15.05.2023
Рентгеноанатомические основы исследования легких.Сосудистая система легкого. Глава 18
Дальнейшее развитие учения о сегментах, а главным образом топической диагностики, требует знания точной, разработанной с рентгенологической точки зрения топографической анатомии ворот легкого
ВОРОТА ЛЕГКОГО И БОЛЬШИЕ СОСУДЫ
В предыдущих главах мы рассмотрели пространственное расположение бронхов и сегментов легких в грудной полости, так что получили возможность охарактеризовать любой участок грудной полости с точки зрения его взаимоотношений с сегментами. Однако центр легкого, так называемый «гишос», мы еще не проанализировали. Определение понятия гилюса, или же ворот легкого, является неточным. Корнем или воротами обозначают ту область, в которой сосуды и бронхи входят из средостения в паренхиму легкого или же выходят из легкого в средостение. Дальнейшее развитие учения о сегментах, а главным образом топической диагностики, требует знания точной, разработанной с рентгенологической точки зрения топографической анатомии ворот легкого. В пневмологии в общем еще не существует точного определения ворот легкого, их протяженности и составных компонентов.
На практике обычно — как при рентгеноскопии, так и при анализе типичных снимков — изучалась только проекция элементов.
Гилюсом называли парамедиастинальную зону толщиной в палец и длиной в несколько сантиметров, названную так в самом начале рентгенологической эры.
До тех пор, пока рентгенологи довольствовались плоскостной картиной, это определение их удовлетворяло. Это, так сказать, схематическое и основанное на суммационной картине представление об элементах корня легкого настолько осталось неизменным, что даже в самых серьезных рентгенологических работах главную роль в образовании тени корня легкого приписывали большим сосудам легкого и главным бронхам. Указывалось лишь на то, что на интенсивность тени корня легкого воздействуют до известной степени также и большие венозные стволы. Что касается формы и протяженности корня легкого, то указывали, что; на типичных обзорных снимках корни легкого обычно располагаются парастернально на высоте II—IV ребер ; причем слева в большинстве случаев несколько выше, чем справа нормальная тень корня легкого, как правило, имеет ширину, равную ширине большого пальца затем можно проследить тень сосудов, расходящихся радиально. Такое толкование протяженности корня легкого привело на практике к таким необоснованным утверждениям, согласно которым, например, тень корня легкого имеет «незначительную» протяженность. Современная рентгенология и рентгенанатомия легких неможет довольствоваться такими общими утверждениями. По нашему мнению, следует расширить понятие корня легкого, что ниже мы подробно обоснуем.
При воссоздании объемной картины ворот легкого большую пользу нам может оказать знание строения бронхиальной системы. Сосуды опираются на бронхиальный остов как на эластичную опорную структуру, причем они окружают важнейшие бронхиальные ветви с вентральной и дорзальной сторон. Мы также изучаем образования ворот легкого, подобно учению о сегментах, исходя из строения бронхиальной системы.
Итак, корень легкого, или ворота легкого, образуют те большие сосуды и бронхи, преимущественно их главные стволы, которые на участке между средостением и паренхимой легкого покрыты только плеврой. Это обстоятельство, хорошо известное анатомам, рентгенологи мало принимали во внимание, хотя вышеупомянутые стволы в переднем или заднем средостении имеют длину от 4 до 10 см.
Приписывая важную роль междолевым щелям в рентгенологической картине периферических частей легкого, рентгенологи не придавали значения отношению центральных междолевых щелей к тени корня легкого. Благодаря прогрессу легочной хирургии центральные части междолевых щелей снова приобрели большое значение. Клинически было показано, что в междолевых щелях находятся важные, покрытые висперальной плеврой сосуды. Ввиду того что доступные нам работы не внесли ясности в целый ряд возникающих проблем, мы и попытались разработать специальную область анатомии, которая анализирует анатомическое положение всех образований, главным образом в связи с рентгенологической картиной. Мы пытались также сопоставить анатомию ворот легкого с их изображением на обычной рентгенограмме. Хотя в отдельных анатомических работах и описывается анатомия больших сосудов, выходящих из сердца и входящих в него, обыкновенно дается лишь картина, полученная после резекции легких. Для точного представления об этих сосудах необходимо знать также, в каком направлении они идут, на каком месте они заходят в междолевые щели, на каком расстоянии и в каком направлении они там проходят, где и каким способом они делятся или же входят в паренхиму.
