16.09.2022
Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование травматических повреждений костей и суставов. Часть 2. Глава 6
Рентгенологический диагноз повреждения кости должен быть основан только на прямых симптомах
Основным методом рентгенологического исследования костей и суставов служит рентгенография. Рентгеноскопия применяется весьма редко, и то лишь как дополнение к снимку.
Рентгенологический диагноз повреждения кости должен быть основан только на прямых симптомах. Косвенные симптомы повреждения всегда ненадежны и приводят к диагностическим ошибкам.
Основным рентгеновским симптомом перелома является линия перелома.
Линия перелома видна на рентгенограмме в виде полоски просветления в пределах тени кости. Эта линия просветления образуется вследствие некоторого расхождения костных фрагментов. При чтении рентгенограммы линия перелома легче всего выявляется в виде перерыва контура коркового вещества.
В других случаях, однако, при наличии компрессионного перелома, линия перелома выступает в виде полоски затемнения (рис. 79), обусловленной увеличением интенсивности зоны вклинения костных фрагментов. Этот симптом наблюдается в большинстве случаев при переломе костей или костных отделов с губчатым строением. В первую очередь сюда относятся метаэпифизы длинных трубчатых костей, пяточная кость и т. д. Линия перелома имеет, как правило, извилистый, зигзагообразный или дугообразный ход. Контуры линии перелома всегда неровные, мелкозубчаты.
Не следует забывать, что линия перелома является только плоскостным отображением плоскости перелома, которая имеется действительности в пространстве. Поэтому при исследовании перелома нельзя ограничиться производством снимка кости в одной лишь плоскости. По меньшей мере обязательны два снимка в плоскостях, перпендикулярных друг к другу. В ряде случаев требуется и три и четыре, и большее количество снимков для выявления линии перелома. В особенности важны тщательные поиски при подозрении на повреждение мелких костей стопы и кисти и основания черепа. В тех случаях, где производство снимков в двух плоскостях невозможно в силу анатомического строения, приходится ограничиться одним снимком или же двумя снимками при небольшом изменении положения исследуемого органа (тазобедренного и плечевого суставов. верхних грудных позвонков и т. п.).
В практической работе легко убедиться в том, что линия перелома, нередко не видная на рентгенограмме в одной проекции, весьма отчетливо выделяется при рентгенографии в другой плоскости.
Все изложенное относится не только к полным переломам, но и к трещинам костей.
Вторым кардинальным симптомом перелома служит смещение одного отдела кости по отношению к другому той же кости. Эта картина смещения отломков имеет силу абсолютного доказательства перелома. Необходимо, однако, и здесь соблюдать правило исследования кости в двух или больше проекциях. Смещение фрагментов в громадном большинстве случаев устанавливается при первом взгляде па рентгенограмму. В других же случаях рентгеновский снимок требует детального анализа, и единственным симптомом повреждения кости служит смещение костных трабекулгубчатых отделов.
В более редких случаях указанные прямые симптомы недостаточно ясны, и диагноз перелома может быть поставлен только на основании изменения формы и величины поврежденной кости. Наиболее часто симптомом изменения формы и величины приходится руководствоваться при распознавании перелома тел позвонков (рис. 8O).
Затруднения в определении смещения возникают иногда при подозрении на эпифизеолиз или апофизеолиз. До периода появления ядер окостенения рентгенологический диагноз эпи- или апофпзеолиза, понятно, вообще невозможен. После появления ядер окостенения в затруднительных случаях следует прибегать к- контрольным снимкам соответствующей кости здоровой стороны, но обязательно в том же положении в котором заснята и подозреваемая кость. Диагноз оппфизеолнза облегчается тем, что в большинстве случаев линия перелома только частично проходит по эпифизарному хрящу, а в дальнейшем пролегает но метафпзу кости, где она хорошо видна на рентгенограмме.
Рентгенологическое распознавание перелома является в громадном большинстве случаев легкой задачей, но нередко встречаются и большие затруднения. Ошибочный диагноз несуществующего перелома может быть поставлен при недостаточном знакомстве с нормальной рентгеновской анатомией и законами рентгеновской проекции. Сомнения называют, например, у малоопытных исследователей нормальные полоски просветления эпифизов и апофизов в детском и юношеском возрастах. Контрольные снимки здоровой стороны легко решают эти сомнения. Необходимо также помнить о возможности наличия псевдоэпифпзов, которые также почти всегда симметричны па обеих конечностях.
Сверхкомплектные косточки стопы, кисти и позвоночного столба принимаются иногда за переломы несмотря на то, что эти сверхкомплектные косточки отличаются от переломов правильной округлой формой, ровностью и гладкостью своих контуров н типичностью локализации (рис. 81, 82).
При пересечении корковых слоев двух соседних костей создается так называемый тангенциальный эффект, который на первый взгляд имеет сходство с переломом. На месте перекреста корковый слой кажется слегка смещенным в сторону или вдавленным (рис. 83). Снимок с небольшим поворотом доказывает целость корки на подозрительном участке.
