26.09.2022

Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Врожденные и приобретенные деформации. Часть 2. Глава 6

Ценные услуги оказывает рентгенологическое исследование при отличительном распознавании между врожденным и приобретенным синостозом позвонков

Группа врожденных и приобретенных деформаций является чрезвычайно разнообразной как в этиологическом отношении, так и в отношении практической значимости. Огромное большинство деформаций и уродств распознается путем одного осмотра и ощупывания без помощи рентгеновых лучей. Рентгенологическое исследование, однако, и в этих случаях желательно, так как оно всегда уточняет наше понимание характера деформации и уродства. Как пример можно указать на синдактилию. Диагноз синдактилии может быть поставлен при первом взгляде на кисть. Решение же вопроса, имеется ли синдактилия со слиянием или без слияния костных фаланг, возможно только при помощи рентгеновых лучей. Другая группа деформаций остается клинически нераспознанной и выявляется только путем рентгенологического исследования.

При деформациях черепа рентгенограмма нередко показывает преждевременный синостоз костей черепа у детей. Противоположное состояние, т. е. расхождение черепных швов, также непосредственно видно на рентгеновском снимке.

При деформациях позвоночника рентгенологический метод приобретает большое значение в силу скрытого положения позвоночника за массивными мышцами спины. Но, как при всех заболеваниях, так и при деформациях только тщательное сочетание клинического и  рентгенологического исследования дает наиболее полное представление о сущности процесса. Кифосколиозы, например, полнее определяются при осмотре, чем на рентгенограммах. Изображение в одной плоскости, каким является рентгеновский снимок, дает нам картину сколиоза, по скрадывает степень кифоза. С другой стороны, та же рентгенограмма яснее демонстрирует повороты  тел позвонков, которыми часто сопровождается кифосколиоз. О степени деформации тел позвонков можно только догадываться на основании клинического исследования, между тем как на рентгенограмме деформация непосредственно видна. На вогнутой стороне позвоночника высота тел позвонков, понятно, всегда меньше, чем на выпуклой. При кифозе только боковая рентгенограмма показывает клиновидную деформацию тел позвонков. Здесь высота переднего отдела тела всегда уменьшена, причем уменьшение высоты будет максимальным соответственно точке наибольшей выпуклости кифоза и очень постепенно убывает в оба конца. При старческом кифозе тела позвонков не деформируются, и высота их остается нормальной. Кифоз здесь образуется за счет исчезновения передних отделов межпозвонковых хрящей вследствие их дегенерации. Между телами позвонков у стариков иногда развивается истинный костный анкилоз.



Врожденными синостозами ряда шейных позвонков характеризуется болезнь Клиппель-Фaйля. Сросшихся 3—4—6 шейных позвонков, к которым иногда присоединяются еще и первые грудные позвонки, составляют па рентгенограмме одну бесформенную костную массу. В ряде случаев наблюдаются и другие пороки развития, как клиновидные позвонки, spina bifida и т. д. Вследствие деформации позвоночника шея укорочена и при клиническом осмотре напоминает деформацию на почве туберкулезного спондилита нижних шейных позвонков.

Рентгенологическое исследование легко разрешает возможные затруднения.

Аналогичным с болезнью Клипиель-Файли пороком развития является болезнь Ширенгеля. Здесь помимо синостоза позвонков верхнего грудного отдела на первый план выступает высокое расположение тени лопатки. В части случаев высокое стояние лопатки является единственным симптомом этого порока развития.

Помимо сверхкомплектных клиновидных позвонков нередко наблюдаются и вполне нормально развитые добавочные позвонки.

Точный прижизненный диагноз ставится на основании счета позвонков на рентгенограммах.




Изменения числа позвонков в отдельных участках позвоночного ствола за счет так называемых переходных позвонков наблюдаются значительно чаще. В таких случаях крайний позвонок одного отдела имеет форму и строение соседнего отрезка позвоночника. Чаще всего такое явление отмечается со стороны V поясничного позвонка, причем V позвонок имеет все черты I крестцового позвонка и находится в костной или хрящевой связи с крестцом. Этот вариант развития обозначается термином «сакрализация». Противоположное явление, когда I сакральный позвонок приобретает форму и строение V поясничного, принято называть «люмбализацией». Патологоанатом Шморль предлагает оба варианта обозначать как переходный пояснично-крестцовый позвонок.



