Создателем учения о бронхах и учения о сегментах считается Аэби. Будучи профессором анатомии Бернского университета, он опубликовал в 1880 г. монографию, в которой в сравнительно-анатомическом аспекте обсуждалась бронхиальная система человека, млекопитающих, птиц и рептилий.

Многие из его наблюдений не потеряли своего значения и в наше время, но некоторые данные уже устарели. Эго объясняется не только тем, что он располагал лишь незначительным материалом, но скорее тем, что в его время пи хирург, ни фтизиатр не нуждались в точном знании бронхологии, а рентгенология вовсе не существовала. На основании металлических слепков бронхов 12 взрослых и 2 новорожденных он правильно установил, что «артериальное дерево является простым повторением бронхиального дерева.. . вены позволяют себе большую свободу».

Не опровергнуто и следующее его утверждение : «В расположении первичных боковых ветвей главных бронхов наблюдается большая регулярность». До сегодняшнего дня еще сохранили свое значение его положения относительно сегментарных бронхов, которые он обозначал термином «боковые бронхи»; а также его указание, что доли могут делиться на вторичные и даже на третичные участки и что существующие радом друг с другом доли не являются однородными. Одним из первых он указал на то, что не левый, а правый главный бронх более крутой.

В 1889 г. появилась работа Эварта, которую можно рассматривать как продолжение исследований Аэби. Проблема бронхиальной и сосудистой систем все сильнее привлекала к себе внимание. В развитие учения о сегментах большой вклад внесла монография Н арата по бронхологии, вышедшая в 1901 г.

В течение последующих двух десятилетий не появилось значительных работ по этому вопросу. Новый толчок развитию учения о сегментах дали исследования А. В. Мельникова, опубликованные в 1923 г. В своей работе  Мельников также подчеркивает, что легкое имеет более мелкие единицы, чем доли. Термин segmentum pulmonale появился впервые в работе Крамера и Гласе а, опубликованной в 1932 г. Они указали на необходимость тщательного анатомического и клинического исследования более мелких единиц, па которые делится легкое. Позже стали время от времени появляться различные сообщения : работа Пиэррэ и сотр. «Les zones pulmonaires», затем работы Джэксона и Губера, Брокка, Лернера и т. д., которые внесли свой вклад в развитие сегментарной анатомии легких. После этого ряд авторов, в том числе Хассе, Люсьеп и Вебер, а особенно Геррн-гейзер и Гуйзинга, подробно исследовали элементы легкого, причем каждый предложил терминологию, ставшую более или менее общепринятой. За последние годы учение о сегментах заняло подобающее место в науке, и сегодня мы не можем себе представить нашу лечебную деятельность без точного знания сегментов. Имена упомянутых исследователей намечают основные вехи развития этого учения, так как невозможно подробно обсудить все те работы, которые привели к современному состоянию этой проблемы.

Мы уже упоминали о том, что бронхиальное дерево может служить остовом, вокруг которого можно строить схему всех образований грудной полости. В предыдущей части мы обсуждали с различных точек зрения все пространственные детали бронхиальной системы, причем грудная полость как бы наполнялась ветвями бронхиального дерева. Казалось бы логичным после рассмотрения бронхиальной системы перейти к рассмотрению рентгенологической или топографической анатомии остальных трубчатых систем. Однако соотношение элементов ворот легкого трудно себе представить без знания сегментов. Итак ввиду того, что структура бронхов обусловливает структуру сегментов, мы перейдем к рассмотрению сегментов.

Сержан в своей работе, опубликованной в 1923 г., определил доли легких как отделенные анатомические, физиологические и патологические единицы. Этот вопрос исследовался Мельниковым и Рорером, отчасти в анатомическом, отчасти в дыхательно-механическом аспектах, причем они также рассматривали доли как самостоятельные единицы. Вслед за ними позднейшие исследователи выделили более мелкие единицы, так называемые сегменты легких. Их точка зрения кажется фундаментально обоснованной, так как сегменты анатомически характеризуются наличием самостоятельного бронха третьего порядка.

В более старых работах сегменты часто обозначаются как «зоны». Ввиду того, что отдельные сегменты в большинстве случаев имеют форму нерегулярного конуса или пирамиды, то термин «зона», который в геометрии означает только полосу плоскости, является несоответствующим. В противоположность этому термин «сегмент» как с точки зрения формы легкого, так и геометрически кажется вполне целесообразным.

