Паравертебральная блокада при лечении пациентов с закрытой травмой груди

Исследование проведено в торакоабдоминальном отделении НИИ СП им. Н.В. Склифосовского стцелью изучения значения паравертебральной блокады

актуальность

Цель: изучить роль паравертебральной блокады в улучшении результатов лечения пациентов с ЗТГ.

материал и методы

Исследование проведено в торакоабдоминаль­ном отделении НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. В исследование включены 715 пациентов, госпитали­зированных в экстренном порядке в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 1 января 2020 по август 2021 года. Критериями включения в исследование являлись: наличие ЗТГ, полученной не более 14 дней до госпи­тализации, перелома одного и более ребер; возраст пациентов не менее 18 лет. Критерии исключения: декомпенсация хронических заболеваний, сочетанный характер травмы, отсутствие комплаенса с пациентом, в том числе психические расстройства и деменция, перевод из другого стационара и выявленная в ходе лечения коронавирусная инфекция.

Рандомизацию проводили методом случайно­го выбора. В ходе лечения 55 пациентов получили обезболивающую терапию в виде паравертебральной блокады. Показанием к назначению обезболивающей блокады считали наличие жалоб пациента на сильную боль в области переломов ребер. Критерием эффек­тивности считали значительное уменьшение болевого синдрома, отсутствие вынужденного положения и воз­можность адекватного кашля. 

Средний возраст в этой группе — 59 лет, процентное соотношение мужчин и женщин — 71,5/28,5%. Блокаду проводили в положе­нии пациента сидя несколько согнувшись, если состо­яние пациента не позволяло находиться в сидячем положении, то манипуляцию выполняли в положении лежа на здоровом боку. После трехкратной обработки предполагаемого места инъекции с соблюдением мер асептики, иглу вводили на 1,5—2,0 см латеральнее остистых отростков V-VII грудных позвонков до попе­речного отростка.

 Затем иглу несколько извлекали и вводили на 0,5 см выше поперечного отростка до ощущения чувства провала (0,5—1,0 см за поперечным отростком). 

Вводили раствор Ропивакаина 2 мг/мл в паравертебральное пространство объемом 40 мл. При рецидиве боли повторяли процедуру. В среднем потребность возникала 1-2 раза в сутки в первые 2-3 суток. В группу сравнения включили 660 пациен­тов, которым не выполняли проводниковую блокаду, обезболивание обеспечивали системным введением анальгетиков (кетопрофен 100 мг 2 раза в сутки внут­римышечно, трамадол 100 мг 2 раза в сутки, промедол 20 мг по требованию, омнопон 1% 1мл при отсутствии эффекта от введения промедола). Показания и эффек­тивность обезболивания были аналогичны группе с паравертебральной блокадой. Средний возраст в этой группе — 58 лет, процентное соотношение мужчин и женщин — 76,5/23,2%.

Обследование пациентов с ЗТГ включает комплекс методов диагностики, в который входили: клиничес­кий, рентгенологический, ультразвуковой, компьютер­но-томографический (КТ).

Первостепенным и наиболее быстрым методом диагностики переломов ребер и интраплевральных осложнений явилось рентгенологическое исследова­ние, включающее обзорную рентгенографию грудной клетки и ребер. 

Рентгенографию груди, ребер в стан­дартных проекциях (прямой и боковых) выполня­ли на рентгеновских аппаратах “Continental” (Siemens, Германия) и “GE Prestilix 1600л’” (США).

Ультразвуковую диагностику плевральных поло­стей, полости перикарда выполняли на аппаратах Medison 8800 (Корея) и B-KMedical 2102 Hawk (Германия) датчиками 3,5 МГц, 7,5 МГц. Использовали ультразву­ковое исследование (УЗИ) в двухмерном В-режиме.

Компьютерно-томографическое исследование груди проводили на спиральных компьютерных томог­рафах СТ/е и ZXi фирмы “General Electric” и мультиспи­ральном (80х2) томографе Aquilion Prime производс­тва “Toshiba”. Выбирали зону сканирования от угла челюсти до задних реберно-диафрагмальных синусов. Сканирование груди проводили на высоте спокойного вдоха при полностью задержанном дыхании.