Сакрализация наступает при чрезмерном развитии нижних сосцевидных бугорков поперечных отростков. Сильно развитые поперечные отростки могут быть непосредственно связаны с боковыми массами крестца (истинная костная сакрализация) (рис. 141) или же посредством хрящевой прослойки, т. е. синхондроза (рис. 142), При костной сакрализации на рентгенограмме отчетливо выступает переход костных трабекул поперечных отростков на боковые массы крестца. Сакрализация посредством синхондроза всегда сопровождается развитием небольшой плоской сочленовной площадки на боковых массах крестца. Эти площадки всегда видны на хороших рентгеновских снимках. Иногда при синхондрозе обнаруживаются явления деформирующего остеоартроза. Только в очень редких случаях очень массивного развития поперечных отростков сочленение происходит не с крестцом, а с крылом подвздошной кости.

Сакрализацию нельзя смешивать с простым более сильным развитием поперечных отростков, не стоящих в связи с крестцом. Сакрализация наблюдается приблизительно в 5—7% всех рентгенограмм крестцово-поясничного отдела. В одних случаях определяется двусторонняя, в других случаях лишь односторонняя сакрализация. Односторонняя сакрализация имеет большее практическое значение, так как она может повлечь за собой искривление позвоночника. .




Не подлежит сомнению, что сакрализация, в особенности посредством синхондроза, может быть причиной болей в крестцово-поясничной области. Не следует, однако, забывать, что большое количество сакрализаций не сопровождается никакими субъективными жалобами и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании пояснично-крестцового отдела позвоночника по-другому поводу, например на снимках мочевого пузыри, кишечника и т. д. Оценка клинического значения сакрализации как фактора, вызывающего крестцово-поясничные боли, возможна только после всестороннего клинического исследования. Люмбализация наблюдается значительно реже сакрализации. Все сказанное о сакрализации относится и к люмбализации.

Врожденные расщелины позвонки в (spina bifida) (рис. 143) наблюдаются как со стороны тел, так и со стороны дужек. В одних случаях при расщелинах имеется и  ряд внешних изменении (meningocele, гипертрихоз, пигментация кожи и др.), в других — внешние признаки отсутствуют (spina bifida occulta). Расщелины в позвонке остаются на местах слияния маетой позвонка, развившихся из отдельных самостоятельных точек окостенения.




В таких случаях тело позвонка разъединено узкой полоской просветления с ровными гладкими контурами. Наибольшее значение имеет рентгенологический метод для распознавания часто наблюдаемых скрытых расщелин дужки (spina bifida occulta posterior) (рис. 144). Этот вид расщелин встречается по преимуществу со стороны пояснично-крестцовых позвонков. На рентгенограмме тень дужки прерывается узкой или более широкой, доходящей до 1 см, полоской просветления. Недоразвитие дужек может касаться целого отдела позвоночника, преимущественно крестца (spina bifida totalis sacra I is) или же только одного или двух позвонков. Типичным местом служат V поясничный и I крестцовый позвонки. Здесь расщелины встречаются настолько часто (до 1/3 всех случаев), что их приходится признать простым анатомическим вариантом скелета. Расщелины остаются, как правило, на месте стыка дужек и остистого отростка. Остистый отросток может полностью отсутствовать или же он виден как небольшая округлая тень костной интенсивности, расположенная изолированно от остальной кости. Объясняется это тем, что остистый отросток и его апофиз развиваются из собственных ядер окостенения.





Аномалии развития ребер, как шейные ребра, синостозы между ними, расщепление передних концов (так называемая вилка Лушка) и т. д., легко распознаются на рентгеновском снимке. Расщепление ребер приобретает значение при рентгеноскопии. При невнимательном просвечивании органов грудной клетки светлые легочные поля, окаймленные тенью раздвоенных костных ребер, могут быть приняты за полости в ткани легкого, а сами ребра — за участки затемнения в самих легких.

Не менее легко выявляются рентгенологическим методом аномалии развития лопатки, ключицы и верхних конечностей. Из этих аномалий развития наибольшего внимания требует распознавание врожденного вывиха головки лучевой кости. На рентгенограмме видна при этом укороченная локтевая кость при нормальной длине лучевой. Головка луча ввиду этого простирается выше суставной щели локтевого сустава. На форме головки сказывается выпадение функциональной моделировки, и она вместо плоской суставной площадки имеет выпуклую верхнюю поверхность. Со стороны плечевой кости отсутствие функции приводит к недоразвитию дистальной головки плеча (capituli humeri).

