18.09.2022
Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Туберкулез костей и суставов. Часть 2. Глава 6
Поражение кости туберкулезным процессом происходит гематогенным путем или же percontinuitatem, при переходе процесса с соседних мягких тканей. Только как исключительная редкость наблюдается экзогенная инфекция при повреждении покрывающих кость тканей. В зависимости от локализации первичных туберкулезных очагов различается первично-костный туберкулез и вторичный, который почти всегда является осложнением туберкулеза суставов.Патологоанатомически костно-суставной туберкулез можно разбить на группу с преобладанием продуктивных и группу с преобладанием эксудативных явлений. Продуктивный или фунгозный туберкулез характеризуется более медленным течением и обильным развитием грануляционной ткани с типичными туберкулезными бугорками; отдельные очаги грануляций нередко окружены соединительной тканной капсулой. Чисто продуктивный процесс наблюдается при caries sicca. При эксудативной форме находят много жидкого выпота, бедного клеточными элементами. Здесь рано развивается творожистый (казеозный) распад.
Туберкулезный остит начинается, как правило, с поражения костного мозга только в дальнейшем наступает разрушение костных трабекул.
Незначительные деструктивные очажки не видны на рентгенограмме. Разрушение кости должно достигнуть размеров в 1—1 1\2 см, прежде чем оно может быть выявлено на рентгеновском снимке. Из этого наблюдения вытекает тот важный факт, что отсутствие рентгенологических симптомов туберкулеза кости, при наличии клинического подозрения, не разрешает исключить заболевание кости туберкулезом. Положительная же рентгенологическая находка имеет громадное диагностическое значение и дает нам в большинстве случаев ясное представление о локализации, величине и характере самого процесса.
При очаговом поражении на рентгенограмме виден участок просветления, расположенный обычно в костях и костных отделах с губчатым строением (рис. 100). Такой очаг просветления обусловлен разрушением костной ткани. Размеры туберкулезного очага редко превышают 1—2 см в диаметре; очаги округлой или овальной формы и нерезко отграничены от соседних участков кости. Внутренний контур очага просветления мелкозубчатый, изъеденный и как бы смазанный. Иногда, при медленном доброкачественном течении, вокруг деструктивного очага развивается тонкий ободок склероза. В центре очага могут быть расположены одни пли несколько мелких секвестров. Туберкулезный секвестр отличается своим рыхлым строением и мелкозубчатыми изъеденными контурами. В отличие от секвестров при остеомиелите туберкулезные секвестры могут полностью рассосаться и не отторгаться. При прогрессировании процесса костные очаги увеличиваются по направлению к периферии кости, главным образом в сторону сустава. Нередко они прорываются в сустав и вызывают туберкулезный артрит.
Рентгеновским симптомом является остеопороз. Остепороз, однако, не может считаться патогномоничным для туберкулеза, и оценка этого симптома может быть произведена только при учете всех клинических данных. При диференциальной диагностике наличие остеопороза говорит в пользу туберкулезного поражения. Внесуставной туберкулез часто протекает без развития остеопороза.
Характерным для туберкулезного процесса считается отсутствие выраженных реактивных изменений со стороны кости и надкостницы. Только при медленном течении процесса с длительными периодами затихания или в стадиях частичного излечения развивается небольшой склеротический ободок по окружности фокуса поражения. Периостальные наслоения в громадном большинстве случаев отсутствуют, и наружные контуры кости остаются ровными и гладкими. Наиболее часто небольшой периостит наблюдается при поражении туберкулезом локтевого отростка и шейки бедра, в особенности в детском возрасте. Сильно развиты периостальные наслоения только при диафиварном туберкулезном остите. Из этих наблюдений видно, что отсутствие периостальных наслоений обусловлено не столько характером инфекции, сколько наиболее частой локализацией процесса. В громадном большинстве случаев туберкулезом поражаются эпифизы и метафизы длинных трубчатых костей пли мелкие кости конечностей, которые или совсем лишены надкостницы или же покрыты лишь мало деятельным тонким слоем ее.
Днафизарный туберкулез (рис. 101) наблюдается редко, главным образом в возрасте от 6 до 10 лет. Наиболее часто поражаются большеберцовая кость, реже локтевая, лучевая, малоберцовая, плечевая и бедренная кости. Первичный костный очаг, как правило, располагается в диафизе, изредка только процесс переходит с эпифиза или метафиза на днафиз. Наиболее характерным для диафизарного туберкулеза является центрально расположенный деструктивный очаг и мощные периостальные наслоения по окружности диафиза. Иногда в толще кости видны не один, о несколько очагов. В других случаях периостальные наслоения служат первым симптомом начальных стадий заболевания, а костномозговой канал представляется расширенным вследствие равномерного разрушения внутреннего слоя коркового вещества. В более развитых случаях периостальные наслоения циркулярно окружают разрушенный диафиз костп, придавая ему характерную вздутую веретеновидную форму. Нередко наблюдается параллельная слоистость периостальных остеофитов, которая объясняется прорастанием новообразованной костной ткани с дальнейшим отслоением надкостницы и последующим обызвествлением ее.
