23.09.2023

Повреждения диафрагмы при сочетанной закрытой травме живота: особенности диагностики и лечения

Стандартизирован лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной закрытой травме диафрагмы, исходя из гемодинамического статуса пациента; уточнены показания для малоинвазивных и открытых вмешательств у данной категории пациентов, дано описание поэтапного хирургического лечения.

ВВЕДЕНИЕ

Разрывы диафрагмы встречаются в 0,46-8,8% случаев закрытой сочетанной травмы груди и живота вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления во время дорожно-транспортных происшествий (70-90%), падения с высоты (8,3-25%), прямого удара, форсированного подъема тяжести [1-6].

Из числа пострадавших 90—92,2% являются людьми трудоспособного возраста (средний возраст — 3234 года [7-9]), преимущественно — мужчины (в 24 раза чаще) [4, 7, 10]. 

При изолированной закрытой абдоминальной травме диафрагма повреждается в 5-6 раз чаще, чем при аналогичной травме груди [1].

Разрывы диафрагмы диагностируются в 68-90% случаев слева, справа — в 10-25% наблюдений, что обусловлено защитной ролью печени [1, 4, 11]; в то же время данные аутопсий показывают примерно одинаковую частоту право- и левосторонних разрывов. Полученные результаты связаны с тем, что первые часто сочетаются с тяжелым повреждением печени, нижней полой и печеночных вен [11] и сопровождаются высокой смертностью на догоспитальном этапе [2, 5, 12-14]. Двусторонний разрыв происходит в 1,5-10% наблюдений [5, 11, 12], описаны случаи таких разрывов с повреждением перикарда и перемещением органов брюшной полости (БП) в перикардиальную полость (0,9%) [1, 15]. Возможно прямое закрытое повреждение мышечной части диафрагмы отломками VII-XII ребер [4]. При аналогичной площади дефекта диафрагмы выпадение органов БП в левую плевральную полость наблюдается в 25 раз чаще, чем в правую. В 56,5-73,2% случаев повреждается сухожильный центр диафрагмы, что обусловлено его меньшими пластическими свойствами [2, 4, 5, 16, 17].

Изолированные закрытые повреждения диафрагмы наблюдаются в 1,6-6% случаев. Наиболее часто разрывы диафрагмы сопровождаются повреждениями легких (18-48,7%), печени (24,1-48%), селезенки (17,244,8%), тонкой и толстой кишки (34%) и их брыжейки (12,7%), большого сальника, почек (16-24,2%) [1, 4, 8, 18-20].

В плевральную полость через отверстие в диафрагме могут перемещаться желудок (50-54%) [11, 21], селезенка (26%), сальник, петли толстой и тонкой кишки (13%), при правосторонних разрывах — печень, желчный пузырь, правая почка и большой сальник [1, 5, 6, 12]. Перемещение внутренних органов через дефект в диафрагме может происходить сразу в момент травмы или значительно позже, нередко даже по прошествии нескольких месяцев или лет после травмы [1, 17, 20, 22], в том числе в связи с двухмоментными разрывами диафрагмы [1, 12, 17, 23].

Диагностические ошибки при разрывах диафрагмы встречаются довольно часто в связи с тяжелым состоянием пострадавших (61,1%), полисимптомностью клинической картины сочетанной и множественной травмы и отсутствием специфичных для повреждения диафрагмы признаков [1, 8, 24, 25]. Более того, данная патология в большинстве случаев своевременно не выявляется, и почти в 50% случаев образуются посттравматические диафрагмальные грыжи [1, 19]. На основании анализа и систематизации литературных источников определен алгоритм диагностики и тактики при сочетанной травме груди и живота и подозрении на повреждение диафрагмы, позволяющий стандартизировать подходы к ведению таких пациентов (рисунок) [1, 8, 10, 26, 27].

