СЕГМЕНТЫ ПРАВОЙ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ (Lobus superior dextra)

Международная номенклатура различает в правой верхней доле лишь три сегмента. Однако клинические данные подтверждают лечение К а ш ш а и, который рассматривает подмышечный подсегмент как самостоятельную, анатомическую, а особенно клиническую единицу, хотя этот сегмент, как правило, снабжается бронхами четвертого порядка. В соответствии с этим мы делили правую верхнюю долю на следующие четыре сегмента :

1. Segmentum apicale (1)

2. Segmentum posterius (2)

3. Segmentum anterius (3)

4. Segmentum axillare

Правая верхняя доля ограничена сверху верхушкой купола грудной клетки, дорзально первыми четырьмя ребрами, а латерально IV ребром. Вентрально она непосредственно прилегает к первым четыремребрам, реберными хрящами и грудине.

Прилегающая к задней поверхности грудины передняя часть доли, подобно lingulae, доходит, суживаясь, почти до средней линии средостения. Медиальную границу создают образования верхнего средостения — трахея и пищевод (рис. 169). В них подключичные сосуда образуют отчетливо видимые борозды. В дорзальном участке медиальной поверхности к верхней доле тесно прилегает позвоночный столб (dx — d2). Центральную часть медиастинальной поверхности занимают большие образования ворот легкого ; вентрально расположенные отделы легкого граничат с vena cava superior или же с vena anonyma dextra и правым предсердием. Так создается верхняя часть fossa cardiaca dextra.

Основанием верхней доли до подмышечной линии служит косо идущая большая междолевая щель, а от подмышечной линии слегка наклонная, почти горизонтальная малая междолевая щель.

Если содержание воздуха в правой верхней доле уменьшено вследствие какого-либо патологического процесса, то при рентгенологическом исследовании в малой и большой междолевых щелей (рис. 168). В дальнейшем последовательно рассматриваются сегменты.

Располагается в верхнемедиальном участке верхней доли, в области купола. Его бронх всегда является самостоятельным и возникает отдельным стволом от верхнедолевого бронха. Бронх идет, соответственно расположению сегмента, краниально, в вертикальном направлении. Segmentum apicale (1) имеет форму конуса. Его верхушка обращена в сторону верхнедолевого бронха, а основание — к верхней апертуре грудной клетки (рис. 171). Ераницы: верхнею границу образует купол плевры, медиальной границей служит верхнее средостение, книзу граница вдет приблизительно до уровня v. azygos, а латерально и вентрально она всюду определяется контуром 1 ребра (рис. 172).

Рентгенологическая картина сегмента приводится на рис. 173. Елавная масса сегмента располагается в области верхнего средостения ; в случае инфильтрации или ателектаза появляется полностью сливающаяся с ним Y образная тень. Эта тень не распространяется на боковую часть верхушечной области. При постоянном ателектазе, сопровождающемся уменьшением объема, верхнее средостение сразу смещается вправо.

Однако бывает, что сегмент спадается дорзально и медиастинально. Для положения сегмента характерно также то, что большая его часть располагается вне костного остова грудной клетки и что он заполняет верхнюю апертуру и полу-шаровидный купол плевры. На боковом снимке его распознавание затрудняется, так как он прикрыт плечевым поясом (рис. 172—173).

Напротив, при проекции сзади — кпереди купол верхушек легких ясно ввден ввиду наклона плоскости верхней апертуры кпереди.

Борозды больших сосудов находятся на вентральной поверхности segmentum apicale (1) (см. ортодиаграмму верхнего средостения, рис. 41). На передне-задней проекции arteria subclavia и правая vena anonyma проецируются вместе с тенью segmentum apicale, т. е. их тени накладываются.

Segmentum apicale имеет большое клиническое значение. Как у детей, так и у взрослых пневмонии и различные формы туберкулеза часто локализуются в этом сегменте.

Заболевание, локализующееся в области этого сегмента, трудно диагностируется ; особенно трудно распознать медиастинальные изменения.

SEGMENTUM POSTERIUS (2)

Располагается по соседству с segmentum apicale (1), вблизи дорзалвной плоскости, латералвно. Его бронх - - bronchus posterior (2) — отходит также самостоятельно от верхнедолевого бронха. Реже, приблизительно в 32% случаев, он отходит общим стволом с bronchus apicalis (1). Чаще всего этот ствол отдает крупную вторичную ветвь — bronchus axillaris. В зависимости от того, принимается или не принимается в расчет дорзальный участок подмышечного сегмента (подсегмент), рассматриваемый сегмент образует направленный кзади или кнаружи, более или менее широкий конус. Его верхушка обращена к верхнедолевому бронху (рис. 175). Ераницы : вентрально он прилежит непосредственно к segmentum apicale (1), дорзально — граничит с дорзальными участками II—IV ребер, каудально — прилежит непосредственно к начальным участкам междолевых щелей, расположение которых подвержено индивидуальным колебаниям (d4 или d5). С большой междолевой щелью он граничит лить на коротком расстоянии.