Критерием наличия пневмонии считали выявле­ние по данным рентгенографии и (или) КТ груди инфильтрации легочной ткани в сочетании с симпто­мами воспалительной реакции (лейкоцитоз, повыше­ние уровня С-реактивного белка, гипертермия).

Критерием наличием ателектаза считали выявле­ние однотонного затенения легочной ткани, сопро­вождающееся смещением средостения в пораженную сторону по рентгенографии груди и (или) наличие признаков уплотнения легочной ткани при отсутствии просвета вентилируемого этот участок бронха по дан­ным КТ груди.

Критерием наличия плеврита считали увеличе­ние в динамике объема гидроторакса по данным УЗИ плевральных полостей и получение серозного, либо серозно-геморрагического выпота при пункции, также плевритом считали первоначальное увеличение объема гидроторакса с последующим регрессом после назначения противовоспалительной и диуретической терапии.

Критерием эмпиемы считали получение гнойного, мутного отделяемого при дренировании или видео­торакоскопии в сочетании с повышенным уровнем воспалительных маркеров (лейкоциты крови, С-реак- тивный белок).

Регистрировали осложнения от процедуры с запи­сью в истории болезни.

Для систематизации и анализа результатов лече­ния больных была разработана база данных в про­грамме Microsoft Excel.

Статистическую обработку выполняли с использо­ванием программы Statistica 12. Критерии х² (хи-квад­рат) Пирсона и Манна-Уитни. Для проверки данных на нормальность распределения — критерий Шапиро- Уилка.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сравниваемые группы статистически значимо не отличались по половому и возрастному составу. Достоверных отличий в частоте хронических заболе­ваний и интраплевральных осложнений до лечения не отмечалось. Более того, в группе исследования тяжесть состояния пациентов по шкале AIS была статисти­чески значимо больше (р<0,05). Более тяжелое состо­яние пациентов предполагало большее количество осложнений и длительности госпитализации, однако несмотря на это результаты лечения в группе сравне­ния оказались хуже (табл. 1).

При проведении анализа оказалось, что исполь­зование паравертебральной блокады в сравнении с системным обезболиванием уменьшает количество таких осложнений, как пневмония, ателектаз и эмпи­ема плевры, однако этот положительный эффект ста­тистически не значим (р>0,05). Обращает на себя вни­мание также отсутствие повторных госпитализаций в группе с использованием паравертебральной блокады. Статистически достоверный эффект в списке ослож­нений выявлен лишь по показателю частоты развития плеврита (р<0,05). Из исследованной группы лишь у одного пациента был выявлен посттравматический плеврит. Меньшее количество осложнений в сумме привело также к сокращению средней продолжитель­ности госпитализации на 2,5 календарных дня (р<0,05) (табл. 2). Связанных с процедурой паравертебраль­ной блокады таких осложнений, как кровотечение и пневмоторакс, не было. Учитывая небольшой объем вводимого препарата, эпизодов потери сознания или выраженной гипотонии также не отмечалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

Обезболивание пациентов с ЗТГ является одним из основополагающих аспектов лечения. Болевой синд­ром приводит к значимому увеличению как легочных осложнений (пневмония, ателектаз) так и возрастанию общей заболеваемости, что в свою очередь отражается на продолжительности лечения и смертности [15]. Из многочисленного перечня возможных методик обез­боливания можно выделить две группы: системное и проводниковое. Наибольшей популярностью облада­ет методика системного обезболивания, включающая введение НПВС и опиодных анальгетиков.

В литературе существует значительное количес­тво статей, посвященных результатам лечения пос- редствам системного обезболивания. Причем вне зависимости от способа введения анальгетика (перо­ральный, внутривенный, внутримышечный, транс­дермальный, распылительный) отмечался хороший обезболивающий эффект [16-19]. Опрос, проведен­ный в Великобритании среди врачей реанимационных отделений, продемонстрировал, что меньшая попу­лярность регионарных методов анальгезии связана с отсутствием достаточного времени и навыков для про­ведения манипуляции. При этом обезболивание лучше достигалось использованием регионарной анальге­зии [16]. 