Врожденный радио-ульнарный синостоз, имеет известное значение из-за невозможности супинации предплечья. Интересно отметить, что эта аномалия нередко передается по наеледству. При рентгенологическом исследовании легко выясняется, что обе кости находятся в положении пронации и сращены между собой в проксимальной и средней трети посредством костного моста с ясным трабекулярным строением.

При деформации Маделунга определяется дугообразное искривление диафиза лучевой кости. Ульнарная сторона эпифиза лучевой кости укорочена и эпифиз имеет треугольную форму. Дистальный конец локтевой кости отодвинут от лучевой и шиловидный отросток ее направлен в тыльную сторону. Первый ряд костей запястья образует более крутую дугу и вклинивается в промежуток между костями предплечья. Деформация Маделунга встречается как врожденная аномалия и как последствие множественных хрящевых экзостозов.

Врожденный вывих бедра имеет громадное практическое значение. От правильного и своевременного распознавания зависит эффект ортопедического лечения (рис. 146). При врожденном вывихе бедра всегда наблюдается некоторое недоразвитие таза на стороне вывиха. Вертлужная впадина уплощена, все нормальные выступы таза лишь слабо развиты и т. д. Имеется основание предполагать, что причиной врожденного вывиха бедра является именно недоразвитие вертлужной впадины. При попытках ребенка в течение L—2-го года жизни стать на ноги происходит выскальзывание головки из плоской впадины и смещение ее в наружную сторону и вверх.

До развития ядра окостенения головки рентгенодиагностика вывиха представляет большие трудности. С развитием ядра в начале второго года жизни рентгенологическое распознавание становится уверенным. Первым ясным симптомом служит смещение головки в наружную сторону. Бедро часто повернуто кпереди и шейка вследствие поворота представляется укороченной. Головка по сравнению с другой стороной оказывается меньших размеров. При двустороннем вывихе сравнение, понятно, невозможно, и поэтому двусторонний вывих распознается с большим трудом. Если ребенок уже ходит, то головка оказывается всегда слегка деформированной; она приобретает то уплощенную, то конусовидную форму. При наличии смещения не только в сторону, но и вверх, распознавание вывиха становится легкой задачей.



Для распознавания пользуются различными опознавательными линиями, проведенными через определенные фиксированные точки таза (рис. 147). Степень и направление смещения головки определяются рентгенологически по высоте стояния головки и по величине тени ее. При смещении кпереди головка удаляется от пленки и тень ее увеличивается, при смещении кзади тень головки меньше по размеру, но более «четко очерчена, чем на рентгенограммах при норме. При luxa-tio supracotyloidea anterior тень головки расположена на уровне spina Шаса anterior inferior, нижний контур шейки при этом находится на высоте У-образного хряща и тень головки больше нормы и выступает менее резко. При luxatio supracotyloidea головка проецируется на высоте spina Шаса anterior superior п отходит кнаружи. При luxatio Шаса тень головки меньше нормы, более отчетливо очерчена и проецируется на фоне крыла подвздошной кости. В застарелых случаях врожденного вывиха бедра на месте прилегания головки образуется новая суставная площадка.
Рентгенологическое исследование имеет также большое значение для контроля положения головки после вправления врожденного вывиха. При первой позиции по Лоренцу вправленная головка должна проецироваться в пределах вертлужной впадины, частично наслаиваясь на тень седалищной кости; линия, соединяющая У-образные хрящи, должна пересекать головку посередине. При второй позиции по Лоренцу пользуются приведенными на схеме опознавательными линиями.

Coxa vаlgа распознается рентгенологически чаще, чем эта деформация в действительности встречается. Coxa valga характеризуется увеличением угла между головкой и шейкой, с одной стороны, и дпафизом бедра, с другой:. При поворотах бедра кнаружи этот угол на рентгенограмме представляется увеличенным по условиям проекции, и таким образом может быть поставлен ошибочный диагноз. Избежать этой ошибки легко, если учесть, что при повороте бедра кнаружи тень малого вертела выдается очень резко из-за тени бедренной кости. Вообще же истинная coxa valga наблюдается крайне редко, главным образом после детского паралича. Иногда coxa valga осложняется еще подвывихом головки бедра (coxa valga uxans).



