08.09.2023

Топографическая анатомия плечевого сплетения и возможности эндоскопического доступа (кадаверное исследование)

Плечевое сплетение является сложным анатомическим образованием, которое на своем протяжении проходит три узких анатомических пространства

ВВЕДЕНИЕ

Плечевое сплетение является сложным анатомиче­ским образованием, которое на своем протяжении про­ходит три узких анатомических пространства: межлест­ничное, пространство между первым ребром и ключицей (область грудной апертуры), пространство между перед­ней грудной стенкой и малой грудной мышцей [1-4]. Компрессия плечевого сплетения и сосудисто-нервно­го пучка, куда оно входит, происходит именно на этих участках [5-7]. Вследствие сдавления сплетения разви­вается плексопатия, которая проявляется в виде болевого синдрома и неврологической симптоматики (нарушение чувствительности и двигательной активности) [8-10]. В случае неэффективности консервативного лечения дан­ной патологии приходится прибегать к оперативному вмешательству - выполнению декомпрессии и невроли­за. Выполняется оно, как правило, открытым хирурги­ческим доступом [11-15]. 

Разработка эндоскопического доступа к компонентам плечевого сплетения является перспективным направлением в хирургии, что позволит выполнять невролиз и декомпрессию сплетения эндоско­пически с минимальной травматизацией и кровопотерей, хорошим косметическим результатом.

Задачи исследования:

1) изучить особенности топографической анатомии плечевого сплетения и окружающих структур, опреде­

лить возможность выполнения эндоскопического до­ступа к плечевому сплетению;

2) произвести диссекцию кадаверного матери­ала, изучить особенности топографической ана­томии межлестничного пространства, простран­ства грудной апертуры и области малой грудной мышцы;

3) измерить следующие, значимые, на наш взгляд, расстояния:

а) от верхушки клювовидного отростка до вхожде­ния мышечно-кожного нерва в объединённое сухожи­лие (расстояние А);

б)  между первым ребром и ключицей (ширина грудной апертуры) (расстояние B);

в)  от стернального конца ключицы до места про­хождения подключичной артерии (расстояние C);

г)  ширину межлестничного промежутка (расстоя­ние D);

4) определить направление эндоскопических кана­лов и структуры, расположенные на пути их следова­ния, выявить опасные участки и зоны при выполнении эндоскопического доступа;

5) определить примерную проекцию расположения кожных эндоскопических портов для доступа к плече­вому сплетению.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами была проведена диссекция 5 свежих када- веров в условиях отделения патологоанатомии ГБУЗ ГУБ им. Буянова ДЗМ в период с 2021 по 2022 год. Четыре кадаверных материала были женского пола, один мужского. Сторона диссекции в двух случаях была левая, в трех - правая. Диссекция проводилась с использованием общехирургического и специаль­ного эндоскопического инструментария. Статистиче­ская обработка данных производилась в программе Microsoft Excel (среднее значение, среднее квадратич­ное отклонение).

Этическая экспертиза

Протокол исследования одобрен комитетом по эти­ке Медицинского института ФГАУ ВО «Российский университет дружбы народов» (№ 7 от 21.04.2022).

Техника диссекции

Перед выполнением разреза кожи осматривали об­ласти плеча и определяли и пальпировали основные костные ориентиры, среди которых можно было выде­лить ключицу, клювовидный отросток и головку пле­чевой кости (рис. 1).

Далее выкраивали L-образный лоскут и открывали область плеча и надплечья, визуализировали подкожно расположенные структуры и поверхностную группу мышц (рис. 2).

Далее производили отсечение дельтовидной и большой грудной мышц и визуализировали глубокий слой мышц и клювовидный отросток (рис. 3). На этом этапе диссекции мы визуализировали мышечно-кож­ный нерв на участке его вхождения в объединённое сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча и корако-брахиальной мышцы. Мы производили изме­рение расстояния от верхушки клювовидного отростка до точки вхождения мышечно-кожного нерва в объеди­нённое сухожилие (расстояние А).

