Малигнизация при хроническом остеомилите бедра:клинический случай

Хронический остеомиелит - широко распространенное заболевание, но малигнизация является редким и поздним его осложнением

ВВЕДЕНИЕ

Хронический остеомиелит является одним из тяже­лейших посттравматических осложнений при лечении переломов длинных костей. Больные нередко подвер­гаются многократным оперативным вмешательствам, оставаясь неизлеченными десятки лет. Процент инва- лидизации больных хроническим остеомиелитом оста­ется высоким и составляет от 50 до 90 % [1]. По дан­ным разных авторов, в структуре переломов всех костей скелета на долю бедренной кости приходится от 15 до 45 % случаев [2, 3]. Среди инвалидов с гной­ной патологией костей и суставов больные с посттрав­матическим остеомиелитом бедренной кости составля­ют до 18,7 % [4].

Злокачественные опухоли, возникающие при хрони­ческом остеомиелите, являются редким и слабо изучен­ным поздним осложнением. Наиболее частым злокаче­ственным новообразованием является плоскоклеточный рак, развивающийся спустя десятилетия после постановки диагноза хронического остеомиелита. Проведен­ные ранее исследования показали, что длительность те­чения остеомиелита находится в прямой зависимости от количества выявленных случаев малигнизации, период манифестации, по данным разных авторов, составил от 24,5 до 49,2 года от начала заболевания [5-8].

Причины малигнизации при хроническом остеоми­елите малоизучены, точный механизм злокачественной трансформации остается неизвестным. Известно, что воспаление и/или инфекция способствуют инициации процесса канцерогенеза. В случае развития хрониче­ского воспаления риск образования опухолевых клеток увеличивается [9].

 Злокачественная трансформация  начинается в коже или эпителии свищевых ходов и инфильтрирует прилежащие ткани, в том числе кости. Увеличение отделяемого из свищевого хода, а также персистенция, экзофитная форма роста язвы или обра­зования могут быть предвестниками злокачественной трансформации [7, 10].

Ранняя диагностика и своевременное лечение зло­качественной трансформации хронического остеомие­лита имеют решающее значение для прогноза и конеч­ных результатов лечения.

Цель - представить клинический случай злокаче­ственной трансформации спустя 34 года после поста­новки диагноза хронического остеомиелита бедра.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Анализ истории болезни и патоморфологическое исследование операционного материала пациента Д. Исследование выполнено в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации 1975 г., пересмо­тренными в 2013 г., одобрено этическим комитетом уч­реждения. Пациент дал добровольное информирован­ное согласие на публикацию результатов исследования без раскрытия личности.

Операционный материал (фрагменты корковой пластинки, свободно лежащей губчатой кости, содер­жимое костномозговой полости) фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, частично декальцинировали в смеси соляной и муравьиной кислот. За­тем образцы подвергали стандартной гистологической обработке, дегидратировали в спиртах восходящей концентрации, пропитывали уплотняющей смесью и заливали в парафин. На санном микротоме фирмы «Reichert» (Австрия) изготавливали гистологические срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали гематок­силином и эозином. Исследование микропрепаратов и микрофотосъемку проводили с использованием сте­реомикроскопа «AxioScope.A1» с цифровой камерой «AxioCam» с программным обеспечением «Zenblue» (CarlZeissMicroImagingGmbH, Германия).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Больной Д., 58 лет, обратился в Клинику костно-су­ставной инфекции в 2019 году с жалобами на наличие свищевого хода с гнойным отделяемым, боли в левом бедре, нарушение функции левой нижней конечности.

An. morbi. В 1987 году в результате ДТП получил от­крытый оскольчатый перелом левой бедренной кости, проводилось скелетное вытяжение в течение месяца. Рана зажила. Через 1 месяц открылся свищевой ход. Выполнен дебридмент, интрамедуллярный остеосин­тез, установлены серкляжные швы. Через 1 месяц после операции - повышение температуры тела, сопровожда­ющееся болевым синдромом. Потребовалось вскрытие и дренирование, удаление интрамедуллярного стержня, серкляжной проволоки. Через 2 месяца вновь открыл­ся свищевой ход, оперирован через 5 лет после травмы, операция в виде остеонекрэктомии. Эффект не был до­стигнут, далее пациент получал консервативное лече­ние. В течение последних 6 месяцев беспокоили боли в вечернее и ночное время в нижней трети левого бедра. Было проведено несколько хирургических вмешательств с забором операционного материала для патоморфологи­ческого исследования, при морфологических исследова­ниях признаки остеомиелита, без малигнизации.

St. localis при поступлении. Ходит при помощи трости, хромает на левую ногу. Свищевой ход на границе сред­ней и нижней трети левого бедра с гнойным отделяемым, идущий в глубину тканей. На уровне свищевого хода по передней поверхности определяется мягкотканное обра­зование (рис. 1, а), при пальпации болезненное. 

Отек ле­вого бедра + 5 см. Укорочение левой нижней конечности на 3 см. Движения в левом коленном суставе: качательные с установкой в положении разгибания 180 гр.

На рентгенограммах левого бедра в 2-х проекциях: консолидированный перелом дистального отдела ле­вой бедренной кости, неоднородность, дефект костной ткани по латеральной поверхности диафиза с выражен­ной периостальной реакцией на данном уровне. Остео­пороз (рис. 1, б).