Большую часть его нижней границы образует segmentum (sub-segmentum) axillare. На медиастинальной поверхности выступает лишь узкая полоска. Таким образом, главная масса сегмента занимает латерально-дорзальную часть верхушек легких. Соответственно этому его тень на рентгенограмме можно смешать с тенью segmentum axillare или же с segmentum anterius. Более интенсивную тень дают его боковые части ; если сегмент подвергается ателектазу, он отделяется от средостения прозрачной зоной. Эта зона соответствует области распространения segmentum apicale (1) (рис. 173). Нижняя граница часто отчетливо видна на задне-передних снимках сзади-кпереди, а основание сегмента, располагающееся на начальном участке большой междолевой щели, особенно отчетливо видно на боковых снимках. На боковых снимках его можно дифференцировать от subsegmentum axillare или же от segmentum anterius.

В терапии болезней легких этот сегмент принадлежит к числу самых важных. Как уже упоминалось, ранние туберкулезные инфильтраты и каверны локализуются главным образом в этом сегменте. При наличии снимков в двух направлениях, а особенно при томографии, диагноз не встречает затруднений.

SEGMENTUM ANTERIUS (3)

Располагается вблизи вентральной поверхности верхней доли, книзу от segmentum apicale (1), медио-вентрально от subsegmentum axillare. Его сегментарным бронхом является bronchus anterior (3), который часто (так же, как и сам сегмент) правильно называют пекторальным. Сегментарный бронх отходит самостоятельным стволом от верхнедолевого бронха. В большинстве случаев он посылает к области подмышечной впадины сильную боковую ветвь — bronchus axillaris которая и является бронхом уже упоминавшегося подмышечного подсегмента. Bronchus anterior (3) вдет почти параллельно малой щели и располагается по соседству с ней.

Сегмент имеет форму конической культи с широким основанием. Основание конуса прижимается вентрально к передней грудной стенке, а' верхушка лежит немного медиально от верхнедолевого бронха. Границы: медиастинально он граничит непосредственно с перикардом, краниально — с ушком правого предсердия у места впадения vena cava superior.

Он, следовательно, образует верхнюю часть fossa cardiaca. По направлению к верхушке сегмент граничит с segmentum apicale (1) а дорзально — с subsegmen-tum axillare. В общем его границы являются неправильными ; верхняя граница доходит до I реберного хряща, а нижняя, весьма отчетливая, прилежит к междолевой щели, приблизительно на высоте IV реберного хряща (рис. 178). Определение нижней границы возможно и в отсутствие ателектаза благодаря часто видимой междолевой мозоли. Рентгенологически на задне-передних снимках сегмент выглядит в вцце тени, располагающейся рядом с воротами легкого ; краниальная и латеральная границы тени закруглены, а базальная имеет острые края. Главная масса сегмента лежит вблизи средостения. На боковых снимках сегмент характеризуется резко выраженным, нижним контуром, а также тем, что он граничит непосредственно с вентральной грудной стенкой. Граница и на боковых снимках нерезкая.

Тот факт, что сегмент располагается в области так называемой «парагилярной» тени, представляет особый интерес и имеет большое значение с точки зрения дифференциальной диагностики. «Парагиляр-ное» расположение тени сегмента, а так же тот факт, что его тень на задне-передних снимках проецируется на тень верхушки нижней доли, часто приводит к ошибкам в диагностике. Эксудаты в мозоли в области малой междолевой щели могут симулировать тень сегмента. Клинически в нем встречаются преимущественно пневмонические заболевания в вследствие обтурации бронха он часто подвергается ателектазу.

SEGMENTUM (SUBSEOMENTUM) AXILLARE

Располагается книзу от segmentum posterius (2), кзади от segmentum anterius (3), в области подмышечной впадины. В 10% случаев его бронх отходит самостоятельно ; в большинстве случаев он представляет собой крупную побочную ветвь bronchus anterior (3) или posterior (2). Сегмент имеет форму конуса с основанием в области подмышечной впадины и верхушкой, обращенной к наружному краю верхнедолевого бронха. Границы: вентрально, медиально и дорзально граничит с вышеописанными сегментами. Границы с соседними сегментами — segmentum anterius (3), apicale (1) и posterius (2) — расплывчаты. Нижняя граница имеет характерную форму, так как образована углом соединения большой и малой междолевых щелей (рис. 181).