Основной анатомической структурой, которая по­крывала сосудисто-нервный пучок и ограничивала доступ к нему, являлась малая грудная мышца. На следующем этапе мы производили её отсечение от медиального края клювовидного отростка и отводили кнутри. Под малой грудной мышцей мы визуализиро­вали жировую клетчатку, в которой располагался сосу­дистый пучок и плечевое сплетение (рис. 4).

Далее производили удаление жировой ткани и вы­полняли диссекцию сосудисто-нервного пучка и визу­ализацию компонентов плечевого сплетения. Самой верхней и латеральной структурой являлся латераль­ный пучок плечевого сплетения, непосредственным продолжением которого являлся мышечно-кожный нерв.

Следует отметить особенности вхождения мышеч­но-кожного нерва в объединённое сухожилие - в 2-х случаях он распадался на две ветви - верхнюю (мень­шую) и нижнюю (большую), которые входили в объ­единённое сухожилие на разных уровнях. Медиальнее от латерального пучка располагалась подмышечная артерия, кпереди от которой располагались верхняя и нижняя ветви срединного нерва, который также распо­лагался кпереди от подмышечной артерии. Медиальнее от артерии располагался медиальный пучок плечевого сплетения, непосредственным продолжением которого являлся локтевой нерв. Еще медиальнее располагалась подмышечная вена (рис. 5).

Далее определяли направление эндоскопического инструмента (троакара с обтуратором) для доступа к плечевому сплетению в области клювовидного отрост­ка (рис. 7).

Далее выполняли отсечение латеральной части подключичной мышцы от ключицы и измеряли шири­ну грудной апертуры (расстояние от передней грудной стенки до ключицы - расстояние B). Далее измеряли расстояние от стернального конца ключицы до места прохождения подключичной артерии под ключицей (расстояние C). Затем определяли направление эндо­скопического инструмента (троакара с обтуратором) для доступа к плечевому сплетению в области грудной апертуры (рис. 8)

Следующим этапом было выполнение диссекции в надключичной области. Отсепаровывали кожу и определяли поверхностно расположенные структуры в области надключичной ямки, отмечали развитую жировую подушку в этой области (рис. 9). Также в не­которых случаях встречали добавочную яремную вену в области надключичной ямки.

Производили удаление жировых тканей и поверх­ностных вен. Обязательной анатомической структурой в этой области была лопаточно-подъязычная мышца, которая располагалась как раз по ходу доступа к меж­лестничному пространству, проходила по диагонали. Для лучшей визуализации структур производили отсе­чение лопаточно-подъязычной мышцы от подъязычной кости и смещали ее кнаружи. Далее доходили до обла­сти межлестничного промежутка и выделяли 3 ствола плечевого сплетения (верхний, средний и нижний), под­ключичную артерию и ее ветвь - нисходящую артерию лопатки, которая проходила между средним и нижним пучками (рис. 10). Измеряли ширину межлестничного промежутка - расстояние между передней и средней лестничной мышцами (расстояние ).

Стволы плечевого сплетения располагались отно­сительно вертикально, в области верхнего и среднего стволов не было выявлено крупных сосудов, лишь мел­кие венозные ветви, расположенные в жировой ткани вокруг стволов (рис. 11).

Далее определяли направление и положение эндоско­пического инструмента при выполнении доступа к над­ключичной части ПС. Это было возможно выполнить из подключичного пространства - троакар проводился под ключицей в проксимальном направлении (рис. 12).

Также доступ к надключичной части плечевого сплетения можно было выполнить за счет создания портов в области надключичной ямки. Примерное по­ложение эндоскопического инструмента при доступе к надключичной части плечевого сплетения представле­но на рисунке 13.