Несмотря на то, что сегменты по форме и объему значительно отличаются друг от друга в общем они сходны между собой в том отношении, что представляют собой четко ограниченный участок легкого, легко отделимый от соседних участков. «Верхушка» сегмента в большинстве случаев направлена в сторону ворот легкого ; основание сегмента, имеющего форму неправильного конуса или пирамиды, как правило, можно выявить на висцеральной плевре. Сегмент представляет собой не только морфологическую, но и физиологическую единицу ; так, паталогические изменения (бронхопневмония, туберкулез, бронхоэктазия) вначале обычно локализуются в пределах одного сегмента.

Распространение учения о сегментах, как и дальнейшее развитие понятия «сегмент», заставляет фтизиатра и рентгенолога окончательно отказаться от плоскостного представления о легких. Полость грудной клетки делится на анатомические и клинические единицы

Дальнейшее оформление и широкое применение топической диагностики, т. е. то обстоятельство, что локализацию любого изменения можно определить как в смысле глубины залегания, так и по отношению к сегментам, бесспорно привело к значительному прогрессу в терапии болезней легких, расширив дифференциальнодиагностические, прогностические и терапевтические возможности.

Развитие учения о сегментах и топическая диагностика позволили установить, что известные изменения почти специфически связаны с известными сегментами.

Сегменты, так же как и отдельные доли легкого, не дифференцируются на обычной рентгенограмме. Тень одного сегмента можно отличить от соседнего только тогда, когда вследствие какого-либо заболевания (инфильтрация, ателэктаз) изменяется способность ткани сегмента поглощать лучи. Следовательно, методикой обычной рентгенографии больше ограничиваться нельзя. Хотя мы даем нормальную и рентгенологическую анатомию сегментов, нами приводятся и патологические картины с целью использования последних для получения прижизненного представления о форме сегментов. Подобную картину можно было бы получить, если вводить через сегментарные бронхи контрастное вещество в каждый отдельный сегмент. Такой метод применяли многие исследователи, в том числе Брок к, Метра с, ив Венгрии Кашшаи и Хала с. Однако мы считаем более целесообразным изобразить видимый на рентгенограмме сегмент в том виде, в каком он обычно появляется при наших клинических исследованиях.

Заранее следует указать на то, что учение о сегментах, подобно бронхологии, развивалось только в последнее время, и его развитие нельзя считать уже законченным. Мнения относительно числа, протяженности и даже обозначения сегментов все еще расходятся. Несмотря на то, что за последние года широкое распространение получила принятая в 1949 г. международная терминология, все же в клинической практике отдельные сегменты еще сегодня обозначаются также и топографанатомически. Во избежание недоразумений рекомендуется в таких случаях указать одновременно название по международной терминологии так, например, segmentum pectorale (segmentum anterius lobi superioris dextri).

Как уже упоминалось, сегментарная анатомия является логичным и обоснованным углублением долевой анатомии. Наряду с уже приведенными аргументами следует еще указать на то, что отдельные сегменты нередко отщепляются от долей и могут появляться в качестве вариантов, или же они преобразовываются в лишнюю долю собственной междолевой щелью. Такое изменение может произойти, например, с расположенным на верхушке задней доли сегментом, который, благодаря его вариабельности некоторые авторы обозначают как дорзальную среднюю долю. В нашей анатомической коллекции имеются многочисленные самостоятельные сегменты, в которых ясно можно доказать наличие покрытой плеврой межсегментной щели (рис. 153, 162 и 163). Из того факта, что сегмент является самостоятельной анатомической единицей, следует, что в данном случае может итти речь не только о межсегментарной перегородке, но и о воротах или же корнях сегментов. Сегменты имеют не только самостоятельные бронхи, но и одну или несколько собственных артерий, которые через центральную часть сегмента, т. е. через его ворота, входят в область своего ветвления.

В отличие артериальных ветвей вены не входят в сегмент через ворота, а в качестве вен третьего порядка в большинстве случаев лежат в центре нередко мнимой межсегментарной «щели». Так как хирургу, оперирующему на легких, это обстоятельство обычно хорошо известно, он с ним считается и ищет межсегментарные перегородки со стороны корня, вдоль ветвей легочных вен. Эти отношения изображаются на рис.133.

На рис. 151 показана часть легкого, заполненная через бронхи раствором каучука (проф. Кашшаи); видны расчлененные мозаичноподобные границы сет-ментов. На рис. 152 видны между растянутыми сегментами межсегментарно идущие вены.

Вывод. Сегмент является клинической, анатомикой. Он имеет собственный бронх и артерию. Его венозческой и физиологической единицей легкого, отделенные ветви лежат в межсегментарной перегородке; снабной от соседней области межсегментарной перегороджение кровью происходит от двух смежных сегментов.