Обычно при диафизарном туберкулезе поражается лишь одна кость, но имеются наблюдения над поражениями ряда костей, в особенности с раннем детском возрасте. По характеру анатомических изменений и клинического течения процесса диафизарный туберкулез называется также spina ventosa длинных трубчатых костей.
Под собственно spina ventosa понимается поражение фаланг, пястных и плюсневых костей в детском возрасте (рис. 102). В юношеском возрасте эта форма туберкулеза встречается редко и только как исключение у взрослых. Кости кисти заболевают чаще костей стопы. Процесс, как правило, поражает асимметрично несколько костей обеих конечностей.
Наиболее часто страдают основные фаланги. Разрушение кости начинается изнутри и захватывает все центральные отделы, за исключением головки и эпифиза кости, или же образует ряд мелких полостей придающих кости крупный ячеистый рисунок. Периостальная реакция всегда ясно выражена; иногда же картина периостальных наслоений превалирует над деструктивными изменениями (spina ventosa periostalis). Периостальные наслоения приводят к увеличению поперечного размера кости. В центральных отделах косточек нередко коптурируются мелкие секвестры; иногда же разрушаются целые участки кости и поражения влекут за собой деформации и укорочение пораженных косточек. При излечении процесса развиваются обширные репаративные процессы, и при отсутствии очень крупных разрушений через несколько лет может восстановиться нормальная структура косточки.
Некоторое сходство с описанной формой туберкулеза имеет множественный туберкулезный остит Юнглинга. При этом заболевании поражаются по преимуществу те же отделы скелета, что и при spina ventosa. Особенностью туберкулезного остита Юнглинга является отсутствие творожистого распада и развитие туберкулезной грануляционной ткани без образования свищей. Процесс начинается обычно в периоде полового созревания и протекает хронически в течение многих лет. В громадном большинстве случаев костные поражения сочетаны с кожными туберкулпдамн (lupus pernio и саркоидом Венка). Па рентгенограммах видны или мелкие округлые хорошо очерченные деструктивные очаги среди неизмененной костной ткани или же множество мельчайших очажков в слегка утолщенных косточках, придающих структуре кости мелкоячеисты й, иногда решетчатый, рисунок.
Огромное значение имеет рентгенологическое исследование и распознавание туберкулеза позвоночника. Туберкулезным спондилитом в 60% случаев поражается грудной отдел, немного реже поясничная часть позвоночника. В детском возрасте превалирует поражение грудного, а у взрослых поясничного отдела. Как правило, находят изменения в одном или двух соседних позвонках, но нередко поражено и большее количество тел. Редко наблюдаются множественные поражения позвонков, отдаленных друг от друга.
Для понимания всей картины туберкулезного спондилита необходимо иметь в виду, что часто два соседних тела питаются одной общей артерией. В каждое тело проникает по одному или несколько сосудов, причем главная артериальная веточка делится на четыре ветки меньшего калибра, которые направляются к углам тела позвонка. Еще более мелкие веточки близко подходят к межпозвонковым хрящевым дискам и к длинной связке позвоночника, с сосудами которой имеется ряд анастомозов. Такое расположение сосудов легко объясняет частое раннее вовлечение в процесс межпозвонкового хряща, который некротизируется и подвергается казеозному распаду. Этим объясняется, что часто наиболее ранним рентгеновским симптомом туберкулезного спондилита является сужение межпозвонкового пространства между двумя соседними телами. Сужение многих межпозвонковых пространств на большом протяжении позвоночника не служит симптомом туберкулеза. Чаще и раньше всего разрушается верхняя или нижняя площадка тела в передних отделах.
