И.Н. Иванов

В клинике болезней органов дыхания рентгенологическим метод исследования имеет сейчас общепризнанное значение важнейшего средства количественного и качественного распознавания патологических процессов.

 Сейчас большую опасность представляют «друзья» рентгенологии, пропагандирующие самодовлеющее значение рентгенологического метода в клиническом исследовании легочного больного.

Поэтому необходимо и в данном разделе рентгенодиагностики со всей категоричностью подчеркнуть наш принцип синтетического клинико-рентгенологического подхода к больному, ясно очертив взаимоотношения рентгенодиагностики с другими клиническими методами физического исследования (перкуссией и аускультацией).

Сравнительно с перкуссией рентгенодиагностика имеет ряд неоспоримых преимуществ. Лежащие в основе нарушения нормального перкуторного звука изменения легочной ткани значительно точнее фиксируются рентгенологически на экране пли пленке в виде теневых образований на фоне прозрачной легочной паренхимы. Рентгенологический метод позволяет применить принцип анатомической послойной диагностики изменений в тканях грудной клетки (в костных и хрящевых элементах, в мышцах, в плевре, в самой легочной ткани). Этого не может дать по природе своей перкуссия, дающая лишь суммарный эффект. Так, укорочение перкуторного звука в надключичной области может быть вызвано в одинаковой степени и уплотнением легочной ткани, и плотными плевральными изменениями, и добавочным шейным ребром, что весьма легко диференцируется рентгенологически.

Рентгенологический метод является надежным, а нередко и единственно возможным при определении небольших и мельчайших патологических уплотнений легочной ткани или при распознавании центральных и краевых патологических процессов, скрытых значительным слоем нормальной легочной ткани. В этих случаях перкуторные данные в силу своих физических основ представляются весьма скудными. Наконец, необходимо указать на хорошо известные факты рентгенологического несоответствия положения, формы и величины патологического участка границам измененного перкуторного звука. Теневые образования, фиксируемые рентгенологически, в этом смысле значительно ближе к истинным анатомическим данным. Если ко всему сказанному добавить, что рентгенологический метод помимо отмеченных свойств дает наглядное представление о пространственном положении патологического участка, о степени его плотности, о характере его границ, и этим самым открывает возможность качественной характеристики процесса, то преимущества рентгенологического метода в сравнении с перкуссией вырисовываются в полном своем объеме.

Несколько иначе дело обстоит в отношении метода аускультации. Многие аускультативно положительные патологические изменения легочной ткани могут быть рентгеноотрицательными. И мы должны не только считаться с этим, нонправплыю оценивать ограничен; пость и пределы рентгенологического метода. Рентгенологические данные будут отрицательными во всех случаях, где изменения легочной ткани не привели еще к выраженным ее уплотнениям, как, например, при острых альвеолитах и бронхиолнтах различной этиологии. В еще большей степени это относится к качественной характеристике процессов в начальных стадиях, например при диагностике кавернозного распада, когда рентгенологически распад еще не определяется, а аускультативно он не вызывает сомнения. Метод аускультации приобретает особенно большое значение при так называемых диффузных понижениях пневматнзации легочной ткани (при плевральных наслоениях и швартах, при рубцовых изменениях и сморщиваниях). При них рентгенологически представляется трудным, часто невозможным диференцировать изменения в самой легочной ткани. Не меньшее преимущество аускультация имеет и при распознавании некоторых плевральных изменений. Так, рентгенологически совершенно не диагносцируются сухие плевриты при свежих отложениях фибрина. Не представляя анатомического субстрата для рентгенологических тенеобразований, эти отложения фибрина на плевре вполне выявляются методом аускультации.

Но отдавая должное методу аускультации, мы не должны его переоценивать. В ряде патологических процессов и аускультация отстает от рентгенологического метода. Это особенно хорошо известно при диагностике начальных форм туберкулеза легких, при распознавании так называемых ранних инфильтратов, часто «немых» Для уха лучшего клинициста.

Если же принять во внимание, что методы перкуссии и аускультации в достаточной мере субъективны, то преимущества рентгенологического метода как метода оптического, объективного, вряд ли кто будет оспаривать.

Тем не менее это не дает никакого права на самодовлеющее положение рентгенологического метода. Рентгенологический метод при всех своих преимуществах будет иметь должный успех и обеспечивать интересы больного только при правильном использовании в пределах объективных его возможностей и в теснейшей связи со всеми клиническими методами исследования легких, с перкуссией и аускультацией в первую очередь.