1. При гемодинамической нестабильности пациента (АД_сист<90 мм рт.ст., ЧСС>120 в 1 мин), ЧД>30 в мин, явной клинике геморрагического шока (блок 1 рис.) в противошоковой операционной выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ) органов БП и забрюшинного пространства (ЗП) (уровень доказательства — А, сила рекомендации — 1; А1 [26]) [4, 7, 27] (при обнаружении забрюшинной гематомы проводят ультразвуковую оценку наличия кровотока в гематоме — как признака продолжающегося кровотечения), сканирование плевральных и перикардиальной полостей (E-FAST-прото- кол) для поиска в них свободной жидкости (СЖ), пневмоторакса; выполняют эхоэнцефалоскопию (ЭхоЭС), рентгенографию черепа, грудной клетки, живота, таза с захватом тазобедренных суставов, позвоночника; других сегментов — по показаниям, параллельно с реанимационными мероприятиями (блок 3 рис.) [26, 27].

Прямыми УЗ-признаками разрыва диафрагмы являются наличие в плевральной полости абдоминальных органов (12,9%) и дефект в диафрагме в виде колеблющейся створки клапана (4,7-8,1%); косвенными — высокое стояние купола диафрагмы (11,3%) и отсутствие ее экскурсии при дыхании, наличие СЖ над (62,9-100%) или под (41,9-92,1%) диафрагмой, смещение средостения (6,5%), пневмоторакс (44%) [3-5, 16]. 

Обнаружение разрыва диафрагмы при проведении УЗИ БП/ПП наиболее информативно при наличии дислокации органов и разобщения листков плевры внутриплевральной жидкостью (кровью) [4, 5, 20].

Рентгенологическая картина: при разрывах диафрагмы более 4-5 см и протяженных отрывах ее от ребер в плевральной полости визуализируются перемещенные органы БП (прямой признак; 45,2-60% [4, 15]) с компрессией легкого и дислокацией средостения в здоровую сторону (косвенные признаки) [13, 16, 23].

При разрывах диафрагмы слева и перемещении желудка через дефект диафрагмы в плевральную полость может определяться большая полость с горизонтальным уровнем жидкости. Множественные горизонтальные уровни в плевральной полости свидетельствуют о перемещении кишечных петель (2,4%) [16]. При разрыве, не осложненном выпадением органов, наблюдается ограничение подвижности диафрагмы и повышение уровня ее стояния (15,3%) [16, 21].

Гемоторакс возникает в 80-97% случаев [15, 16, 18, 25]. В 2-7,5% случаев встречается пневмомедиастинум, в 19,4-23% — внутрилегочная гематома/ушиб легкого, в 40,3-48,4% — подкожная эмфизема, в 50-79,3% — переломы ребер, в 24,1-52% — пневмоторакс [2-4, 10, 16, 18]. Высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы, а также ее парадоксальные движения могут быть и при травматическом парезе без разры^{ва [1]}.

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике правостороннего свернувшегося гемоторакса и разрыва правого купола диафрагмы [19]. При этом травматический гемоторакс может быть на самом деле и маскировать повреждение диафрагмы, или за него принимается тень перемещенного в плевральную полость органа [1, 8, 19, 25].

Чувствительность рентгенографии при диагностике разрывов диафрагмы составляет 25-54% (до 63% при левосторонних повреждениях, 17-38% — при правосторонних), при пролабировании полых органов в плевральную полость — 86%, УЗИ — 62-73% [3, 5, 7, 10, 13, 19].

Во всех случаях сочетанной травмы при одновременном наличии показаний для экстренных вмешательств на органах грудной клетки и брюшной полости в первую очередь выполняются вмешательства на груди в качестве реанимационного мероприятия и для предупреждения вентиляционных нарушений при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), затем другие неотложные оперативные вмешательства (блоки 5, 6, 7^8^10, 11 рис.). Во время торакоскопии/ торакотомии при обнаружении разрыва диафрагмы выполняется его ушивание (блоки 10, 11 рис.) [14, 16, 27].

При наличии нестабильной гемодинамики и признаков продолжающегося внутрибрюшного (с количеством СЖ более 500 мл) /забрюшинного кровотечения (кровоток в забрюшинной гематоме), наличии свободного газа (СГ) в БП/ЗП, разрыва диафрагмы производится неотложная лапаротомия (А1 [26]) [27]/

Рисунок. Лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной закрытой травме живота и подозрении на повреждение диафрагмы

