11.05.2023
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о сегментах. Глава 16
Международная номенклатура различает в правой верхней доле лишь три сегмента.
СЕГМЕНТЫ ПРАВОЙ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ (Lobus superior dextra)
Международная номенклатура различает в правой верхней доле лишь три сегмента. Однако клинические данные подтверждают лечение К а ш ш а и, который рассматривает подмышечный подсегмент как самостоятельную, анатомическую, а особенно клиническую единицу, хотя этот сегмент, как правило, снабжается бронхами четвертого порядка. В соответствии с этим мы делили правую верхнюю долю на следующие четыре сегмента :
1. Segmentum apicale (1)
2. Segmentum posterius (2)
3. Segmentum anterius (3)
4. Segmentum axillare
Правая верхняя доля ограничена сверху верхушкой купола грудной клетки, дорзально первыми четырьмя ребрами, а латерально IV ребром. Вентрально она непосредственно прилегает к первым четыремребрам, реберными хрящами и грудине.
Прилегающая к задней поверхности грудины передняя часть доли, подобно lingulae, доходит, суживаясь, почти до средней линии средостения. Медиальную границу создают образования верхнего средостения — трахея и пищевод (рис. 169). В них подключичные сосуда образуют отчетливо видимые борозды. В дорзальном участке медиальной поверхности к верхней доле тесно прилегает позвоночный столб (dx — d2). Центральную часть медиастинальной поверхности занимают большие образования ворот легкого ; вентрально расположенные отделы легкого граничат с vena cava superior или же с vena anonyma dextra и правым предсердием. Так создается верхняя часть fossa cardiaca dextra.
Основанием верхней доли до подмышечной линии служит косо идущая большая междолевая щель, а от подмышечной линии слегка наклонная, почти горизонтальная малая междолевая щель.
Если содержание воздуха в правой верхней доле уменьшено вследствие какого-либо патологического процесса, то при рентгенологическом исследовании в малой и большой междолевых щелей (рис. 168). В дальнейшем последовательно рассматриваются сегменты.
Располагается в верхнемедиальном участке верхней доли, в области купола. Его бронх всегда является самостоятельным и возникает отдельным стволом от верхнедолевого бронха. Бронх идет, соответственно расположению сегмента, краниально, в вертикальном направлении. Segmentum apicale (1) имеет форму конуса. Его верхушка обращена в сторону верхнедолевого бронха, а основание — к верхней апертуре грудной клетки (рис. 171). Ераницы: верхнею границу образует купол плевры, медиальной границей служит верхнее средостение, книзу граница вдет приблизительно до уровня v. azygos, а латерально и вентрально она всюду определяется контуром 1 ребра (рис. 172).
Рентгенологическая картина сегмента приводится на рис. 173. Елавная масса сегмента располагается в области верхнего средостения ; в случае инфильтрации или ателектаза появляется полностью сливающаяся с ним Y образная тень. Эта тень не распространяется на боковую часть верхушечной области. При постоянном ателектазе, сопровождающемся уменьшением объема, верхнее средостение сразу смещается вправо.
Однако бывает, что сегмент спадается дорзально и медиастинально. Для положения сегмента характерно также то, что большая его часть располагается вне костного остова грудной клетки и что он заполняет верхнюю апертуру и полу-шаровидный купол плевры. На боковом снимке его распознавание затрудняется, так как он прикрыт плечевым поясом (рис. 172—173).
Напротив, при проекции сзади — кпереди купол верхушек легких ясно ввден ввиду наклона плоскости верхней апертуры кпереди.
Борозды больших сосудов находятся на вентральной поверхности segmentum apicale (1) (см. ортодиаграмму верхнего средостения, рис. 41). На передне-задней проекции arteria subclavia и правая vena anonyma проецируются вместе с тенью segmentum apicale, т. е. их тени накладываются.
Segmentum apicale имеет большое клиническое значение. Как у детей, так и у взрослых пневмонии и различные формы туберкулеза часто локализуются в этом сегменте.