Характерным для туберкулеза и здесь является мелкая изъеденность контуров пораженных отделов позвонка и отсутствие реактивных и репаративных явлений в виде склероза или периостальных остеофитов. При прогрессировании процесса на рентгенограммах выступает разрушение половины или почти всего позвонка и полное исчезновение межпозвонковой щели. Полуразрушенные тела нередко имеют клиновидную форму ввиду более значительного разрушения передних отделов. Такие остаточные позвонки вклиниваются в тела нижележащих позвонков и обусловливают развитие углового горба (gibbus), верхушкой направленного кзади. Изменения со стороны тел позвонков и межпозвонковых хрящей лучше обнаруживаются на боковых рентгенограммах, и поэтому снимки в двух проекциях при подозрении на туберкулезный спондилит являются обязательными. На рентгенограмме в заднем положении больного также нередко улавливаются сужения и разрушения позвонков и хрящей, но лишь в более поздних стадиях процесса и менее отчетливо
При обширном разрушении тел позвонков на заднем снимке видно, как ребра соседних позвонков сближаются и межреберные промежутки суживаются. Отростки и дужки позвонков никогда не вовлекаются в процесс.
Большое значение для диагноза туберкулезного спондилита приобретает наличие на рентгенограмме тени натечного абсцесса. Перифокальный абсцесс лучше распознается на рентгенограмме в заднем положения больного и может являться единственным, но достоверным рентгеновским симптомом туберкулезного спондилита. В грудном отделе тень перифокального абсцесса непосредственно контурируется на рентгенограмме благодаря большому контрасту между воздухоносными легкими и натечником, который, больше задерживает рентгеновы лучи (рис. 103). На хороших рентгенограммах натечник грудного отдела в детском возрасте обнаруживается во всех случаях несомненного туберкулезного спондилита (С. А. Рейнберг), у взрослых процент положительных находок ниже. При локализации перифокального абсцесса в поясничном отделе тень его не выступает на рентгенограмме, и диагноз натечника основывается на косвенном симптоме отклонения или выпячивания тени m. psoas в наружную сторону.
В грудном отделе тень перифокального абсцесса имеет форму веретена или груши, симметрично окружающей тень позвоночника. Максимально поперечный разрез натечника равняется приблизительно 2—2,5 диаметрам позвонка и совпадает с участком максимального разрушения. Контуры тени натечника всегда резко очерчены и ровны, так как они образуются отслоенными плотными связками позвоночного столба. Имеется основание предполагать, что при более широких и коротких натечниках предсказание лучше, чем при узких и длинных, окутывающих позвоночник на большом протяжении. При поражении верхней и нижней части грудного отдела натечный абсцесс имеет форму полуверетена или треугольника ввиду того, что остальная часть тени сливается с тенью шейных и поддиафрагмальных органов; иногда же ножки диафрагмы препятствуют опусканию натечника.
При поражении шейного отдела па задней рентгенограмме натечника не видно, на боковом же снимке он проявляется в виде выпячивания задней стенки трахеи и смещения ее вперед.
При длительном существовании натечника на рентгенограмме иногда устанавливается обызвествление его содержимого в виде интенсивных крупнопятнистых, зернистых или гомогенных затемнений известковой интенсивности (рис. 104).
При излечении туберкулезного процесса развивается некоторое уплотнение пораженных тел и в случаях разрушения межпозвонкового хряща наступает синостоз между соседними позвонками. Относительно редко наблюдается образование скобок по краям тел позвонков на почве окостенения связочного аппарата.
На основании однократного рентгенологического исследования нельзя судить об активности или инактивности туберкулезного процесса. Только серийные наблюдения посредством повторных снимков через некоторые промежутки времени дают правильное представление о динамике процесса. В остальных случаях клинические данные являются более ценными для характеристики фазы туберкулезного поражения.
Туберкулез суставов наблюдается значительно чаще туберкулезного остита, причем на возраст до 20 лет падает 70% всех случаев. Различают первично-синовиальную и первично-костную формы туберкулезного артрита. Первично-костная форма развивается вследствие перехода процесса с кости на сустав, как ото указано было выше. Первично-синовиальный артрит начинается с поражения синовиальной оболочки суставной капсулы, откуда процесс переходит на фиброзный слой ее, на связки, суставной хрящ и костные отделы.
Клинические формы водянки сустава и фунгозного артрита рентгенологически не диференцируются друг от друга и дают одинаковую картину утолщения мягких тканей суставов.
При очень большом выпоте рентгеновская суставная щель может немного расшириться, по этот симптом является ненадежным, и использование его требует большой осторожности. Первым признаком при туберкулезном артрите, как правило, служат остеопороз. В дальнейшем разрушение хрящей приводит к сужению рентгеновской суставной щели (рис. 105). Переход на эпифиз раньше всего обнаруживается у мест прикрепления к кости суставной капсулы. Здесь образуется небольшой краевой дефект коркового слоя с нерезко очерченными, мелкоизъёденными контурами. Разрушение кости прогрессирует, и костные дефекты тогда прослеживаются по всей костной суставной поверхности (рис. 105). Вначале разрушается субхондральный слои кости или же грануляции диффузно проникают в губчатые слои, и кость прорастает диффузно без образования рентгенологически видимых деструктивных очагов. Иногда разрушению подвергается весь эпифиз и метафиз. Функционально сильнее нагруженные отделы суставного хряща и кости разрушаются обычно позже других участков. Разрушение кости не всегда происходит равномерно;
Туберкулезный процесс может остановиться на любой стадии развития, и процесс может затихнуть или даже излечиться. Излечение или длительное затихание процесса в рентгеновском изображении сказывается в одних случаях в медленном восстановлении нормальной структуры кости, в других — в развитии костного анкилоза и в третьих — в обызвествлении казеозных масс (рис. 106).