Примечания: АД — артериальное давление; АДсист — систолическое артериальное давление; БП — брюшная полость; ВДП — верхние дыхательные пути; ГМ — головной мозг; ЗК — забрюшинное кровоизлияние; ЗП — забрюшинное пространство; МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; НГЗ — назогастральный зонд; ОБП — органы брюшной полости; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ПП — плевральная полость; РД — разрыв диафрагмы; СГ — свободный газ; СЛР — сердечно-легочная реанимация; УЗИ ОБП — ультразвуковое исследование органов брюшной полости; ЧД — частота дыхания; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЭхоЭС — эхоэнцефалоскопия ревизия ЗП (блоки 13—14—16 рис.) [4, 7, 9, 16]. Если при выполнении лапаротомии в БП отсутствуют явные источники кровотечения, а через разрыв диафрагмы поступает кровь из плевральной полости, необходимо, не ушивая лапаротомную рану, повернуть на 45° операционный стол и выполнить переднебоковую торакотомию. Попытка ревизии плевральной полости через разрыв диафрагмы при нестабильной гемодинамике и массивном гемотораксе нецелесообразна, так как не дает быстрого доступа к источнику кровотечения, приведет к потере времени и утяжелению состояния пациента [26].

При меньшем объеме гемоперитонеума или неинформативном УЗИ с отсутствием СГ в БП/ЗП, или при отсутствии СЖ/СГ в БП/ЗП, но «неспокойном» животе вопрос о лапаротомии решается после диагностического перитонеального лаважа (А1 [26]) [27].

При отсутствии показаний к экстренной лапарото-/торакотомии для дифференциальной диагностики синдрома тотального затемнения гемиторакса возможно рентгенологическое исследование с введением контраста через назогастральный зонд (блоки 6, 7, 9, 12—>17 рис.) [18, 23].

2. При относительной гемодинамической стабильности пациента (АД_сист>90 мм рт.ст., ЧСС<120 в 1 мин), ЧД<30 в мин, отсутствии явных признаков геморрагического шока (блок 2 рис.) в экстренном порядке выполняется мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) черепа и головного мозга, грудной клетки, живота (А1 [2]) [4, 7, 8, 14, 18, 22, 28, 29], таза с захватом тазобедренных суставов, позвоночника, других сегментов — по показаниям; при подозрении на повреждение крупных сосудов и паренхиматозных органов грудной/брюшной полости/ЗП и/или СЖ в плевральной полости (ПП)/БП и отсутствии СГ в БП/ЗП обследование дополняется ангиоконтрастированием для выявления источника возможного кровотечения и эндоваскулярной эмболизации (ЭЭ) (блок 4 рис.) [26, 27].

С помощью МСКТ в острый период выявляются как разрыв диафрагмы (21,1-54,3% [4, 25, 29]), так и дислокация абдоминальных органов (32,3% [4, 24]) с наличием симптомов «манжеты» или «песочных часов» при сдавлении полых органов или симптома «горба» при сдавлении печени в дефекте диафрагмы [22], признаки повреждения печени, гемо-/пневмоторакса (96%) [12, 14, 18, 28, 29], высокое стояние купола диафрагмы [22]. Пероральное контрастирование и трехмерная реконструкция повышают диагностическую ценность исследования [22, 29].

В случае неэффективности ЭЭ, обнаружения разрыва диафрагмы и СЖ в БП более 500 мл, роста забрю- шинной гематомы, наличия признаков повреждения полого органа, отчетливой клиники перитонита в экстренном порядке выполняется лапаротомия (блоки 4—5, 6, 7—8, 10, 11/9—13, 14, 16 рис.) [4, 7, 9, 16, 27, 30]. 

При неэффективной ЭЭ, наличии разрыва диафрагмы и количестве СЖ в брюшной полости менее 500 мл выполняется лапароскопия (блоки 4—5, 6, 7— 8, 10, 11/9—13, 14, 15 рис.) (после дренирования плевральной полости при видеолапароскопии необходима дозированная инсуффляция газовой смеси!) для остановки кровотечения, ушивания диафрагмы, санации и дренирования БП [4, 27]. 

Она показана и при большем количестве СЖ, но в случае остановленного кровотечения (эффективная ЭЭ) или отсутствия экстравазации контрастного вещества (разрыв полого органа/ самостоятельно остановившееся кровотечение), подозрении на разрыв диафрагмы (при карбоксиперито- неуме объемом до 600 мл с изначальным осмотром диафрагмы) для диагностики, санации и дренирования брюшной полости. При невыясненном источнике продолжающегося кровотечения или неэффективности гемостаза производится конверсия доступа [9, 16, 21, 27, 29].