Чаще всего тангенциальный эффект наблюдается при пересечении тени корки наружной лодыжки, с эпиметафизом большеберцовой кости и при наслоении теней оснований метатарзальных и метакарпальных костей. Пересечение тени кости с тенью края мышцы или кожной складки создает схожую-картину. Перелом, однако, в таких случаях легко исключить, если проследить за тенью мышцы или кожной складки, который простираются за пределы кости. Наиболее частая ошибка совершается при ложном распознавании перелома поперечных отростков поясничного отдела вследствие пересечения их тенью поясничной мышцы.
При невнимательном чтении рентгенограмм за костные отломки принимаются иногда различные обызвествления, которые от истинных отломков легко отличаются отсутствием костной структуры.
Отрицательные рентгенологические данные для исключения перелома имеют различную ценность в зависимости от локализации травмы. В громадном большинстве случаев отсутствие рентгеновских симптомов при внимательном исследовании разрешает отклонить диагноз перелома. При некоторых, однако, локализациях на основании нормальной рентгеновской картины перелом исключить нельзя. Это положение касается в первую очередь свежих переломов основания черепа, когда состояние больного не допускает производства специальных сложных снимков. Переломы ребер часто не выявляются на рентгенограммах при отсутствии смещения фрагментов вверх или вниз. Переломы в области крестцово-подвздошного сочленения нередко не получают своего отображения на рентгенограмме. В конце концов перелом любой локализации может остаться нераспознанным, если отсутствует хотя бы минимальное смещение фрагментов. Последним нужно объяснить редкие случаи отсутствия симптомов перелома непосредственно после травмы и появление картины линии перелома при повторных исследованиях через некоторое время. Очевидно смещение отломков произошло не непосредственно при переломе, а позже под влиянием мышечной тяги или движений. Иногда на нарушение целости кости в последующем указывает образование костной мозоли.
Точное определение характера перелома значительно облегчается или становится только возможным при помощи рентгенологического исследования. Выявление костных осколков и положения костных фрагментов при переломе имеет большое значение для репозиции этих отломков. Все связанные с костным переломом вопросы легко решаются при помощи рентгенологического метода исследования.
При переломах вблизи сустава является всегда весьма важным определить, проникает ли перелом в сустав пли же перелом является внесуставным. При решении этого вопроса рентгенограмма не всегда приобретает решающее значение.
Характер перелома устанавливается путем сопоставления линий перелома на двух рентгенограммах, произведенных в перпендикулярных друг к другу проекциях (поперечный, косой, спиральный и т. д.) (рис. 84, 85, 87). Определение характера перелома является, как правило, легким при интерпретации рентгенограмм; иногда лишь бывает затруднительно разграничение косого перелома от спирального. Нужно помнить, что при спиральном переломе концы извитой линии перелома обязательно соединяются продольной линией нарушения целости кости (рис. 87, 88, 89).
Механизм возникновения переломов обычно бывает весьма сложным и рентгенограмма далеко не всегда дает полное представление о нем. Все же некоторые выводы возможны.
Так, например,косой перелом указывает на пере-гиб кости, спиральный на перекручивание, компрессионный на давление вдоль ОСИ КОСТИ II т. д.
Точность определения смещения фрагментов зависит от характера смещения и от плоскости смещения по отношению к плоскости рентгеновской пленки (рис. 86, 90).
Продольное смещение с расхождением фрагментов распознается на рентгенограмме вполне правильно. При захождении же обломков друг за друга перелом может остаться невыявленным на рентгенограмме, если концы фрагментов расположены позади друг от друга и по ходу центрального луча. В другой проекции, т. е. когда фрагменты расположены рядом, рентгенограмма показывает истинные соотношения.
При боковом смещении истинные соотношения могут скрадываться, если плоскость смещения располагается перпендикулярно к пленке. При смещении отломков в плоскости, параллельной пленке, на рентгенограмме видны истинные размеры смещения (рис. 91).
Вклиненные и сколоченные если видна линия перелома пли случае диагноз невозможен.
Иногда только деформация кости позволяет судить о нарушении целости. В особенности большие затруднения возникают при вклиненных переломах шейки бедра и плечевой кости.
Здесь рентгеноскопия с исследованием в различных положениях выявляет иногда некоторое смещение,что позволяет с уверенностью диагностировать перелом.
Угловое смещение (рис. 93) только тогда правильно определяется рентгенологически, если центральный луч подает перпендикулярно к плоскости расположения фрагментов и если эта плоскость лежит параллельно пленке. При расположении же вершины угла ортоградно к центральному лучу (т. е. по ходу его) углового смещения не будет видно, и только тени фрагментов будут на пленке укороченными.
На практике о величине угла смещения судят на основании нескольких снимков. Наибольшая степень смещения на одном из снимков всегда ближе подходит к истинному положению.