В процессе нашего обсуждения мы будем исходить из так называемой типичной рентгенологической картины грудной клетки на заднепередней рентгенограмме. Сначала мы попытаемся проверить контуры тени или же компоненты тени ворот легкого и средостения (рис. 227—228). Обычные рентгенограммы дают сравнительно ненадежную информацию относительно отдельных частей.
Проецирующиеся одна на другую аа. и w. pulmonales словно разграничиваются медиально от них расположенным толстым bronchus intermedius, который служит хорошим контрастом, так что тень артерии толщиной почти в мизинец отчетливо видна. Сравнительно хорошо выделяется также идущий почти горизонтально нижний ствол V. pulmonalis, поэтому тень этого венозного ствола не проецируется на остальные большие образования. Его хорошо можно распознать и при рентгеноскопии, особенно при повороте больного в такое положение, при котором становится видимой самая дорзальная или базальная составная часть ворот правого легкого.
На левой стороне тень средостения состоит из гораздо большего числа компонентов. При рассмотрении сверху вниз видны тени следующих образований : выше всех располагается v. anonyma sinistra, резко очерченную тень дает art. subclavia. Затем книзу следует луковица arcus aortae и базально от нее ствол art. pulmonalis или же та часть ее дуги, которая соответствует отрезку, расположенному более дистально от луковицы art. pulmonalis. Немного в латеральном и базальном направлении от этого отрезка появляется небольшая тень auricula sinistra, за которой следует дуга левого желудочка.
На рентгеновской картине ходом лучей спереди — кзади суммация отдельных элементов ворот легкого такого характера, что их разграничение наталкивается на большие трудности. Для дифференциации этих элементов при рентгеноскопии большую помощь оказывает поворачивание больного в целях перемещения покрывающих друг друга образований. Перемещающие образования занимают в I и II косых направлениях самое благоприятное положение, ибо при нем степень прикрытия меньше всего. Поэтому мы считаем для наглядного изображения пространственного распространения ворот легкого целесообразным, непосредственно рядом с картиной ходом лучей спереди — кзади дать подробное описание картин в двух косых направлениях.
Одновременно мы желаем подчеркнуть, что сообщенные три схемы представляют собой, собственно говоря, конечный результат рентгеноанатомической аналитической работы.
Следовательно, мы рекомендуем, чтобы читатель, как при изучении главы об анатомических препаратах, так и серии послойных снимков, перелистывал в книге вновь страницы этих схем, ибо они предоставляют ему не только конечных итогов названных глав, но и в ежедневной клинике ворота легкого также появляются в этой сложной форме. Этим фактом мы руководствовались и при приведении конечного результата в введении главы о воротах легкого: анализирующие схемы рядом с обычными рентгеновскими снимками служат для объяснения нижеследующей темы.
2. Правые трахео-бронхиальные лимфатические узлы.
3. Парааортальные лимфатические узлы.
4. Средне-передние и задне-боковые лимфатические узлы.
Отделяется сеть лимфатических сосудов легкого заполнением контрастным веществом, то она показывает картину, напоминающую рисунок легкого. Легкое содержит пространную сеть лимфатических сосудов, переплетающую его таким же образом, как кровеносные сосуды.
Необходимо знать рентгеноанатомию и локализацию лимфатических узлов, ибо лишь тогда можно дифференцировать возможно увеличенные и тень дающие лимфатические узлы от других внутригрудных образований. При нормальных условиях лимфатические узлы на снимке грудной клетки не дают тени, однако, некоторые прежние исследователи (Клейн, Кюттнер, Арнольд) уже в прошлом столетии установили, что экспериментально вдыханные пылевидные вещества видны в лимфатических узлах по истечении нескольких дней также макроскопически. Содержит вдыханное вещество инфекционные агенты, то быстро проявляется реактивная инфильтрация лимфатических сосудов.