В современном рентгенологическом исследовании легких обычно применяются два способа: 1) рентгеноскопия или и просвечивание, т. е. получение изображения органов грудной клетки только в момент исследования на рентгеновском просвечивающем экране и 2) рентгенография или снимок, т.е. фотографическое фиксирование грудной клетки на рентгеновской пленке.

Совсем еще недавно вопрос о применении того или иного способа исследования являлся спорным. Намечались как будто две принципиально различные точки зрения. Приверженцы рентгеноскопии защищали обязательное ее применение, обосновывая это ее преимуществами: рентгеноскопия характеризуется своей технической простотой, доступностью и дешевизной. Главное преимущество рентгеноскопии заключается в возможности при ней наблюдать динамические явления, например экскурсии диафрагмы и их амплитуду, различные фазы дыхания, и в возможности исследовать больного в различных косых и наклонных положениях, наиболее благоприятных для выявления локализации и характера патологических изменений. В противоположность этому сторонники рентгенографии выдвигали на первый план все отрицательные стороны рентгеноскопии.

Рентгеноскопия дает менее ясное изображение в сравнении со снимком, она выявляет меньше структурных деталей того пли иного тенеобразования. а в некоторых случаях рентгеноскопия и вовсе не выявляет фиксируемых снимком патологических изменений. В числе наиболее уязвимых сторон рентгеноскопии указывалось отсутствие объективного документа (снимка) при серийном сравнительном наблюдении одного и того же больного на протяжении определенного отрезка времени.

Как нетрудно заметить, оснований для принципиальных разногласий в применении того или другого способа исследования очень мало. Как один, так и другой способ имеют свои преимущества и недостатки. И в интересах полноценного исследования больного тот и другой способы, естественно, должны найти свое практическое применение, особенно сейчас, когда вопросы «экономии» на рентгеновских пленках в медицинских учреждениях разрешаются легче.

Рентгеноскопия и рентгенография, взаимно дополняя друг друга, должны представлять единое, цельное рентгенологическое исследование. Каждое рентгенологическое исследование легких в любых клинических и амбулаторных условиях обязательно должно начинаться с рентгеноскопии. При этом рентгеноскопия должна быть испольвована до исчерпания своих возможностей. И лишь после этого определяется необходимость и характер рентгенографии. Худшим браком рентгенографии является шаблон. Производя рентгеновский снимок, надо глубоко осмыслить, почему он необходим, что он должен дополнительно выявить, в каком положении больного он должен быть произведен, через какие интервалы времени должны быть сделаны повторные снимки и т. д. Только при этом условии будут оправданы материальные затраты на рентгеновскую пленку, и она окажется действительно полезной. В легочных отделениях больниц и в тубдиспансерах, естественно, удельный вес рентгенографии выше, чем в неспециализированных учреждениях. В практике этих учреждений выработался до известной степени модус обязательных показаний к применению рентгенографии, как, например, при расхождении клинических данных с результатами рентгеноскопии, при первичном обнаружении бацилл Коха в мокроте, при легочных кровотечениях, при хирургических методах лечения туберкулеза легких и т. д . Поив этих случаях рентгенография применяется лишь в качестве продолжения рентгеноскопического исследования и для документации результатов исследования.

Существуют и другие, более сложные методы рентгенологического исследования органов дыхания. К ним относятся рентгенокимография, томография, бронхография и ангиопневмография.

Рентгенокимография. Этот способ исследования позволяет при помощи специального прибора — рентгенокимографа— фиксировать на движущейся рентгеновской пленке в виде кривых мышечные сокращения органов дыхания (экскурсии диафрагмы, смещаемость ребер при дыхании). Широкого практического распространения этот способ еще не приобрел, находя свое применение пока лишь преимущественно в научно-исследовательских целях.

Томография (планиграфпя, стратиграфия). Этим новым способом исследования легких, предложенным итальянскими и голландскими авторами, можно получить на рентгеновской пленке изображение только одного интересующего в данный момент слоя легочной ткани. Достигается это рентгеновским снимком, сделанным при вращении исследуемого объекта на особой вращающейся площадке. При этом движущиеся части грудной клетки дают стертые изображения, а центральный участок по оси вращения — дает отчетливое раздельное изображение. В Советском Союзе этот способ исследования находится в стадии научной разработки.