Заболевание, локализующееся в области этого сегмента, трудно диагностируется ; особенно трудно распознать медиастинальные изменения.
SEGMENTUM POSTERIUS (2)
Располагается по соседству с segmentum apicale (1), вблизи дорзалвной плоскости, латералвно. Его бронх - - bronchus posterior (2) — отходит также самостоятельно от верхнедолевого бронха. Реже, приблизительно в 32% случаев, он отходит общим стволом с bronchus apicalis (1). Чаще всего этот ствол отдает крупную вторичную ветвь — bronchus axillaris. В зависимости от того, принимается или не принимается в расчет дорзальный участок подмышечного сегмента (подсегмент), рассматриваемый сегмент образует направленный кзади или кнаружи, более или менее широкий конус. Его верхушка обращена к верхнедолевому бронху (рис. 175). Ераницы : вентрально он прилежит непосредственно к segmentum apicale (1), дорзально — граничит с дорзальными участками II—IV ребер, каудально — прилежит непосредственно к начальным участкам междолевых щелей, расположение которых подвержено индивидуальным колебаниям (d4 или d5). С большой междолевой щелью он граничит лить на коротком расстоянии.
Большую часть его нижней границы образует segmentum (sub-segmentum) axillare. На медиастинальной поверхности выступает лишь узкая полоска. Таким образом, главная масса сегмента занимает латерально-дорзальную часть верхушек легких. Соответственно этому его тень на рентгенограмме можно смешать с тенью segmentum axillare или же с segmentum anterius. Более интенсивную тень дают его боковые части ; если сегмент подвергается ателектазу, он отделяется от средостения прозрачной зоной. Эта зона соответствует области распространения segmentum apicale (1) (рис. 173). Нижняя граница часто отчетливо видна на задне-передних снимках сзади-кпереди, а основание сегмента, располагающееся на начальном участке большой междолевой щели, особенно отчетливо видно на боковых снимках. На боковых снимках его можно дифференцировать от subsegmentum axillare или же от segmentum anterius.
В терапии болезней легких этот сегмент принадлежит к числу самых важных. Как уже упоминалось, ранние туберкулезные инфильтраты и каверны локализуются главным образом в этом сегменте. При наличии снимков в двух направлениях, а особенно при томографии, диагноз не встречает затруднений.
SEGMENTUM ANTERIUS (3)
Сегмент имеет форму конической культи с широким основанием. Основание конуса прижимается вентрально к передней грудной стенке, а' верхушка лежит немного медиально от верхнедолевого бронха. Границы: медиастинально он граничит непосредственно с перикардом, краниально — с ушком правого предсердия у места впадения vena cava superior.
Он, следовательно, образует верхнюю часть fossa cardiaca. По направлению к верхушке сегмент граничит с segmentum apicale (1) а дорзально — с subsegmen-tum axillare. В общем его границы являются неправильными ; верхняя граница доходит до I реберного хряща, а нижняя, весьма отчетливая, прилежит к междолевой щели, приблизительно на высоте IV реберного хряща (рис. 178). Определение нижней границы возможно и в отсутствие ателектаза благодаря часто видимой междолевой мозоли. Рентгенологически на задне-передних снимках сегмент выглядит в вцце тени, располагающейся рядом с воротами легкого ; краниальная и латеральная границы тени закруглены, а базальная имеет острые края. Главная масса сегмента лежит вблизи средостения. На боковых снимках сегмент характеризуется резко выраженным, нижним контуром, а также тем, что он граничит непосредственно с вентральной грудной стенкой. Граница и на боковых снимках нерезкая.
Тот факт, что сегмент располагается в области так называемой «парагилярной» тени, представляет особый интерес и имеет большое значение с точки зрения дифференциальной диагностики. «Парагиляр-ное» расположение тени сегмента, а так же тот факт, что его тень на задне-передних снимках проецируется на тень верхушки нижней доли, часто приводит к ошибкам в диагностике. Эксудаты в мозоли в области малой междолевой щели могут симулировать тень сегмента. Клинически в нем встречаются преимущественно пневмонические заболевания в вследствие обтурации бронха он часто подвергается ателектазу.
