08.10.2022

Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование органов дыхания (легких и плевры).Часть 2. Глава 7.2

Грудная клетка по своим физико-оптическим особенностям является одним из наиболее благоприятных объектов для рентгенологического исследования. Различие в плотности (удельном весе) органов грудной клетки создает естественный контраст, позволяющий взаимно разграничивать эти органы в рентгеновском изображении.

ОСНОВЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ СЕМИОТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Грудная клетка по своим физико-оптическим особенностям является одним из наиболее благоприятных объектов для рентгенологического исследования. Различие в плотности (удельном весе) органов грудной клетки создает естественный контраст, позволяющий взаимно разграничивать эти органы в рентгеновском изображении. Легкие, содержащие большое количество воздуха и в силу этого обладающие малой плотностью, хорошо проницаемы для рентгеновых лучей и поэтому в рентгеновском изображении представляются в виде светлых полей. Само собой разумеется, что все нормальные и патологические ткани, обладающие большей в сравнении с легкими плотностью, будут изображаться на светлом легочном фоне в виде теней различной интенсивности. Это целиком относится как к внелегочным тканям и органам, так и к внутрилегочным нормальным и патологическим образованиям. Любой патологический процесс в легких, выражающийся в уплотнении, или в инфильтрации легочной ткани, неизбежно связан с вытеснением и замещением воздуха в этих патологических участках. Этим создается необходимое для рентгенодиагностики различие в плотностях между маловоздушным или совсем безвоздушным участком и окружающей нормальной легочной тканью. Таким образом необычная тень или так называемое затемнение в самой легочной ткани является прямым анатомическим симптомом уменьшения воздуха в участке затемнения и замещения его тем или иным патологическим продуктом.

С другой стороны, всякий патологический процесс в легких, приводящий к увеличенному воздухонаполненно легочной паренхимы (эмфизема) или к замещению воздухом разрушенной легочной ткани, как, например, полость абсцесса или очищенная каверна, с тем же постоянством будет выражаться рентгенологически в усиленной прозрачности или в так называемом просветлен и и легочных полей на всем протяжении или на ограниченных их участках.

Эти два рентгеносемиотических признака — затемнение и просветление — по существу являются фундаментом, на котором покоится вся многообразная и пестрая рентгенологическая семиотика легочной патологии.

В рентгеносемиотике заболеваний органов дыхания необходимо различать морфологические и функциональные симптомы.

Морфологические симптомы заболеваний легочной ткани

Каждый морфологический симптом должен быть проанализирован по основным его элементам: по числу, локализации, форме, размерам, интенсивности, структурности и контурности. Любой из этих элементов сам по себе очень часто способствует диференциальной диагностике. Особенно это относится к таким элементам, как локализация и число.

Так, например, солитарное крупноочаговое затемнение в латеральной зоне подключичного пояса заставляет рентгенолога прежде всего предполагать туберкулезный ранний инфильтрат. Множественные же мелкоочаговые затемнения, разбросанные по легочным полям и преимущественно в верхних их поясах, направляют мысли рентгенолога в сторону диссеминированных форм туберкулеза. Более осторожно следует оценивать интенсивность, структурность и контурность затемнений, особенно мелкоочагового характера.

Здесь всегда необходимо считаться с их взаимным наложением, что часто исключает возможность правильного тонкого морфологического анализа каждого элемента в отдельности.

Исключительно большое значение имеют элементы формы и размеров. Благодаря им из всего морфологического многообразия патологических затемнении и просветлении можно выделить следующие основные симптомы.

A.    Мелкоочаговые затемнения. Под этим симптомом разумеются более или менее округлые тени различной интенсивности, солитарные и множественные, по своей величине не превышающие 1 см. Анатомическим субстратом этого симптома может явиться целый ряд процессов. Сюда относятся милиарный туберкулез, узелковые туберкулезные процессы, милиарный карциноз, бронхполит, пневмокониоз и др.

Б. Крупноочаговые и плоскостные затемнения. К ним относятся единичные или множественные гомогенные тени, размер которых превышает 1 см. Анатомически этому симптому могут соответствовать долевые и дольковые уплотнения пневмонической природы как острого, так и хронического характера, ателектатические участки, инфильтраты и т. д.