Чувствительность МСКТ при разрыве диафрагмы слева — 78-100%, справа — 50%, специфичность — 100% слева и 83% справа [6, 12, 13, 19-21, 30]; общая чувствительность МСКТ по данным V.A. Leung et al. (2015) [31] составила 66,7% (95% ДИ 46,7-82,0%), специфичность — 100% (95% ДИ 94,1-100%), положительная прогностическая ценность — 100% (95% ДИ 80,6-100%), отрицательная прогностическая ценность — 88,4% (95% ДИ 78,8-94,0%), точность — 90,6% (95% ДИ 82,595,2%). Чувствительность торакоскопии — 100% [24, 29, 30], лапароскопии при левосторонних повреждениях — 95,2-100%, при правосторонних — 74% (трудность ревизии задненижних отделов), специфичность — 100%, прогнозирующая эффективность — 96,8% [1, 4, 8, 9, 16].

ЛЕЧЕНИЕ

При ушибах (I AAST) и небольших правосторонних дефектах диафрагмы (II AAST, $2 см) возможно неоперативное ведение из-за редкого возникновения грыж, в то же время в мировой литературе нет исследований, посвященных отдаленным результатам [7, 8, 32].

После установления диагноза закрытого разрыва диафрагмы показана экстренная операция [2, 8, 20, 33, 34], целью которой является устранение компрессионного синдрома (возвращение органов брюшной полости в их естественные анатомические условия), удаление девитализированных тканей и ликвидация дефекта диафрагмы, а при релаксации — перемещение ее купола в прежнюю позицию. В метаанализе G.P. Silva et al. (2018) [9], включившем 68 исследований и 2023 пациента, показано, что в остром периоде разрыва диафрагмы лапаротомный доступ используется в 75% (95% ДИ 71-78%) [11, 25, 30, 32], обеспечивая возможность полноценной ревизии органов БП и устранения обнаруженных повреждений, так как в 94-100% случаев при повреждениях диафрагмы имеются сопутствующие их повреждения [7, 9, 19, 20, 34], торакотомный — в 12% (95% ДИ 10-14%) случаев. При изолированном левостороннем разрыве диафрагмы (особенно в первые 10-14 суток) оптимальным оперативным доступом считается лапаротомия [13, 19, 24, 32]. Для устранения травматических диафрагмальных грыж, возникших в результате своевременно не ликвидированных разрывов, для разделения сращений между переместившимися органами БП и внутригрудными структурами, а также при изолированных правосторонних разрывах диафрагмы используется торако- томный доступ в VII-VIII межреберье [2, 13, 16, 21, 34]. Во всех случаях дефект ушивают нерассасывающейся нитью узловыми (II (разрыв диафрагмы $2 см) — часть III (разрыв диафрагмы 2—5 см) AAST) [2, 15, 23, 28, 32] или 8/П-образными [7, 13, 18, 32] швами с захватом не менее 1 см края дефекта и формированием дуп- ликатуры (часть III (разрыв диафрагмы 5-10 см) — IV (разрыв диафрагмы >10 см с потерей ткани <25 см²) AAST) [19, 20, 25, 32], иногда (5,3—26,7%) — с использованием полипропиленовой сетки (V AAST — разрывы с потерей ткани >25 см²) при отсутствии контаминации содержимым полых органов [3, 8, 10, 15]. При отрыве диафрагмы проводится ее фиксация путем обхвата лигатурой соответствующих ребер [1, 19, 29].

Перспективным в лечении сочетанных закрытых травм груди и живота с разрывом диафрагмы является использование эндовидеохирургии [8, 14, 24, 32], с помощью которой возможно ушивание линейных разрывов диафрагмы длиной более 10 см и звездчатых разрывов длиной до 10 см (III-IV AAST) нитью или скобами [1, 20, 32, 34], снижение частоты специфических послеоперационных осложнений в 2 раза (с 30-68% до 12-32%; несостоятельность швов диафрагмы, частичный ее паралич вследствие повреждения диафрагмального нерва, поддиафрагмальные абсцессы и др.), неспецифических (пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, шок, острый инфаркт миокарда и др.) — в 4,8-7 раз [4], сокращение сроков медицинской реабилитации в 2 раза [8].