SEGMENTUM (SUBSEOMENTUM) AXILLARE
Располагается книзу от segmentum posterius (2), кзади от segmentum anterius (3), в области подмышечной впадины. В 10% случаев его бронх отходит самостоятельно ; в большинстве случаев он представляет собой крупную побочную ветвь bronchus anterior (3) или posterior (2). Сегмент имеет форму конуса с основанием в области подмышечной впадины и верхушкой, обращенной к наружному краю верхнедолевого бронха. Границы: вентрально, медиально и дорзально граничит с вышеописанными сегментами. Границы с соседними сегментами — segmentum anterius (3), apicale (1) и posterius (2) — расплывчаты. Нижняя граница имеет характерную форму, так как образована углом соединения большой и малой междолевых щелей (рис. 181).
На задне-передней рентгенограмме сегмент появляется на боковом участке грудной клетки. Его края по направлению к средостению и верхушке легкого нечетки и расплывчаты.
Нижняя граница на высоте IV ребра по упомянутым причинам отчетливо выражена. На боковых снимках его вентральная, дорзальная и краниальная границы иногда нечетки ; напротив, его каудальная граница имеет характерную форму тупого угла, открытого краниально, независимо от того, как повернуть больного ; благодаря этому сегмент очень легко распознать.
Сегмент имеет большое клиническое значение ; патология его многообразна. Ввиду его аэродинамических особенностей, он как бы «предназначен» для специфических и неспецифических бронхогенных инфекций.
Представление о механизме последних нередко можно составить при бронхографии, когда при внезапных приступах кашля контрастное вещество часто неожиданно попадает из левых базальных бронхов в правый подмышечный сегмент.
СЕГМЕНТЫ ПРАВОЙ СРЕДНЕЙ ДОЛИ (Lobus medius dexter)
Средняя доля состоит из следующих двух сегментов :
1) segmentum laterale (4),
К segmentum laterale часто применяют эпитет «mammaria», а к segmentum mediale — sternocardiale. Эти эпитеты указвюают на локализацию этих двух сегментов и на отношение к соседним органам.
Средняя доля располагается в виде клина, острый угол которого образован большой и малой междолевыми щелями. Ее медиальную границу образуют правая половина сердца, точнее правое предсердие, и ушко. В области средней доли видна нижняя часть fossa cardiaca. Вентральная поверхность доли проецируется на переднюю грудную стенку, и эта проекция ограничена краниально IV, а каудально VI реберными хрящами. Начиная от сосковой линии, латеральная поверхность доли суживается кзади и кверху, образуя клин, и повторяет восходящую линию большой междолевой щели. Базальная поверхность доли опирается на купол диафрагмы (при этом отмечаются индивидуальные колебания) и простирается до передней части sinus phrenicocostalis. Приблизительно 2/з основания доли располагаются вдоль так называемой большой междолевой щели.
Изменение интенсивности тени средней доли не сразу отчетливо определяется на сагиттальном снимке, так как картина этой доли и дорзальной, вышерасполо-женной части нижней доли накладываются друг на друга. Изменения средней доли лучше выявляются на боковых снимках, или на снимках, изготовленных в двух проекциях. Наличие тонкой, линейной тени междолевых щелей, служащих границей доли, облегчает распознавание.
SEGMENTUM LATERALE (4)
Также обозначается в специальной литературе как «segmentum mammarium». Его бронх возникает одним стволом с бронхом медиального сегмента из среднедолевого бронха.
