16.08.2023

Оценка лейкоцитарных индексов у больных с ревизионным эндопротезированием тазобедренного сустава

Прогноз клинической ситуации при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава должен учитывать не только местные изменения и общее состояние больного, но и оценку лабораторных показателей, в частности индекс резистентности организма

ВВЕДЕНИЕ

Широкое развитие эндопротезирования крупных суставов сопровождается ростом осложнений, связан­ных с перипротезной инфекцией (ППИ) [1-4]. По не­которым литературным данным, показатели инфици­рования после первичной замены сустава составляют 0,2-3 % [5, 6], а рецидивы перипротезной инфекции могут составлять до 52 %, несмотря на совершенство­вание способов лечения, технологий и ревизионных конструкций [7, 8]. В настоящее время проблема лече­ния пациентов с инфекционными осложнениями в об­ласти эндопротеза крупных суставов остается актуаль­ной [9-12].

Показатель количества лейкоцитов в крови является одним из основных признаков, за счет которого произво­дится оценка степени гнойно-воспалительного процес­са, однако при оперативном лечении нередки ситуации, при которых клинические проявления не соответствуют показателю количества лейкоцитов [13-15]. Для пра­вильной оценки клинической ситуации был предложен расчет лейкоцитарных индексов [16, 17]. Лейкоцитар­ные индексы представляют собой процентное соотно­шение различных видов лейкоцитов, которые можно определить при подсчёте их в окрашенном мазке крови под микроскопом. Лейкоцитарные индексы, основан­ные на интерпретации данных лейкоцитарной формулы, чаще всего применяются в хирургии [18-20].

Цель - определение прогностического значения расчета лейкоцитарных индексов у больных с ревизи­онным эндопротезирова-нием тазобедренного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Сплошным методом в рамках одноцентрового ис­следования по изучению инфекционных осложнений при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава у больных Клиники костно-суставной инфекции (гнойной остеологии) проведен анализ данных по до­кументации пациентов на базах отдела мониторинга медицинской помощи. 

Исследование носило ретропро­спективный характер. Анализируемый период, на про­тяжении которого пациенты были включены в исследо­вательскую работу, 2019-2020 гг. Всего в исследование было включено 88 пациентов в возрасте от 34 и до 80 лет с проведенным в клинике костно-суставной инфекции ревизионным эндопротезированием тазобедренного су­става, включая 27 (31 %) мужчин и 61 (69 %) женщину.

В 1 группу вошли 77 пациентов, не имеющих ППИ: 55 женщин и 22 мужчины в возрасте 60,1 ± 1,5 года.

2 группу составили 11 пациентов, у которых была отмечена ППИ: 6 женщин и 5 мужчин в возрасте 55,2 ± 4,7 года. Критериями исключения были несоот­ветствие возрастной группе и неполные данные в ме­дицинской карте.

Согласно общепринятой методике расчета отно­шения шансов [18, 19, 21] для каждого фактора была построена четырехпольная таблица сопряженности и при помощи статистических программ [22, 23], про­изведен расчет таких показателей как ОШ и довери­тельный интервал при 95 % уровне значимости.

Одним из рассчитанных нами индексов был индекс Я.Я. Кальф-Калифа [16, 18], названный автором лейко­цитарным индексом интоксикации (ЛИИ):

где МЦ - миелоциты, Ю - юные, П - палочкоядер­ные, С - сегментоядерные, Пл.кл. - плазматические клетки Тюрка, Лимф - лимфоциты, Мон - моноциты, Э - эозинофилы. В норме ЛИИ равен 1 ± 0,5.

Кроме ЛИИ нами был рассчитан индекс резистент­ности организма (ИРО), он вычисляется по формуле:

где Л - лейкоциты крови (в тыс. на л крови), В - воз­раст больного, ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу.

Для каждой группы исследования рассчитывали медиану значений и интерквартильные размахи 0,25 и 0,75 персентили. Достоверность различий в сравнива­емых группах оценивали с помощью непараметриче­ского критерия Вилкоксона, пользуясь при этом лицен­зионными программами. Значение р < 0,05 считалось статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В таблице 1 представлены показатели общего количе­ства лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу, индекса резистентности организма.

