Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Опухоли костей. Часть 2. Глава 6

03.10.2022

Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Опухоли костей. Часть 2. Глава 6

Значение рентгенологического метода в распознавании костных опухолей очень велико.

Сложный вопрос о классификации костных опухолей лучше всего разрешен специальным бюро при объединении американских хирургов (Bone Sarcoma Registry) в 1920 году.

Разработанная этим бюро классификация основана не только на гистологическом строении опухоли, по и на учете клинических, рентгенологических и, главное, биологических характерных черт отдельных видов опухолей. На основании этой классификации можно наиболее частые и практически важные виды костных опухолей подразделить на: 1) доброкачественные опухоли (остеома, остеохондрома, хондрома и гемангиома), 2) первично-костные злокачественные опухоли (периостальная фибросаркома, остеогенная саркома, опухоль Юинга, миелома и др.) и 3) вторичные злокачественные опухоли (метастазы).

Значение рентгенологического метода в распознавании костных опухолей очень велико. Самой опухолевой ткани, правда, в большинстве случаев непосредственно на рентгенограмме не видно, но отношение опухоли к окружающей кости, разрушение или созидание костных элементов, наличие или отсутствие реактивных изменений по окружности опухоли, известковые или костные включения в самой опухоли и другие признаки позволяют в большинстве случаен разгадать ее биологические свойства. Таким образом нередко решается основной вопрос о злокачественном или доброкачественном характере опухоли.

Не лишне здесь еще раз повторить, что как при интерпретации любой рентгенограммы, так и в особенности при подозрении на опухоль учет клинических данных в каждом отдельном случае является непременным условием правильного рентгенологического диагноза.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественный характер опухоли выражается на рентгенограмме непосредственным переходом нормальной костной структуры в структуру опухоли, наличием резко очерченных контуров и правильностью формы добавочной тени опухоли. При доброкачественных опухолях всегда отсутствуют разрушение кости и реактивные изменения по окружности опухоли. Наличие ножки у основания опухоли всегда говорит в пользу первично-доброкачественного роста.

Остеома. Анатомически различают osteoma spongiosum, medul-lare и eburneum. В рентгеновском изображении спонгпозная остеома ничем не отличается от медулярной, так как обе разновидности в основном построены из губчатой кости. Osteoma spongiosum развивается преимущественно на костях конечностей, чаще всего на бедренной и плечевой кости. Оба вида остеом вырисовываются на рентгенограмме как добавочная округлая тень костной интенсивности с отлично очерченными контурами и с ясным трабекулярным рисунком (рис. 166). По периферии опухоль окружена тонким слоем компактной кости, который и обусловливает резкие границы затемнения. Губчатый рисунок кости и тень коркового слоя непосредственно переходят в соответствующие отделы кости. Деструктивных и реактивных изменений никогда не наблюдается.

Osteoma eburneum состоит из очень плотной кости и дает поэтому совершенно гомогенную интенсивную резко очерченную тень. Компактные остеомы чаще всего исходят из воздухоносных полостей черепа. Диференцировать компактную остеому приходится от ограничейного склеротического остеопериоетита. При остеомах граница между нормальной костью и опухолью всегда резко очерчена, круто обрезана, при периостите же наблюдается постепенный переход склеротического участка в нормальный костный рисунок.

Распознавание компактной остеомы не представляет трудности.

Остеохондрома. Остеохондромы состоят из хрящевой и костной ткани и дают на рентгенограммах большое разнообразие теневых изображений. В основном можно различать два типа. Остеохондромы первого типа состоят из костного основания на широкой ножке и по периферии окружены слоем хрящевой ткани. Этот тип на рентгенограмме ничем не отличается от спонгиозной остеомы. Диагноз ставится на основании несоответствия между большей величиной клинически прощупываемой опухоли и меньшим размером ее рентгеновского изображения. Нередко на рентгенограмме удается установить наличие светлой прослойки, соответственно хрящевому слою, между тенью опухоли и тенью мягкой ткани.

