несомненно, что значительная масса легкого прикрыта соседними образованиями, безразлично из какого направления проводится рентгенологическое исследование. Фактическая граница легких совпадает с границей, видимой на рентгеновской картине, собственно говоря, только на самой наружной (латеральной) части грудинореберной поверхности и в верхушечной области.
Прежде всего рассматриваем срединную тень: Легкие окружают образования грудного средостения с нерегулярной вогнутой средостенной поверхностью. Образования грудного средостения создают на внутренней поверхности легкого вдавления и борозды. Сердце образует в правом легком правую сердечную яму, а в левом — левую сердечную яму. Максимум вогнутости вдавлений отмечает одновременно также и латеральную границу сердечной тени.
Входящие в сердце, или же выходящие из него большие сосуды также создают вдавления в легких : на правой стороне борозду верхней полой вены и борозду правой продольной грудной вены, а на краниальной части борозду подключичной артерии. На левой стороне можно видеть борозду подключичной артерии, желоб сонной артерии и борозду аорты, а базально видна также на обеих половинах легкого борозда пищевода.
Окружая образования грудного средостения, легкие стремятся заполнить все место и показывают известные выпячивания, которые проицируются на срединную тень, и следовательно эти части трудно выявляемы при рентгеновском методе исследования. Так напр., в области верхнего средостения возникает такое выпячивание при переходе грудинореберной поверхности в средостенпую поверхность, которое располагается подгрудинно и имеет форму остроугольной призмы. Это выпячивание начинается по обеим сторонам под бороздой подключичной артерии и, проходя в каудальном направлении, заходит на правой стороне до маленькой междолевой щели, почти до срединной линии, а от маленькой щели оно вдет слегка латерально. На левой стороне, соответственно сердечной яме, легкое не покрывает вентральной поверхности сердца. Лежащие за грудиной призматические части, подобно заходящим в диафрагмореберную пазуху частям легких, заполняют реберносредостенную пазуху плевры.
Простирающаяся до заднего углубления верхнего средостения призматическая часть легкого уже более тупоугольная и поэтому она имеет большую массу ; она заходит в угол, образованный позвоночным столбом и образованиями средостения. На правой стороне она больше располагается в срединной линии,
Вышеизложенными фактами занимались уже и другие авторы, так наир. Абрэ, Шоме и Лине. Абрэ разработал в многочисленных статьях «геометрию» средостения и пришел к тому заключению, что: «Das Mediastinum ist ein unregelmassiges, konkav-konvexes проблемой, что мы для лучшего изучения последней прибегли к методу начертательной геометрии.
В нижеследующем предпринимается попытка изобразить приближенной геометрической формой куполу диафрагмы, запирающую с каудальной стороны грудную полость, а затем проводить исчисления относительно массы полученного пространства и оформления проекционной картины. Полученные данные следует в данном вопросе применить в качестве ориентировочных величин. Если принимать одну половину грудной клетки за цилиндр, то проникающийся в него с каудальной стороны полушар будет подражать форме куполы диафрагмы (рис. 52).
Радиусы цилиндра и полушара одинаковы. Площадь между полушаром и стенкой цилиндра отвечает диафрагмореберной пазухе. Как вццно на рисунках 56 и 57 радиальный разрез куполы диафрагмы гораздо больше приближается полушару, чем это в общем
изображается на легочной схеме, так как на средостенной стороне также видна пазуха, значит, со стороны средостения диафрагма не кончается в плато, а эта часть ее также напоминает сегмент шара. На нашей модели, следовательно, пазуха следует форме полу-шара и этим подражает истине.
Пазухи диафрагмы не являются прямоугольными, и тип грудной клетки, более выпуклая или плоская форма диафрагмы, в значительной степени влияют на глубину и форму пазух. В передней части грудной клетки пазуха низкая, в то время как ее латеральные и дорзальные участки более глубокие, и следовательно, — соответствеппо диафрагмо-средостенной пазухе и средостенно-позвоночному углублению, - может занимать место значительная масса легкого.