Сегментарный бронх направлен в сторону или косо вниз, в соответствии с положением сегмента. Сегмент имеет форму трехгранной пирамиды, стороны которой образуют междолевые щели. Эго основание располагается вентрально и немного кнаружи ; верхушка — краниально и медиасти-нально. Главная масса сегмента располагается преимущественно на боковой стороне. Его вентральная и медиастинальная границы стерты, так как он граничит здесь с segmentum mediate (5). При рентгенологическом исследовании его тень в области средней линии при сагиттальной проекции — ввиду его все более суживающейся формы — нечеткая, неопределенная. На боковом снимке в виде четких линий видны особенно верхняя и нижняя границы, так как они образованы междолевыми щелями ; на вентральной стороне граница, образованная segmentum mediate, также сравнительно резкая. При боковом рассмотрении сегмент имеет характерную форму клина, направленного дорзально и краниально. При сагиттальном исследовании его наибольшая масса располагается на боковой стороне, чем он отличается от segmentum mediate (5) (рис. 188—189).
SEGMENTUM М EDI ALE (5)
является вторым сегментом средней доли, который назвшают и «segmentum sternocardiale». Этот эпитет характеризует положение сегмента. Его бронх идет вентрально и каудально. Поэтому при сагиттальном исследовании тень бронха проецируется на так называемы концевые разветвления нижнедолевого бронха. Форма сегмента прямоугольная. Его главная масса лежит скорее центрально. Ераницы: со стороны медиастинальной плоскости — сердце, базально — диафрагма. Нередко некоторая часть сегмента располагается на большой междолевой щели. Вентральной границей служит грудная стенка на высоте IV—VI реберных хрящей. Дорзально он граничит с segmentum laterale (4). В краниальном направлении отчетливую границу образует малая междолевая щель. Как известно, этот сегмент может быть разделен добавочной щелью на верхнюю и нижнюю части, т. е. на два подсегмента. На передне-задней рентгенограмме тень его кпереди и медиально расположенной части проецируется на тень сердца ; боковая граница нечеткая. При проекции слеванаправо, или же при просвечивании вентральные контуры прилегают к стенке грудной клетки, что создает впечатление резкой границы ; дорзальная граница выражена менее отчетливо. При сагиттальной проекции тень этого сегмента проецируется на тень базальных сегментов, от которой ее приходится диференцировать. Обыкновенно заболевание обоих сегментов средней доли наступает одновременно. Заболевания легких у детей чаще всего локализуются в области этих двух сегментов. В них Особенно часто возникают бронхоэктазии. Патология этих двух сегментов связана с патологией граничащих с ними междолевьгх щелей,
СЕГМЕНТЫ ПРАВОЙ НИЖНЕЙ ДОЛИ (Lobus inferior dexter)
Согласно международной номенклатуре в правой нижней доле различают 5 сегментов. В главе, посвященной бронхологии, мы уже указали на то, что это распределение является схематичным. Некоторые авторов более или менее обоснованно делят нижнюю долю на 6 сегментов. В отношении названия отдельных сегментов нижней доли существует большой разнобой. Во избежание недоразумений при обозначении отдельных сегментов применяют эпитет «basale». Этим можно избежать их смешения в известных случаях с подобными сегментами верхней доли. Недоразумений не будет, если применять числовое обозначение, исключающее все ошибки. Сегментами правой нижней доли являются следующие :
segmentum apicale (superius) (6), segmentum basale mediale (7), segmentum basale anterius (8), segmentum basale laterale (9), segmentum basale posterius (10).
Основание правой нижней доли располагается на диафрагме; суживающиеся части доли заходят глубоко в sinus phrenicocostalis, как вентро-латерально, так и дорзально. Значит, основание доли всюду граничит с диафрагмой (рис. 193), дорзально и латерально — с грудной стенкой, каудально — от IV ребра. Медиастинальная поверхность доли граничит с воротами легкого и с позвоночным столбом. Краниальную границу доли образует большая междолевая щель. В соответствии с этим форма доли своеобразная; она имеет высоко выступающую, постепенно суживающуюся клиновидную «верхушку». При рассмотрении сбоку доля имеет форму клина, расширяющегося по направлению к диафрагме. Его наибольшая масса располагается вблизи дорзальной поверхности ; поэтому кажется весьма обоснованным предложение некоторых авторов называть эту долю не «нижней» а «задней».