Бронхография. Этот способ представляет контрастное исследование бронхиального дерева. Он имеет широкое практическое применение в специализированных легочных учреждениях уже в течение 10—12 лет. Состоит он в том, что при помощи катетра или специальной канюли, введенной в гортань, инънцнруется контрастное для рентгеновых лучей вещество в трахею. Придавая больному наклонное левое или правое положение на боку, можно заполнить контрастным веществом бронхиальные разветвления. Затем производится обычное рентгенологическое исследование (просвечивание и снимок), которое дает отчетливое изображение заполненного контрастным веществом бронхиального дерева. В качестве контрастного вещества чаще всего употребляется особый препарат — химическое соединение иода с маковым маслом, так называемый липиодол. Этот способ исследования бронхов является в опытных руках безопасным, поимеет свои противопоказания (наличие кавернозного туберкулезного процесса). Масштабы практического применения бронхографии все же и сейчас являются ограниченными ввиду сложности самого способа, требующего в частности участия квалифицированного отоларинголога.

Ангиопневмография. Этот способ, подобно бронхографии, относится также к контрастным методам исследования. Но предметом исследования при этом способе являются не бронхи, а сосуды малого круга кровообращения. Контрастным веществом (торотрастом, абродилом и др.) через катетр, введенный через плечевую вену непосредственно в правое предсердие, заполняются полости правого сердца, a. pulmonalis и ее разветвления. В момент заполнения легочных сосудов контрастным веществом производится обычный рентгеновский снимок, дающий представление о сосудистой архитектонике легких. Данный способ исследования предложен и испытан португальскими рентгенологами и в наших условиях не нашел практического применения.

При изучении нормальной рентгеновской картины легких необходимо прежде всего считаться с суммарным отображением на ней всех органов и тканей грудной клетки (рис. 185).

Поэтому является обязательным знание и учет всех теиеобрэ-зованин в рентгеновской кар-т 1 ше л е гк и х, о то б р а жае мчи х внелегочнымп тканями и органами грудной клетки.

Кожа и железы. У тучных люден с сильно развито и подкожно и жировой клетчаткой ясность изображения легочной паренхимы всегда меньше, чем у худощавых. Кроме того, ряд кожных и подкожных изменении — келоидные рубцы, атеромы, фибромы, бородавки, инородные тела,задерживающие рентгеновы лучи, могут давать различные теневые образования на фоне светлой легочной ткани. Иногда и кожные складки имеют свое отображение на пленке или экране. Так, у худощавых людей часто отмечаемая добавочная тень в виде узкой полоски, идущей параллельно верхнему краю ключицы, представляют собой не что иное как образующуюся здесь кожную складку. Различные кожные мази, контрастные для рентгеновых лучей (например ртутная мазь), также могут вести к диагностическим ошибкам, если не знать об их применении у исследуемого больного.

Уплотненные обызвествленные надключичные или подключичные лимфатические железы часто ведут к ошибочному восприятию их как внутрилогочных очагов. Необходимо также иметь в виду тени грудных, т. е. молочных, желез у женщин (рис. 185), дающих в нижних поясах легочных полей интенсивные тени с резкой полукруглой нижней границей, и особенно сосков в виде небольших густых круглых теней, нередко дающих повод к неправильному диагносцированию инфильтратов, плевритов и т. и.

Мышцы. У людей с развитой мускулатурой часто наблюдается между III—V ребрами спереди и латерально гомогенное плоскостное затемнение с резкой нижней границей (рис. 186).

Это — тень грудной мышцы (m. ресtoralis), нижняя граница которой иногда ошибочно трактуется как интерлобарпый плеврит. Область верхушек всегда представляется менее прозрачной ввиду меньшего здесь слоя легочной ткани и наслоения мышечного покрова. Шейные мускулы, особенно m. sterno-cleido-mastoideus, дают частичное или полное затемнение легочных верхушек. Иногда одна верхушка представляется темнее другой в зависимости от развития мускулатуры на той и другой стороне. При неправильном анализе эти затем нения принимаются за верхушечные плевриты или инфильтраты. Нижние отделы легких имеют большую прозрачность. Эти отделы более объемисты, содержат больше воздуха, и к тому же мускулатура грудной клетки здесь развита значительно слабее.

Скелет грудной клетки. При рассматривании рентгеновского изображения нормальной грудной клетки в переднем положении внимание обращает прежде всего массивная средняя тень, образуемая сердцем, крупными сосудами и позвоночником (рис. 185). 