Проводниковая блокада включает в себя эпидуральную, паравертебральную, межреберную и миофасциальную. Эпидуральное обезболивание исто­рически являлось золотым стандартом лечения паци­ентов с множественными переломами ребер и демонс­трировала улучшение респираторных показателей и уменьшение частоты угнетения дыхания в сравнении с обезболиванием посредством введения опиатных анальгетиков [20]. И субъективно пациенты отмечали лучшую анальгезирующую способность эпидуральной блокады [16, 17]. Однако в рандомизированных конт­ролируемых метаанализах оказалось, что значимого снижения продолжительности госпитализации и дли­тельности нахождения в отделениях реанимации это не приводило [21].

В нашем исследовании мы не использовали эпиду­ральную блокаду в связи с тем, что подавляющее боль­шинство пациентов находилось не в реанимационном отделении и эпидуральная анестезия ограничивала бы возможность передвигаться и активизироваться. Межреберная блокада, являясь простым в исполнении методом обезболивания, характеризуется достаточно частыми осложнениями, связанными с абсорбцией анестетика, так как необходимо обезболивать межре­берные промежутки выше и ниже уровня перелома [15]. Кроме того, необходимость выполнения мно­гократных пункций и пальпации сломанных ребер доставляет пациенту дискомфорт и увеличивает риски развития ятрогенного пневмоторакса [22]. Этих недо­статков лишена паравертебральная блокада, которую мы выбрали для обезболивания как наиболее простую и безопасную. При этом обезболивающий эффект при односторонних переломах сопоставим с эпидураль­ной анестезией [23]. Также в исследовании Ge Yeying et al. демонстрируют значимое улучшение показателей внешней функции дыхания (FVC, FEV1/FVC) и окси­генации крови (PaO₂, PaO₂/FiO₂) при сравнении пара­вертебральной блокады с системным обезболиванием [24], однако не приводят данных, демонстрирующих влияние этих показателей на количество инфекцион­ных осложнений и продолжительность госпитализа­ции.

В проведенном в 2018 году метаанализе, сравнива­ющем различные методы обезболивания при ЗТГ, ока­залось, что в независимости от метода обезболивания достоверной разницы в частоте пневмоний и других осложнений не отмечено [25, 26]. В нашем исследова­нии мы не оценивали показатели спирометрии и не использовали шкалы для оценки уровня боли, одна­ко результаты лечения продемонстрировали значи­тельное положительное влияние паравертебральной блокады на частоту развития посттравматического плеврита.

В отношении таких осложнений, как ателектаз, пневмония и эмпиема значимой разницы не отме­чено, что соответствует данным S.M. Ahmed, D.D. Yeh, A.N. Kieninger [27-29]. Значительное большинство срав­нительных исследований отмечает уменьшение дли­тельности нахождения пациента в отделении реани­мации и стационаре в целом, однако эта разница была статистически не значима [25]. В нашем исследовании показатель длительности госпитализации достовер­но отличался в пользу паравертебральной блокады.

ВЫВОД

Паравертебральная блокада является эффектив­ным и безопасным методом обезболивания пациентов с закрытой травмой груди. Использование этой мето­дики снижает частоту развития посттравматического плеврита на 12% и сокращает сроки лечения в стацио­наре на 2,5±1,5 суток.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.  Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы. Политравма. 2006;(1):5-8.

2.  Порханов, В.А, Завражнов А.А., Поляков И.С., Боско О.Ю., Ковален­ко А.Л., Нарыжный Н.В., и др. Современные тенденции в лечении закрытых травм и ранений груди мирного времени. В сб.: Оказание скорой медицинской и неотложной медицинской помощи раненым и пострадавшим при массовом поступлении: материалы Всероссийс­кой конференции в рамках 3-го съезда врачей неотложной меди­цины (к 125-летию С.С. Юдина), (Москва, 6-7 октября 2016 года). Москва: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; 2016. с. 38-39.

