15.11.2023

Применение индивидуального импланта при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава с костным дефектом типа IV по Paprosky

Согласно данным литературы, ожидается ежегод­ное увеличение числа случаев ревизионного эндо­протезирования тазобедренного сустава

ВВЕДЕНИЕ

Согласно данным литературы, ожидается ежегод­ное увеличение числа случаев ревизионного эндо­протезирования тазобедренного сустава [1]. Доволь­но часто при повторных операциях имеется дефицит костной ткани, и удаление компонентов эндопротеза может привести к увеличению костного дефекта [2].

Дефекты бедренной кости могут быть следствием остеолиза, инфекционного процесса, перипротезных переломов [3, 4], стресс-шилдинга и ятрогенных по­вреждений во время вмешательства. Наиболее распро­страненной классификацией дефектов бедренной кости является классификация Paprosky, предложенная для вы­бора способа реконструкции и импланта [5]. Замещение обширных дефектов бедренной кости, соответствующих типам IIIB и IV согласно Paprosky, - одна из сложнейших задач ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава [4, 6, 7]. Варианты реконструкции дефектов за­висят от качества оставшейся костной ткани [2].

Цель - продемонстрировать возможность замещения дефектов проксимального отдела бедренной кости с помощью индивидуально изготовленного импланта при ре­визионном эндопротезировании тазобедренного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациентка 72 лет перенесла в 2013 году тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава с по­следующей ревизионной операцией в 2015 году по поводу расшатывания эндопротеза. Впервые обратилась за кон­сультацией в Институт травматологии и ортопедии Уни­верситетской клиники Приволжского исследовательского медицинского университета в январе 2016 года с жало­бами на боль и ограничение движений в левом тазобе­дренном суставе, невозможностью ходить без средств дополнительной опоры. По результатам рентгеногра­фического исследования было выявлено смещение кон­струкции с выраженным остеолизом - рекомендовано ревизионное эндопротезирование. Вновь пациентка об­ратилась в клинику лишь в январе 2019 г., была диагно­стирована глубокая перипротезная инфекция.

Выполнен первый этап ревизионного эндопротези­рования тазобедренного сустава: удаление компонен­тов эндопротеза, санация гнойного очага и установка спейсера. Интраоперационно выявлено отсутствие наружного кортикального слоя до уровня нижней тре­ти, а также частичное отсутствие кортикального слоя по задней и передней поверхности до уровня нижней трети. Для лечения перипротезной инфекции и замеще­ния костного дефекта был изготовлен спейсер на основе бедренного стрежня длиной 380 мм с диаметром 12 мм. Бедренный стержень фиксировали с помощью костного цемента и 2-х серкляжей, которые размещались на гра­нице нижней и средней трети, средней и верхней трети бедренной кости (рис. 1). В послеоперационном пери­оде был назначен курс антибиотиков, рекомендована частичная осевая нагрузка, изометрическая гимнастика.

Рис. 1. Рентгенограммы левой бедренной кости в прямой и боковой проекции с установленным спейсером

Через пять месяцев пациентка была госпитализи­рована для проведения второго этапа ревизионного эн­допротезирования. При поступлении передвигалась на кресле-каталке ввиду отсутствия опоры и укорочения нижней конечности на 5 см. Данные лабораторного обследования свидетельствовали о купировании ин­фекционного процесса. 

Субъективная оценка функци­онального состояния по шкалам составила: Harris - 39; HOOS - 24,4; VAS - 5. 

Обширные дефекты бедренной кости типа IV по классификации Paprosky не позволи­ли провести операцию с помощью стандартных компо­нентов, а также отсутствие системы «тотальное бедро» потребовало изготовления и установки индивидуаль­ного импланта проксимального отдела бедренной ко­сти. В связи с чем пациентка была выписана на время изготовления индивидуального компонента. Проведе­ние второго этап ревизионного эндопротезирования с установкой индивидуального импланта было осу­ществлено только в начале 2021 года. Состояние па­циентки соответствовало таковому, что и при преды­дущей госпитализации в 2019 г., без отрицательной динамики.

Предоперационное планирование, изготовление импланта

Пациентке была выполнена мультиспиральная ком­пьютерная томография пораженной и контралатераль­ной бедренных костей на аппарате Toshiba Aquilion 32 (Япония) для создания трехмерной компьютерной модели бедренных костей. На созданной модели по­раженного сустава с помощью программы удаляли ме­таллоконструкции и цемент для оценки длины костно­го ложа, пригодного для фиксации импланта. Затем для воссоздания геометрических параметров пораженной бедренной кости зеркально отражали модель здоровой бедренной кости. Производили разработку индивиду­ального компонента проксимального отдела бедренной кости цилиндрической формы с шейкой согласно ана­томическим данным.