Что касается рентгенологического распознавания таких осложнений туберкулезных артритов, как подвывихи, полные вывихи и иные порочные положения, то они непосредственно видны на рентгеновском снимке.
При учете особенностей анатомо-рентгенологической картины отдельных суставов необходимо отметить, что в коленном суставе кость раньше всего подвергается разрушению у места прикрепления крестовидных связок в межмыщелковых ямках и у места прикрепления менисков. При наличии резкого остеопороза тень надколенника иногда исчезает без того, чтобы кость была разрушена. Частой ошибкой является диагноз деструктивного очага па месте просветления нормального пятна Лудлофа (рис. 107) или диагноз краевой узуры кости на месте нормальной шероховатости контуров внутреннего мыщелка бедра в детском возрасте.
С другой стороны, необходимо указать, что в детском возрасте контуры вертлужной впадины в норме слегка волнисты и шероховаты. Весьма велика ценность рентгенологического исследования и при первично-костном шеечном коксите, когда нередко удается на снимке выявить туберкулезное гнездо шейки бедра еще до образования собственно коксита, т. е. до перехода процесса на все элементы сустава (рис. 108).
Плечевой сустав редко поражается обычными формами фунгозного или казеозного туберкулеза. Чаще наблюдается здесь так называемая cariessicca. Этим термином обозначается чисто продуктивный туберкулезный процесс в кости, при котором никогда не наблюдается распада, свищеобразования и секвестрации. Помимо плечевого сустава этот процесс в редких случаях встречается и в тазобедренном, лучезапястном, локтевом и коленном суставах.
Рентгенологическая картина при cariessicca весьма характерна. В начальных стадиях разрушения кости появляются краевые мелкие дефекты головки плечевой кости.
Излюбленной локализацией таких начальных узур является наружная поверхность головки награнице с анатомической шейкой. С прогрессированием болезни количество деструктивных очагов нарастает и отдельные очаги увеличиваются в размере. В конце концов разрушается головка на большом протяжении или даже полностью (рис. 110). В ряде случаев аналогичный деструктивный процесс наблюдается и со стороны суставной впадины лопатки. Очаги разрушения при caries sicca округлой формы с ясно очерченными контурами. Вокруг отдельных очажков иногда развивается тонкий ободок склероза. Весь процесс сопровождается резким остеопорозом плечевой кости. Суставная сумка при caries sicca сморщивается и поэтому никогда не наблюдается патологического вывиха. Разрушенная головка или мета-физ плечевой кости всегда плотно прилегает к суставной впадине лопатки.
Для точного диагноза сухой костоеды рентгенологическое исследование приобретает решающее значение. Дифференцировать ее приходится почти исключительно с остеопорозом при неразрушенной головке на почве артрита или неврита различного происхождения. Клиническая картина всех этих заболеваний весьма сходная. И там и тут имеются боли, туго-подвижность в суставе и атрофия мягких тканей. При интерпретации рентгенограмм и необходимо учесть, что при остеопорозе головки плеча всегда видны единичные мелкие округлые просветления, зависящие от внутренней структуры головки. Без наличия хотя бы мелких, но достоверных костных дефектов рентгенологический диагноз caries sicca является необоснованным. В неясных случаях необходимо прибегнуть к рентгенологическому наблюдению путем повторной рентгенографии через известные промежутки времени.
Отрицательные рентгенологические данные в течение 3—4 месяцев разрешают исключить заболевание сухой костоед.
Теги: туберкулез
234567 Описание для анонса:
234567 Начало активности (дата): 18.09.2022 19:14:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: туберкулез, кости, очаги грануляций, остеопороз
12354567899
Похожие статьи
Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование травматических повреждений костей и суставов. Часть 2. Глава 6Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Основные моменты жизнедеятельности кости в рентгенологическом изображении. Часть 2. Глава 6
Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Часть 2. Глава 5
Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Часть 2. Глава 3
Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Сифилис костей и суставов. Часть 2. Глава 6