На основе нашей схемы можно вычислить, какая часть пазух прикрывается куполой диафрагмы. Предполагаем, что символизирующий диафрагму полушар представляет собой непропускающее лучи вещество, в то время как изображающий легкое цилиндр в отнопкнии рентгеновых лучей просвечивающий. При рентгеновском исследовании с ходом лучей из одной точки получается проекционная картина нашей модели, на которой — как это видно на рисунке — проекционная картина полушара, соответственно правилам геометрии, будет полукруг и напоминает картину пазух. Дальнейшей задачей является исчисление, какой массе соответствует на заходящая в пазуху часть легкого, которая прикрывается куполой диафрагмы, или же располагающимися под куполой образованиями брюшины. Находящаяся в сторону точки f часть не видна, так как она — хотя лучи ее достигают — слагается со суммационной тенью непроницаемого для рентгеновых лучей полушара ; точно так же прикрывается непроницаемым для рентгеновых лучей полушара и прижимающаяся к другой стороне полушара часть цилиндра.
Геометрически это можно выразить таким образом, что для исходящих из точки f лучей прикрыты те массы, которые находятся между касающейся полушара бочарной поверхностью, цилиндром и полушаром. Продолжая конструкцию нашей геометрической схемы, на полушар помещается касательная, прикрывающая круглая плитка с таким же радиусом, как цилиндр, или полушар, и которая параллельна крышке цилиндра. Данной прикрывающей плиткой мы заперли находящуюся между полушаром и цилиндром площадь, которой мы хотели подражать пазухам. Таким образом можно вычислить массу пазух и располагающуюся в них часть цилиндра, далее можно вычислить и ту массу, которую бочарная поверхность запирает от пазух. Соотношение этих двух величин показывает, как относится освещенная лучами и дающая проекционную картину масса пазух к неиссле-дуемым (оттененным) частям.
Не принимая во внимание частичных исчислений, мы сообщили лишь интересующий нас конечный результат, согласно которому из фактического простирания пазух при одном ходе лучей видны лишь 45,0%. Чтобы это геометрическое представление сделать более наглядным, мы стремились на рисунке 53 изобразить в разрезах находящиеся под бочарной поверхностью, между цилиндром и полушаром невидимые при данном ходе лучей части. Суммация этих разрезов дает исчисляемую массу. При переводе данного рисунка на рентгенотехническую концепцию, пазухи в боковых послойных снимках вырисовываются подобным образом, как это представлено на рис. 56, 57. Значит, это исчисление относится только к диафрагмореберной пазухе.
Однако, мы желали получить приближенные данные относительно того вопроса, какая масса легочной паренхимы остается при разном ходе лучей трудно распознаваемой для исследования рентгеновыми лучами, точно так же, как это было исследовано как «zones invisibles aux rayons X» между прочим и Арман — Делиллом , Леторкоа и Вибертом.
Для этой цели мы, согласно сообщенной на рис, 54 сетевой структуре, разделили сухие легочные препараты на горизонтальные срезы, причем на последних оттененные части были окрашены темной краской. Мы изготовили 11 таких горизонтальных срезов и полученные на основании легочных препаратов данные перенесли на модель из прозрачной пластмассы. С модели были сняты фотоснимки из нескольких направлений и изготовлялись точные чертежи последних. Несколько из этих чертежей приводятся в данной книге. Изготовленная на основании модели из пластмассы схема, которая содержит лишь покрытые части, рассматривается из правого косого направления на рис. 54а.
Хорошо видно, что верхние два малых горизонтальных среза, пересекающие обе верхушки легких, появляются свободно, без тени. Однако, на следующих срезах уже вццны вышеописанные верхние средостеппые углубления, из которых выражение видно скорее только дорзальное, проникающее перед телом позвонка тупоугольное углубление. Далее книзу угол передних углублений (призматическая форма) становится все больше острым, а задние углубления приобретают все большее распространение и образуют более тупой угол, причем они, достигая позади сердечного поля, выявляют большие прикрытые тенью сердца массы легочных частей. На моделе хорошо видно, что легкие окружают образования средостения и само сердце, наглядно вццны также левая и правая сердечные ямвг Третий снизу горизонтальный срез пересекает куполу диафрагмы и наглядно видно все то, что уже было сказано в теоретических изложениях в связи с геометрической схемой. В частности, в околопозвоночной области пазуха сильно простирается в медиальном направлении и она здесь имеет гораздо большую массу, чем на вентральной части. Медиальная часть дорзальной пазухи заходит почти в виде полуострова, и дорзальная пазуха сильно приближается к передней. Если бы мы имели между срезами 3 и 4 еще один срез, то в этом срезе две пазухи приближались бы еще больше друг к другу. На трех последних срезах наглядно видно также и взаимоотношение светлых и темных поверхностей : в нижнем срезе, изображающем только диафрагмореберную пазуху, весьма поразительно проявляется большой сдвиг черных площадей (прикрытых), по сравнению с белыми (прозрачными) площадями. На рис. 55 и 55а вышеописанная модель представлена в левом косом направлении. В противоположность предыдущему рисунку выявляется, что из этого направления хорошо видна большая масса поза-дисердечного поля. На третьем снизу срезе, на левой стороне, бросается в глаза большая оттененная поверхность за диафрагмой.