Таблица 1

Показатели лейкоцитов и лейкоцитарных индексов у пациентов с перипротезной инфекцией и без таковой (медианы значений и интерквартильные размахи)

Показатели	1 группа (n = 77)	2 группа (n = 11)
Лейкоциты	6,30 (5,0;7,93)	7,54 (4,42;8,51)
ЛИИ	0,78 (0,51;1,19)	0,59 (0,46;0,88)
ИРО	0,11 (0,08;0,19)	0,17 (0,16;0,21)*

Примечание:* - отмечены статистически значимые различия между группами.

Содержание лейкоцитов в сыворотке крови пациентов 1 и 2 группы не имело статистически значимых различий. Лейкоцитарный индекс интоксикации не имел статисти­чески значимых различий у пациентов 1 и 2 группы.

Нами отмечено, что индекс резистентности орга­низма во 2 группе пациентов статистически значимо превышал показатель 1 группы.

Величина отношения шансов для индекса резистент­ности организма равна OR = 10,811 [1,3-88,6], что на поря­док превышает данный показатель для лейкоцитов и лей­коцитарного индекса интоксикации (OR = 0,78 [0,2-3,2] и OR = 1,324 [0,2-11,6] соответственно). Результаты рас­чета отношения шансов представлены в таблицах 2, 3, 4.

Таблица 2

Отношение шансов показателей лейкоцитов в развитии инфекционных осложнений у больных с ревизионным эндопротезированием тазобедренного сустава

Шанс найти фактор риска во 2 группе	0,375
Шанс найти фактор риска в 1 группе	0,481
Отношение шансов (OR)	0,780
Стандартная ошибка отношения шансов (S)	0,719
Нижняя граница 95 % ДИ (CI)	0,190
Верхняя граница 95 % ДИ (CI)	3,195

Таблица 3

Отношение шансов лейкоцитарного индекса интоксикации в развитии инфекционных осложнений у больных с ревизионным эндопротезированием тазобедренного сустава

Шанс найти фактор риска во 2 группе	10,000
Шанс найти фактор риска в 1 группе	7,556
Отношение шансов (OR)	1,324
Стандартная ошибка отношения шансов (S)	1,107
Нижняя граница 95 % ДИ (CI)	0,151
Верхняя граница 95 % ДИ (CI)	11,592

Таблица 4

Отношение шансов индекса резистентности организма в развитии инфекционных осложнений у больных с ревизионным эндопротезированием тазобедренного сустава

Шанс найти фактор риска во 2 группе	10,000
Шанс найти фактор риска в 1 группе	0,925
Отношение шансов (OR)	10,811
Стандартная ошибка отношения шансов (S)	1,073
Нижняя граница 95 % ДИ (CI)	1,319
Верхняя граница 95 % ДИ (CI)	88,612

ДИСКУССИЯ

Данные современной литературы, посвященной раз­витию острых воспалительных и гнойных заболеваний, используют разные модификации лейкоцитарных индек­сов, основанных на интерпретации данных лейкоцитар­ной формулы [24, 25]. Индекс Кальф-Калифа, названный автором лейкоцитарным индексом интоксикации, по сути, показывает количественное выражение сдвига лей­коцитарной формулы [16]. Он представляет собой соот­ношение уровня клеток, количество которых повышается при воспалительных и гнойных процессах, и клеток, ко­личество которых при этих процессах может снижаться. Кроме ЛИИ, в разных модификациях предложен индекс, в который ЛИИ входит как один из его компонентов. Та­ким индексом является ИРО, который представляет собой соотношение общего числа лейкоцитов к произведению ЛИИ и возраста пациента. Его значения, складывающи­еся в показатели нормы, показывают оптимальный уро­вень защитного ответа организма на раздражитель. Он более чувствителен и менее подвержен погрешностям, чем ЛИИ. Используя ИРО для оценки физиологического и функционального состояния пациентов установлено, что его снижение указывает на возможность развития ин­фекционных осложнений [22].

Интегрирование морфологического анализа кро­ви имеет важное значение, поскольку адаптационные реакции организма, выраженные в количественном и качественном изменении лейкоцитарной формулы периферической крови, позволяют оценить различия по среднегрупповым значениям и определить их про­гностическую значимость.

