21.09.2022

Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Гнойные заболевания костей и суставов. Часть 2. Глава 6

Рентгенодиагностика гнойных заболеваний суставов имеет меньшее значение, чем рентгенологическое исследование гнойных поражений костей.

Гнойные заболевания костей (остеомиелит). Вульгарныи остеомиелит обусловлен воспалительным процессом в мягких элементах кости. При этом поражается вначале то костный мозг, то в первую очередь страдает надкостница. Изменения костных трабекул так или иначе неизменно наступают вторично под влиянием воспалительного процесса в мягких тканях и нарушения кровообращения.

Остеомиелит возникает, как известно, вследствие внедрения в костную ткань главным образом стафилококков, реже стрептококков и изредка других гноеродных микробов или грибков.

Гематогенный остеомиелитический процесс развивается в любом возрасте но преимущественно в возрасте от 8 до 17 лет. Свыше 60% всех остеомиелитов начинается во втором десятке лет жизни. Хроническое течение заболевания приводит к тому, что в рентгеновском кабинете процент взрослых больных значительно выше указанного. Остеомиелит может развиваться в любом отделе любой кости; чаще всего, однако, поражаются диафиз и метафиз длинных трубчатых костей, реже плоские кости и, как исключение, эпифизы трубчатых костей. В одних случаях вся кость поражается остеомиелитическим процессом, в других страдает только определенная часть ее, иногда же поражение может иметь очаговый характер. В зависимости от протяженности процесса различают, таким образом, тотальный, регионарный и очаговый остеомиелит.

Протяженность поражения кости при остеомиелите стоит в большой зависимости от артериальной сети кости.

Согласно исследованиям Лексера и других авторов, длинная трубчатая кость в периоде роста снабжается различными путями. В диафиз проникает один или несколько главных артериальных стволов a. nutritia и, пройдя корковый слой, распадается на более мелкие ветви, которые в свою очередь делятся опять на более мелкие веточки, пробегающие по направлению к метафизам (рис. 119).





В области метафиза артериальные веточки частью слепо оканчиваются, частью анастомозируют друг с другом, но не проникают через эпифизарный хрящ в эпифиз. Надкостница диафиза питается рядом веточек из сосудов окружающих мягких тканей, которые проникают только в самые поверхностные слои коркового вещества. При остеомиелите всегда имеются и флебит и артериит, который, вероятно, даже предшествует поражению кости. Калибр пораженного сосуда нередко предопределяет первоначальную протяженность костного поражения. В дальнейшем, разумеется, процесс per continuitatem может распространиться и на соседние костные участки. Так, например, гнойный артериит a. nutritiae может обусловить остеомиелитическое поражение всего диафиза.

Остеомиелит, как правило, начинается бурно, и быстро наступает гнойное расплавление кости. Процесс, однако, далеко не редко развивается без резкого начала и протекает скрытно без выраженных клинических симптомов. Как в одном, так и в другом случае для остеомиелита характерны ранние репаративные изменения со стороны надкостницы и окружающей костной ткани. Поэтому патологические переломы при остеомиелите наблюдаются весьма редко. В зависимости от стадии и темпа развития процесса превалируют в одних случаях деструктивные, а в других случаях репаративные изменения. Чаще всего, однако, при остеомиелите обнаруживается одновременно характерная пестрая картина и деструктивных, и реактивных, и репаративных процессов.



Немного позже, а иногда и одновременно с развитием оссифицирующего периостита, обнаруживаются на рентгенограмме и деструктивные изменения в самой кости. Контур коркового слоя, противолежащий остеофиту, становится мелкозубчатым. Весь рисунок пораженного участка утрачивает свою четкость, он становится слегка смазанным. В корке и губчатом веществе появляются овальные и продолговатые очаги просветления со смазанными, нечеткими контурами. Вся картина приобретает сходство с пятнистым остеопорозом. Через некоторое время такой пятнисто-смазанный участок кости начинает отграничиваться от соседних отделов кости. Иногда на границе здорового и больного участка кости прослеживается зигзагообразная линия просветления с зубчатыми смазанными контурами. Эта линия просветления соответствует анатомической линии демаркации. Подобное отграничение пораженного участка выявляется на рентгенограмме, как правило, не ранее 14—20-го дня от начала заболевания. Периостальный остеофит при этом всегда простирается за пределы пораженного отдела кости и сливается всегда с коркой здоровых участков. Непораженные отделы кости в этой стадии всегда умеренно рарефицированы.