Рис. 58. Рисунки а—д дают при передне—заднем ходе лучей симультанную серию томогтамм правой диафрагмы, по направлению со стороны груди — кзади.
По сравнению с прежней моделью, последняя служит еще лучшим основанием для сопоставления с изображающими пазухи рисунками. В частности следует провести сравнение с рисунком 53, поразительно похожим на картину срезов. На рис. 56 модель приводится из правого косого направления, причем самый наружный срез правой стороны заходит в пазуху, которая совершенно свободна от тени, и следовательно эту часть легкого можно беспрепятственно исследовать. Ее базальная часть совпадает с самой латеральной частью реберной поверхности легкого. Второй срез правой стороны представляет хорошую картину о расположении вентральной и дорзальной пазух, в частности, если сопоставить этот срез с последующими двумя срезами, где значительное простирание задних пазух, по сравнению с передними, весьма поразительно. На основе этой картины можно предполагать, что вследствие данного выравнивающего сдвига наше геометрическое изображение сильно подходит к истине. На этом рисунке более тонких деталей срединной тени нельзя исследовать в такой степени, как в случае горизонтальных срезов, но тень сердца прекрасно видна. На рис. 57 этот же препарат представлен из левого косого направления.
На обеих моделях исчислялись на отдельных срезах прикрытые и «свободные» светлые поверхности, и слагая полученные данные получился тот результат, что приблизительно одна четвертая часть массы легких прикрыта соседними органами. Другими словами это означает, что при исследовании толвко с ходом лучей спереди — кзади видна толвко трехчетвертая частв легкого, а одна четверти остается скрвной.
Для исследования легочных частей, заходящих в диафрагмореберную и диафрагмосредостенную пазухи, самыми пригодными оказалисв послойные снимки из радиального и бокового направлений.
Однако, симультанные послойные снимки, подобно видимым на чертежах срезам диафрагмы, хорошо документируют напоминающую полушар форму диафрагмы. Конечно, влияющие на форму диафрагмы факторы, в значительной степени могут изменять очертание диафрагмы. Вследствие этого простирание находящихся в пазухах «прикрытых», оттененных легочных частей также может оказаться большим или меньшим, чем указанная одна четвертая часть. Изменения формы диафрагмы вследствие дыхательных экскурсий также соответствует тому факту, что эта тонкая плоская мышца располагается в равнодействующей внутригрудинного и внутрибрюшного давлений, и следовательно ясно и то, что при вдыхании объем прикрытых частей меньше, а при выдыхании, при высоком стоянии диафрагмы, эта легочная часть может бьпь гораздо большей.
В нижеследующих симультанных послойных снимках иллюстрируется очертание отдельных срезов диафрагмы при ее среднем стоянии в форме радиальных и боковых срезов (рис. 58) в качестве полученной in vivo документации теоретических размышлений.
Наша цель состоит в том, чтобы на основании препарированного легкого и междолевых щелей представить себе их истинную форму и положение в груд-
ной клетке живого человека. На сагиттальном снимке (рис. 60) хорошо видно, какую большую область занимает сердце за счет полости, где расположенно левое легкое. На вентральной поверхности вццны лишь маленький отрезок большой междолевой щели над латеральной третью правого купола диафрагмы (60а); на дорзальной поверхности щели вццны справа и слева на уровне верхнего средостения (606).Рис. 60 представляет дорзальную поверхность легких. Ясно видна незначительная разница в уровне прохождения правой и левой междолевых щелей на их начальном пути — правая большая щель начинается на одно межреберье ближе к основанию легкого. Так как селезенка оказывает меньшее давление на левое легкое, чем большая масса печени — на правое, то первое значительно глубже заходит в область sinus phrenicostalis.