Позвоночник на качественно хорошем снимке целиком не выражен, так как он сливается с интенсивной тенью сердца и крупных сосудов. Лишь нижние шейные и I—IV грудные позвонки обычно вырисовываются на таком снимке. Срединной тенью грудная клетка разделяется на два светлых легочных поля, пересекаемых тенями ребер и ключиц. Тени лопаток на снимке не видны, будучи, как правило, при рентгенографии «выведенными». В том случае, если лопатки по каким-либо причинам не «выведены», они представляются в виде слабо интенсивных теней, идущих но наружному краю легочных полей, параллельно позвоночнику или краю грудной клетки, сверху до уровня IV переднего ребра (рис. 188).

Тени ребер можно легко диференцировать на передние — вогнутые кверху — и задние — обращенные кверху своею выпуклостью. Кроме того, ход их различен, а именно задние ребра направляются сверху с медиальной стороны вниз и латерально, передние же, наоборот, сверху п с латеральной стороны вниз и медиально.

Края ребер большею частью ровные и четко контурированные. Но иногда встречаются нижние края ребер волнистого характера с выступающими костными разращениями, что является одним из частых нормальных вариантов развития реберных борозд — sulci costales.

Медиальные концы передних ребер — хрящевые части — проницаемы для рентгеновых лучей и поэтому костные тени здесь обычно отсутствуют. Но при обызвестолениях реберных хрящей на всем протяжении или частично по краевым зонам характерные тени этих обызвествлений выступают отчетливо (рис. 186).

Сверху легочные поля отграничены горизонтально расположенными ключицами, дающими более интенсивные тени в сравнении с ребрами. Участки легочной ткани выше ключиц представляют собой область верхушек легких, которые ограничиваются кнутри позвоночником, а сверху и снаружи — первым ребром. На светлом фоне верхушки отмечается тень заднего отдела II и иногда III ребра. Иногда в области верхушек наблюдаются добавочные шейные ребра, симулирующие патологическое затемнение верхушек.

Источником частых ошибок являются места перекреста передних и задних отделов ребер. В силу взаимного наложения костных теней эти места представляются интенсивно затемненными и за ними могут оставаться невыявленными очаговые и инфильтративные затемнения. Тень грудины обычно не видна в переднем положении, будучи поглощена общей срединной тенью, в особенности же сердечно-сосудистой тенью.

Плевра. Нормальная плевра, как реберная, так и интерлобарная, рентгенологически не определяется. Но теперь считается доказанным, что тонкие так называемые волосяные линии, располагающиеся по ходу междолевых щелей, чаще справа между верхней и средней долями, могут соответствовать и неизмененной междолевой плевре.

Легочная ткань. Непосредственно легочную ткань и ее структуру рентгенологически можно рассматривать лишь в светлых ромбиках, образованных перекрестом передних и задних ребер. Эти ромбики нормальной легочной ткани имеют свою структуру. На хорошем снимке отчетливо выявляется тонкий сетевидный, часто слегка пятнистый рисунок, постепенно убывающий в своей интенсивности от срединной тени сердца к периферии. Это так называемый легочный рисунок. По обе стороны от тени сердца на протяжении II—V передних* ребер располагаются своеобразные интенсивные изогнутые продольные тени ворот легких, так называемые гилюсные или корневые тени, или просто гшпосы (рис. 185).

От тени сердца гилюсы отделены небольшой светлой полоской стволовых бронхов. Левый корень легкого представляется несколько короче н уже, ибо он больше прикрывается тенью сердца, чем правый. Кроме того, он стоит несколько выше, более краниально, чем правый гил юс.

В настоящее время после многолетних исследований и острых дискуссий анатомический субстрат гилюсов и легочного рисунка с абсолютной достоверностью выяснен не только экспериментально или на трупах, но и на живом человеке (ангиопневмографически). Выяснено и доказано, что анатомической основой гилюсов и легочного рисунка является сосудистая система малого круга кровообращения — легочные артерии и вены с радпарно отходящими от них ветвями, рассыпающимися в свою очередь на мельчайшие веточки (рис. 187).

Легочный рисунок и гилюсы—неотъемлемый рентгеновский симптом нормальной рентгеновской картины легких в любом возрасте, включая ранний детский.

Острота вопроса сейчас лежит в другой плоскости—в определении границ между нормой и патологией легочного рисунка. Здесь сейчас сосредоточены и основные трудности легочной рентгенодиагностики. Грубейшей ошибкой является представление легочного рисунка только в виде тонких линейных разветвлений. Учитывая различное плоскостное расположение мелких артериальных разветвлений, следует иметь в виду орторентгеноградное их направление, при котором длина артериальной веточки и ход рентгеновского луча совпадают, т. е. сосуды представляются в теневом изображении как бы в поперечном сечении. Естественно, такие сосуды будут выражаться в форме единичных округлых, мелкоочаговых теней, наиболее крупных в гилюсных зонах (рис. 187).