Следует отметить, что пространство кнаружи и кза­ди от плечевого сплетения было относительно безопас­ным, там отсутствовали артерии и крупные вены.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Топографическая анатомия области клювовид­ного отростка

Область кнаружи от плечевого сплетения была относительно безопасной, так как там не располага­лись значимые сосудистые структуры. Необходимым условием для выполнения доступа к сплетению яв­лялось отсечение малой грудной мышцы от клюво­видного отростка. По нашим данным, в среднем на расстоянии 3 см от верхушки клювовидного отростка в объединённое сухожилие входил мышечно-кожный нерв, что необходимо учитывать при отсечении ма­лой грудной мышцы.

 Отсечение малой грудной мыш­цы является рутинной процедурой при операции Ла- тарже, которая широко используется по всему миру при лечении передней нестабильности плечевого су­става. Отсечение этой мышцы не вызывает дисфунк­ции и мышечного дефицита в области плеча, никак не проявляется клинически [16, 17, 18, 19, 20]. Для выполнения эндоскопического доступа к сплетению, по полученным данным, можно использовать стан­дартный передний порт к плечевому суставу в об­ласти ротаторного интервала или выполнять допол­нительные порты в области клювовидного отростка как латерально, так и медиально от него. Примерное расположение эндоскопических инструментов пред­ставлено на муляже на рисунке 14.

Топографическая анатомия грудной апертуры

Средняя ширина грудной апертуры составила 1,86 см, что является достаточным для эндоскопи­ческой работы (расположения камеры и рабоче­го инструмента). В связи с тем, что значительную часть апертуры занимала подключичная мышца, требовалось отсечение латеральной части подклю­чичной мышцы от ключицы для возможности ра­боты эндоскопическим инструментом. Артроскоп и инструмент следует располагать кнаружи от плече­вого сплетения, так как в этой зоне отсутствовали значимые сосуды (присутствовали лишь небольшие венозные ветви), а подключичная артерия проходила в среднем на расстоянии 5,7 см от стернального кон­ца ключицы, что является безопасным расстоянием. Артерия и вена располагались кнутри от плечевого сплетения. В качестве портов возможно использова­ние стандартного переднего и передне-латерального портов, учитывая направление и расположение сосу­дисто-нервного пучка. Также через область грудной апертуры возможен доступ к надключичной части плечевого сплетения.

Примерное расположение эндоскопических ин­струментов представлено на муляже на рисунке 15.

Топографическая анатомия межлестничного промежутка

Ширина межлестничного промежутка в среднем составила 1,4 см. Доступ к надключичной части возможен из подключичной области за счет прове­дения инструмента под ключицей в проксимальном направлении, что облегчалось за счет отсечения ла­терального пучка подключичной мышцы. Для этого манёвра можно использовать стандартный передний порт для плечевого сустава или создать дополни­тельные порты медиальнее клювовидного отрост­ка. Доступ к надключичной части сплетения также возможен за счет создания портов в надключичной ямке, при создании этих портов необходимо учиты­вать близкое расположение и проекцию наружной яремной вены и добавочных вен для исключения их травмирования.

Примерное расположение эндоскопических ин­струментов представлено на муляже на рисунке 16.

Пространство кнаружи и кзади от плечевого спле­тения в области межлестничного промежутка было относительно безопасным, там отсутствовали артерии и крупные вены. Между средним и нижним стволами сплетения проходила нисходящая артерия лопатки. Подключичная артерия располагалась кпереди от пле­чевого сплетения.

Значения измеренных топографо-анатомических параметров по всем кадаверам представлено в табли­це 1.

Таблица 1

Данные измерений топографо-анатомических расстояний

	Расстояние A, см	Расстояние B, см	Расстояние C, см	Расстояние D, см
Кадавер 1 (ж)	2	2	6	1,5
Кадавер 2 (ж)	3,5	1,5	5	1,5
Кадавер 3 (ж)	3	1,5	4,5	1
Кадавер 4 (ж)	4	1,8	5,5	1,5
Кадавер 5 (м)	2,5	2,5	7,5	1,5
Среднее значение	3 ± 0,8	1,86 ± 0,3	5,7 ± 0,84	1,4 ± 0,16

Обозначения: ж - женский кадавер; м - мужской.

