12.10.2022

Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование органов дыхания (легких и плевры).Часть 2. Глава 7.3

Легочный рисунок представляется более густо разветвленным и утолщенным в сравнении с нормальным, при выраженном застое легких

Заболевание сосудов легких

Застойные явления в легких. Аускультативно застойные явления легких нередко дают богатую картину разнокалиберных влажных хрипов, что при наличии субъективных жалоб больного может поставить клинициста перед серьезной необходимостью диференциальной диагностики. В этих случаях рентгенологический метод оказывает огромную диагностическую пользу.

Характерным рентгенологическим симптомом выраженного застоя легких является усиление гилюсного и легочного рисунка (рис. 195).

Значительно беднее рентгенологические данные проявляются при так называемом периферическом легочном застое, ограничивающемся мельчайшими сосудами и капиллярами, которые не диференцируются на рентгеновской пленке. Такой застой в лучшем случае проявляется в диффузном понижении прозрачности легочных полей, что в комбинации с определяемой сердечной патологией может иметь также диагностическое значение.

Заболевание бронхов

Для понимания патогенеза бронхоэктазий контрастная бронхография также оказалась очень полезной.Бронхографией установлена Недостаточность дренирования пораженных бронхоэктазиями участков легких, что является доказательством нарушения перистальтической деятельности бронхиальной мускулатуры в силу деструктивного процесса бронхиальной стенки. Деструктивный процесс оронхиальной стенки, распространяющийся главным образом на пластический, хрящевой и мышечный ее слои, играет решающую роль в возникновении расширения бронхов, хотя этим ни в какой степени не отрицается роль легочного склероза, сморщивания плевры, бронхитов и т. д.



Кроме того, на рентгенологический симптомокомплекс бронхоэктазий в значительной степени влияет картина окружающих легочных изменений, характер и диапазон которых крайне разнообразен.

Морфологическая картина бронхоэктатических затемнений и просветлений полностью соответствует основным формам бронхоэктазий или их комбинациям. Цилиндрические бронхоэктазии рентгенологически вырисовываются в виде светлых полосок с двойным параллельным контуром или в виде линейных затемнений, локализация и диаметр которых не соответствуют нормальной структуре легочной ткани (рис. 196, А). Мешетчатые бронхоэктазии проявляются в виде характерного крупноячеистого, сотового рисунка или в виде крупно-очаговых затемнений полиморфного характера. Изолированная бронхоэктатическая каверна, свободная от секрета, рентгенологически выражается обычным симптомом кольцевидного просветления.


В целях рентгенологической диференциальной диагностики бронхоэктазий, особенно выполненных секретом, необходимо прежде всего учитывать их более частую локализацию в корневых зонах нижних поясов легочных полей и их множественность. Излюбленным местом хронической пневмонии с бронхоэктазиями является нижне-задне-медиальный участок нижней доли левого легкого.


В типичных случаях мешетчатых бронхоэктазий при контрастной бронхографии определяется, чаще в основании нижних долей,множество крупных и более мелких контрастных теней различной формы (чашек или полудисков), с горизонтальными уровнями контрастного вещества на различных высотах, напоминающими собой картину множественных «каскадов» (рис. 197, В). При цилиндрических бронхоэктазиях отчетливо определяется явное расширение бронхиальных стволов в виде контрастных линейных теней различной протяженности и диаметра (рис. 196, В). Нормальные, не расширенные бронхи быстро и легко опоражнивают контрастное вещество благодаря перистальтике бронхиальных стенок и кашлевым толчкам. В бронхоэктазиях же контрастное вещество сохраняется в течение долгого времени. Многократными повторными исследованиями установлено, что остатки контрастного вещества могут сохраняться в бронхоэктазиях до 1 1/2—2 лет.


Сужение и закупорка бронхов. Исключительно большое значение рентгенологическое исследование имеет для распознавания закупорки и сужения просвета бронхиального дерева самого различного происхождения:при аспирации инородного тела, прорыве казеозной железы в бронх, закупорке бронха слизистыми пробками и кровяными сгустками при кровотечениях, при сдавлении или прорастании бронха опухолью, казеозными лимфатическими железами и т. п.