Остеохондромы другого типа сидят на более узкой и длинной ножке и имеют форму цветной капусты (рис. 167). Контуры опухоли бугристы или волнисты, но всегда резко окаймлены.

Тень самой опухоли состоит из отдельных костных прослоек, между которыми расположены участки просветления, соответствующие гнездам хрящевой ткани. Костные прослойки пересекаются и наслаиваются друг на друга и дают причудливый разнообразный рентгеновский рисунок. Деструктивных изменений не наблюдается.

Местом наиболее частого развития остеохондром является внутренняя поверхность верхней половины плеча и область дистальных метаэпифизов бедра, головка малоберцовой кости и т. д. Остеохондромы всегда растут в сторону от сустава. Рентгеновская картина остеохондром идентична с картиной хрящевого экзостоза. Оба образования отличаются не по своим рентгеновским морфологическим данным, а по биологическим свойствам. Рост остеохондромы продолжается и после наступления синостоза, когда рост хрящевых экзостозов уже прекращается.

Хондрома. Хондрома состоит из хрящевой ткани, которая, как известно, по задерживает рентгеновых лучей. Хондрома, стало быть, вырисовывается на рентгенограмме как участок просветления (рис. 168).

Хондромы обнаруживаются в любом возрасте, но чаще в детском. В одних случаях хондрома является солитарным образованием. в других эти опухоли наблюдаются но множественном числе. Излюбленной локализацией служат фаланги, метакарпальные и метатарзальные косточки; реже поражаются отростки позвонков, передние концы верхних ребер, грудина и кости таза. Длинные трубчатые кости только в редких случаях служат местом развития хондром. По отношению к отдельной кости хондромы располагаются то в толще самой косточки (онхондрома), то по ее периферии (экхондрома). Множественные хондромы обычно расположены в костях обеих кистей, но не симметрично, причем отдельные опухоли, занимают самые различные положения по отношению к каждой отдельной косточке (рис. 169).

На рентгенограмме просветления округлой или овальной формы всегда хорошо очерчены. При расположении хондромы в толще кости последняя раздвигается опухолью. Корковый слой истончается, но сохраняет четкие ровные контуры. При краевом положении опухоль обрисовывается в виде полулунного или неправильного резко очерченного краевого дефекта кости. На фоне просветления опухоли иногда видны отдельные крапинчатые затемнения и костные стропила и полуперегородки. Эти образования объясняются известковыми и костными мелкими включениями в хрящевой ткани и окостенением соединительнотканной стромы опухоли.

В зависимости от локализации опухоли пораженные косточки могут в той пли иной степени деформироваться. В одних случаях косточка расширена равномерно, в других имеются отдельные полушаровидные выпячивания контура, которые определяются и при пальпации. При наличии краевых дефектов кости на месте опухоли клинически также прощупывается плотное образование хрящевой консистенции. В некоторых случаях при хондромах нарушается эпифизарный рост косточки, которая тогда отстает в росте и деформируется.

Из осложнений, наблюдаемых при хондромах, необходимо указать на возможность наступления патологического перелома и злокачественного перехода опухоли; последний здесь не является редкостью.

Картина множественных хондром имеет некоторое сходство с туберкулезным оститом Юнглинга. При туберкулезном остите, однако, на рентгенограмме преобладают явления деструкции и репарации, которые отсутствуют при хондромах. Кроме того, клиническая картина столь различна, что смешение этих заболевании вряд ли возможно. На отличие солитарной центрально расположенной хондромы от изолированной костной кисты было уже выше указано. Патогномоничным для хондромы любой локализации является наличие интенсивных крапинчатых теневых включений на фоне просветления.