Coxa vara, т. e. уменьшение шеечно-диафизарного угла, встречается довольно часто (рис. 148). Степень уменьшения угла весьма различна. В выраженных случаях угол вместо нормального в 127° с колебаниями в пределах 115—140° равен прямому или даже острому. К группе coxa vara обычно причисляется и простое укорочение шейки без изменения угла. Важно, что в обоих случаях большой вертел стоит выше нормального на несколько сантиметров. И при постановке диагноза coxa vara нужно помнить, что на рентгенограмме кажущееся уменьшение угла может быть обусловлено чисто проекционно при повороте бедра кнутри. Тень малого вертела при этом полностью исчезает.

Coxa vara может наблюдаться на одной стороне или же со стороны обеих бедренных костей, причем при двусторонней coxa vara изменения могут быть как строго симметричными, так и асимметричными.

Различают три основных вида coxa vara, а именно: 1) coxa vara idiopalhica; 2) coxa vara adolescentium и 3) coxa vara symptomatica.



Диференцировать coxa vara при рентгенологическом исследовании приходится, главным образом, с эпифизеолизом. Следует помнить, что эпифизеолиз головки бедра наблюдается исключительно редко и всегда связан с тяжелой травмой. Помимо этого при эпнфизеолизе на рентгенограмме, как правило, видно и частичное нарушение целости метафиза. Шейка при эгифизеолизе никогда не укорочена. При днференциальной диагностике важно обратить внимание на медиальный отрезок коркового слоя, который при coxa vara всегда утолщен, чего не бывает ни при эпифизеолизе ни при туберкулезе, и т. д.

Coxa vara symptomatica является последствием самых разнообразных процессов в головке и шейке, как перелома, туберкулезного остита, остеохондропатии, деформирующего остеоартроза и т. д. В застарелых случаях причина деформации часто остается невыясненной, в других случаях рентгенограмма вскрывает природу ее.

Genuvаlgum проявляется на рентгенограмме более сильным развитием внутреннего отдела дистального метафиза бедренной кости. Искривление, следовательно, в первую очередь обусловлено увеличением длины внутренней половины дистального метафиза бедра. Аналогичные изменения со стороны большеберцовой кости или отсутствуют вовсе или лишь слабо выражены. Genu valgum может явиться последствием чрезмерной нагрузки в периоде роста кости (genu valgum staticum) пли же различных заболеваний, в первую очередь рахита.

Genua vara обусловлены искривлением cнаружи верхних отделов диафизов большеберцовых костей.

Различные деформации и уродства костей голени и стопы представляют специальный ортопедический интерес. Рентгенологическое исследование при всех деформациях играет здесь преимущественно вспомогательную роль при постановке диагноза и при выборе метода терапии. При учете клинических данных интерпретация рентгенограмм настолько проста, что не требует специального описания. Следует лишь отметить, что при некоторых деформациях наблюдается подвывих отдельных костей, как, например, подвывих ладьевидной кости стопы по отношению головки таранной кости или основной фаланги при hallux valgus. Одновременно при hallux valgus имеется и подвывих сесамовидных косточек. Головка первой метатарзальной кости при hallus valgus обычно уплощена и по краям ее видны небольшие шиловидные костные разращения, как последствие развившегося деформирующего остеоартроза. В ряде случаев в толще головки первой метатарзальной кости видны мелкие просветления величиной с горошину, обусловленные мелкими дегенеративными кисточками.

Рентгенологическое исследование играет преимущественную роль при распознавании так называемых костних шпор. Шпора пяточной кости, как и шпоры других костей, непосредственно видна на рентгенограмме и распознается с легкостью при первом взгляде на снимок. Оценка значения шпор для объяснения жалоб больного требует учета клинических данных, так как крупные шпоры не всегда сопровождаются субъективными жалобами, а с другой стороны, и мелкие шпоры могут вызывать мучительные боли.
Теги: деформация
234567 Начало активности (дата): 26.09.2022 22:27:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  рентгенодиагностика, приобретенные деформации, врожденные деформации, клиновидные позвонки, шейные позвонки
12354567899