Смещение вокруг продольной оси кости точнее определяется клиническим осмотром, чем рентгеновским методом. Рентгенологически о смещении по периферии можно судить только по измененному положению одного из эпифизов.
Степень различного рода смещений необходимо указывать в математических выражениях (в сантиметрах, миллиметрах, в градусах и т. д.).
Все сказанное имеет одинаковое значение для переломов как здоровой, так и больной кости. При патологическом переломе помимо повреждения рентгенограмме виден и основной патологический процесс.
Не переломы распознаются легко, смещения (рис. 92).
В противном редко перелом служит лишь первым проявлением костного заболевания, и задача рентгенологического исследования заключается в правильном распознавании основного заболевания.
Положение фрагментов после репозиции контролируется и настоящее время, как правило, рентгенологическим методом исследования. Такой контроль должен быть проведен с такою же тщательностью, как и при первичном исследовании. В целях экономии фотографического материала контрольное исследование и ряде случаев может быть проведено посредством рентгеноскопии.
Процесс заживления перелома, т. е. образование костной мозоли, проявляется на рентгенограммах лишь на 16—22-й день после перелома, когда образуются первые небольшие участки обызвествления в мозоли. На рентгенограмме первые следы костной мозоли видны в виде бледных, нерезко очерченных облачков затемнения по окружности линии перелома. В дальнейшем на периферии костной мозоли появляется слой затемнения, переходящий на концы обоих фрагментов, на подобие периостального остеофита.
Контуры коркового слоя концов фрагментов находят в этом периоде слегка смазанными и разрыхленными. С развитием окостенения мозоли на рентгенограмме наблюдается расширение скобообразной ленты затемнения периостальной костной мозоли в сторону кости (рис. 94). Периферический контур этой тени резко очерчен, внутренний же смазан.
В конечном итоге тень обезвествленной мозоли вплотную подходит к кости и сливается с корковым слоем фрагментов. Поперечный размер тени костной мозоли при этом уменьшается, вся тень приближается к кости. Полное развитие костной мозоли в рентгеновском изображении протекает на протяжении от 3 до 8 месяцев. Этот срок не соответствует времени образования функционально полноценной анатомической костной мозоли, а значительно запаздывает. В стадии выявления на рентгенограмме скобообразной тени костная мозоль является уже достаточно крепкой, и кость может быть нагружена.
Щель просветления между концами фрагментов, заполненная эндостальной костной мозолью, остается долгое время зияющей и исчезает в диафизах длинных трубчатых костей только после 5—8— 10 месяцев. На месте просветления теперь видна полоска затемнения, обусловленная уплотнением эндостальной костной мозоли.
Под влиянием функционального раздражения костная мозоль перестраивается и ее гомогенная тень принимает костную структуру. Восстанавливается костномозговая полость и диференцируется корковое и губчатое вещество кости. Через 1 х/2—2 года процесс перестройки, как правило, является законченным.
Плоские и мелкие губчатые кости срастаются обычно без образования периостальной костной мозоли исключительно за счет эндостальной мозоли. В молодом возрасте все же и здесь периостальная мозоль бывает выраженной, но в значительно меньшей степени. Трещины плоских когтей па рентгенограмме очень длительное время не исчезают. Так, например, линия просветлении при переломах черепа нередко видна еще через несколько лет. Как на исключение нужно указать па переломы тел позвонков. Здесь иногда развивается небольшая костная мозоль или наблюдается окостенение прилегающих связок.
Некоторые особенности присущи рентгенограммам костной мозоли при огнестрельных переломах. Множество осколков, характерное для огнестрельных переломов, приводит к образованию крупной, иногда и огромной костной мозоли, часто с неровными шиловидными контурами. Все костные осколки, как правило, захватываются и вживляются костной мозолью. Или же, если ранение связано с потерей части кости, образуется односторонняя костная мозоль, не захватывающая всех осколков. При гнойной инфекции, при открытых переломах часть периостальной мозоли расплавляется в концы фрагментов поражаются остеомиелитом. Образование костной мозоли протекает по тому же типу, но образуются изъяны, секвестры и отдельные полости в толще костной мозоли. Отдельные участки кости склерозпруются. Восстановление нормы наступает редко. Сами металлические инородные тела могут оставаться в кости. Тогда такое тело окружено узкой полоской просветления, за которой следует полоса затемнения. Полоска просветления соответствует соединительнотканной капсуле, а зона затемнения реактивному отграничивающему склерозу.
После перелома кости на рентгенограмме обычно наблюдается рарефикация фрагментов и костей конечностей, расположенных дистально от перелома. Эта рарефикация зависит от недеятельное конечности и повреждения во время перелома мягких тканей, в частности нервов. При умелом лечении перелома, например при ранней функциональной нагрузке, остеопороз на рентгенограммах едва заметен, обширные повреждения мягких тканей при болезненном и плохо идущем переломе кости сопровождаются всегда резким остеопорозом.