Гемангиома. Этот вид опухоли изредка наблюдается в костях, содержащих красный костный мозг. Гемангиомы редко распознаются при жизни, ибо часто они не вызывают болезненных симптомов. Причаще опухоль локализуется в нижних грудных и поясничных позвонках и в костях свода черепа. Анатомически процесс сказывается в образовании множества кровяных пазух. Прилегающие костные балки частично .рассасываются, частью же реактивно утолщаются. Рентгенологически распознаются по косвенным признакам изменения нормальной костной структуры только гемангиомы больших размеров. При локализации опухоли в теле позвонка боковые поверхности его вместо вогнутых становятся выпуклыми, и все тело принимает вид боченка. По краям тела вырисовываются перпендикулярные толстые костные стропила, между которыми иногда контурируются очаги просветления, окруженные плотной костной стенкой. При поражении плоских костей последние становятся шире из-за отодвигания коркового слоя или же кости разрушаются и на этом фоне выделяются грубые костные стропила, лучеобразно или веерообразно исходящие из центра опухоли к периферии.

Злокачественные опухоли. Первичные злокачественные опухоли

Периостальная фибросаркома. Эта редкая опухоль исходит из наружного, фиброзного слоя надкостницы и окружена фиброзной капсулой. Опухоль отличается относительно медленным ростом. На рентгенограмме опухоль контурируется в пределах мягких тканей в виде округлой или овальной тени интенсивности мягких тканей. Кость остается нормальной или же обнаруживается небольшая атрофия от давления на месте прилегания опухоли к кости. После прорыва опухолевыми массами отграничивающей соединительнотканной оболочки окружающие ткани разрушаются инфильтративным путем. Кость, таким образом, поражается лишь вторично.

Осгеогеннаи саркома. Под остеогенной саркомой следует понимать злокачественную опухоль, которая развивается из мало диферепцированных мезенхимальных клеток, способных продуцировать хрящевую пли костную ткань. Гистологическая картина при саркомах чрезвычайно разнообразна и сложна; она не стоит в прямой связи с биологическими свойствами опухолей. Саркома любого гистологического строения всегда остается злокачественной опухолью с быстрым инфильтративным ростом и образованием метастазов. При росте опухоли в ряде случаев продуцируется большое количество бесструктурной костной ткани, которая непосредственно видна на рентгеновском снимке. Нередко же рост опухоли совершается без образования костной ткани, с одним лишь разрушением костного вещества, и тогда на рентгенограмме видны только явления деструкции. Между указанным 1 двумя крайностями существует целый ряд переходных форм. С рентгенологической точки зрения поэтому целесообразно остеогенные саркомы делить на группу остеопластических (остеолитических) и группу остеобластических или остеосклеротических опухолей.

Остеогенная саркома развивается в любом периоде жизни, но большинство случаев (около 65%) падает на возраст от 10 до 30 лет. Саркома всегда является солитарным образованием и не дает, за редчайшими исключениями, метастазов в скелет. Опухоль может исходить из любого отдела любой кости, но, как правило, поражаются метаэпифнзы длинных трубчатых костей. По частоте поражения на первом месте стоит бедренная кость, затем идут большеберцовая, плечевая и т. д., при этом половина всех случаев саркомы падает именно на бедренную кость.

Рентгенологическая картина при саркомах чрезвычайно многообразна в зависимости от преобладания остеолитичёского или остеобластического процесса. Ценность рентгенологического метода заключается в возможности распознавания характера процесса и локализации его. Вопрос о степени и протяженности прорастания кости опухолевыми массами неудовлетворительно решается рентгенологическим исследованием потому, что опухоль не вызывает отграничивающих реактивных изменений со стороны здоровых участков кости. Рост саркомы совершается во все стороны. Преобладает, правда, ее распространение перпендикулярно к длинной оси кости, но нередко опухоль с самого начала прорастает весь костномозговой канал. Нужно признать, что очень ранней рентгенологической диагностики саркомы по отношению к началу развития анатомо-гистологического процесса не существует; о раннем рентгенологическом распознавании мы можем только говорить по отношению к клиническим проявлениям новообразования.