Эндовидеохирургические технологии при травме позволяют выполнить вмешательства на диафрагме и органах грудной клетки / брюшной полости у 34,1-38,7% пострадавших или как один из этапов на органах груди или живота — у 20-41,5% пациентов [3, 14, 16, 28]. Необходимость в выполнении торако- и лапаротомии возникает в 18% случаев [1, 8, 20]. При обширных разрывах или отрыве от грудной стенки наилучшие результаты отмечаются при пластике разрыва сетчатым аллотрансплантатом с фиксацией его степлером или подшиванием. Оптимально применение имплантатов с односторонней адгезией для предотвращения осложнений, связанных с развитием спаечного процесса в поддиафрагмальном пространстве. В 2020 году опубликована статья об успешном робот-ассистированном трансторакальном ушивании правостороннего разрыва диафрагмы размером 9х11 см в остром периоде травмы у гемодинамически стабильного пациента [33]. Ограничениями для применения малоинвазивных методик является выраженный спаечный процесс, общее состояние пациента, препятствующее проведению операции в условиях повышенного интраабдоминального давления, гемодинамическая нестабильность [32-34].

У пациентов с геморрагическим шоком (с нестабильной гемодинамикой, требующей инотропной поддержки (АД_сист<70 мм рт.ст. продолжительностью более 2 часов)), сочетанными (С1 [26]) и мультиорган - ными повреждениями, продолжающимся кровотечением (необходимость гемотрансфузии более 10 доз эритроцитной массы), ведущем к метаболическому ацидозу (pH<7,2; лактат сыворотки крови>5 ммоль/ л (В1 [26]); дефицит оснований<-10-15 ммоль/л), гипотермии (<34°C) и коагулопатии (активированное частичное тромбопластиновое время — АЧТВ>60 сек, тромбоцитопения<90*10⁹л) (В1 [26]), с суммарным количеством баллов тяжести состояния более 21 по шкале APACHE-II рекомендуется применение этапного лечения в соответствии с принципами тактики “damage control” (DC) (В1 [26]) [8, 20, 25, 34]:

1- й этап — первичная неотложная операция в сокращенном объеме: лапаро-/торакотомия, временная или окончательная остановка кровотечения. При кровотечении из разрывов диафрагмы производится их ушивание. При отсутствии кровотечения из них и перемещения органов брюшной полости в плевральную во время первичной лапаротомии вмешательства на диафрагме не производятся [8, 20, 25, 32, 34].

2- й этап — интенсивная терапия для стабилизации жизненно важных функций организма. В это время может быть выполнена ангиография для выявления вторичных кровотечений с эмболизацией [25, 32, 34].

3- й этап — повторное планируемое оперативное вмешательство через 24-96 часов после первой операции (В1 [26]): тщательная ревизия с ушиванием дефектов, решение вопроса о пластике сетчатым аллотрансплантатом [8, 20, 25, 32, 34].

Летальность при разрывах диафрагмы составляет 15,6-66,7% и прямо коррелирует с тяжестью сопутствующих повреждений; госпитальная летальность составляет 20-40% [1, 3, 5, 11, 17, 18]. S.Kaya et al. (2020) [35], L.F. Cardoso et al. (2017) [30], K.H. Lim et al. (2018) [10] назвали независимыми предикторами смертельного исхода правосторонние разрывы диафрагмы с сопутствующей травмой печени (р=0,020), невыполненное оперативное лечение (р=0,003) и тяжесть состояния пациента по ISS более 24 баллов (р=0,003), предоперационный шок. При использовании тактики DC возможно снижение летальности до 10-15% [8, 13, 20, 25, 34].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Стандартизированный лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной закрытой травме груди и живота способствует своевременной диагностике повреждений диафрагмы и выбору оптимального доступа и метода лечения исходя из гемодинамического статуса пациента и локализации повреждения. Использование малоинвазивных вмешательств при повреждениях диафрагмы, а также поэтапное их лечение в условиях тяжелой политравмы способствует снижению летальности.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Тулупов А.Н., Синенченко Г.И. Торакоабдоминальная травма. Санкт-Петербург: Фолиант; 2015.