Мы сравнивали также междолевые щели правого и левого легкого на различных снимках, изготовленных в фронтальном и косом направлениях.
Кроме большой вариабильности хода самих щелей, существенное влияние на них оказывает форма, величина и положение грудной клетки или легких, так что рисунки лишь схематически представляют их идеальное положение и форму.
Так называемая «большая междолевая щель» (рис. 61), которая хорошо видна на рентгенограмме, начинается справа приблизительно на уровне остистого отростка III грудного позвонка и идет слегка спирально в вентро-каудальном направлении, так что ее проекция на грудную стенку идет сначала вдоль 5-го межре-берья, затем вдоль VI ребра и приблизительно на расстоянии трех поперечных пальцев латерально
Правая «малая междолевая щель», идущая между правой средней и верхней долями, начинается от подмышечной линии приблизительно в 4—5-оммежреберье; ее проекция идет, слегка поднимаясь, вентрально и кончается у мужчин приблизительно на уровне соска (рис. 62). Левая междолевая щель несущественно отличается от правой. Расхождения во взглядах различных авторов (Лушка, Вель, Йоссел, Валдеиер, Браус, Феликс) можно объяснить вариабильностыо этой щели. Положение междолевых щелей меняется не только во время дыхания, но и вследствие рубцовых процессов; особенно поразительна изменчивость положения малой щели, она иногда смещается в кранио-каудалыюм направлении на 2—3 см. Купол диафрагмы справа и слева иногда прикрывает базальный отрезок большой щели, так что даже фронтальный снимок не позволяет хорошо рассмотреть эти участки легкого.
Иногда краниальные участки большой щели прикрываются тенью плечевого пояса.
Положение и протяженность междолевых щелей вариабильны. Из работ, посвященных этому вопросу, следует упомянуть монографию и сообщение Медлара, который подробно исследовал междолевые щели и на основании изучения 1200 трупов установил следующую частоту полных и неполных междолевых щелей в правом и левом легких.
При распределении по группам критерием служила возможность свободного отделения долей друг от друга. В части случаев отсутствие междолевых щелей можно, конечно, отнести за счет сращений, возникших в результате завершившегося патологического процесса. Правда, во многих случаях, описанных Мед-ларом, междолевые щели удается выявить и после распространенного туберкулезного процесса или абсцесса легкого, а в тех случаях, когда на рентгенограмме видна междолевая мозоль, эти щели при вскрытии часто не удается обнаружить.
Во избежании диагностических ошибок необходимо учитывать, что часто встречаются и межсегментарные щели, которые рентгенологически отличаются от междолевых щелей лишь по локализации (подробно об этом будет сказано ниже). Медлар на своем материале обнаружил такие «добавочные щели» в правой нижней доле в 21 случае, в правой верхней доле в 3, в левой нижней доле в 2 и в левой верхней доле в 18 случаях ; добавочную щель, соответствующую непарной доле, он обнаружил в 7 случаях. Представляет интерес наблюдение Медлара, что «добавочные щели» имеют наследственный характер ; так, он нашел у отца и двух детей на правой стороне «добавочные щели», таким образом, в упомянутом выше 21 случае эта самая представлена тремя случаями.
В связи с вариабельностью уровня начала междолевых щелей следует указать на то, что большая щель может начинаться не только па высоте I ребра, но и па высоте II ребра, и даже гораздо более каудально на высоте VI ребра. В основе вариабельности положения малой щели лежит вариабельность правой средней доли, а именно то обстоятельство, что она в одних случаях образует полосу шириной 2—3 см, а в других — простирается по парастерпалыюй линии краниально до 2—3 межреберья.
Диафрагма оказывает большое влияние не только на форму нижней доли, по и на положение междолевых щелей. Эта тема, и в частности вопрос об изгибе базальной плевры и ее границах у диафрагмы, хорошо освещены в работах Баршонь, Коппенштейн, Брунетти, Ленардучи, Неймана, Оттонелло, Палмиэри, Пелтасона и т. д. С точки зрения положения междолевых щелей в общем имеют значение три типа диафрагмы : а) нормальная,
б) гипертоническая, высокостоящая диафрагма, образующая приблизительно параболическую дугу, и в) диафрагма эмфизематозного типа ; в последнем случае вследствие горизонтального положения диафрагмы может произойти значительное смещение междолевых щелей при отсутствии патологического процесса.
