Топографическая анатомия плечевого сплетения и возможности эндоскопического доступа (кадаверное исследование)

Плечевое сплетение является сложным анатомическим образованием, которое на своем протяжении проходит три узких анатомических пространства

ВВЕДЕНИЕ

Плечевое сплетение является сложным анатомиче­ским образованием, которое на своем протяжении про­ходит три узких анатомических пространства: межлест­ничное, пространство между первым ребром и ключицей (область грудной апертуры), пространство между перед­ней грудной стенкой и малой грудной мышцей [1-4]. Компрессия плечевого сплетения и сосудисто-нервно­го пучка, куда оно входит, происходит именно на этих участках [5-7]. Вследствие сдавления сплетения разви­вается плексопатия, которая проявляется в виде болевого синдрома и неврологической симптоматики (нарушение чувствительности и двигательной активности) [8-10]. В случае неэффективности консервативного лечения дан­ной патологии приходится прибегать к оперативному вмешательству - выполнению декомпрессии и невроли­за. Выполняется оно, как правило, открытым хирурги­ческим доступом [11-15]. 

Разработка эндоскопического доступа к компонентам плечевого сплетения является перспективным направлением в хирургии, что позволит выполнять невролиз и декомпрессию сплетения эндоско­пически с минимальной травматизацией и кровопотерей, хорошим косметическим результатом.

Задачи исследования:

1) изучить особенности топографической анатомии плечевого сплетения и окружающих структур, опреде­

лить возможность выполнения эндоскопического до­ступа к плечевому сплетению;

2) произвести диссекцию кадаверного матери­ала, изучить особенности топографической ана­томии межлестничного пространства, простран­ства грудной апертуры и области малой грудной мышцы;

3) измерить следующие, значимые, на наш взгляд, расстояния:

а) от верхушки клювовидного отростка до вхожде­ния мышечно-кожного нерва в объединённое сухожи­лие (расстояние А);

б)  между первым ребром и ключицей (ширина грудной апертуры) (расстояние B);

в)  от стернального конца ключицы до места про­хождения подключичной артерии (расстояние C);

г)  ширину межлестничного промежутка (расстоя­ние D);

4) определить направление эндоскопических кана­лов и структуры, расположенные на пути их следова­ния, выявить опасные участки и зоны при выполнении эндоскопического доступа;

5) определить примерную проекцию расположения кожных эндоскопических портов для доступа к плече­вому сплетению.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами была проведена диссекция 5 свежих када- веров в условиях отделения патологоанатомии ГБУЗ ГУБ им. Буянова ДЗМ в период с 2021 по 2022 год. Четыре кадаверных материала были женского пола, один мужского. Сторона диссекции в двух случаях была левая, в трех - правая. Диссекция проводилась с использованием общехирургического и специаль­ного эндоскопического инструментария. Статистиче­ская обработка данных производилась в программе Microsoft Excel (среднее значение, среднее квадратич­ное отклонение).

Этическая экспертиза

Протокол исследования одобрен комитетом по эти­ке Медицинского института ФГАУ ВО «Российский университет дружбы народов» (№ 7 от 21.04.2022).

Техника диссекции

Перед выполнением разреза кожи осматривали об­ласти плеча и определяли и пальпировали основные костные ориентиры, среди которых можно было выде­лить ключицу, клювовидный отросток и головку пле­чевой кости (рис. 1).

Далее выкраивали L-образный лоскут и открывали область плеча и надплечья, визуализировали подкожно расположенные структуры и поверхностную группу мышц (рис. 2).

Далее производили отсечение дельтовидной и большой грудной мышц и визуализировали глубокий слой мышц и клювовидный отросток (рис. 3). На этом этапе диссекции мы визуализировали мышечно-кож­ный нерв на участке его вхождения в объединённое сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча и корако-брахиальной мышцы. Мы производили изме­рение расстояния от верхушки клювовидного отростка до точки вхождения мышечно-кожного нерва в объеди­нённое сухожилие (расстояние А).

Основной анатомической структурой, которая по­крывала сосудисто-нервный пучок и ограничивала доступ к нему, являлась малая грудная мышца. На следующем этапе мы производили её отсечение от медиального края клювовидного отростка и отводили кнутри. Под малой грудной мышцей мы визуализиро­вали жировую клетчатку, в которой располагался сосу­дистый пучок и плечевое сплетение (рис. 4).

Далее производили удаление жировой ткани и вы­полняли диссекцию сосудисто-нервного пучка и визу­ализацию компонентов плечевого сплетения. Самой верхней и латеральной структурой являлся латераль­ный пучок плечевого сплетения, непосредственным продолжением которого являлся мышечно-кожный нерв.

    

Следует отметить особенности вхождения мышеч­но-кожного нерва в объединённое сухожилие - в 2-х случаях он распадался на две ветви - верхнюю (мень­шую) и нижнюю (большую), которые входили в объ­единённое сухожилие на разных уровнях. Медиальнее от латерального пучка располагалась подмышечная артерия, кпереди от которой располагались верхняя и нижняя ветви срединного нерва, который также распо­лагался кпереди от подмышечной артерии. Медиальнее от артерии располагался медиальный пучок плечевого сплетения, непосредственным продолжением которого являлся локтевой нерв. Еще медиальнее располагалась подмышечная вена (рис. 5).