07.05.2023
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхахлава Глава 13
Необходимо разработать такую методику исследования, чтобы больной мог его легко переносить.
БРОНХОГРАФИЯ КАК МЕТОД РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ
С точки зрения анатома, прижизненная бронхография является также весьма ценным методом исследования бронхиальной системы легких; этот метод позволяет исследовать бронхиальную систему в процессе ее функциональной деятельности. Для больного этот метод не является совершенно безразличным, так как он влияет на органы кровообращения ; при этом исследовании значительные области дыхания временно выключаются из обмена воздуха.
Необходимо разработать такую методику исследования, чтобы больной мог его легко переносить.
Применяемая нами на практике хорошо проверенная методика исследования заключается в следующем.
В последнее время мы проводили наши исследования исключительно при помощи растворимого в воде соединения йода (йодурон). Перед началом анестезии необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний к исследованию.
Измеряется артериальное давление, определяется частота пульса и исключаются какие-либо серьезные изменения со стороны органов кровообращения. В процессе подготовки больному вводят подкожно морфин с атропином (0,01 г солянокислого морфина и 0,5 мг сернокислого атропина) или лучше ампулу domatrin mite, содержащую 0,02 г домопона и 1,5 мг менее токсичного новатропина. Последнее средство дается с целью максимально понизить секрецию слюнных и бронхиальных желез, а также нейтрализовать стимулирующее действие мор-4ина на слюнные железы.
При исследовании сначала производится местная анестезия глотки и корня языка. Для этой цели обыкновенно применяется 0,5—1%-ный раствор пантокаин-прокаина или же раствор перкаина ; прежде всего анестезируется корень языка, глотка, область миндалин, надгортанник и грушевидные синусы, затем голосовые связки посредством косвенной ларингоскопии через соответствующую канюлю (вводится приблизительно 0,5 мл раствора) и наконец трахея и главные бронхи (вводится 2 мл раствора). Обезболивание расположенных непосредственно перед нашими глазами областей проводится при помощи обыкновенного распылителя. Всего расходуется 10 мл раствора, т. е. не более 0,1 г вещества. Избыток введенного раствора больной должен выплюнуть. Здесь уместно отметить, что пантокаин является бутиловым производным новокаина ; он почти в 10 раз активнее новокаина, но и более токсичен (приблизительно в 3 раза токсичнее новокаина). Целесообразно поэтому применять этот препарат, а также близкие ему соединения с адреналином для замедления всасывания, так как доза 0,1 г может привести к возникновению спазм и к параличу дыхания, что нам приходилось наблюдать. Обыкновенно к 10 мл раствора пантокаина добавляют 2 капли раствора адреналина. Некоторые авторы категорически возражают против применения пантокаина и адреналина; так, Алеман, ссылаясь на общеизвестную токсичность пантокаина и на неоднократные сообщения о случаях смерти при применении этого препарата, решительно возражает против его применения.
Он указывает на то, что добавление адреналина повышает токсичность пантокаина. На основании личного опыта мы считаем, что Алеман преувеличивает опасность применения указанных препаратов. Имея в виду токсичность этих соединений, мы с успехом применяем их 0,5%-ные растворы. Ишекуц указывает, что отравления пантокаином с летальным исходом наблюдались при примененение его в дозе 20—50 мг.
Целесообразно расспросить больного о характере его реакции на новокаин, исключив, таким образом, возможную идиосинкразию. При малейших признаках реакции необходимо отказаться от исследования. Для предупреждения побочного действия следует назначать по возможности малые дозы пантокаина. В некоторых клиниках пользуются микроатомизирующими распылителями.
В стеклянный сосуд такого аппарата помещают 1 мл 2%-ного исходного раствора упомянутого препарата и добавляют 9,0 мл физиологического раствора, разбавляя, следовательно, исходный раствор в 10 раз. После обычной подготовки опрыскивают упомянутые области 2—3 раза пантокаином с интервалом по 10 мин., применяя для обезболивания голосовых связок и трахеи 1 мл раствора. При этом в организм попадает гораздо меньше пантокаина, чем при других методах. В других клиниках для этой же цели пользуются 0,5%-ным раствором пантокаина.
По истечении 10 мин., когда наступает анестезия, через рот или через нос вводится в трахею мягкий резиновый катетер № 14—16 таким образом, чтобы его самая глубокая часть оказалась над бифуркацией. Местонахождение введенного катетера проверяется просвечиванием при сидячем или стоячем положении испытуемого.
Определение положения катетера облегчается, если на конце его находится металлическая олива, подобная той, которая имеется у дуоденального зонда. Введенный катетер фиксируется липким пластырем к щеке или же больному предлагают держать его губами. Уложив больного на исследуемый бок, в катетер вводят контрастное вещество, подогретое до температуры тела. Как показал наш опыт весьма целесообразно непосредственно перед введением контрастного вещества ввести 1 мл анестезирующего препарата для обезболивания главного и долевых бронхов.
Введение контрастного вещества, скорость и направление его движения следует контролировать просвечиванием, меняя при необходимости положение больного. Мы произвели несколько сот бронхографических исследований, пользуясь нашим опрокидывающим аппаратом для просвечивания с моторным приводом. В начале введения контрастного вещества аппарат не опрокидывается до горизонтальной линии, а приблизительно на 10° выше.
Вещество вводится под сравнительно низким давлением; оно стекает вниз под влиянием силы тяжести ; если прибавить к этому дыхательные движения, то этого достаточно для заполнения бронхиальной системы. Больной должен дышать по возможности равномерно, делая неглубокие вдохи.