ОБСУЖДЕНИЕ

Существует ряд работ, посвящённых топографиче­ской анатомии плечевого сплетения, как в отечественной, так и зарубежной литературе. Р.Р. Сидорович и соавт. в 2005 и в 2011 годах опубликовали работы, в которых на кадаверном материале (10 аутопсий) изучили особенно­сти плечевого сплетения, подтвердили вариабельность его строения, наличие анастомозов на уровнях спиналь­ных нервов, первичных и вторичных стволов, прокси­мальных отделов длинных нервов [21, 22]. В.В. Чем- брович в 2019 году опубликовал результаты кадаверного исследования (13 кадаверов), в котором изучил особен­ности плечевого сплетения, установил различия изуча­емых показателей на правой и левой верхних конечно­стях [23]. Также особенности вариантной анатомии плечевого сплетения были изучены в работе Ж.А. Ано­хиной с соавт., 2021 [24]. I. Akaslan с соавт. в 2021 году опубликовали кадаверную работу (11 кадаверов), в ко­торой изучили особенности топографической анатомии и выполнения заднего доступа к плечевому сплетению в области шеи [25]. V. Koyyalamudi с соавт. в 2021 опу­бликовали работу, в которой выполняли блок плечевого сплетения под УЗ-контролем в области грудной аперту­ры, затем выполняли анатомическую диссекцию [26]. Исследование показало высокую эффективность УЗ- ассистенции. S. Leung с соавт. изучили особенности то­пографической анатомии надключичной части плечевого сплетения на 8 кадаверах [27]. В работах I. Costabeber с соавт. (2010) и I.M. Akboru (2010) была изучена топогра­фическая анатомия плечевого сплетения, взаимосвязь стволов, дивизионов и пучков на протяжении [28, 29]. В исследовании T. Lafosse с соавт. (2015) на 13 кадавер- ных материалах была выполнена эндоскопическая дис­секция компонентов плечевого сплетения, затем была произведена открытая диссекция с верификацией анато­мических структур [30]. Наше исследование впервые в отечественной литературе на кадаверном материале по­казало возможность выполнения эндоскопического до­ступа к плечевому сплетению на всех трёх уровнях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В исследовании изучены особенности топогра­фической анатомии надключичной и подключичной частей плечевого сплетения. Исследование показало возможность выполнения эндоскопического доступа к плечевому сплетению. Для выполнения доступа к подключичной части сплетения требуется отсечение малой грудной мышцы от клювовидного отростка. Для выполнения доступа к области грудной апертуры не­обходимо производить отсечение латеральной части подключичной мышцы от ключицы. Для выполнения доступа к надключичной части сплетения и межлест­ничному пространству необходимо расположение пор­тов в надключичной ямке с учетом топографической анатомии наружной яремной вены и добавочных вен.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Томпсон Дж. Ортопедическая анатомия Неттера. СпецЛит. 2022. 416 с.

2. Orebaugh S.L., Williams B.A. Brachial plexus anatomy: normal and variant // ScientificWorldJournal. 2009. Vol. 9. P. 300-312. DOI: 10.1100/ tsw.2009.39.

3.  Gilcrease-Garcia B.M., Deshmukh S.D., Parsons M.S. Anatomy, Imaging, and Pathologic Conditions of the Brachial Plexus // Radiographics. 2020. Vol. 40, No 6. P. 1686-1714. DOI: 10.1148/rg.2020200012.

4. Leinberry C.F., Wehbe M.A. Brachial plexus anatomy // Hand Clin. 2004. Vol. 20, No 1. P. 1-5. DOI: 10.1016/s0749-0712(03)00088-x.

5. Ozoa G., Alves D., Fish D.E. Thoracic outlet syndrome // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 2011. Vol. 22, No 3. P. 473-483, viii-ix. DOI: 10.1016/j. pmr.2011.02.010.

6. Thoracic-Outlet-Syndrom / S. Seifert, P. Sebesta, M. Klenske, M. Esche // Zentralbl. Chir. 2017. Vol. 142, No 1. P. 104-112. DOI: 10.1055/s-0042-121611.