Рентгенология в этом вопросе открывает широкие перспективы для понимания и разрешения некоторых основных проблем легочной патофизиологии. Закупорка бронхиального просвета вызывает резкие изменения непосредственно в легочной ткани, крайними выражениями которых являются эмфизема и ателектаз легких. При этом основным фактором, определяющим характер легочных изменений, является степень закупорки бронха, т. е. полное или частичное закрытие его просвета. Различаются, по Джэксону, три вида закупорки бронхов (рис. 198).


а) симптоме Гольцкнехт—Якобсона — маятникообразном смещении средостения в момент вдоха в сторону мастичной закупорки;

b) нерезко выраженном затемнении легкого на стороне закупорки бронха из-за меньшего наполнения воздухом

с) отставании купола диафрагмы пораженной стороны, особенно в начале вдоха.



Второй вид закупорки — вентильная закупорка, при которой диаметр бронха лишь немногим больше диаметра закупоривающей «пробки» (рис. 198,В). В этих условиях при вдохе (1), когда бронх физиологически расширяется, воздух свободно проникает в легочную ткань, при выдохе же (2), когда в силу сокращения стенок бронха просвет его суживается, воздух остается в альвеолах. Благодаря такому клапанообразному закрытию бронха воздух с течением времени нагнетается в легкое, что и создает почву для развития эмфиземы, вернее, так называемого вздутия. Эмфизема легких рентгенологически проявляется в увеличении объема легких — в удлинении и расширении всей грудной клетки, в горизонтальном расположении ребер и в расширении межреберных промежутков. Купол диафрагмы на стороне эмфиземы расположен ниже обычного, уплощен, выпрямлен, френико-костальный угол (синус)—острый в норме — приближается к прямому. Дыхательные экскурсии купола диафрагмы ограничены, в противоположность здоровой стороне, где они несколько увеличены, более размашисты. Иногда органы средостения смещены в сторону, противоположную эмфиземе. Легочная ткань при эмфиземе характеризуется повышенной прозрачностью, легочный или гплюсный рисунок усилены в силу большей контрастности и нередкой при эмфиземе перегрузки правого сердца с последующим развитием застойных явлений.

Третий вид закупорки — полная закупорка, при которой воздух в любой фазе дыхания не проникает в периферические бронхи и альвеолярную ткань (рис. 198,С). В этом случае воздух в изолированном участке легкого всасывается циркулирующей кровью, альвеолы спадаются, и развивается обтурационный ателектаз, или апнепматоз, т. е. безвоздушность легкого. Ателектаз легкого дает характерную рентгеновскую картину (рис. 199). Ателектазированное легкое представляется резко спавшимся, уменьшенным в объеме и гомогенно интенсивно затемненным. В этом случае тень ателектазированного легкого по своей интенсивности сходна с тенью сердца и печени. Органы средостения и трахея стойко перемещаются в сторону ателектаза, причем степень смещения зависит от размеров ателектатического участка (все легкое, одна доля, часть доли). Купол диафрагмы и находящиеся под ним брюшные органы на стороне ателектаза втягиваются в грудную клетку, что также является одним из важных симптомов ателектаза нижней доли пли всего легкого. При этом в случаях остро возникшего ателектаза никогда не отмечаются признаки вторичной асимметрии грудной клетки, т. е. не бывает стойкого уменьшения ее поперечника на стороне ателектаза и увеличения на здоровой стороне, где развивается компенсаторная эмфизема. Эти вторичные осложнения могут появиться лишь при застарелом, неизлеченном ателектазе.

Рентгеновская картина описанных вторичных изменений легочной ткани характерна для закупорки или сужения более или менее крупных бронхов, преимущественно долевого порядка. При закупорке мелких бронхов рентгеновская картина, в принципе оставаясь тoй же, является менее характерной ввиду небольших пространственных изменений в легких. Так, например, часто трудно или почти невозможно диференцировать небольшой инфильтративный участок от одинакового по размерам ателектатического участка легких, по рентгенологической картине совершенно сходного с ним. Естественно, что в таких случаях диференциальная диагностика возможна только в совокупности с другими клиническими данными.



Теги: бронхи
234567 Начало активности (дата): 12.10.2022 21:30:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  застой жидкости, легкие, инфаркт легкого, бронхоэктазия, закупорка легких
12354567899