B.    Линейные и полосатые затемнения. Под ними разумеются интенсивные штриховые затемнения самой различной локализации, протяженности и толщины. Чаще всего эти затемнения обусловливаются резко выраженными фиброзными процессами различной этиологии, а также междолевыми плевральными выпотами или швартами.

Г. Усиленный легочный и гилюсный рисунок. Как показывает само название, под этим симптомом следует понимать увеличение в диаметре легочных сосудов и в силу этого большую их интенсивность (рис. 195). Этот симптом представляет наибольшие трудности в его распознавании, ввиду существующей до сих пор неопределенности в грани между нормой и патологией легочного и гилюсного рисунка. И в этом кроются источники многочисленных диагностических ошибок, когда так часто отмечается наличие этого симптома без всякого на то анатомического основания. Сравнительно легко этот симптом выявляется в грубо выраженных случаях: резкое увеличение и усиление интенсивности теней обоих корней легких, отчетливое утолщение всего радиарно расходящегося от гилюсов сосудистого пучка, ясно выявляющаяся густота сосудистой сети и общее понижение прозрачности легочных полей. Анатомическим субстратом усиленного гилюсного и легочного рисунка может быть гиперемия, лимфангоит, периваскулярная индурация, вызванные целым рядом процессов, как пороки сердца, туберкулез легких, пневмонии, опухоли, эмфизема легких, выключение одного легкого (искусственным пневмотораксом, ателектазом, большим эксудатом на контралатеральной стороне) и др.

Д. Кольцевидная тень. Этот симптом выражается тенью правильного кольца самого различного диаметра и толщины, ограничивающего шаровидное просветление. Обычным анатомическим субстратом этого симптома является туберкулезная очищенная каверна с плотными стенками. Но в одинаковой степени этот симптом может являться и выражением изолированной бронхоэктатической или гнойной полости, а также частичного осумкованного пневмоторакса и в иных случаях кольцевидных плевральных наслоений.

Функциональные симптомы

К группе функциональных симптомов прежде всего необходимо отнести все проявления патологических экскурсий диафрагмы: ослабленные или задержанные дыхательные ее смещения, парадоксальные экскурсии (при которых один из куполов диафрагмы при вдохе поднимается, а другой опускается), неподвижность диафрагмы, неполное раскрытие френико-костального синуса и т. д.

Значительно меньшее практическое значение имеет симптом изменения конфигурации крупных затемнений и просветлений при различных фазах дыхания.

Наиболее характерным функциональным патологическим симптомом является так называемый симптом Гольцкнехт — Якобсона. Этот симптом выражается в толчкообразном смещении в ту или другую сторону органов средостения, особенно сердца, во время дыхания, чаще всего в начале вдоха. Симптом Гольцкнехт— Якобсона является патогномоинчным для патологического сужения крупного бронха. Через суженный главный бронх прп вдохе поступает в соответствующее легкое, естественно, меньшее количество воздуха, что создает разницу давления в правой и левой половине грудной клетки. В начале форсированного вдоха разница в давлении проявляется особенно резко, чем и объясняется смещение средостения в пораженную сторону, в сторону меньшего давления. К концу вдоха разница в давлении выравнивается, в связи с чем средостение возвращается к исходному положению.

Большое практическое значение имеет симптом смещаемости патологического участка прп дыхании и прп перемене положения больного. Направление и характер смещаемости при дыхании часто разрешает вопрос об анатомической локализации того или иного патологического образования, об его отношении и связанности с ребрами, с диафрагмой, с мягкими тканями или с легочной паренхимой. Смещаемость при перемене положения больного обычно используется как симптом определения свободной жидкости. Свободная жидкость под газовым пузырем меняет свое расположение в строгом соответствии с изменением положения больного, сохраняя неизменно свой верхний горизонтальный уровень.
Теги: легкие
234567 Начало активности (дата): 08.10.2022 18:52:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  затемнение, просветление, семиотика, морфологические симптомы, легкие
12354567899