Анализ данных показал, что ИРО за пределами нормальных значений отражает высокий риск разви­тия инфекционных осложнений при ревизионном эн­допротезировании тазобедренного сустава.

Пациенты, у которых ИРО за пределами нормаль­ных значений, имеют шанс развития инфекционных ос­ложнений в 10 раз выше, чем пациенты с лейкоцитозом или лейкопенией (табл. 2 и 4). Они нуждаются в мони­торинге и динамическом контроле состояния. Если при наличии маловероятных факторов риска (лейкоцитоз или повышенный ЛИИ) изменен ИРО, то следует рас­смотреть стратегию антибиотикотерапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для прогноза клинической ситуации перед про­ведением ревизионного эндопротезирования тазо­бедренного сустава следует учитывать расчет лей­коцитарных индексов. Согласно полученным нами данным, ИРО, выходящий за пределы нормальных значений, свидетельствует о возрастании на порядок шансов развития инфекционного процесса. 

Расчет лейкоцитарных индексов не требует времени и мате­риальных затрат, легко может быть автоматизирован, а в комплексе с клиническими ориентирами может быть использован для прогноза перипротезного ин­фицирования.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.  Венедиктова А.А., Квашнина Д.В., Благонравова А.С. Факторы риска развития перипротезной инфекции по данным систематического обзора. Медицинский альманах. 2018;(4):133-137.

2.  Springer BD. The Diagnosis of Periprosthetic Joint Infection. JArthroplasty. 2015;30(6):908-911. doi: 10.1016/j.arth.2015.03.042

3.  Николаев Н.С., Пчелова Н.Н., Преображенская Е.В., Назарова В.В., Добровольская Н.Ю. «Неожиданные» инфекции при асептических ревизиях. Травматология и ортопедия России. 2021;27(3):56-70. doi: 10.21823/2311-2905-2021-27-3-56-70

4. Diaz-Ledezma C, Lichstein PM, Dolan JG, Parvizi J. Diagnosis of periprosthetic joint infection in Medicare patients: multicriteria decision analysis. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(11):3275-3284. doi: 10.1007/s11999-014-3492-2

5. Хайдаров В.М., Ткаченко А.Н., Кирилова И.А., Мансуров Д.Ш. Прогноз инфекции в области хирургического вмешательства при операци­ях на позвоночнике. Хирургия позвоночника. 2018;15(2):84-90. doi: 10.14531/ss2018.2.84-90

6. Ettinger M, Calliess T, Kielstein JT, Sibai J, Bruckner T, Lichtinghagen R, Windhagen H, Lukasz A. Circulating biomarkers for discrimination between aseptic joint failure, low-grade infection, and high-grade septic failure. Clin InfectDis. 2015;61(3):332-41. doi: 10.1093/cid/civ286

7. Грищук А.Н., Леонова С.Н., Камека А.Л. Оценка рисков развития и рецидива инфекционного процесса при первичном и ревизионном эндопротезировании коленного сустава. Acta biomedica scientifica. 2021;6(4):202-212. doi: 10.29413/ABS.2021-6.4.18

8. Шубняков И.И., Божкова С.А., Артюх В.В., Ливенцов В.Н., Кочиш А.А., Афанасьев А.В. Ближайший результат лечения пациента с пери­протезной инфекцией тазобедренного сустава. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2017;24(4):52-55.

9. Белова С.В., Мамонова И.А., Пучиньян Д.М., Бабушкина И.В., Гладкова Е.В., Адилов Р.Г. Возможность прогнозирования инфекцион­но-воспалительных осложнений при первичном эндопротезировании крупных суставов. Саратовский научно-медицинский журнал. 2017;13(3):715-719.

10.    Иванов П.П., Корнилов Н.Н., Куляба Т.А. Ревизионные хирургические вмешательства при перипротезной инфекции коленного сустава (Обзор литературы). Кафедра травматологии и ортопедии. 2017;(1):35-43.

11.    Леонова С.Н., Камека А.Л., Грищук А.Н. Выбор тактики ревизионного эндопротезирования крупных суставов при перипротезной инфек­ции. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2018;(3):11-14.

12.    Клюшин Н.М., Каминский А.В., Абабков Ю.В., Ермаков А.М. Результат эндопротезирования тазобедренного сустава после септического артрита. Гений ортопедии. 2013;(4):103-105.

