Общение при деменции

15.08.2017

Коммуникация с дементными больными

Коммуникация с пациентом при тяжелой деменции

В чем особенности коммуникации с больными деменцией? В первой, легкой стадии эта коммуникация ничем не отличается от общения с обычными людьми. Здесь ничего не нужно, кроме обычной вежливости и отзывчивости; сделать скидку на забывчивость или дезориентацию, помочь найти дорогу в туалет или подсказать, когда ужин – но в целом коммуникация никак не страдает. С таким больным можно разговаривать как обычно.

 И в самой тяжелой, последней стадии болезни о коммуникации можно сказать не так уж много: разговоры не получаются, больной безучастен, реагирует разве что движениями глаз, так что и здесь особых премудростей не нужно – нужно только хорошее, внимательное и доброе отношение к пациенту.

А вот что касается стадий промежуточных – вот здесь у нас и начинается цирк, театр не то драмы, не то комедии, и самые главные затруднения!

... Пациентка Ф. завтракает, идет к себе в комнату. Через пятнадцать минут она появляется в столовой снова – со столов уже убирают. Громким требовательным голосом Ф. заявляет:

- Я сегодня еще ничего не ела! Меня сегодня будут кормить или нет? У меня ни крошки во рту не было! И пить я хочу!

Буфетчица пытается объяснить, что Ф. только что съела завтрак – бесполезно! Женщина не успокаивается, пока не получает новую чашку кофе и бутерброд.

Ежедневно она завтракает 2-3 раза, да и после обеда и ужина нередко забывает о том, что только что приняла пищу и обещает пожаловаться начальству, что ее здесь не кормят.

... Пациент Р. всю жизнь работал полицейским. Медбратья и сиделки мужского пола к нему не подходят – он сразу же принимает их за нарушителей порядка, закручивает руки за спину и прижимает к стене. При его почти двухметровом росте он легко справляется с парнями. К женщинам больной более благосклонен и не трогает их. Однако попытки поменять ему памперс обычно оканчиваются ничем, так что больной часто ходит в мокрых штанах.

...Милая бабушка Т. часто плачет. Она то и дело порывается встать и куда-то идти, но ходит она плохо, и вообще-то говоря, ходить в одиночку ей нежелательно. Она цепляется за руки всех проходящих мимо и взволнованно говорит:

- Мне надо домой! Меня мама ждет! Вы не знаете, когда пойдет автобус?

И так далее. Можно целый роман написать. Как же разговаривать, как общаться с такими неадекватными людьми? У многих возникает впечатление, что они «просто невменяемы», что никакой логики в их поведении нет, и мол – «что с них взять, сумасшедшие!»

Однако это не так. Логика в поведении дементного больного есть, и в отличие от логики больного психозом, ее даже довольно легко проследить и понять.

Для общения с дементными больными разработан метод интегративной валидации, в США автор этого метода - Наоми Файл, в ФРГ – Николь Рихард. Основой этого метода является признание ценности взглядов больного и его личности.

Больная А. говорит озабоченно:

- Мне надо к маме. Мама меня ждет дома.

Сиделка отвечает:

- Вам сколько лет?

- Девяносто четыре, - вспоминает бабушка.

- Ну подумайте, как же ваша мама может быть жива? Сколько ей сейчас было бы лет? Ваша мама умерла давно!

- Умерла? – пугается старушка, - что правда, моя мама умерла?

... Это типичный пример стандартного общения с дементным больным, когда сиделка пытается апеллировать к логике. К логике, которая у больной просто в силу дегенеративных изменений мозга отсутствует. В других случаях больным пытаются врать: «Да-да, вот сейчас оденемся и пойдем к маме».

Метод интегративной валидации предусматривает в первую очередь понимание и осознание ценности для больной ее субъективных взглядов.

Да, она вот сейчас – девочка или молодая девушка, ее мать жива и ждет ее. Это ее мир. Этот мир мы должны принять и уважать. Убедить ее в том, что этот мир, сконструированный из обрывков воспоминаний, нереален – все равно невозможно.