Наиболее ранним рентгеновским симптомом, как правило, служит развитие очага разрежения костной ткани в области метаэпифиза. Контуры этого очага нерезко очерчены, они как бы смазаны. С ростом опухоли на месте разрежения контурируется уже хорошо видимый дефект кости с мелко изъеденными, неровными слабо очерченными смазанными контурами. Реактивного отграничения вокруг деструктивного очага обычно не наблюдается или же только на небольшом участке в окружности дефекта иногда развивается незначительный ободок склероза. Чаще отмечается в это it стадии развития опухоли регионарный равномерный остеопороз. В других случаях первые признаки обнаруживаются со стороны края кости. На каком-нибудь участке корки наружный контур ее становится менее ясно очерченным, и здесь появляется нежная узенькая тень оссифицирующего периостита, отделенная от кости полоской просветления. При повторном снимке через короткий срок определяется краевое просветление коркового слоя, а периостальный остеофит виден только у места отхождения от кости в виде нежной тени, наподобие козырька нависающий над костью. Центральные отделы периостального остеофита уже разрушены опухолью. В этих стадиях роста опухоли данные осмотра и пальпации могут еще быть абсолютно отрицательными. Ценным клиническим симптомом в ранних стадиях развития опухоли служат боли. Боли при остеогенной саркоме появляются рано п отличаются стойкостью.

В выраженных случаях остеопластической остеогенной саркомы на рентгенограмме определяется обширный дефект с неровными бахромчатыми контурами (рис. 170).

Характерным признаком саркомы служит сохранность субхондрально расположенной полоски губчатой костной ткани (рис. 171).

Иногда наблюдается полное исчезновение метаэпифизарного конца кости, но указанная полоска остается неразрушенной. Саркома никогда не разрушает суставных хрящей.

Поражение обоих костных концов, участвующих в образовании сустава, возможно поэтому только при громадных опухолях. Окружающие мягкие ткани в таких случаях прорастают опухолевыми массами, которые отсюда могут переходить на противолежащий костный конец. Диафизарный конец кости на границе с дефектом нередко немного расширен, и здесь выступает ясный саркоматозный периостальный козырек.

В смешанных случаях на рентгенограмме определяется наряду с деструкцией кости и остеобластический процесс. Пораженный участок кости веретеновидно утолщен, корковый слой местами изъеден, местами же сохранен, и опухолевые массы прорастают не разрушая его. По периферии кости выступает ряд линейных игольчатых теней, расположенных перпендикулярно к длпннику кости (рис. 172).

Длина костных угол уменьшается от середины опухоли по направлению к ее периферии. На границе с тенью нормальной кости часто выделяется характерный периостальный козырек.

При резком преобладании остеопастической функции опухоли весь пораженный отдел оказывается равномерно или асимметрично утолщенным. Корковый слой местами расширен, местами же частично изъеден. В толще кости и за пределами ее тени обрисовываются бесструктурные тени костной интенсивности, образующие самые причудливые грубые узоры.

Нередко обнаруживаются и отдельные участки обызвествления. Пораженный отдел может, таким образом, казаться неравномерно склерознрованным (рис. 173). Наличие хотя бы частичной деструкции кости полностью обеспечивает правильный диагноз саркомы. Только в редчайших случаях саркома протекает с самого начала как равномерный склеротический процесс без рентгенологически видимых деструктивных изменений. Далеко зашедшие случаи остеогенной саркомы очень часто сопровождаются резким остеопорозом, который еще больше затрудняет рентгенологическое определение распространения процесса в кости.