Это легко подтверждается их исчезновением или переходом в линейные тени при небольшом повороте больного за экраном. Не следует также игнорировать взаимного наслоения сосудов, идущих в различных фронтальных плоскостях, создающего ложную картину патологических линейных затемнений. Анатомические варианты разветвлений стволов легочной артерии, например, по магистральному или рассыпному типу могут дать различную картину легочного рисунка в правом и левом легких одного и того же больного.

Наконец, погрешности в технических условиях получения рентгеновского изображения легких (например слишком мягкое излучение) могут повести к чрезмерному выявлению структуры легочного рисунка, что очень часто истолковывается в качестве патологических изменении легочной ткани.

К сожалению, трудности в разграничении нормального и патологического легочного рисунка этим далеко не исчерпываются. Необходимо дальнейшее углубленное изучение нормальной анатомии легкого. В этом смысле заслуживают упоминания новейшие исследования Феликса, который в каждой доле легкого различает три составные части: долевой ствол (крупные ветви легочной артерии, вен и бронхов, заключенные в соединительнотканный остов), долевое ядро (разветвляющиеся сосуды и бронхи первого, второго и третьего порядков, занимающие центральную часть доли) и долевой плащ (поверхностный слой доли, параллельный плевре, залегающий от нее на глубине до 4 см). В настоящее время имеются попытки эти анатомические данные представить рентгенологически. Так, Геригейзер в гелюсных тенях усматривает долевой ствол. Анатомический субстрат долевого ядра он видит в линейных тенях шириной до 2 мм, что является нормальным легочным рисунком. Плащ проявляется в виде краевых латеральных зон и в виде верхушек легочных полей, в которых он различает нежный, тончайший легочный рисунок. Однако и это новое представление о легочной структуре далеко не разрешает всей проблемы границ между ее нормой и патологией.

Что касается рентгеновского изображения бронхиального дерева, то рентгепологически отчетливо определяются лишь крупные его стволы. Трахея представляется в виде светлого цилиндрического столбика по средней линии тени позвоночника или слегка уклоняясь вправо своим нижним концом. Она распространяется сверху до уровня II—III грудного позвонка, где светлый столбик трахеи покрывается сердечно-сосудистой тенью. Бифуркация трахеи видна чаще только в косых положениях. Крупные стволовые бронхи представляются в виде светлых полосок между тенью сердца и тенями гплюсов (рис. 187). Более мелкие бронхи в норме не определяются. Они становятся видимыми лишь при патологическом утолщении их стенок. Сравнительно часто наблюдаются нормальные орторентгеноградные бронхи, которые в противоположность орторентгеноградным сосудам представляются не в виде округлых теней, а в виде четко очерченных светлых кружков (поперечное сечение бронха), что может иногда симулировать мелкие прикорневые каверны (рис. 187).

Легочные поля снизу ограничиваются диафрагмой, которая имеет форму дуги или купола, обращенного выпуклостью кверху (рис. 185). Иногда купол диафрагмы выражен перехваченной двойной или тройной дугой. Это физиологическое явление объясняется более или менее самостоятельными сокращениями отдельных мышечных пучков диафрагмы. Высота стояния диафрагмы подвержена большим колебаниям в зависимости от конституции человека, от формы скелета, грудной клетки и от положения, в котором исследуется больной.

Обычно нормальным уровнем стояния диафрагмы у молодых здоровых людей в вертикальном положении считается грубо ориентировочно V ребро: справа — верхний его край, слева — нижний край. При просвечивании можно наблюдать дыхательные экскурсии обоих куполов диафрагмы (правого и левого) одновременно. Нормально высота амплитуды экскурсий колеблется в пределах 1—З см, причем справа она, как правило, несколько меньше.

Рентгеновское изображение нормальной грудной клетки взаднем положении, когда больной обращен спиной к экрану или кассете, лишь немногим отличается от ее изображения в перед-нем положении (рис. 188). По законам рентгеновской проекции все образования, расположенные ближе к экрану или к кассете, как известно, получают более резкие очертания, а наиболее отдаленные — расплывчатые контуры и увеличенные размеры. Соответственно этому в рентгеновской картине грудной клетки при заднем положении наиболее резко будут выступать задние ребра, лопатки и позвоночник, и менее резко — передние ребра и стернальные концы ключиц. Межреберные промежутки задних ребер будут уже, а сердечнососудистая тень будет значительно больше и перевернутой слева направо.