Анатомией и топографией лимфатических узлов, или же сетью лимфатических сосудов, за последние десятилетия, а также за последние годы, занимались выдающиеся исследователи, так напр. Сукуенников, Энгел, Рувиэр, Ротенберг, Струков, Парфенова, Кубик и многие другие.
В своей в 1903 году опубликованной работе Сукиенников создал основы для топографии внутригрудных лимфатических узлов. С тех пор его результаты отчасти были исправлены, а отчасти дополнены. Функция лимфатической сети состоит в том, что она вдыханную пыль или же возбудители болезни микроскопической величины транспортирует через лимфатические сосуды в лимфатические узлы. Закономерные связи межгрудных лимфатических узлов с отдельными разграниченными частями легкого Кубик установил впрыскиванием туши в бронхиальную систему отдельных сегментов. Каждое, проникающее в легкое вещество микроскопической величины попадает, прежде всего, в лимфатическую сеть, если его не уносят из легкого движения покрывающей бронхиальную систему слизистой оболочки. Проникнутые в дыхательный аппарат вещества попадают через лимфатический аппарат и лимфатические узлы в левосторонний грудной проток, или же правый лимфатический ствол, а отсюда они вливаются из главных ветвей лимфатических сосудов в большие вены на месте встречи vena jugularis и vena subclavia. На «перистальтику» слизистой оболочки бронха воздействуют многочисленные факторы и особенно в грудном возрасте следует в повышенной мере учитывать возможность лимфогенной инфекции.
Отношения сети лимфатических сосудов и лимфатических узлов можно исследовать на живом теле при помощи лимфангиографии. В каждый лимфатический узел впадают многочисленные лимфатические сосуды. Отходящие от лимфатических узлов ветви лимфатических сосудов конечно дальше транспортируют уже осажденную в лимфатических узлах лимфу.
Лимфатические узлы играют несомненно и по той причине важную роль, что при рентгеновском исследовании первые существенные реакции специфических инфекций проявляются на лимфатических узлах. Инфильтрация и увеличение лимфатических узлов, могут вследствие сжатия соседних бронхов привести к ателектазе, или же их творожистое содержание, попадая в бронхи, становится причиной различных осложнений.
Из рисунка 235, на котором приведено положение внутригрудных лимфатических узлов по Суки -енникову, Энгелу, Рувиэру и Кубику, четко выявляется, что эти узлы, в соответствии с их локализацией, можно распределить на следующие группы:
а) трахеобронхиальные,
б) средостенные и
в) бронхолегочные.
Парфенова, исследовала лимфатические сосуды послеродовым заполнением их контрастным веществом, а также и гистологическим анализом материала. Согласно ее наблюдениям только в легких новорожденных существует широкая, беспрепятственная связь между висцеральной плеврой и глубокой внутрилегочной сетью лимфатических сосудов. Субплеврально введенное контрастное вещество беспрепятственно попадает по путям глубоко залегающих лимфатических сосудов в ворота легкого даже и в том случае, если впрыскивание проводится под небольшой и хорошо отграниченной частью висцеральной плевры. С полным правом можно предполагать, что поверхностная сеть лимфатических сосудов непосредственно сообщается с глубоко залегающими лимфатическими сосудами.
Рентгеновские снимки срезов легочных сегментов, изготовленных от висцеральной плевры или же поверхности легкого до корня легкого показали, что лимфатические сосуды после их заполнения контрастным веществом занимают прибл. трехугольную область, верхушка которой опирается на регионарные лимфатические узлы (рис. 236—238). В легком подросших детей, а главным образом взрослых, уже не существует такой широкой связи между поверхностной и глубоко залегающей сетями лимфатических сосудов.