Описанным рентгеновским картинам остеопластической и остеопластической саркомы клинически соответствует хорошо пальпируемая опухоль плотной консистенции. Кожа над опухолью обычно имеет синюшно-красноватый цвет. Подкожная венозная сеть расширена, местная кожная температура повышена. Часто имеется небольшое повышение общей температуры тела. Боли лишь редко, преимущественно при остеобластнческнх формах опухоли, отсутствуют.

Диференциривать остеогенную саркому приходится при рентгенологическом исследовании преимущественно со второй формой гигантоклеточной опухоли, туберкулезным оститом, остеомиелитом, сифилисом костей, опухолью Юнга и неврогенной остеоартропатией. При отсутствии характерного мелкоячеистого рисунка и при разрушении коркового слоя в случаях гигантоклеточной опухоли отличительное распознавание от саркомы может быть очень трудным. В пользу гигантоклеточной опухоли говорит хорошая очерченность контуров костного дефекта и отсутствие саркоматозного периостального козырька. Гигантоклеточная опухоль вплотную подходит к субхондральной костной пластинке эпифиза, при саркоме же всегда остается и узкий слой губчатой кости. Развитые формы саркомы, остеомиелита и туберкулезного остита легко отличить друг от друга. Начальные же формы могут давать схожую картину в виде очагового просветления.

Туберкулезный очаг, как известно, гнездится в эпифизе, саркома в метафизе; при саркоме имеются сильные стойкие боли, при очаговом туберкулезном остите боли возникают периодически и не достигают сильной степени. В очень трудных случаях только наблюдение за развитием процесса решает вопрос о характере костной деструкции. Ограниченный очаговый остеомиелит и отличие от раннего саркоматозного очага окружен ободком реактивного склероза, и контуры его поэтому четки и очерчены.

Распространенные формы первично-хронического остеомиелита отличаются равномерным склерозом, при саркоме же окостенения и обызвествления имеют характер неправильных уплотнений и разрастаний. На месте деструктивных очагов при остеомиелит всегда наблюдается пышная периостальная реакция, при саркоме, наоборот, на месте разрушения кости периостальные разращении отсутствуют, и виден лишь небольшой периостальный козырек или характерные саркоматозные иглы. Большую роль играет при диференциапии секвестр, характерный для воспалительного процесса и отсутствующий при новообразовании. Из сифилитических поражений кости преимущественно деструктивная форма может обусловить неотличимую от саркомы картину. В этих случаях громадное значение приобретает серологическая реакция, которая при деструктивном сифилитическом остеомиелите почти всегда лоложитель на. Отличить саркому от преимущественно склеротических форм костного сифилиса не представляет трудности. Об отличительном распознавании с опухолью Юинга и неврогенными процессами будет сказано ниже.

Опухоль Юинга. До настоящего времени еще не вполне точно установлено, из каких элементов кости развивается опухоль Юинга(Ewing). Наиболее вероятным представляется рост ее из элементов костного мозга или эндотелия сосудов. Опухоль Юинга наблюдается реже остеогенной саркомы, преимущественно в первые два десятка лет жизни. Опухоль Юинга обладает рядом особенностей, отличающих ее от всех остальных злокачественных костных опухолей. Эта опухоль нередко является множественной, вернее, она рано дает метастазы в другие кости и органы, в особенности часто в регионарные железы. Течение опухоли более продолжительное, чем при саркоме. Начинается заболевание нередко остро с повышением общей температуры тела, с ознобами и повышением лейкоцитоза до 12—15 тысяч. Одновременно появляется припухлость над пораженной костью и развиваются сильные боли. Через 4—10 дней все явления могут ослабнуть пли исчезнуть полностью, чтобы вновь повториться через некоторый промежуток времени. Таких приступов может последовать несколько на протяжении первых месяцев или лет заболевания. Иногда опухоль развивается значительно быстрее, прогрессируя в течение месяцев. Припухлость увеличивается с каждым обострением и лишь незначительно уменьшается в светлые периоды. Прощупываемая опухоль наогцупь имеет консистенцию мягких тканей или фиброзной плотности. Поверхность ее почти всегда слегка бугристая. Кожа над опухолью гнперемнрована во время обострения, в дальнейшем она принимает спшошпо-красный оттенок, и местная температура ее немного повышена.