7. Thoracic outlet syndrome / J. Arokoski, J. Karppinen, K.A. Lindgren, H. Vastamaki, M. Vastamaki, L. Ristolainen, K. Laimi // Duodecim. 2017. Vol. 133, No 11. P. 1043-1051.

8. Naden C.M. Brachial Plexopathy // Curr. Sports Med. Rep. 2017. Vol. 16, No 3. P. 121. DOI: 10.1249/JSR.0000000000000351.

9. Ahearn B.M., Starr H.M., Seiler J.G. Traumatic Brachial Plexopathy in Athletes: Current Concepts for Diagnosis and Management of Stingers // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2019. Vol. 27, No 18. P. 677-684. DOI: 10.5435/JAAOS-D-17-00746.

10.    Buckley T., Culp R.W. Brachial plexopathy following wrist arthroscopy // J. Hand Surg. 2016. Vol. 41, No 2. P. 320-322. DOI: 10.1016/j. jhsa.2015.03.029.

11.    Intraoperative neuromonitoring for brachial plexus neurolysis during delayed fixation of a clavicular fracture presenting as thoracic outlet syndrome: a case report / B.D. Ashman, A. Tewari, J. Castle, S.S. Hasan, S. Bhatia // JBJS Case Connect. 2018. Vol. 8, No 4. P. e85. DOI: 10.2106/JBJS. CC.18.00040.

12.    Two cases of brachial plexus compression secondary to displaced clavicle fractures / N.E. Gadinsky, E.T. Smolev, M.J. Ricci, D.N. Mintz, D.S. Wellman // Trauma Case Rep. 2019. Vol. 23. P. 100219. DOI: 10.1016/j.tcr.2019.100219.

13.    Способ эндоскопической ревизии, невролиза и декомпрессии плечевого сплетения : пат. 2637616 Рос. Федерация : МПК A61B 17/00 / Суфианов А.А., Гизатуллин М.Р., Якимов Ю.А. № 2016128632 ; заявл. 13.07.2016 ; опубл. 05.12.2017, Бюл. 34.

14.    Цымбалюк В.И., Третяк И.Б., Цзян Х. Результаты хирургического лечения брахиоплексопатии, обусловленной наличием добавочного шейного ребра // Biomedical and Biosocial Anthropology. 2015. № 2 (25). С. 121-126.

15.    Диагностика и хирургическое лечение болевых синдромов при спондилоартрозе шейного отдела позвоночника и синдроме верхней груд­ной апертуры / С.Л. Сарычев, О.В. Акатов, О.Н. Древаль, А.В. Кузнецов // Нейрохирургия. 2003. № 1. С. 32-36.

16.    Опыт применения операции Латарже для лечения пациентов с передней нестабильностью плечевого сустава / Е.А. Беляк, А.А. Кубашев, Ф.Л. Лазко, Е.Ш. Ломтатидзе, М.А. Абдулхабиров, К.А. Птицын, А.П. Призов // Травматология и ортопедия России. 2014. № 3(73). С. 115-121.

17.    Arthroscopic latarjet procedure / L. Lafosse, S. Boyle, M. Gutierrez-Aramberri, A. Shah, R. Meller // Orthop. Clin. North Am. 2010. Vol. 41, No 3. P. 393-405. DOI: 10.1016/j.ocl.2010.02.004.

18.    Getz C.L., Joyce C.D. Arthroscopic Latarjet for shoulder instability // Orthop. Clin. North Am. 2020. Vol. 51, No 3. P. 373-381. DOI: 10.1016/j. ocl.2020.02.002.

19.    Domos P., Lunini E., Walch G. Contraindications and complications of the Latarjet procedure // Shoulder Elbow. 2018. Vol. 10, No 1. P. 15-24. DOI: 10.1177/1758573217728716.