3.  Schulz-Drost S, Grupp S, Pachowsky M, Oppel P, Krinner S, Langenbach A, et al. Bony injuries of the thoracic cage in multiple trauma: incidence, concomitant injurie s, course and outcome. Unfallchirurg. 2016;119(12):1023-1030. 

4.  Левченко Т.В., Кравцов С.А., Шаталин А.В. Анализ госпитальной летальности у пострадавших с политравмой. В кн.: Многопрофиль­ная больница: интеграция специальностей: Материалы XVIII Все­российской научно-практической конференции, (Ленинск-Кузнецкий, 11-12 сентября 2014 г.). Кемерово; 2014. с. 37-39.

5.  Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Алекперов У.К., Карташкин В.Л., Кур- шакова И.В., Алекперли А.У., и др. Принципы оказания скорой помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на этапах эвакуации в условиях мегаполиса. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009;168(4):92-96.

6.  Demirhan R, Onan B, Oz K, Halezeroglu S. Comprehensive analysis of 4205 patients with chest trauma: a 10-year experience. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009;9(3):450-453. PMID: 19541693 https:// doi.org/10.1510/icvts.2009.206599

7.  Eghbalzadeh K, Sabashnikov A, Zeriouh M, Choi YH, Bunck AC, Mader N, et al. Blunt chest trauma: a clinical chameleon. Heart. 2018;104(9):719- 724. 

8.  Костычаков В.Ф. Дорожно-транспортные происшествия в Россий­ской Федерации: статистика, основные причины возникновения ДТП. Аллея науки. 2018;8(24):538-541.

9.  Chapman BC, Herbert B, Rodil M, Salotto J, Stovall RT, Biffl W, et al. RibScore: A novel radiographic score based on fracture pattern that predicts pneumonia, respiratory failure, and tracheostomy. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(1):95-101. PMID:26683395 http:/doi. org/10.1097/TA.0000000000000867

10.    Jensen CD, Stark JT, Jacobson LL, Powers JM, Joseph MF, Kinsella- Shaw JM, et a. Improved outcomes associated with the liberal use of thoracic epidural analgesia in patients with rib fractures. Pain Med. 2017;18(9):1787-1794. 

11.    Battle C, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, et al. Predicting outcomes after blunt chest wall trauma: development and external validation of a new prognostic model. Crit Care. 2014;18(3): R98.  

13.    Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Rib fractures in the elderly. J Trauma. 2000;48(6):1040-1047. PMID: 10866248 http:/doi. org/10.1097/00005373-200006000-00007

14.    Beard L, Holt B, Snelson C, Parcha C, Smith FG, Veenith T. Analgesia of Patients with Multiple Rib Fractures in Critical Care: A Survey of Healthcare Professionals in the UK. Indian J Crit Care Med. 2020;24(3):184-189. PMID: 32435097 http:/doi.org/10.5005/jp- journals-10071-23375

15.    Kim M, Moore JE. Chest Trauma: Current Recommendations for Rib Fractures, Pneumothorax, and Other Injuries. Curr Anesthesiol Rep. 2020;10(1):61-68. PMID: 32435162 http:/doi.org/10.1007/s40140-020- 00374-w

16.    Mackersie RC, Karagianes TG, Hoyt DB, Davis JW. Prospective evaluation of epidural and intravenous administration of fentanyl for pain control and restoration of ventilatory function following multiple rib fractures. J Trauma. 1991;31(4):443-449. PMID: 1902264

17.    Moon MR, Luchette FA, Gibson SW, Crews J, Sudarshan G, Hurst JM, et al. Prospective, randomized comparison of epidural versus parenteral opioid analgesia in thoracic trauma. Ann Surg. 1999;229(5):684-691. PMID: 10235527 http:7doi.org/10.1097/00000658-199905000-00011

18.    Solak O, Oz G, Kokulu S, Solak O, Dogan G, Esme H, et al. The effectiveness of transdermal opioid in the management multiple rib fractures: randomized clinical trial. Balkan Med J. 2013;30(3):277-281. PMID: 25207119 http:/doi.org/10.5152/balkanmedj.2013.8191