В ряде случаев линия демаркации не развивается, а вокруг отдельных очагов просветления, обусловленных гнойным расплавлением костной ткани, развивается реактивный остеосклероз. Склероз при остеомиелите может занимать целую область кости или же очаги склероза разбросаны в виде отдельных участков затемнении по всей пораженной области. Такое чередование просветлении и затемнений придает рентгенограмме пестрый грубопятнистый рисунок. С течением времени хронический остеомиелит может вызвать настолько сильный склероз кости, что диафиз или пораженный отдел дают интенсивное гомогенное бесструктурное затемнение. Реактивные изменения со стороны зндоста приводят нередко к сужению или даже полному заращению костномозгового канала в пределах пораженной области. В толще такой склерозированной кости часто остаются отдельные резко очерченные очаги просветления, обусловленные участками гнойного расплавления или развития воспалительной грануляционной ткани.

С развитием реактивных и репаративных процессов начинают на рентгенограмме выделяться и омертвелые участки кости, т. е. секвестры. Распознавание секвестров является одной из самых важных задач рентгенологического исследования. Образование секвестров является типичным симптомом остеомиелита, и характер секвестра в затруднительных случаях облегчает постановку диагноза; с другой стороны, выявление секвестра оказывает значительное влияние на выбор метода лечения. При остеомиелите рассасываются только очень мелкие секвестры; секвестры средних размеров и крупные самостоятельно не ликвидируются. Исключением является лишь грудной возраст, в котором наблюдается рассасывание и довольно крупных секвестров. В зависимости от величины и места происхождения секвестра различают: 1) компактные секвестры, а именно тотальные при секвестрации всего диафиза, кортикальные при омертвении периферических слоев корки, центральные при некрозе внутренних отделов кости и проникающие, захватывающие часть окружности кости; 2) губчатые секвестры (рис. 120).

Рентгенологическое распознавание секвестра является легкой задачей, если секвестр отторгнут и полностью или частично расположен в мягких тканях (рис. 121).




  В других же случаях диагностика осложняется и требует тщательного исследования кости в нескольких проекциях. В секвестре жизнь прекращена, он только незначительно имбибируется, т. е. пропитывается солями извести.



  При развитии очень сильного склероза эта разница в интенсивности теней может исчезнуть. Секвестр всегда окружен гноем и грануляциями, которые не задерживают рентгеновых лучей, и это обусловливает наличие просветления вокруг омертвелого участка. Наличие полоски просветления по всей или хотя бы по половине окружности костного участка служит достоверным симптомом секвестра. Наиболее типичной является картина тотального секвестра днафиза. Днафиз отделен от метафизов светлой демаркационной полоской, которая имеет неровные зубчатые контуры. Вся кость окружена мощными периостальными наслоениями, так называемой секвестральной коробкой (остеомиелитический гроб) (рис. 123). В секвестральной коробке виден ряд дырчатых просветлений, которые соответствуют свищевым ходам (клоаки). Частичные компактные секвестры имеют различную величину и форму. Так, например, проникающий секвестр бывает нередко лентовидной формы, величиной в 3—5—8 см. кортикальный выступает в виде тени игольчатой формы и т. д. Контур секвестра, соответствующий контуру материнской кости, как правило, только слегка изъеден грануляциями, контур плоскости отторжения, напротив, резко зубчатый.


Губчатые секвестры выступают на рентгенограмме менее отчетливо, и распознавание их может быть затруднительным. Иногда приходится прибегать к заполнению свища контрастными веществами (липиодол, подипин, иодоформенная эмульсия, бекковская паста и т. п.). Тогда на фоне интенсивной тени контрастного вещества секвестр выделяется в виде очага просветления. Контрастное заполнение свищей применяется и для уточнения направления хода их и для выявления возможных полостей в резко склерозированной кости. При умелом и тщательном проведении контрастное заполнение свища предоставляет ценные диагностические данные. При обильном выделении гноя показана попытка предварительного отсасывания гноя шприцем с последующим введением контрастного вещества.