Опухоль Юинга может развиваться в любой кости скелета. Чаще всего поражаются длинные трубчатые кости, реже плоские. Рентгенологическая картина при опухоли Юинга чрезвычайно разнообразна и часто не является типичной. Диагноз опухоли Юинга в большинстве случаев возможен только при сопоставлении рентгенологической и клинической картины. При поражении плоских костей на рентгенограмме преобладают явления разрушения кости без реактивных изменений со стороны окружающей костной ткани. При локализации в коротких костях и губчатых отделах длинных трубчатых костей в ряде случаев видны отдельные мелкие участки костной деструкции, чередующиеся с мелкими очажками склероза, что придает рисунку крупнопористый и мелкопятнистый характер. У наружных контуров кости иногда вырисовывается нежный периостальный остеофит, расположенный параллельно, а иногда и перпендикулярно к контурам кости.

Наиболее характерна рентгеновская картина при поражении диафиза кости. Обычно опухоль распространяется на весь диафиз. Опухолевые массы разрастаются вначале внутри кости, и костномозговой канал представляется на рентгенограмме расширенным. Но мере прорастания кнаружи корковый слой разволакнивается и расслаивается на ряд продольных линейных теней со светлыми щелевидными промежутками между ними. Надкостница отслаивается и окостеневает. Дальнейший рост опухоли приводит к новому отслоению надкостницы. В итоге на рентгенограмме выступает утолщенная кость, окутанная отдельными слоями периостальных остеофитов. При более быстром росте опухоли и при поражении диафиза может преобладать разрушение кости или в случаях очень медленного роста на первый план выступают явления склероза с сужением костномозгового канала.

От остеогенной саркомы опухоль Юинга отличается своей клинической картиной и чувствительностью по отношению к рентгеновым лучам.

Остеогенная саркома мало уменьшается под влиянием воздействия рентгеновых лучей; опухоль Юинга, наоборот, очень чувствительна, и облучение ее ведет к быстрому уменьшению или даже исчезновению опухоли. Обратное развитие в костях наступает очень медленно, но и здесь восстановительные процессы могут быть определены при серийном рентгенологическом исследовании. Рентгенотерапия, примененная в ранних стадиях опухоли, может привести к полному излечению.

Чаще всего опухоль Юинга ложно принимается за остеомиелит. Это понятно, если иметь в виду сходство клинической и отчасти и рентгенологической картины обоих заболеваний.

Обширные деструктивные изменения костей на рентгенограмме без образования свищей говорят в пользу опухоли Юинга. При наличии больших реактивных изменений со стороны кости и надкостницы чрезвычайно важен учет давности заболевания. При опухоли Юинга реактивные изменения наступают более быстро в течение месяцев, при остеомиелите они развиваются значительно медленнее. Остеомиелит, как правило, начинается остро и принимает затем хроническое течение, при опухоли Юинга, наоборот, процесс с течением времени обостряется все больше и больше. В сомнительных случаях пробная рентгенотерапия и здесь оказывает большую диференциально-диагностическую услугу.

Миелома. Это заболевание наблюдается редко. Преобладает поражение у мужчин в возрасте 50—60 лет. Гистологически миеломы делятся по своему строению на различные группы (плазмоцитому, лимфоцитому, миелобластому и эритробластому), которые на рентгенограммах друг от друга не диференцпруются. Имеется основан по полагать, что миелома в начале развития является солитарным образованием. Распознаются, однако, за единичными исключениями, всегда множественные миеломы, которые быть может являются скелетными метастазами. Поражаются главным образом кости, содержащие красный костный мозг, т. е. ребра, грудина, позвонки и т. д., но нередко и весь скелет усеян опухолевыми узлами.