13.    Ершов А.С., Антропова И.П., Волокитина Е.А., Евстигнеева Л.П. Гематологические особенности у больных ревматоидным артритом при эндопротезировании тазобедренного сустава. Гений ортопедии. 2021;27(5):514-520. doi: 10.18019/1028-4427-2021-27-5-514-520

14.    Стогов М.В., Овчинников Е.Н. Лабораторные методы диагностики и оценки риска осложнений после эндопротезирования крупных суста­вов. Аналитический обзор. Гений ортопедии. 2016;(3)87-93. doi: 10.18019/1028-4427-2016-3-87-93

15.    Ottink KD, Strahm C, Muller-Kobold A, Sendi P, Wouthuyzen-Bakker M. Factors to Consider When Assessing the Diagnostic Accuracy of Synovial Leukocyte Count in Periprosthetic Joint Infection. J Bone Jt Infect. 2019;4(4):167-173. doi: 10.7150/jbji.34854

16.    Рыбдылов Д.Д., Хитрихеев В.Е. Применение лейкоцитарного индекса воспаления в гнойной хирургии. Вестник Бурятского университе­та. 2011;(12):62-64.

17.    Рыбдылов Д.Д. Лейкоцитарный индекс воспаления. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2010;(2):84-85.

18.    Рысбеков Т.Т. Роль лейкоцитарных индексов в диагностике гнойных и воспалительных заболеваний. Вестник хирургии Казахстана. 2009;(4):78.

19.    Морозенко Д.В., Леонтьева Ф.С., Кузнецова Н.В. Исследование клинико-гематологического статуса пациентов после эндопротезирования крупных суставов. Молодий вчений. 2015;(2):633-636.

20.    Saitoh Y, Setoguchi T, Yoshioka T, Nishi J, Tanimoto A, Komiya S. Intraoperative evaluation of polymorphonuclear leukocyte during second-stage revision surgery promote overdiagnosis of persistent periprosthetic joint infection. Acta Orthop Traumatol Turc. 2018;52(3):191-195. doi: 10.1016/j. aott.2018.02.002

21.    Сущеня Г.А. Определение влияния предикторов и вероятности развития отслойки сетчатки у детей на основании анализа отношения шан­сов. Доклады БГУИР. 2021;19(7):106-109. doi: 10.35596/1729-7648-2021-19-7-106-109

22.    Марапов Д. Медицинская статистика. 2013

23.    Холматова К.К., Гржибовский А.М. Применение исследований "случай-контроль" в медицине и общественном здравоохранении. Экология человека. 2016;(8):53-60. doi: 10.33396/1728-0869-2016-8-53-60

24.    Мироманов А.М. Переломы длинных костей конечностей: прогностические критерии развития осложнений: диссертация : дис. ... д-ра мед. наук. Курган, 2013. 246 с.

25.    Сорокин А.А. Дизайн «случай - контроль» и анализ отношения шансов в клинических исследованиях. Медицина Кыргызстана. 2014;(5):70-74.

Информация об авторах:

1. Елена Леонидовна Матвеева - доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник

2. Анна Георгиевна Гасанова - младший научный сотрудник

3. Елена Сергеевна Спиркина - младший научный сотрудник

4. Артем Михайлович Ермаков - кандидат медицинских наук, руководитель клиники, научный сотрудник

Вклад авторов:

Матвеева Е.Л. - концептуализация; исследование; написание первоначального варианта; научное редактирование; контроль.

Гасанова А.Г. - исследование; валидация; формальный анализ; обработка данных; визуализация.

Спиркина Е.С. - исследование; формальный анализ; обработка данных.

Ермаков А.М. - концептуализация; методология; исследование; научное редактирование; управление проектом.

Конфликт интересов: авторы заявляют, что конфликт интересов отсутствует.

Источник финансирования. Работа проведена на базе и при поддержке ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава

России. Финансовой поддержки со стороны кампаний - производителей лекарственных препаратов авторы не получали.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России.

Теги: тазобедренный сустав
234567 Начало активности (дата): 16.08.2023 10:29:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  тазобедренный сустав, ревизионное эндопротезирование, кровь, лейкоцитарные индексы
12354567899