Счет секвестров на рентгенограмме имеет важное значение. При операции хирург находит нередко больше секвестров, чем это было рентгенологически установлено, но удаление меньшего, чем было обнаружено на рентгенограмме, числа секвестров диктует, естественно, дальнейшие поиски оставшихся омертвелых кусочков кости. В особенности тщательного исследовании требуют хронические остеомиелиты при клиническом обострении процесса. При резком склерозе больной кости, который обычно имеется в таких застарелых случаях, вовсе не обрисовываются вышеописанные типичные формы секвестров. Секвестры здесь имеют характер небольших плотных пластинок округлой или многоугольной формы. Очень часто рентгеновская картина при обострении хронического остеомиелита не выявляет каких-либо изменений по сравнению с рентгенограммой, произведенной в периоде клинического и субъективного благополучия.


Для распознавания поражения костного панариция рентгенологический метод часто имеет решающее значение. Поражается обычно сперва средняя часть ногтевой фаланги, а ногтевой отросток и основание остаются сохранными (рис.124). На рентгенограмме обнаруживается мелкая изъеденность контура кости на определенном участке или же определяется картина демаркационного отграничения. Секвестральной коробки и остеофитов при этом не оказывается. В других случаях поражается сперва ногтевой отросток (рис. 125).


При этом необходимо помнить, что ногтевой отросток и в норме имеет неровные контуры. Разрушение основания фаланги всегда указывает на серьезное осложнение заболевания, а именно осложнение гнойным артритом. Секвестры при костных панарициях могут быть очень тонкими, еле уловимыми па рентгенограмме, либо же секвестрируется часть фаланги или вся фаланга целиком. Как при исследовании костей вообще, так и фаланг в частности нельзя ограничиться снимком в одной плоскости.

Величайшая осторожность в интерпретации требуется при поражении мелких костей кисти и стопы. Как правило, процесс сопровождается резкой пятнистой рарефикацией всех косточек, так что пораженная кость в первые 14—20 дней ничем не выделяется среди других. Остеомиелит сказывается почти исключительно в виде деструктивных изменений без реакции окружающих тканей. Явления склероза развиваются слабо и поздно. При решении вопроса, имеется ли только флегмона мягких тканей или в процесс вовлечены и косточки, только совершенно ясные деструктивные изменения дают право на определенный ответ.

Гнойный спондилит определяется рентгенологически только в хронической стадии. В ряде случаев рентгенограмма длительное время не обнаруживает изменений. В других случаях только рентгенологический метод устанавливает истинный характер заболевания. Хронический спондилит характеризуется в первую очередь пролиферативными явлениями. Интенсивность тени пораженных позвонков увеличивается, в особенности периферических отделов тел. Между соседними позвонками перекидываются костные мосты. Иногда высота тела позвонков уменьшается, т. е. они сплющиваются, иногда же видны ограниченные деструктивные очаги у края суставных площадок.

Весьма характерна картина послетифозного спондилита. Межпозвонковая щель резко сужена или отсутствует полностью. Между телами развивается истинный костный анкилоз.

Поражение эпифизов гнойным процессом обнаруживается рентгенологически значительно реже, главным образом в грудном и раннем детском возрасте. Анатомически процесс характеризуется диффузным пропитыванием губчатой кости гноем или же образованием гнойных очажков. Эти изменения рентгенологически остаются нераспознанными или же обнаруживаются небольшие поднадкостничные деструктивные очажки с нежными периостальными остеофитами. Особое практическое значение имеет эппфизарныи  в грудном возрасте. В начальных стадиях на рентгенограмме определяется вывих головки бедра, который наступает из-за растяжения суставной капсулы обильным выпотом в полости сустава. В дальнейшем головка выделяется интенсивностью своей тени среди общего остеопороза. Этот симптом указывает на некроз головки. В конечном итоге некротическая головка и часть шейки разрушаются и не видны на рентгеновском снимке. Подвздошная впадина не разрушается и в дальнейшем облитерируется из-за отсутствия функциональной нагрузки со стороны вывихнутого бедра.