2. Галятина Е.А., Агаларян А.Х., Шерман С.В. Диагностика и лечение повреждения диафрагмы у ребенка с политравмой. Политравма/ Polytrauma. 2016;(2):61-67.

3. Кочергаев О.В., Копалин А.А., Котькин В.А. Особенности хирургического лечения повреждений диафрагмы при политравме. В кн: Травма 2018: мультидисциплинарный подход. Сборник тезисов Международной конференции. Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова. Воронеж: Издательско-полиграфический центр Научная книга; 2018:149150.

4. Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Шукуров Б.И., Кучкаров О.О., Хакимов А.Т. Диагностика и выбор тактики хирургического лечения разрывов диафрагмы. Вестник экстренной медицины. 2018;11(4):13- 20.

5. Трофимова Е.Ю., Богницкая Т.В., Мажорова И.И., Ермолова И.В., Береснева Э.А. Выявление разрыва диафрагмы при ультразвуковом исследовании у пациентов с закрытой травмой груди и живота. 

Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2014;(2):75-81.

6. Лосик Е.А., Фадеева М.В., Щегельский В.В., Рзаев Р.Т., Степанов А.В., Пузаков К.Б., и др. Бессимптомный посттравматический разрыв правого купола диафрагмы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(4):102-109.

7. Thiam O, Konate I, Gueye ML, Toure AO, Seek M, Cisse M, et al. Traumatic diaphragmatic injuries: epidemiological, diagnostic and therapeutic aspects. Springerplus. 2016;5(1): 1614.

8. Fair KA, Gordon NT, Barbosa RR, Rowell SE, Watters JM, Schreiber MA. Traumatic diaphragmatic injury in the American College of Surgeons National Trauma Data Bank: a new examination of a rare diagnosis. Am

Russian Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2022;11(1):129-136.

9. Silva GP, Cataneo DC, Cataneo AJM. Thoracotomy compared to laparotomy in the traumatic diaphragmatic hernia. Systematic review and proportional methanalysis. Acta CirBras. 2018;33(1):49-66.

10. Lim KH, Park J. Blunt traumatic diaphragmatic rupture: Single-center experience with 38 patients. Medicine (Baltimore). 2018;97(41):e12849. PMID: 30313123 

11. Porojan VA, David OI, Coman IS, Coman EV, Draghici DA, Popescu C, et al. Traumatic Diaphragmatic Lesions - Considerations Over a Series of 15 Consecutive Cases. Chirurgia (Bucur). 2019;114(1):73-82. PMID: 30830847

12. Звездкина Е.А., Лесняк В.Н., Белов М.А., Кочанова М.Н. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений диафрагмы и их последствий. Клиническая практика. 2014;(1):31-37.

13. Furak J, Athanassiadi K. Diaphragm and transdiaphragmatic injuries. JThoracDis. 2019;11(Suppl 2):S152-S157.

14. Lee JY, Sul YH, Ye JB, Ko SJ, Choi JH, Kim JS. Right-sided diaphragmatic rupture in a poly traumatized patient. Ann SurgTreatRes.2018;94(6):342- 345. PMID: 29854713

15. Ozalp T, KUpeli M, Sonmezoglu Y, £akmak A, Akgul S, Fazlioglu M, et al. Blunt Diaphragmatic Injuries: Pericardial Ruptures. Indian J Surg. 2017;79(3):212-218. PMID: 28659674 

16. Меджидов Р.Т., Шейхов Ш.А., Магомедова С.М., Меджидова Л.Ш. Диагностика и хирургическое лечение повреждений диафрагмы. Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. 2018;4(29):21-27.

17. Овчинников П.Д., Андреев А.И., Большаков Д.В., Измайлов А.Г., Минемуллин Р.К. Редкий случай закрытой травмы грудной клетки, осложненный разрывом диафрагмы. Практическая медицина. 2016;5(97):121-123.

18. Gao JM, Du DY, Li H, Liu CP, Liang SY, Xiao Q, et al. Traumatic diaphragmatic rupture with combined thoracoabdominal injuries: Difference between penetrating and blunt injuries. Chin J Traumatol. 2015;18(1):21-26.

19. Shaban Y, Elkbuli A, McKenney M, Boneva D. Traumatic Diaphragmatic Rupture with Transthoracic Organ Herniation: A Case Report and Review of Literature. Am J Case Rep. 2020;21:e919442.