В главе, посвященной учению о бронхах, мы приводим наиболее подходящие положения тела для заполнения отдельных частей легкого. Контрастное вещество следует вводить медленно, чтобы большое количество вещества не вызвало кашлевого раздражения ; надо следить за тем, чтобы больной не проглатывал и не выплевывал контрастного вещества, в противном случае исследование окажется неудачным. Обладая достаточным опытом и терпением, можно всегда придать больному такое положение, при котором контрастное вещество под действием своей тяжести попало бы в ту часть легкого, которая подлежит исследованию. Если в распоряжении исследователя нет опрокидываемого аппарата, больного помещают на носилки в почти горизонтальном боковом положении. Во время введения контрастного вещества больного поворачивают в вентральное и дорзальное положение так, чтобы контрастное вещество попадало в бронхи, идущие в различном направлении.
Считается, что bronchus apicalis (1) и bronchus posterior (2) верхней доли заполняются лишь с трудом и то, при придании больному положения Тренделен-бурга или при применении специального, направляемого катетера (Метра с, Халас и др.).
Наш опыт показывает, что можно обойтись и без этого. Когда самая глубокая точка резинового катетера находится над бифуркацией и контрастное вещество медленно вводится в трахею лежащего на боку больного, осторожно, так чтобы оно дальше продвигалось в виде ленты, а не в виде столба, оно беспрепятственно попадает в главный бронх и оттуда в одинаковых количествах дальше поступает в верхнюю и нижнюю доли, если больной дышит равномерно. В этом случае можно отчетливо видеть, как вещество течет к верхнедолевому бронху, словно оно туда было направлено. Нам никогда не приходилось переводить больного в положение Тренделенбурга для заполнения верхних долей.
Мы производим наши снимки при помощи аппарата для целевых снимков (телепантоскоп Сименса) в горизонтальном положении ; при заполнении левой стороны — слева-направо, так что заполненная бронхиальная система находится в сфере пленки. Такой «целевой» снимок дает увеличенную картину бронхов, отчасти из-за того, что исследуемое легкое располагается в сфере пленки, а отчасти потому, что расстояние между трубкой и пленкой или же трубкой и снимаемым объектом невелико. Хотя полученная таким образом картина и является увеличенной, это не имеет практического значения, так как разница в размерах при сравнении снимков, изготовленных одной и той же методикой, идентичная. После изготовления бокового снимка больного поворачивают на спину и изготовляют передне-задний целевой снимок. Затем придают больному вертикальное положение и изготовляют при необходимости снимки в косых положениях, приводя заполненную сторону на близкое и, таким образом, возникает рельефное изображение. Такие картины предпочтительнее тех, которые получаются при заполнении всего просвета, ибо при этом тени отдельных ветвей взаимно не накладываются и видна стенка бронхов или же сама слизистая оболочка. В исследуемой во II. косом положении бронхиальной системе правого легкого отдельные ветви не накладываются друг на друга. Благодаря этой технике и установке можно проследить сегментарные бронхи верхней доли от их начала, ствол среднедолевого бронха не мешает br. sup. (ар.) (б), и без мешающих теней видны базальные ветви.
Экспозиция должна бвггь короткой (0,05—0,1 сек.), так как болвной во время исследования сильно возбужден отчасти от пантокаина, отчасти от непривычной обстановки. В большинстве случаев резиновый катетер удаляется лишь после окончания исследования, чтобы его извлечение не вызвало кашля. После окончания исследования необходимо, чтобы больной откашлял контрастное вещество; еда и питье в течение первых двух часов после исследования запрещаются во избежание аспирации посторонних веществ.
В течение одного исследования заполняется только одно легкое. После исследования больному предписывается постельный режим на один день.
При бронхографии возможны 2 группы осложнений ; 1) обусловленное обезболиванием, 2) связанные с контрастным веществом. После введения пантокаина или во время введения могут наступить гипотония, брадикардия, одышка, цианоз, тремор, а иногда и судороги. В таких случаях обезболивание следует немедленно прекратить и ввести больному внутривенно сердечные средства аналептики, иногда барбитураты. При надобности дают кислород.
При применении в качестве контрастного вещества масляных препаратов йода нередко повышается температура. Причиной этому является закупорка мелких бронхов остатками контрастного вещества. Для профилактики этого осложения некоторые авторы предлагают затуманить йодистое масло.
С внедрением водорастворимого контрастного вещества частота этих осложнений в значительной степени понизилась. Вопрос о применении водорастворимых йодистых препаратов дебатируется в литературе, однако несомненно, что эти соединения имеют значительные преимущества перед масляными соединениями йода, так как при их применении в легких не остается остатков контрастного вещества.
К противопоказаниям бронхографии относятся : астма, активный, главным образом экссудативный, туберкулез и тяжелые некомпенсированные заболевания органов кровообращения. Необходимо также отказаться от бронхографического исследования больных с выраженным артериосклерозом. Вкратце нам хочется упомянуть также о применяемом нами контрастном веществе йодурон В, которое не отличается существенно от других подобных органических, водорастворимых препаратов йода. Мы провели несколько сот бронхографических исследований, и, если не считать транзиторного субфебрилитета, других осложнений не наблюдали, хотя мы дополнительно к этому клиническому наблюдению не проводили микроскопических исследований, чтобы установить действие карбоксилметилцеллюлозы. Мы основывались на данных исследований Фишера, Шмидтмана и Дикка, а также Цоллин-гера и Фишера.
Необходимо подчеркнуть, что мы считаем особенно важным «спонтанное» заполнение бронхиальной системы ; ни в коем случае не следует вводить вещество под давлением — оно должно проникать в бронхиальную систему под влиянием собственной тяжести.
Теги: бронхоскопия
234567 Начало активности (дата): 07.05.2023 12:15:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: рентген, бронхография, препарат, контрастное вещество
12354567899
Похожие статьи
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 10Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 12
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 11
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 9