Абсцессом кости называется деструктивная полость, ограниченная со всех сторон от остальной кости плотными стенками. Размеры костного абсцесса обычно не превышают 3—4—5 см в поперечнике. Абсцессы наблюдаются в любой кости скелета и в любом отделе кости, но превалирует локализация в губчатых отделах, Следует различать первичные костные абсцессы и остаточные абсцессы после более обширного остеомиелитического поражения кости. Остаточные абсцессы располагаются в центральных отделах гиперостотически измененных костей и, как правило, окружены широкой зоной склероза (рис. 126). Даже при длительном клиническом затихании процесса такие абсцессы могут оставаться неизмененными в течение многих лет. Остаточные абсцессы являются нередко причиной обострения хронического остеомиелита.


Рентгеновская картина обусловлена локализацией процесса. При расположении гнойника в центральном отделе диафиза длинной трубчатой кости на рентгенограмме обнаруживается овальное или округлое просветление, окруженное зоной затемнения шириной от 3 до 10 мм, соответствующей реактивному склерозу. Периостальные наслоения вокруг пораженного участка почти всегда ясно выражены (рис. 127).

Абсцессы коркового слоя наблюдаются преимущественно после тифозных заболеваний (так называемые метатифозные абсцессы) (рис. 127). Рентгенологически в толще корки вырисовывается овальный деструктивный очаг величиной в 3X12 мм, контуры очага или резко очерчены пли же слегка смазаны. Лишь изредка в центре такого очажка расположены мелкие секвестры. Вокруг очага расплавления костной ткани развиваются периостальные наслоения, в меньшей степени выступает утолщение эндоста. В ряде случаев деструктивные очажки имеют столь небольшие размеры, что на рентгенограмме видны одни лишь реактивные изменения в виде ограниченного ослеопериостита. Такая картина рентгенологически не отличима от сифилитического поражения, и диагноз может быть поставлен только при учете анамнеза, данных клинического наблюдения и серологических реакций.

В губчатых отделах кости или губчатых косточках абсцесс имеет овальную, продолговатую пли шаровидную форму. Полость абсцесса отграничена от здоровой кости узкой полоской склероза шириной в 2.—5 мм или же склеротический ободок сливается с более диффузным склерозом губчатой кости. Внутренние контуры стенок полости резко очерчены и совершенно гладки. Иногда в полости контурируется нишевидное углубление на небольшом участке. В ряде случаев в таких абсцессах расположены небольшие губчатые секвестры. Периостальные наслоения или вовсе отсутствуют или выражены лишь слабо. Абсцессы губчатых отделов лишь медленно увеличиваются в объеме. При неблагоприятных условиях они могут, однако, прорваться наружу или вскрыться в сустав. Прорыв в сустав влечет за собой развитие гнойного артрита.

Первичные хронические абсцессы метаэпифизарной области длинных трубчатых костей называются по имени английского хирурга, описавшего их впервые более ста лет тому назад, абсцессами Броди (рис. 128).


Характерным для абсцесса Броди являются незначительнее клинические явления. Больные временами жалуются на боли в области сустава, нередко более резко выраженные по ночам. Область сустава иногда немного припухает вследствие реактивного синовита. Все явления довольно быстро проходят и появляются вновь через совершенно неопределенный срок. Такая картина может наблюдаться в течение многих лет и даже десятков лет. На рентгенограмме выступает картина типичного хронического хорошо отграниченного абсцесса без каких-либо реактивных изменений со стороны надкостницы. Абсцесс Броди лишь как исключение прорывается в сустав. Изнутри абсцесс выстлан иногенной оболочкой. В самой полости имеется гной, иногда стерильный, или воспалительные грануляции.

Своеобразной формой остеомиелита является хронический склерозирующий остеомиелит Гарре (рис. 129).


При сопоставлении основных воспалительных заболеваний костной системы — туберкулеза, сифилиса и остеомиелита — разница в рентгенологической картине в большинстве случаев настолько убедительна, что диференциальная диагностика не встречает затруднений.

Для туберкулезного поражения характерна локализация в мелких губчатых костях и эпифизах длинных трубчатых костей. При остеомиелите же поражаются преимущественно метафизы, а при сифилисе диафизы длинных трубчатых костей.