В примере с сиделкой больная переживает смерть матери еще раз. Такое бывает нередко. Например, один больной каждое утро звал свою умершую жену. И персонал каждый раз отвечал – «ваша жена умерла». Больной каждый день переживал смерть своей жены заново.

Но продуктивно ли лгать больному? Если мы «принимаем» его мир и сами в него погружаемся, то очень быстро начнутся несоответствия. Больной хочет пойти к себе домой – а дома-то на самом деле давно нет. Больной хочет встретиться с умершими родственниками – но они никогда не придут.

Что же рекомендует в этой ситуации Николь Рихард?

Во-первых, этот метод требует качества, которого так не хватает многим обитателям интернета – признания ценности чужого мира и чужих взглядов, пусть и неправильных. Это я и мое понимание ситуации, а это ты – и твое понимание ситуации. И я могу с этим жить. Конечно, с моей точки зрения мое понимание правильное, а твое – нет. Но речь здесь не идет о правильном или неправильном, а о том, что ты имеешь право на свою точку зрения. Не надо переубеждать собеседника с пеной у рта и любой ценой. Надо только постараться его понять и принять, как есть. 

Во-вторых, нужно понимать, что больной деменцией не может общаться на логическом, когнитивном уровне, так, как общаемся мы. Сиделка в вышеприведенном примере апеллирует к когнитивным способностям больной, предлагает той посчитать, сколько лет было бы матери. Но ведь именно этих способностей у больной уже нет! Именно эти возможности утрачены. Она уже не может сделать простейшее логическое умозаключение «Мне за 90 лет, следовательно, моя мать не может быть жива».  Кроме того, она может и не помнить собственный возраст.

Однако больной деменцией может общаться на эмоциональном уровне. Именно к нему и следует обращаться! То есть не нужно понимать высказывания пациента буквально.

В данном случае высказывание больной вовсе не значило, что она немедленно собирается пойти к матери. На самом деле это означало, что она вспомнила о своей матери, и это воспоминание всколыхнуло в ней какие-то чувства, которые она высказала таким образом «я хочу к маме, мама ждет меня».

Чтобы оказаться с больной «на одной волне», здесь вполне достаточно просто поговорить с ней о матери. Не надо врать – «да, сегодня пойдем к маме». Можно спросить:

- Ваша мама, наверное, очень хорошая, добрая, заботилась о вас?

- Да, мама всегда о нас заботилась, - охотно отвечает больная и рассказывает, какая мама была хорошая, что она готовила, какие подарки дарила. Все! Инцидент исчерпан. Никто никуда не идет. Никто никуда и не собирался – это было всего лишь летучее воспоминание.  Когнитивная слабость означает и то, что больной не всегда может точно сформулировать то, что хочет.

Таких случаев очень много. Например, бабушка по многу раз на дню спрашивает:

- Скажите, вы не видели моего сына, Роберта? Он спит еще, наверное?

Объяснять ей, что Роберт вовсе здесь не живет, и приходит только раз в месяц – бесполезно. Она этого не знает и не помнит. Для нее Роберт «где-то рядом». Я совершено честно отвечаю «Нет, я не видела Роберта». И этот ответ полностью удовлетворяет бабушку. Роберт где-то здесь, наверное, он спит, сестра не знает точно, ну и ладно. Все, что ей хотелось – поговорить о Роберте.

В любом случае важно понять не что говорит больной – а что он чувствует! Это наиболее важный момент. И на эти чувства – а не на слова – следует отвечать. Часто бывает полезно сформулировать эти чувства – потому что сам пациент уже не может точно сформулировать и радуется, когда за него это сделает кто-то другой.

Вот пример хорошего валидирующего разговора.

- Я не могу уснуть! Надо пойти поискать мою сестру, Грету! Она опять куда-то делась. Вы не знаете, куда?

- Вы беспокоитесь о Грете.

- Да, да, я беспокоюсь! Я очень беспокоюсь!

- Грета ваша младшая сестра. Она всегда такая непослушная?