Согласно Парфенпвой сеть лимфатических сосудов легкого новорожденных не является дифференцированной и существенно отклоняется от гораздо более дифференцированной сети взрослых. Для сети лимфатических узлов новорожденных характерно, что ее легко и равномерно можно заполнять контрастным веществом. Согласно наблюдениям, сообщенным Виллером, Ждановым и другими исследователями, контрастное вещество беспрепятственно циркулирует в лимфатических сосудах вплоть до регионарных лимфатических узлов. Стуков, Рабинович и Ротенберг выявили, что лимфатические капилляры взрослых отчасти облитерируют и ток лимфы обеспечивается главным образом более глубоко залегающими лимфатическими путями. Мнение некоторых авторов, согласно которому известные части лимфатического аппарата развиваются лишь в послеродовой жизни, не доказано. Это, однако, не относится к клапанам лимфатических сосудов, которые напр, в легочной верхушке действительно возникают только в послеродовой жизни.
Важным вопросом является далее, какую роль играет сеть лимфатических сосудов в оформлении рисунка легкого, видимого на легочном рентгеновском снимке. Ввиду того факта, что бронхи точно также, как и артерии и вены, окружены большими сплетениями лимфатических сосудов и лимфообращение зависит от многих компонентов, то становится понятным, что каждое нарушение тока лимфы может привести к изменению легочной картины, рисунка легкого. Более мелкие ветви артерий, прежде всего артерии, сопутствующие бронхи, окружены лимфатическими сосудами, которые так объемисты, что они составляют почты % окружности, или же диаметра артерий.
Эти лимфатические щели делают возможным, что артерия может сокращаться почти независимо от соседней легочной ткани, значит, кровеносных сосуд и паренхима не находятся во взваимном непосредственном соприкосновении. Русньяк и сотрудники выявили, что лигированием лимфатических сосудов, можно вызвать отек легкого.
Тепдел у экспериментально доказал в 1925-ом году, что на поток лимфы в направлении вен воздействуют пять факторов : сердечная деятельность, присасывающее действие грудной клетки, лимфатическое давление, функция мышц и дыхательная деятельность.
Уже Мост установил, что видимая перед местом впадения в вену ампулла грудного протока опорожняется одновременно с дыханием в меньшей мере во время диастолы.
Давление в лимфатических сосудах соответствует водяному столбу лишь в см, в то время как Кубик выявил давление в венах у взрослых животных в + 0,6—0,5 см водяного столба, следовательно, лимфообращение легкого характеризуется известной нестойкостью.
Поскольку любой из упомянутых факторов изменяется таким образом, что лимфообращение уже не соответствует физиологическим требованиям, то может — точно так же как и на других местах — развиваться подобное отеку состояние, со соответствующими рентгеновскими признаками.
Сеть лимфатических сосудов на поверхности легкого (висцеральная плевра) в общем соответствует сегментам, и согласно Кубику также отдельные внут-ригрудньге лимфатические узлы имеют свою специальную сегментарную локализацию. Для рентгенолога самыми важными лимфатически ми узлами являются те узлы, которьге располагаются паратрахеально, медиастинально и в окрестности бифуркации. С рентгенологическим значением этих лимфатических узлов занимались много авторов. Менее известны лимфатические узлы бронхолегочной группы, с локализацией которых мы за последние годы ознакомились из работ Брокка, Гергеньи и Войтека.
Из рисунков (Кубик) выявляется, что каждый сегмент имеет свой собственный лимфатический узел и поэтому легко можно установить расположение бронхолегочных лимфатических узлов.
Из топографических отношений выявляется, что положение отдельных лимфатических узлов с точки зрения бронхов патогенетически неблагоприятное, так напр, положение лимфатического узла правой средней доли, а особенно находящегося в segmentum mediale (4) лимфатического узла, который при набухании быстро сжимает смежный с ним бронх и таким образом может вызвать ателектаз.
Согласно Рувиэру обе половины легкого содержат три главных группы лимфатических сосудов: верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя сеть лимфатических сосудов снабжает, главным образом, брюшно-средостенную поверхность верхней доли и отсюда лимфа попадает в паратрахеальный лимфатический узел, находящийся в соседстве с непарной веной, хотя некоторые группы лимфатических сосудов проходят также через междолевые лимфатические узлы.
Средняя группа лимфатических узлов снабжает спинно-боковой участок верхней доли, далее проксимальную часть средней доли и верхушечную часть нижней доли.