Рентгенологическая картина весьма характерна. В пораженных отделах обнаруживается множество овальных и округлых костных дефектов величиной от 1 до 3 см в диаметре. Эти дефекты расположены в толще кости или же ближе к периферии и всегда имеют хорошо очерченные контуры. При периферическом расположении корковый слой кости истончается и приподымается, но только редко разрушается. Множество дефектов могут располагаться тесно друг к другу, сохраняя при этом резкую очерченность своего контура, и только в относительно редких случаях отдельные мелкие дефекты сливаются в более крупные. При миеломах в большинстве случаев развиваются множественные переломы костей, преимущественно ребер, позвонков и бедренных костей. Миеломы обычно сопровождаются общей рарефнкацией всего скелета. Клинически заболевание сопровождается сильными болями, преимущественно в позвоночнике и грудной клетке. Боли и переломы быстро приводят больного к полной беспомощности. Вытеснение костного мозга п метастазы в печень, селезенку и лимфатические железы влекут за собой резкую анемию. Содержание кальция в крови бывает увеличенным. Характерным, по непостоянным симптомом служит наличие в моче специфического белка (беис-джонсовскпе белковые тела). В более ранних стадиях болезни клиническое распознавание удается редко, тем более что опухоли не прощупываются. Основным методом диагностики при миеломах является рентгенологическое исследование. Дифереицировать рентгеновскую картину при миеломах приходится только с генерализированным карциноматозом костей.

Вторичные ( метастатические) злокачественные опухоли костей

Из всех метастазов злокачественных опухолей в скелете огромная доля падает на метастазы рака различных органов и в меньшем числе на гипериефромы.

Метастазы других злокачественных опухолей являются редкостью (семиномы, невробластомы в детском возрасте и некоторые другие). Необходимо различать метастазы, отдаленные от первичной опухоли, и вторичные узлы, непосредственно расположенные по соседству с первичной опухолью. В последнем случае происходит по существу не метастаирование, т. е. не перенос опухолевых клеток через кровеносные пли лимфатические пути, а инфильтративное прорастание соседних костей опухолевыми массами (рис. 174).

Наиболее часто такой процесс наблюдается со стороны костей таза при раке половых органов женщины. Отдаленные метастазы встречаются по преимуществу в телах поясничных и нижне-грудных позвонков, в тазовых костях, ребрах и т. д. Кости голени, предплечья, кисти н стопы только редко являются местом поражения метастазами. Обычно при исследовании обнаруживается множество метастазов в одном или в некоторых отделах скелета. При раковых метастазах все кости могут оказаться усеянными огромным количеством опухолей. Это так называемый генерализированный карцнноз костей (рис. 175). На долю одиночных, солитарных, метастазов падает меньший процент случаев.

Изменения в костях при метастазах протекают по двум типам. Первый, наиболее частый тип метастазов протекает с разрушением костной ткани и носит название остеопластического (рис. 176). На рентгенограммах обнаруживаются округлые или овальные дефекты с неровными, но ясно очерченными контурами. Величина костных дефектов колеблется в широких пределах. На фоне просветления костных дефектов никогда не наблюдается известковых или костных включений.

Реактивный остеопороз в соседних участках кости отсутствует, иногда видны небольшие участки склероза. При поражении длинных трубчатых костей метастазы расположены по преимуществу в центральных отделах диафпза кости. Корковый слой в начале процесса может оставаться нормальным. Чаще же корка разрушается и разволакппвается со стороны костномозгового канала. Надкостница в этих случаях нередко отслаивается, и развивается небольшой периостальный остеофит с ровными контурами. Разрушение костной ткани остеопластическими метастазами часто влечет за собой патологические переломы. Патологический перелом трубчатых костей может опять консолидироваться путем образования периостальной костной мозоли. В пораженных позвонках наступает, как правило, компрессионный перелом тел позвонков.