- Да, наша Грета – сорванец. Вечно куда-нибудь убежит. Но она всегда возвращалась. Она, знаете, ух, такая противная!  - бабушка смеется. Ее беспокойство прошло.

Иногда достаточно констатировать «вам страшно» или «вы беспокоитесь», или «вы сердитесь», больной осознает эти чувства и успокаивается.

В подавляющем большинстве случаев так называемая «агрессия» дементных больных полностью обоснована и логична. Как бы вы отнеслись и что бы сделали, если бы какой-то незнакомый человек завел вас в темный угол и начал снимать с вас штаны? Правильно. Вот они это самое и делают – зовут на помощь, кричат, а потом начинают драться.

«Агрессия» чаще всего возникает в ответ на попытки насилия. Больной попросту защищается от неуместных, на его взгляд, действий.

Однажды пришлось иметь дело с бабушкой, которой уже был выписан тавор – сильное седативное средство, практически «выключающее» человека. Лекарство назначили «в связи с агрессивностью». В самом деле, если эту бабушку грубо хватали и куда-то тащили, она могла закричать и ударить. Объяснений, куда ее ведут, она уже не понимала.

На самом деле достаточно было вначале присесть рядом с бабушкой, улыбнуться ей – она всегда улыбалась в ответ. Таким образом она настраивалась на добрый, веселый лад. Можно было протянуть ей руку и весело предложить пойти вместе в комнату или в туалет. «Настроенная», она охотно вставала и шла куда угодно, выполняла все требования. 

Что еще важно? Понять, что уважение к личности и взглядам пациента предполагает и то, что мы не должны любой ценой добиваться его подчинения. Особенно трудно это объяснить некоторым родственникам. Для них само собой разумеется, что бабушка должна выглядеть всегда с иголочки, с великолепной прической. А то, что бабушка боится душа, боится мыть голову – для них не проблема.  Дедушка должен быть всегда идеально выбрит – а то, что в ценности дедушки это на данный момент уже не входит, и он, вполне естественно, защищается от попыток ежедневного бритья – для них неважно. Если они ухаживают сами, то применяют насилие. Этого же ждут от персонала. Но как ни странно, в настоящее время именно такое отношение - непрофессионально. Конечно, полностью предоставить больного себе самому мы не можем. Надо искать компромиссы между его страхами, желаниями – и требованиями медицины и гигиены. Купать бабушку не ежедневно, а 1-2 раза в неделю. Подобрать дедушке подходящую бритву. И так далее.

Конечно, валидация – не волшебная палочка. Она не решает абсолютно все проблемы как по волшебству. Не делает больных «дрессированными». Она всего лишь облегчает и делает приятным сам процесс коммуникации с дементными больными. А по каждой проблеме приходится искать индивидуальное решение. Все-таки выдавать два и три раза завтрак пациентке, которая забыла, что уже поела. Если пациент стремится убежать из дома – сопровождать его или найти сопровождающего для длительной прогулки.

Мы, к сожалению, ничего не можем здесь изменить, пока деменция неизлечима. И дрессировать пожилого человека, подгоняя его под некие «идеальные» требования общества, даже во имя его же здоровья – как минимум, неэтично.

Единственное, что можно – это сделать общение с больным как можно более спокойным и приятным. Это и облегчит уход за ним, и улучшит настроение и состояние всех участников процесса. 

Яна Завацкая

Теги: деменция
234567 Начало активности (дата): 15.08.2017 21:29:00
234567 Кем создан (ID): 982
234567 Ключевые слова:  Коммуникация с дементными больными, легкой стадии, найти дорогу в туалет, тяжелой, последней стадии болезни, Как же разговаривать, как общаться с такими неадекватными людьми, просто невменяемы, что никакой логики в их поведении нет, что с них взять, сумасшедшие, Логика в поведении, дементного больного, признания ценности чужого мира, Агрессия, в ответ на попытки насилия, уважение к личности и взглядам пациента, бабушка боится душа, боится мыть голову, Не делает больных дрессированными, процесс коммуникации с дементными больными, облегчит уход за ним, улучшит настроение
12354567899