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Полость в средней трети костномозгового кана­ла бедренной кости с неровным внутренним контуром, протяженностью до 9 см, и на этом протяжении дефект кортикальной пластинки по передненаружной поверх­ности. Плотность кортикала на уровне полости около 1100 ед. Н. В задних отделах кортикала дефект, заме­щенный пористым субстратом, размером 2 ^х 2 ^х 35 см (губчатая кость имплантат). В центральных отделах дистального метадиафиза линейный аваскулярный сек­вестр размером 0,65 ^х 7,5 см (рис. 1, в).

Бактериологическое исследование отделяемого сви­щевого хода: Pseudomonas aeruginosa 5 х 10 х 4 КОЕ/мл.

Пациенту в Кинике костно-суставной инфекции вы­полнили операцию: ревизия свищевого хода левого бе­дра. Остеонекрэктомия (дебридмент). Ультразвуковая кавитация, при которой был продлен дефект кортикаль­ной стенки для лучшей визуализации. В костномозговом канале присутствовал неприятный запах, патологическая грануляционная ткань, секвестры, внутренний кортикаль­ный слой был поражен остеомиелитическим процессом. Остеонекрэктомия была выполнена с забором материала на гистологическое (кортекс на уровне полости, содержи­мое костномозгового канала) и микробиологическое ис­следование. Аваскулярный дистальный секвестр, ввиду незадействия в воспалительном процессе, не был удален.

После операции была получена внутриканальная полость объемом 75 мл. Операция закончилась об­работкой костномозгового канала пульс-ловажем с раствором ловасепта и установкой двух дренажей навстречу друг другу (рис. 2). Бактериологическое исследование показало отсутствие роста грибов и анаэробной флоры, вновь был выявлен Pseudomonas aeruginosa. Получал антибиотикотерапию согласно чувствительности микроорганизма. На 7-е сутки по­сле операции появился неприятный запах содержимо­го дренажа. Установка проточно промывной системы не привела к разрешению процесса.

Выполнена повторная МСКТ. Полость в костномоз­говом канале нижней трети протяженностью до 14 см с дефектом кортикальной пластинки по наружной поверхности. Контур полости четкий, неровный. По внутренней поверхности костномозгового канала фор­мирующиеся мелкие аваскулярные секвестры. В мета­эпифизе линейный асептический секвестр до 4,3 см. Была выполнена ревизия раны с остеонекрэктомией. Удалены мелкие крошковидные секвестры, асептиче­ский секвестр. Взяты материалы на гистологические и бактериологические исследования. На 21-е сутки после операции был вскрыт гнойный затек. Пациента выписали для наблюдения к травматологу-ортопеду по месту жительства на период отделения аваскулярных секвестров.

 В метаэпифизе линейный асептический секвестр до 4,3 см. Была выполнена ревизия раны с остеонекрэктомией. Удалены мелкие крошковидные секвестры, асептический секвестр. Взяты материалы на гистологические и бактериологические исследования. На 21-е сутки после операции был вскрыт гнойный затек. Пациента выписали для наблюдения к травматологу-ортопеду по месту жительства на период отделения аваскулярных секвестров.

Пациенту были выданы предметные стекла и фраг­менты операционного материала с рекомендациями обратиться к онкологу.

При дальнейшей госпитализации в 2020 году про­должал функционировать свищевой ход с серозно­гнойным отделяемым (рис. 4), с неприятным зловон­ным запахом.

Со слов пациента онколог не подтвердил наличие злокачественного процесса. Заключение: исходя из обследования (КТ, цитологические и гистологические исследования, ПСА) убедительных данных за злокаче­ственное новообразование левой бедренной кости нет.

При оперативном вмешательстве выявлены мелкие отдельно лежащие секвестры, внутренний кортикальный слой остеомиелитической полости был покрыт участка­ми грануляционной ткани и мягкотканными образовани­ями белесоватого цвета, которые были взяты на гисто­логическое исследование. Также оперативное лечение не привело к ремиссии остеомиелитического процесса. В условиях центра выполнена МСКТ органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза без и с контрастированием. Органы грудной клетки без видимой патологии. Жировая инфильтрация печени, поджелудоч­ной железы. Взят ПСА, результат отрицательный.

Через 2 месяца после лечения развился патологиче­ский перелом диафиза бедренной кости. Дебридмент и установка антимикробного спейсера с фиксацией ор­топедическим тутором не привели к ремиссии (рис. 5). Пациенту дважды была выполнена остеонекрэктомия по типу резекции до 7 см с остеосинтезом аппаратом Илизарова. Консолидация не достигнута (рис. 6).

При патоморфологическом исследовании опера­ционного материала в 2020 году в полости костно­мозгового канала наблюдали признаки псевдокарци- номатозной гиперплазии, отмечен инвазивный рост эпителиальных тяжей (рис. 7, а), фигуры митотическо­го деления встречались редко (рис. 7, б), избыточная кератинизация сопровождалась образованием «ро­говых жемчужин» - очагов гиперкератоза округлой формы с признаками незавершенной кератинизации в центре (рис. 7, в, г). Воспалительный инфильтрат лим- фогистиоцитарного типа с содержанием нейтрофилов. В губчатой кости наблюдали выраженную инвазию эпителиальных комплексов, костные микросеквестры и воспалительный инфильтрат (рис. 7, д). Отмечены обширные участки остеонекроза, в межтрабекулярных промежутках скопления чешуек плоского эпителия и воспалительный инфильтрат (рис. 7, е).