При боковом положении, когда больной обращен правым или левым боком к экрану или к кассете, теневая картина представляется в следующем виде (рис. 189).

Две интенсивные тени,с одной стороны (сзади)— позвоночник, с другой (спереди) грудина, сердце и сосуды ограничивают среднее светлое поле, так называемое ретрокардиальное пространство. Снизу это поле окаймляется диафрагмой в виде двух дугообразных контуров, соответствующих правому (вышестоящему) и левому (нижестоящему) куполам.

Наиболее четко контурированным будет представляться, естественно, купол той стороны, которой больной прилегает к экрану или кассете. На светлом фоне срединного поля в норме часто видна изогнутопродолговатая тень гплюса. В боковом положении хорошо выявляются задние нижние отделы легких, а также участки легких, непосредственно прилегающие к грудине, т. е. части легких, которые в переднем иди заднем положении не выявляются вовсе.

Ввиду того, что в норме отдельные доли легких рентгенологически не диференцируются, в рентгенологической практике используется обозначение локализации тех или иных патологических изменений по поясам и зонам легочных полей (рис. 190). Область легочного поля выше ключицы выделяется в так называемую верхушку легкого. Остальное легочное поле разделяется двумя горизонтальными линиями, пересекающими II и IV передние ребра на три пояса: верхний или подключичный, средний и нижний или наддиафрагмальный.

Кроме того, легочное поле разделяется тремя вертикальными линиями, проведенными соответственно границам деления ключицы (в пределах скелета грудной клетки) на три равные части, на три зоны: медиальную или прикорневую, среднюю и латеральную или аксилярную. Очень часто обозначение локализации тех или иных изменений производится по уровню ребер (передних или задних) и межреберий, в частности для определения уровня жидкости при пневмоплевритах.

Тем не менее в целях правильной топографической ориентации в патологических процессах долевого характера необходимо точное представление анатомического отграничения отдельных долей легких. Схематически топография легочных долей дана на рис. 191. Анализ приводимых схем показывает прежде всего, что границы долей легких спереди и сзади совершенно различны. Исключение составляет граница между правой верхней и правой средней долей,располагающаяся относительно в горизонтальной плоскости. Этим и объясняется, что все процессы в основании правой верхней доли, не переходящие в соседнюю среднюю долю, резко отграничены по нижнему своему краю горизонтальной четкой линией, проходящей чаще всего в III межреберье.  

  Благодаря этому такие процессы в рентгеновском изображении очень легко диференцируются как процессы правой верхней доли в обычном переднем положении. По отношению ко всем другим долям легких это не представляется таким элементарным, а подчас и вовсе невозможно. Как видно из этих же схем, при локализации процесса в средних и нижних поясах того или другого легочного поля рентгенологически при переднем положении больного этот процесс может быть отнесен с одинаковым успехом как к средней, так и к нижней доле (справа), и как к верхней, так и к нижней доле (слева), так как указанные доли располагаются одна позади другой в пределах этих поясов, хотя и в неравной степени.

Последнее обстоятельство имеет большое значение при оценке степени интенсивности патологических затемнений. Так, например, при пневмонии левой верхней доли на этом основании, очевидно, интенсивность затемнении будет постепенно уменьшаться книзу, по мере уменьшения передне-заднего диаметра левой верхней доли. Все эти топографические взаимоотношения обычно легко уясняются при поворотах больного в боковые положения.

При условии ограничения процесса той или иной одной долей выяснение анатомической локализации его не составляет больших трудностей, если рентгенолог имеет ясное представление об анатомическом разделении долей легких.

Целевая установка и выбор способов рентгенологического исследования находятся в прямой зависимости от клинической картины, наблюдаемой у больного. Нельзя рентгенологически исследовать легочного больного, не зная предварительно смысла, глубины и масштаба предъявляемых к исследованию запросов. Отсюда вытекает первое требование к специалпсту-рентгенологу — ознакомление и понимание всего клинического состояния больного. Но это не значит, что рентгенолог должен ограничиваться в своем исследовании пределами только клинических данных. Мобилизуя свое внимание на вопросы конкретной клинической картины, рентгенолог не должен суживать свое исследование до рамок подтверждения или отрицания клинических данных. Рентгенолог обязан независимо, а часто вопреки клинической картине целиком использовать свой метод в целях обогащения всей картины заболевания. В этом смысле рентгенолог должен быть вполне самостоятельным. Весь ход исследования легочного больного, его основные звенья, их последовательность н взаимосвязь определяются рентгенологом самостоятельно, как в связи с клинической картиной, так и в связи с данными, получаемыми в процессе самого рентгенологического исследования. Неотъемлемым условием самостоятельности рентгенолога является его вооруженность современной методикой рентгенологического исследования, в чем ч заключается второе требование к специалисту-рентгенологу.