Прилежащая к диафрагме нижняя доля легкого принимает формы поверхности диафрагмы, и в зависимости от того, к какому из упомянутых типов относится диафрагма, весьма различно положение входящих в sinus phrenicocostalis частей легкого, а одновременно также и положение междолевых щелей. То же относится, конечно, и к sinus paravertebral, который заходит гораздо глубже, чем принято думать.
Протяженность паравертебрального синуса особенно хорошо видна на томограммах, снятых после введения воздуха в околопочечную клетчатку ; при этом хорошо видна медиальная тень диафрагмы, распространяющаяся до поясничных позвонков (рис. 67—68).
Так как в действительности диафрагма может оказывать лишь незначительное положительное со противление давлению в грудной и брюшной полости и в зависимости от давления в этих полостях стоит выше или ниже, то ее тип в течение жизни может изменяться, что ведет также к значительному изменению в положении междолевых щелей. Исходя из этих фактов, можно при рентгенологическом исследовании грудной клетки дать соответствующее объяснение необычайно высокому или низкому положению междолевых теней.
На технически безупречных снимках в отдельных случаях можно отчетливо видеть нормальную междолевую плевру. Она особенно хорошо видна в области малой щели, в форме тонкой, как волос, штрихоподобной тени. Вопрос о том, видна ли на рентгенограмме тень нормальной междолевой плевры, долгое время дебатировался. Мнения по этому вопросу разделились. Крецелиус на основании рентгенологических исследований, данных вскрытия и рентгенанатомических сопоставлений указвшает следующее : В ряде случаев мы видели резко очерченную, горизонтальную границу между верхней и средней долями, которые были приняты за нижние шварты ; вскрытие не подтвердило этого предположения, так как легочная плевра оказалась совершенно нормальной.
Следовательно, если лучи орторентгеноградно попадают в область междолевой щели и если висцеральная плевра несколько утолщена, то междолевая плевральная мембрана малой щели может дать тень и при отсутствии патологических изменений.
На форму диафрагмы, как известно, влияют соседние брюшные органы, главным образом печень. В соответствии с характерными типами грудной клетки в известных пределах наблюдаются определенные
индивидуальные различия в форме и растяжении диафрагмы. Так, например, диафрагма гипертонического типа существенно отличается от диафрагмы астенического типа. Совершенно очевидно, что и в пределах одного типа имеются существенные различия в конфигурации диафрагмы.Нет необходимости специально подчеркивать, что правый купол диафрагмы нельзя считать простым отражением левого.
На рис. 63—64 изображены два случая так называемого «нормального» стояния диафрагмы, которые отличаются по ее конфигурации. Сразу бросается в глаза, что так называемая нормальная диафрагма имеет дугообразную, слегка эллиптическую форму. Чем больше внутрибрюшное давление, тем меньше поперечный диаметр грудной клетки и тем более выпукла диафрагма.
Мы рассматриваем здесь диафрагму лишь постольку, поскольку она имеет значение для анатомии легкого. Поэтому мы не даем точного анализа тени диафрагмы.
На рис. 65 изображена диафрагма при эмфизематозном типе грудной клетки ; при этом типе
видимая на рис. 64 параболическая дуга диафрагмы полностью потеряла свою вогнутость и в соответствии с повышенным внутригрудным давлением и малым внутрибрюшным сопротивлением становится выпуклой или выявляется в виде горизонтальной линии.На рис. 66 видна диафрагма крайнего гипертонического типа. На рисунке ясно видно, что латеральная часть нижней доли глубоко заходит в реберно-диафрагмальный синус, так что дорзальные участки почти целиком прикрыты тенью печени.
Введение воздуха в околопочечную или забрюшиинную клетчатку очень помогает исследованию медиальных отделов диафрагмы, особенно в сочетании с томографией. На рис. 67—68 приведены томограммы области почек после введения воздуха в околопочечную клетчатку ; хорошо видны форма и протяженность медиального синуса диафрагмы.
Теги: легкие
234567 Начало активности (дата): 25.04.2023 17:42:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: междолевые щели, легкие, рентгенологическое воззрение
12354567899