19.    Fulda GJ, Giberson F, Fagraeus L. A prospective randomized trial of nebulized morphine compared with patient-controlled analgesia morphine in the management of acute thoracic pain. J Trauma. 2005;59(2):383-388. PMID: 16294079 http:/doi.org/10.1097/01. ta.0000179452.70520.1b

20.    Simon BJ, Cushman J, Barraco R, Lane V, Luchette FA, Miglietta M, et al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. J Trauma. 2005;59(5):1256-1267. PMID: 16385313 http:/doi.org/10.1097/01. ta.0000178063.77946.f5

21.    Carrier FM, Turgeon AF, Nicole PC, Trepanier CA, Fergusson DA, Thauvette D, et al. Effect of epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Anaesth. 2009;56(3):230-242. PMID: 19247744 http:/doi.org/10.1007/s12630-009-9052-7

22.    Shanti CM, Carlin AM, Tyburski JG. Incidence of pneumothorax from intercostal nerve block for analgesia in rib fractures. J Trauma. 2001;51(3):536-539. PMID: 11535906 http:/doi.org/10.1097/00005373- 200109000-00019

23.    Mohta M, Verma P, Saxena AK, Sethi AK, Tyagi A, Girotra G. Prospective, randomized comparison of continuous thoracic epidural and thoracic paravertebral infusion in patients with unilateral multiple fractured ribs - a pilot study. J Trauma. 2009;66(4):1096-1101. PMID: 19359920 http:/doi.org/10.1097/TA.0b013e318166d76d

24.    Yeying G, Liyong Y, Yuebo C, Yu Z, Guangao Y, Weihu M, et al. Thoracic paravertebral block versus intravenous patient-controlled analgesia for pain treatment in patients with multiple rib fractures. J Int Med Res. 2017;45(6):2085-2091. PMID: 28635359 http:/doi.org/10.1177/030006 0517710068

25.    Peek J, Smeeing DPJ, Hietbrink F, Houwert RM, Marsman M, de Jong MB. Comparison of analgesic interventions for traumatic rib fractures: a systematic review and meta-analysis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2019;45(4):597-622. PMID: 29411048 http:/doi.org/10.1007/s00068- 018-0918-7

26.    Peek J, Beks RB, Kingma BF, Marsman M, Ruurda JP, Houwert RM, et al. Epidural Analgesia for Severe Chest Trauma: An Analysis of Current PracticeontheEfficacy andSafety. CritCareResPract. 2019;2019:4837591. PMID: 31016043 http:/doi.org/10.1155/2019/4837591

27.    Ahmed SM, Athar M, Ali Sh, Doley R. Acute pain services in flail chest-a prospective randomized trial of epidural versus parenteral analgesia in mechanically ventilated ICU patients. Egypt J Anaesth. 2006;31(Iss 4):327-330. http:/doi.org/10.1016/j.egja.2015.06.001

28.    Yeh DD, Kutcher ME, Knudson MM, Tang JF. Epidural analgesia for blunt thoracic injury-which patients benefit most? Injury. 2012;43(10):1667- 1671. PMID: 22704784 http:/doi.org/10.1016/j.injury.2012.05.022

29.    Kieninger AN, Bair HA, Bendick PJ, Howells GA. Epidural versus intravenous pain control in elderly patients with rib fractures. Am Surg. 2005;189(3):327-330. 

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

Котанджян Вазген Гагикович       заведующий хирургическим торакальным отделением ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

Тарабрин Евгений Александрович доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2, ФГАОУ ВО «ПМГМУ им. И.М. Сеченова», главный научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 

Даниелян Шаген Николаевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

Ибавов Ибрагим Уллубиевич - младший научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

Каллагов Таймураз Эльбрусович -  научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», заведующий хирургическим торакальным отделением «Университетская клиническая больница №4» ФГАОУ ВО «ПМГУ им. И.М. Сеченова»

Корнеева Светлана Анатольевна - младший научный сотрудник отделения лучевой диагностики, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»

Попова Ирина Евгеньевна -  кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения лучевой диагностики, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»