20.    Bliven K.C.H., Parr G.P. Outcomes of the Latarjet procedure compared with Bankart repair for recurrent traumatic anterior shoulder instability // J. Athl. Train. 2018. Vol. 53, No 2. P. 181-183. DOI: 10.4085/1062-6050-232-16.

21.    Сидорович Р.Р., Юдина О.А. Анатомо-топографические особенности плечевого сплетения в аспекте хирургического лечения его травма­тического повреждения // Медицинский журнал. 2005. № 2. С. 74-78.

22.    Особенности анатомии плечевого сплетения в аспекте выполнения хирургических вмешательств на его структурах / Р.Р. Сидорович, А.Ф. Смеянович, С.А. Гузов, О.А. Юдина // Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2011. Т. 10, № 2. С. 127-133.

23.    Чембрович В.В., Шавель Ж.А. Вариантная анатомия ветвей плечевого сплетения // Молодежь, наука, медицина : материалы 65-й Всерос. межвуз. студенческой науч. конф. с междунар. участием. Тверь, 2019. С. 991-993.

24.    Вариантная анатомия некоторых ветвей плечевого сплетения / Ж.А. Анохина, Н.А. Насонова, Д.А. Соколов, А.Г. Кварацхелия, К.Е. Се- мынин // Клинико-морфологические аспекты фундаментальных и прикладных медицинских исследований : материалы междунар. науч. конф. Воронеж : Научная книга, 2021. С. 27-29.

25.    Surgical anatomy of the posterior intermuscular approach to the brachial plexus / I. Akaslan, A. Ertas, M. Uzel, C. Ozdol, K. Aghayev // Hand (N Y). 2021. Vol. 16, No 6. P. 759-764. DOI: 10.1177/1558944719895619.

26.    Evaluating the spread of costoclavicular brachial plexus block: an anatomical study / V. Koyyalamudi, N.R. Langley, M.W. Harbell, M.B. Kraus, R.C. Craner, D.P. Seamans // Reg. Anesth. Pain Med. 2021. Vol. 46, No 1. P. 31-34. DOI: 10.1136/rapm-2020-101585.

27.    Surgical anatomy of the supraclavicular brachial plexus / S. Leung, D.A. Zlotolow, S.H. Kozin, J.M. Abzug // J. Bone Joint Surg. Am. 2015. Vol. 97, No 13. P. 1067-1073. DOI: 10.2106/JBJS.N.00706.

28.    Brachial plexus cords: a morphological study / I. Costabeber, G.M. de Almeida, M. Becker, A.F. da Silveira, D.T. Martini // Rev. Bras. Anestesiol. 2010. Vol. 60, No 6. P. 614-619, 341-343. DOI: 10.1016/S0034-7094(10)70076-3.

29.    The surgical anatomy of the brachial plexus / I.M. Akboru, I. Solmaz, H.I. Secer, Y. Izci, M. Daneyemez // Turk. Neurosurg. 2010. Vol. 20, No 2. P. 142-150. DOI: 10.5137/1019-5149.JTN.2368-09.2.

30.    Brachial plexus endoscopic dissection and correlation with open dissection / T. Lafosse, E. Masmejean, T. Bihel, L. Lafosse // Chir. Main. 2015. Vol. 34, No 6. P. 286-293. DOI: 10.1016/j.main.2015.08.007.

Информация об авторах:

1. Евгений Александрович Беляк - кандидат медицинских наук

2. Дмитрий Львович Пасхин

3. Фёдор Леонидович Лазко - доктор медицинских наук

4. Алексей Петрович Призов - кандидат медицинских наук;

5. Максим Фёдорович Лазко - доктор медицинских наук

6. Николай Васильевич Загородний - доктор медицинских наук

7. Саркис Альбертович Асратян - кандидат медицинских наук

8. Михаил Андреевич Белаш

Теги: эндоскопический невролиз
234567 Начало активности (дата): 08.09.2023 22:38:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  эндоскопический невролиз, декомпрессия, нейропатия, плексопатия, плечевое сплетение, кадаверное исследование, ана¬томия
12354567899