Под методикой рентгенологического исследования легочного больного разумеется не только минимальный целесообразный стандарт — схема, обусловливающая полноту исследования, но и тактическа я гибкость в приемах и способах исследования, углубляющая получаемые данные.

Каждое рентгенологическое исследование легких в качестве своего первого этапа должно покоиться на исчерпывающей рентгеноскопии.

В первую очередь при просвечивании производится осмотр грудной клетки в целом при широко раскрытой бленде соответственно объему данной грудной клетки. При этом в строгой последовательности анализируется конституциональный тип грудной клетки по соотношению поперечного, продольного и глубинного размеров ее, форма грудной клетки, симметричность и деформации ее. Затем исследуются костные и хрящевые элементы грудной клетки: положение позвоночника и лопаток, направление передних и задних ребер, наличие и характер обызвествлений в реберных хрящах. Неразрывно с этим связан анализ так называемых мягких тканей грудной клетки (кожа с подкожной клетчаткой, железы, мышцы), фиксируемых экраном, в виде гомогенных теней, накладывающихся на прозрачную легочную паренхиму.

По окончании анализа стенок грудной клетки производится осмотр пограничных с легкими органов. Отмечается расположение и диаметр трахеи, общие анатомо-топографические данные и патология сердца и крупных сосудов, могущая иметь прямое влияние на изменения со стороны легких. Наконец, отмечается уровень стояния куполов диафрагмы, их контуры, форма и амплитуда экскурсий диафрагмы при различных фазах дыхания исследуемого.

И лишь после этого все внимание исследователя концентрируется непосредственно на легочной ткани. При этом легкие мысленно представляются вскрытыми, освобожденными от окружающих и пограничных тканей и органов. Общий осмотр легочной ткани должен дать представление о прозрачности и структурности ее и фиксировать крупные патологические тенеобразования в легочной паренхиме. Этим ограничивается общее ориентировочное рентгенологическое представление о грудной клетке в целом. Положение больного за экраном в этой фазе исследования должно быть совершенно обычным, непринужденным, больной стоит, прижавшись вплотную обнаженной грудыо к экрану (рис. 192).

Вслед за общим ориентировочным исследованием должно следовать целеустремленное детальное исследование легочной ткани узкой суженной блендой в направлении от верхушек к диафрагме. Это исследование, подобно сравнительной перкуссии, проводится все время при взаимном сопоставлении правого и левого легочного поля. Бленда при этом суживается таким образом, что на экране остается узкая щель (до 3 см), длиной соответственно поперечнику грудной клетки на исследуемом уровне. Больной при этом по указанию и при участии самого рентгенолога принимает ряд принужденных положений в целях более детального осмотра некоторых поясов и зон легочных полей. Так, при исследовании верхушек легких плечи больного должны быть свободно опущены и максимально оттянуты книзу для освобождения верхушек от наслаивающихся на них костных теней ключицы и I ребра. Для повышения прозрачностп верхушек иногда рекомендуют больному покашлять. Нередко осмотр верхушек производится в заднем положении больного с наклоном к рентгеновской трубке п с вытягиванием шеи вперед. При этой установке больного проекция легочной верхушки увеличивается и становится более доступной для осмотра.

При исследовании подключичных поясов легочных полей необходимо освободить их от накладывающихся здесь теней лопаток. Это достигается специальным приемом, называемым «выведением лопаток», при котором исследуемый фиксирует свои руки в положении «на бедра» и выводит локти вперед. Проще это достигается отведением рук больного в сторону.

При исследовании нижних поясов легочных полей у женщин необходимо считаться с наслаивающимися тенями грудных желез.

Молочные железы должны быть отведены и приподняты руками самой исследуемой для лучшего осмотра этих участков легочной ткани.

От исследования нижних поясов легочных полей рекомендуется непосредственный переход к осмотру диафрагмы при слегка расширенной бленде. Осмотр диафрагмы может считаться полным лишь при условии тщательного исследования френико-костального и сердечно-диафрагмального синусов, заднего ската диафрагмы в боковых положениях (в положении исследуемого правым или левым боком к экрану) (рис. 193), поддиафрагмальных отделов и экскурсий самой диафрагмы при глубоком дыхании исследуемого.