Второй тип метастазов, а именно остеобластический, наблюдается реже, главным образом при первичном раке предстательной железы. Здесь при рентгенологическом исследовании не обнаруживается костных разрушений, а напротив, среди нормального костного рисунка появляются отдельные участки затемнения. С развитием процесса отдельные затемнения сливаются и пораженный отдел выделяется интенсивностью своей тени и имеет вид значительно склерозированного участка. Эта картина объясняется тем, что па рентгенограмме множество отдельных мпкроскопп ческих метастазов совершенно не видно, а выступают только реактивные склеротические изменения окружающей костной ткани.

Остеопластические метастазы чаще всего наблюдаются в позвонках поясннчно - крестцового отдела.

Распознавание костных метастазов в одних случаях, в особенности когда известна первичная опухоль, не представляет трудностей. в других же случаях затруднения в интерпретации рентгенограмм могут оказаться значительными, даже непреодолимыми дело в том, что в ряде случаев обнаруживаются костные деструктинные изменения уже тогда, когда первичная опухоль не дает еще никаких клинических симптомов. Чаще всего ото встречается при первичном раке предстательной железы, a нередко и при гипернефромах. При наличии характерной рентгенологической картины поражение пояснично-крестцового отдела остеобластическими метастазами дает право ставить диагноз рака предстательной железы. Затруднения встречаются главным образом при изолированных метастазах в какой-нибудь кости. Рентгенологический диагноз метастатической опухоли требует в подобных случаях большой осторожности. В особенности ото касается отличительного распознавании между остеогенной саркомой и метастазом опухоли. В пользу метастаза говорит округлая яйцевидная форма костного дефекта с вогнутыми верхним и нижним контурами. При саркоме граница между дефектом и непораженным отделом кости проходит более прямолинейно; помимо отого контуры при саркоме смазаны, при метастазах же ясно очерчены. Типичным местом солитарных метастазов является дпафнз длинной трубчатой кости, остеогенная саркома же обычно исходит из метафиза. При метастазе по периферии нередко сохраняются отдельные костные трабекулы компактного слоя и имеется нежный периостальный остеофит, остеопластическая саркома полностью разрушает кость и дает характерную картину периостального козырька.

Изолированный метастаз в теле позвонка отличается от туберкулезного фокуса преимущественной локализацией вблизи одного из рентгеновских углов тела позвонка и нормальной высотой межпозвонкового хрящевого диска. Туберкулез проявляется чаще со стороны переднего отдела тела позвонка, и хрящ рано разрушается. После наступления компрессионного перелома симптом сохранности хряща становится еще более ценным. При метастазах, понятно, никогда не обнаруживается тени натечного абсцесса. Картина при множественном поражении позвоночника остеобластическими метастазами может иметь величайшее сходство с некоторыми формами деформирующей остеодистрофии Пэджета.

Исследование всего скелета дает всегда возможность найти участки с типичной картиной того или иного заболевания, т. е. остеодистрофии или раковых метастазов. Множественные остеопластические метастазы приходится диференцировать с множественными миеломами. При последних контуры просветлений более ровные, при метастазах же более изъеденные. Дефекты при миеломах по величине одинаковы, при раке колебания в размерах очагов разрушения значительно больше. При миеломах развивается резкая рарефикация всего скелета, при метастазах мы часто наблюдаем участки и очаги реактивного склероза. Вообще нужно сказать, что при раковых метастазах преобладают случаи смешанных остеопластических и остеобластнческнх изменений. Диференциальный диагноз между остеокластическнми метастазами рака и метастазами гипернефромы, как правило, возможен только при учете всей клиники заболевания.

Теги: опухоль
234567 Начало активности (дата): 03.10.2022 21:32:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: опухоль, опухоль Юинга, доброкачественные опухоли, злокачественные опухоли
12354567899

Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Опухоли костей. Часть 2. Глава 6