Уже указывалось на то, что сегменты легкого можно разграничить друг от друга только в соответствующим образом приготовленных препаратах или при наличии локализованного изменения сегмента. Это объясняется тем, что в общем сегменты ни на поверхности легкого, ни в более глубоких слоях, или же в центральном направлении не отделены ясно видимой перегородкой. Границы сегментов характеризуются выраженной индивидуальной изменчивостью. Если, несмотря на это, говорят о границах сегментов, то в сущности подразумевают, точно так же как и в случае сегментарных бронхов, схематические типы. Границы сегментов еще в меньшей степени, чем бронхи, поддаются систематизации. Форма грудной клетки, как и положение легкого в ней, в значительной мере определяют форму, величину, а следовательно, и границы сегментов и влияют на них.

В междолевых щелях границы сегментов резкие, однако межсегментарная граница лишь редко представляет собой действительную перегородку. Эти зигзагообразно идущие междолевые перегородки, от которых отходят и межсегментарные  перегородки, образуют на поверхности легкого мозаичную картину (см. рис. 151).

Так как в перегородках проходят лимфатические сосуды и мелкие легочные вены, отделить дольки полностью друг от друга вдоль перегородок не удается.

В противоположность этому, сегменты можно легко отделить друг от друга по межсегментарной перегородке ; при препарировании мы встречаем препятствие лишь вблизи ворот легкого.

По новой терминологии число сегментов значительно меньше ; вследствие этого отношения, особенно в нижней доле, упрощены. Именно в базальной части нижней доли число вариантов наиболее значительно.

           

Прежде чем перейти к подробному обсуждению сегментов, следует еще упомянуть о так называемых добавочных долях, которые не могут быть причислены ни к долям, ни к сегментам. Как правило, различают три таких доли : lobus v. azygos, lobus accessorius inferior (ее называют также cardiacus) и часто встречающуюся lobus posterior. Добавочные доли находятся чаще на правой стороне.

1. Lobus V. azygos встречается в З—5%0 случаев и часто наследуется. Она образуется вследствие того, что V. azygos глубоко вдавливает пристеночный и висцеральный плевральный листок в паренхиму легкого ; при этом от верхней доли отшнуровывается мнимая доля (рис. 153).

Эта доля впервые была обнаружена в 1778 г. Врисбергом при вскрытии, и с тех пор о ней сообщают довольно часто. Первое рентгенологическое описание этой доли дал Вельде в 1927 г. Таким образом утверждение Орта, согласно которому эта лишняя доля легкого образуется вследствие аномалии развития V. azygos, по существу правильно. На рентгенограмме эта доля имеет характерный вид.

Видна дугообразная линия, идущая от верхнего полюса правого корня легкого вверх и в сторону по направлению к верхушке, линия в сущности представляет междолевую щель. Картина становится еще выразительнее, если плевра утолщена. Эта тонкая, четкая линия вблизи корня легкого указывает нередко как бы на круглую тень находящейся в осевом положении V. azygos. Диаметр этой тени часто достигает 7 мм. Условия аэрации рассматриваемой доли плохие. При понижении воздушности легочной ткани или при инфильтрации последней эта доля может сливаться со средней тенью, создавая впечатления расширения тени верхнего средостения. В этом случае может быть ошибочно поставлен диагноз медиастинального плеврита. Из огромного потока литературы, касающейся lobus V. azygos, мы приводим еще две работы. В своей работе, изданной в 1923 г., Весслер и Яхес хотя и упоминают о доле легкого, отделенной непарной веной, считая, что речь идет об аномалии развития, но правильного объяснения этому факту они не дают. Баршонь и Коппен штейн описали в 1930 г. своеобразную форму доли легкого, отделенной непарной веной, —«lobus apico-dorsalis».

2. Lobus cardiacus (retrocardiacus, inferior) часто обнаруживается на правой стороне ; эта доля встречается чаще, чем lobus venae azygos (прибл. 8%). Ввццу ее глубокого положения эта доля рентгенологически выявляется гораздо реже. При сагиттальной проекции можно найти тень в форме прямоугольного треугольника, причем диафрагма и сердце образуют его катеты, а междолевая перегородка добавочной доли — гипотенузу. Слева ее в большинстве случаев прикрывает тень сердца. Рентгенологически эту долю можно распознать справа в 5% случаев, а слева -в 1%. Область lobus cardiacus в общем и целом соответствует 7-ому сегменту, и ее можно рассматривать как самостоятельную форму последнего. Ее граница находится на 1—4 поперечных пальца кнаружи от угла сердце-диафрагма; изолированное поражение этой доли отмечается редко.

3. Lobus posterior возникает в результате преобразования сегмента верхушки нижней доли (6) в самостоятельную долю (П о л, 1932 г.). Рентгенологически она в норме не выявляется. При вскрытии она обнаруживается довольно часто.