Из сегмента средней лимфатической сети лимфу принимают отчасти паратрахеальные лимфатические узлы, а отчасти лимфатические узлы бифуркации.
Нижняя сеть лимфатических сосудов распространяется от остальных участков нижней доли к лимфатическим узлам бифуркации. На левой стороне положение подобно правой стороне : лимфа течет в левосторонние, паратрахеальные, парааортальные лимфатические узлы. Обсужденные новые результаты и установления были дополнены и анализированы Кубиком. Он проводил свои исследования над секционным материалом и собаками, ибо топография легкого собак больше всего соответствует отношениям у человека. Из рисунков 236—238 Кубика, выявляется следующее :
1. Лимфатические сосуда сегментов двух верхних долей проходят через трахеобронхиальные лим-: фатические узлы.
2. Лимфатические сосуда средней доли или же на левой стороны лингульг, идут не только в лимфатические узлы, находящиеся в трахеобронхиальном углу, а они отдают также ветви залегающим около бифуркации трахеи лимфатическим узлам.
3. Нижние доли преимущественно находятся в связи с лимфатическими узлами книзу от бифуркации, а в меньшей мере с узлами, залегающими кверху от последней.
4. Из правой верхней доли лимфа своеобразным образом течет в расположенные вправо и влево от бифуркации лимфатические узлы.
5. Трахеобронхиальные лимфатические узлы (nodi lymph, tracheobronchiales dextr. et sin.) находятся, следовательно, в связи с весьма значительными областями легкого, а каудально расположенные лимфатические узлы бифуркации и т. д. преимущественно с лимфатическими сосудами нижней доли.
6. Можно установить, что сегменты отдельных долей, кроме немногих исключений, находятся в связи исключительно с лимфатическими узлами тожественной стороны. Исключение составляет лишь правая средняя доля.
При заболеваниях определенных легочных областей возможны также рентгеновские изменения в адэкватньгх лимфатических узлах, или же на основании изменений, в наблюдаемых в определенных лимфатических узлах, можно сделать заключения о локализации существующих или законченных процессов. Наблюдения, относящиеся к дальнейшей частичной топографии отдельных лимфатических узлов, не имеют для рентгенодиагностики большого значения. Однако, важным вопросом является, с какими лимфатическими узлами отдельные сегменты, т. е. более мелкие единицы, находятся в связи, и куда ведет эфферентный путь отдельных лимфатических узлов или же их групп.
Ответ на первый вопрос предоставляет нам рисунок Кубика. В отношении эфферентного пути нам известно из основанной на исследованиях 120 случаев сообщения Кубика, что четыре самых важных группы лимфатических узлов nod. lymph, bifurcatio-nis dextr. et sin. и nod. tracheobronchialis dext. et sin. показывают нижеследующее распределение, или же связи и эфферентные ветви.
В прибл. 50% случаев эфферентные лимфатические пути идут из nod. lymph, bifurcationis sinister через левосторонние трахеобронхиальные узлы к лимфатическим узлам среднего средостения. Однако, в 26,6% случаев эти бифуркационные лимфатические узлы имеют еще непосредственную связь с лимфатическими узлами переднего средостения, и в 16,7% случаев они отдают также ветви правосторонним бифуркационным лимфатическим узлам.
Из nod. lymph, tracheobronchialis sinister эфферентные ветви во всех случаях идут к левой стороне. Из этого левостороннего лимфатического узла лимфатические пути отходят в 21% случаев к лимфатическим узлам переднего средостения, а в 12,3% случаев также к залегающим вправо и влево от бифуркации лимфатическим узлам.
Из сказанного бесспорно выявляется, что отдельным сегментам, или же долям легкого, соответствуют хорошо ограниченные лимфатические узлы и что эти группы лимфатических узлов находятся во взаимной непосредственной или косвенной связях.
На основании исследований Кубика следует предполагать, что лимфу отдельных сегментов принимают определенные большие лимфатические узлы, т. е., что отдельным эфферентным областям соответствуют в больших лимфатических узлах топографически разграничиваемые секторы.
Рентгеноанатомическое знание сети лимфатических сосудов делает возможным при оценке рисунка легкого учитывать роль системы лимфатических сосудов.