При костном туберкулезе наблюдается развитие равномерного остеопороза, причем остеопороз усиливается с течением болезни, при остеомиелите же после начального периода пятнистого остеопороза на рентгенограмме превалирует смешанная картина склероза и пороза кости. При костном сифилисе остеопороза почти никогда не наблюдается, а резко преобладает картина склероза.

Периостальная реакция при костном туберкулезе слабо развита, при костном сифилисе и при остеомиелите она является одним из главных диагностических симптомов. В редких же случаях диафизарного туберкулеза с сильно выраженными периостальными наслоениями картина веретеновидного утолщения диафиза с участками центрального распада кости настолько характерна, что диференциальная диагностика легка. В случаях смешанной инфекции, т. е. вторичного поражения кости остеомиелитом через туберкулезные свищевые ходы, рентгенологическое распознавание основного процесса может оказаться невозможным.

Туберкулезные секвестры имеют характерный вид рыхлых губчатых секвестров, для остеомиелита типичны кортикальные секвестры различного вида, а для сифилиса — секвестры в виде мелких плотных костных пластинок.

При отличительном распознавании между остеомиелитом и сифилитическим поражением кости необходимо, помимо клинической картины, учитывать разницу в характере периостальной реакции, развитии склеротических изменений и локализации деструктивных очагов.

Бурное течение процесса при остеомиелите приводит к неравномерному отслоению надкостницы и прорывам ее в отдельных участках. В соответствии с этим контуры периостальных наслоений отличаются шероховатостью с отдельными крупными шиповидными и гребневидными остеофитами. При сифилисе кости контуры периостальных наслоений гладкие или же слегка волнистые. Развитие остеофитов наблюдается редко и они не достигают большой величины. Отдельные кружевные, палисадовидные и гребневидные остеофиты могут наблюдаться как при сифилитической, так и при вульгарной инфекции, и рентгенологически этиологии процесса в таких случаях установить нельзя.

Склероз кости развивается как при хроническом остеомиелите, так и при костном сифилисе. При сифилисе, однако, поражается по преимуществу лишь один полуцилиндр, преимущественно большеберцовой кости, при остеомиелите изменен весь поперечник пораженного отдела. Помимо этого прп остеомиелите обычно видны и отдельные остеофиты по периферии патологического участка кости. В пользу хронического остеомиелита будет говорить и наличие продольного остеофита на большом протяжении кости, отделенного от кости узкой полоской просветления.

В некоторых случаях рентгенологическое распознавание между обоими заболеваниями встречает, однако, непреодолимые трудности и требует дополнительных исследований другими методами.




Наиболее быстрый и резкий остеопороз наблюдается при гоноройном артрите. При переходе гнойного процесса на кость на рентгенограмме выступает разрушение костных суставных поверхностей, т. е. субхондральных слоев эпифизов. Губчатый отдел кости в таких случаях прямо вдается в полость сустава, контуры его при этом изъеденные и зубчатые. По краям эпифиза иногда видны нежные периостальные наслоения. До развития реактивного склероза со стороны кости рентгенологически трудно определить глубину проникания гнойного процесса в кость. С развитием отграничивающего склероза эта задача становится легкой, и тогда рентгенологическое исследование дает ценные указания для выбора метода терапии. При переходе гнойного процесса с кости на сустав рентгенологически определяется картина эпифизарного остеомиелита или прорвавшегося абсцесса.

Весьма ценным оказывается рентгенологический метод для установления последствий гнойного артрита. При диференциальной диагностике между костным анкилозом и контрактурой необходимо помнить, что переход костных трабекул с одной кости на другую является непременным условием для обоснования рентгеновского диагноза костного анкилоза. Картина деформирующего остеоартроза после артрита при отсутствии клинически определяемой подвижности в суставе всегда говорит в пользу сохранности хотя бы минимальной подвижности.


Теги: гнойные заболевания
234567 Начало активности (дата): 21.09.2022 22:47:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  суставы, остеомиелит, рентген, эпифизы, метафизы, кости, остеосклероз, гнойные заболевания
12354567899