20. Mahamid A, Peleg K, Givon A, Alfici R, Olsha O, Israeli Trauma Group, et al. Blunt traumatic diaphragmatic injury: A diagnostic enigma with potential surgical pitfalls. Am JEmergMed. 2017;35(2):214-217.

21. Elkbuli A, Meneses E, Shepherd A, McKenney M, Boneva D. Traumatic diaphragmatic rupture successfully managed in 4-year-old patient: Case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2020;72:237-240. 

22. Gmachowska A, Pacho R, Anysz-Grodzicka A, Bakon L, Gorycka M, Jakuczun W, et al. The Role of Computed Tomography in the Diagnostics of Diaphragmatic Injury After Blunt Thoraco-Abdominal Trauma. Pol J Radiol. 

2016;81:522-528.

23. Маланов С.В., Петров М.М., Отрошок Е.В. Полный травматический разрыв левого купола диафрагмы с дислокацией органов брюшной полости. Детская хирургия. 2017 ;21(1):53-55

24. Lim BL, Teo LT, Chiu MT, Asinas-Tan ML, Seow E. Traumatic diaphragmatic injuries: a retrospective review of a 12-year experience at a tertiary trauma centre. Singapore Med J. 2017;58(10):595-600. 

25. Агаларян А.Х. Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений диафрагмы у пострадавших с политравмой. Политравма. 2015;1;29-35.

26. Spahn D, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. 2019;23(1):98

27. Маскин С.С., Александров В.В., Матюхин В.В., Ермолаева Н.К., Таджиева А.Р. Лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной закрытой травме живота и органов забрюшинного пространства с позиций 

доказательной медицины. Вестник ВолгГМУ. 2020;(3):3- 12.

28. Бенян А.С. Успешное лечение пострадавшего с множественными переломами ребер и разрывом диафрагмы с использованием малоинвазивных технологий. Хирургическая практика. 2015;(1):50- 52.

29. Turmak M, Deniz MA, Ozmen CA, Aslan A. Evaluation of the multi-slice computed tomography outcomes in diaphragmatic injuries related to penetrating and blunt trauma. Clin Imaging. 2018;47:65-73.

30. Cardoso LF, Gonsalves MVC, Machado CJ, Resende V, Fernandes MP, Pastore-Neto M, et al. Retrospective analysis of 103 diaphragmatic injuries in patients operated in a trauma center. Analise retrospectiva de 103 casos de lesao diafragmatica operados em um centro de trauma. Rev Col Bras Cir. 2017;44(3):245-251.

31. Leung VA, Patlas MN, Reid S, Coates A, Nicolaou S. Imaging of Traumatic Diaphragmatic Rupture: Evaluation of Diagnostic Accuracy at a Level 1 Trauma Centre. Can Assoc Radiol J. 2015;66(4):310-317.

32. McDonald AA, Robinson BRH., Alarcon L, Bosarge PL, Dorion H, Haut ER, et al. Evaluation and management of traumatic diaphragmatic injuries: A Practice Management Guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2018;85(1):198-207.

33. Kim JK, Desai A, Kunac A, Merchant AM, Lovoulos C. Robotic Transthoracic Repair of a Right-Sided Traumatic Diaphragmatic Rupture. Surg J (NY). 2020;6(3):e164-e166.

34. Diaz JJ. Review of the EAST Practice Management Guideline: Evaluation and Management of Traumatic Diaphragmatic Injuries. JAMA Surg. 2019;154(7):666-667.

35. Kaya S, Altin O, Altunta§ YE, Ozdemir A, Cesur EE, Bildik N, et al. Factors affecting mortality in patients with traumatic diaphragmatic injury: An analysis of 92 cases. Travmatik diyafragma yaralanmasi olan hastalarda mortalite ile ili§kili faktorler: Doksan iki olgunun analizi. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2020;26(1):80-85.

Александров Василий Владимирович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ;

Маскин Сергей Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ;

Матюхин Виктор Викторович- кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ;

Теги: закрытое повреждение диафрагмы
234567 Начало активности (дата): 23.09.2023 21:25:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  закрытая травма живота, сочетанная травма, закрытое повреждение диафрагмы, разрыв диаафрагмы, лапароскопия, торакоскопия, тактика многоэтапного хирургического лечения
12354567899