Образования ворот левого легкого большей частью покрыты тенью сердца и aorta descendens. Отчетливо видна только тень ствола art. pulmonalis sinistra, который, идя сверху дорзальгю, огибает левый главный бронх. К тени art. pulmonalis присоединяется располагающаяся кверху от auricula sinistra часть верхнего ствола v. pulmonalis. Как на правой, так и на левой стороне можно распознать расположенные несколько латеральнее art. и v. pectorales, так как их начальный участок проходит почти в сагиттальном направлении.
В дополнение к вышесказанному в дальнейшем исследуется направление более мелких сосудов и бронхов ворот легкого, а также их отношение к главным стволам и роль в образовании ворот легкого.
Прежде чем переходить к деталям, необходимо упомянуть о лимфатических узлах корня легкого и рассмотреть вопрос о том, какую роль они играют в формировании тени ворот легкого. Лимфатическую систему легких подробно изучали советские ученые (Ден, Троицкая-Трегубов а). Их исследования также показали, что лимфатические сосуды легкого практически не влияют на характер рентгенологической картины. Иначе обстоит дело с лимфатическими узлами. Типичное расположение лимфатических узлов хорошо известно из атласов по нормальной анатомии. Лимфатические узлы, лежащие вокруг трахеи и главных бронхов, обычно распределяются группами. Необходимо знать их характерную локализацию, а также их отношение к окружающим образованиям, чтобы определить их роль в норме.
Мы не останавливаемся подробно на этом вопросе, ибо, с нашей точки зрения, существенным является только то, что лимфатический узел, как правило, имеет типичную локализацию и, согласно нашему опыту, тень набухшего лимфатического узла хорошо видна на боковых томограммах.
Гилюсньге лимфатические узлы ворот легких можно разделить на две группы : наружные и внутренние. Такое деление не имеет практического значения, так как на живом при объемном изображении не всегда удается их разграничить.
Но нашему мнению, правильнее было бы назвать их лимфатическими узлами ворот легкого, так как это соответствует нашему представлению о воротах легкого.
На томограммах необходимо отличить тень лимфатических узлов от сравнительно хорошо ограниченной и типично локализованной тени ствола art. pul-monalis.
Способность поглощать лучи и удельный вес ткани лимфатических узлов не отличается от тех же свойств окружающих мягких тканей ; поэтому они в норме не дают отчетливой тени. Такая тень появляется лишь в том случае, когда они увеличиваются и таким образом выпячиваются в направлении воздухоносных легочных тканей. При этом, конечно, не учитываются те случаи, когда в процессе какого-либо репаративного процесса в лимфатических узлах откладывается кальций ; в этих случаях они дают интенсивную, почти металлическую тень. Инфильтрированные «набухшие» узлы при туберкулезе можно найти, в первую очередь, в области корня легкого или же паратрахеально.
В таких случаях получается «увеличенная, плотная расширенная» тень корня легкого. Эти обозначения, безусловно, указывают на патологические изменения ; вместе с тем мы указывали, что форма корня легкого и в норме может быть «шире», плотнее и больше обычной средней формы. Поэтому рентгенолог должен уметь дифференцировать нормальную тень корня легкого от тени, обусловленной сопутствующим заболеванием лимфатических узлов корня легкого, и в своем описании должен указать на то, какие факторы участвуют в образовании (по его мнению паталоги-ческой) тени корня легкого. Изменение формы и величины корня легкого может быть обусловлено кровеносными сосудами или же инфильтрированными узлами. Распознать истинную причину изменения невозможно без точного знания анатомии ворот легкого. Корень легкого и при отсутствии патологических изменений может быть обширным и наоборот, инфильтрированные узлы могут участвовать в образовании сравнительно нежной тени корня легкого.
Теги: сосуды
234567 Начало активности (дата): 15.05.2023 21:02:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: легкие, ворота легкого, большие сосуды
12354567899
Похожие статьи
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о сегментах. Глава 17
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о сегментах. Глава 16
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о сегментах. Глава 14
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 9
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Глава 4