Дальнейшим обязательным звеном рентгеноскопии является осмотр гилюсов (корневых зон) легких, для чего из бленды образуется прямоугольник соответственно размерам этих зон. В заключение при раскрытой бленде производится осмотр легочных полей в положении больного по Флейшнеру (максимальное лордотическое положение) (рис. 194). В этом положении центральный луч скользит по плоскости главных интерлобарных щелей, благодаря чему яснее выявляются скрытые в них патологические изменения. Для осмотра средостения исследование производится в боковом положении.

В этом положении открывается ретрокардиальное пространство, в котором могут быть обнаружены скрытыеувеличенныелимфатические железы, опухоли средостения и пр. В целях более точной локализации и определения размеров некоторых процессов (например абсцесса, опухоли, каверны, жидкости в плевральной полости или в распавшейся легочной тка ни) применяются самые различные положения больного: косые, заднее, боковое, наклонное в ту или другую сторону, лежа на спине, лежа на боку. В процессе всего исследования грудной клетки важно использовать максимально глубокое дыхание больного, что повышает пневматизацию легочной ткани и способствует контрастному выявлению более мелких очаговых тенеобразований. Помимо этого глубокое дыхание больного позволяет определять смещаемость патологических теней и этим самым их связанность с легочной паренхимой.

Следуя в каждом случае изложенному плану исследования и применяя все необходимые повороты и положения больного рентгенолог гарантирован от просмотра наиболее трудно выявляемых патологических изменений. Само собою разумеется, что при исследовании тяжело больных рентгеноскопия максимально сокращается и нередко вынужденно ограничивается одним положением больного: или лежа на спине или сидя.

В процессе рентгеноскопии решается вопрос о применении снимка, его типе и условиях. В настоящее время обычным стандартным снимком грудной клетки, т. е. снимком в переднем положении на пленке 24 X 30 или 30 X 40, ограничиваться нельзя. Огромным опытом доказана необходимость широкого использования наряду со стандартными снимками и частичных, так называемых прицеленных. Эти снимки на малом размере пленок (13 Х18), при диафрагми рованном излучении рентгеновской трубки, позволяют выявлять более тонкие структурные изменения легких. Прицеленный снимок производится в наиболее благоприятном для рентгенологического анализа положении больного, которое может быть выбрано только под контролем просвечивающего экрана.

Снимки, во избежание чисто рентгенотехнических ошибок в толковании рентгеновского изображения, должны производиться с соблюдением методических и технических условий.

Эти условия в известной степени должны быть отнесены и к рентгеноскопии.

Обязательными методическими условиями для производства легочных снимков прежде всего являются: устойчивая неподвижность больного во время экспозиции и тесное прилегание обнаженной грудной клетки к кассете при возможно далеком отстоянии от рентгеновской трубки (минимум 60-70 см). Для стандартных снимков легких кроме того необходимы строгая симметричность в установке больного по отношению к кассете, постоянная правильная центрировка — антикатод и центр кассеты на уровне IV грудного позвонка — и экспозиция пленки в фазе задержанного глубокого вдоха.

Несоблюдение этих условии, как правило, приводит к нерезким, смазанным, часто двойным контурам теневых изображений, к неточным их размерам, к местным затемнениям и к искаженной структуре легочного рисунка. Технические условия легочных снимков сводятся к правильному выбору качества рентгеновых лучей (киловольтаж), к максимально короткой экспозиции (до 1/10 сек.) при соответствующем миллиампераже и к хорошему качеству фотоматериала (чувствительность пленки, усиливающих экранов и качество проявителя). Очень жесткие лучи меньше поглощаются тканями и поэтому дают меньше структурных деталей на снимке. Наоборот, очень мягкие лучи, задерживаясь в тканях, не выявляют всей нормальной структуры легочной ткани и вызывают на рентгенограмме плоскостные затемнения. Длительная экспозиция (1 сек. и больше), вследствие дыхательных движений или непроизвольного нарушения устойчивости больного за этот срок, приводит к неясным, нечетко очерченным теневым изображениям на снимке. К тем же результатам в сущности приводит и недоброкачественный фотоматериал.

Все указанные условия производства снимков являются тем минимумом, без соблюдения которого нельзя в настоящее время производить правильный рентгенологический анализ.

Исключительное значение этот минимум условий приобретает при серийном исследовании больного, когда та пли иная динамика патологического процесса может быть выявлена только рядом снимков, произведенных в абсолютно одинаковых методических и технических условиях.