Разработанный индивидуальный компонент бедрен­ной кости состоял из проксимального и дистального модулей. Проксимальный модуль устройства цилиндри­ческой формы с шейкой выполнили так, чтобы его вы­сота соответствовала расстоянию от малого до большо­го вертела, диаметр соответствовал диаметру здоровой кости на уровне малого вертела, шейка обеспечивала достижение правильной геометрии (оффсет, шеечно- диафизарный угол, длина шейки). В проксимальном модуле сформировали отверстие под втулку, на противо­положной от шейки стороне - гребенку с отверстиями для подшивания мышц и связок. Для предотвращения ротации диафизарного и проксимального модулей от­носительно друг друга и обеспечения фиксации угла установки на торцах проксимального и диафизарного модулей в месте их прилегания друг к другу спроек­тировали зубчатое соединение Хирта. Дистальный мо­дуль выполнили из двух компонентов: 1 - диафизарный компонент цилиндрической формы соответствовал диа­метру проксимального модуля, в своей проксимальной части имел зубчатое соединение Хирта, углубление под втулку и осевой крепежный винт, дистальная часть диафизарного компонента представлена одной из ча­стей Z-образного соединения; 2 - ножка дистального модуля в проксимальной части имела зеркальную гео­метрию дистальной части диафизарного компонента, посредством промежуточных фиксирующих втулок и двух поперечных крепёжных винтов образовывала Z-образное соединение с диафизарным компонентом. Скругленный конец ножки индивидуального импланта спланировали выше линии Блюмензаата не менее 1 мм, проксимальный - в соответствии с уровнем погружения в кость и формированием цементной мантии не менее 2 мм при установке ножки. Длина собранной конструк­ции индивидуального компонента бедренной кости обе­спечивала восстановление длины кости.

После согласования модели индивидуального им­планта производилась его печать с использованием трехмерного принтера методом прямого лазерного спекания (Direct Metal Laser Sintering - DMLS) мел­кодисперсного титанового порошка. Далее осущест­влялась термическая обработка, поэтапная ультразву­ковая очистка в дистиллированной воде, нейтральной, щелочной и кислой средах и повторное промывание в ультразвуковой ванне с дистиллированной водой. За­тем изделие проходило стандартную процедуру дезин­фекции и стерилизации путем автоклавирования.

Хирургическая техника

Доступ к суставу осуществлялся с помощью рас­ширенного типа Kocher-Langebeck с удалением после­операционного рубца. Бедренный компонент блоко­видного спейсера был удален единым блоком, удален цемент из вертлужной впадины (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационная картина дефекта проксимально­го отдела бедренной кости

После удаления компонентов обнаружен дефект бедренной кости типа Paprosky IV, сегментарно-кави- тарный дефект вертлужной впадины II A по Paprosky, что соответствовало предоперационному планирова­нию. Затем выполнялся кюретаж вертлужной впадины и канала бедренной кости.

Следующим этапом производилась обработка вертлужной впадины с имплантацией ацетабулярно­го компонента - стандартной гемисферы (Continuum, Zimmer, Warsaw, USA), зафиксированного пятью вин­тами, далее устанавливали вкладыш связанной систе­мы (Longevity constrained liner, Zimmer, Warsaw, USA). Затем осуществлялась сборка и установка индивиду­ального импланта на костный цемент в ранее обрабо­танный костный канал (рис. 3).

Рис. 3. Сборка модульного бедренного компонента

Для увеличения стабильности бедренного компо­нента использовался кортикальный аллотрансплантат большеберцовой кости (длиной около 35 см), который фиксирован серкляжами к индивидуальному имплан­ту, заходя на сохранившуюся наружную поверхность дистального отдела бедренной кости (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационная картина установленного бедрен­ного модульного компонента бедра и constrained-системы

РЕЗУЛЬТАТЫ

Послеоперационный период протекал без осложне­ний. Пациентка была выписана на амбулаторный этап через 9 дней после оперативного лечения. В течение 3,5 мес. больной рекомендовали ходьбу с помощью ко­стылей с касанием пола нижней конечностью, с после­дующим постепенным увеличением нагрузки. Для про­филактики тромбоза назначали прием дабигатрана этексилата до 35 дней и ношение компрессионного трикотажа, а также для купирования болевого синдро­ма - нестероидные противовоспалительные средства.

Пациентка приходила на кон­трольные осмотры в 2 и 6 месяцев после операции (рис. 5, 6). В ран­нем послеоперационном периоде отсутствовала отрицательная ди­намика.

Рис. 5. Телерентгенограмма нижних ко­нечностей пациентки через 2 мес. после ревизионного эндопротезирования с уста­новкой индивидуального бедренного ком­понента