При сагиттальном исследовании отдельные части накладываются на проекцию верхней или средней долей. Поэтому боковая проекция позволяет лучше изучить эту область.
Исследование базальных участков нижней доли осложняется также и тем, что значительные части заходят вниз в sinus phrenicocostalis и прикрываются тенью печени. Нижнюю долю на всем ее протяжении можно рассмотреть при пневмоперитонеуме (см. рис. 132).
SEGMENTUM APICALE (6) (SUPERIUS)
Синонимы «segmentum superius», «segmentum • doisale I», как и «segmentum Nelsoni» приводятся для уточнения его расположения. Он занимает так называемую «верхушку» нижней доли. Короткий ствол сегментарного бронха отходит под прямым углом от дорзальной поверхности нижнедолевого бронха и снабжает ветвями широкую область. В общем можно различать три важных ветви сегментарного бронха. Первая из них идет почти горизонтально, латерально, к подмышечной области ; вторая — паравертебрально, а третья — краниально вверх.
Форма сегмента напоминает косо срезанный отрезок цилиндра ; главная масса располагается в паравертебральной области (см. рис. 194). Границы : вентрально и краниально — наклонная плоскость большой междолевой щели, на медиастинальной стороне - - позвоночный столб, головки ребер, или же дугообразный паравертебральный синус ; нижней границей является продолжение малой междолевой щели в виде добавочной межсегментарной щели (рис. 195, 196). Рентгенологически его тень напоминает по расположению тень segmentum anterius (3); однако, так как тень появляется с дорзальной стороны, то при центральной проекции она кажется больше, чем это в действительности. Тень segmentum apicale, подобно тени segmentum anterius, связана с так называемой средней тенью. При сагиттальном просвечивании или сагиттальных рентгенограммах латеральная часть нижней границы довольно отчетлива, а медиальная — расплывчата. Для боковой проекции характерно, что образованные большой щелью вентральная и верхняя границы всегда, а нижняя граница часто имеют острые края. Для идентификации важно, что находящаяся на передне-заднем снимке парагилярно большая верхняя тень на боковых снимках появляется под большой щелью, в дорзальном направлении. Диференциальный диагноз и терапия заболеваний, локализующихся в области данного сегмента, представляют для врача нелегкую задачу. Этот сегмент является излюбленным местом локализации застойной пневмонии и натечных абсцессов. Нередко в нем встречаются раздутые, почти не поддающиеся лечению туберкулезные каверны. При терапии ряда заболеваний можно использовать то обстоятельство, что описываемый сегмент легко доступен для бронхоскопа.
SEGMENTUM (BASALE) MEDIALE (7)
Для уточнения и во избежание ошибок обыкновенно применяется эпитет «basale»; часто применяют также термины «internum» или «paracardiale». Находясв в нижней доле, сегмент участвует в образовании диафрагмалвной поверхности доли и служит основанием пирамиды, форму которой имеет доля (рис. 199). Его бронх отходит от медиальной поверхности нижнедолевого бронха. Бронхоскопически он легко обнаруживается ; напротив, рентгенологическое исследование — ввиду того, что вентрально от него расположены части легкого — сопряжено с трудностями. При бронхографии интерпретация усложняет наложение теней базальных бронхов нижней доли и бронхиальной системы средней доли. Верхушка сегмента, имеющего характерную форму пирамиды, направлена к конечному отрезку bronchus intermedius. Границы: вентрально медиальная часть большой междолевой щели, на медиастинальной стороне — правое предсердие и нижняя полая вена (последняя может образовать па поверхности сегмента борозду), дорзально граничит с segmentum posterius (10). От соседних сегментов отграничен отчетливо. Весьма часто этот сегмент отделяется от остальных базальных сегментов самостоятельной межсегментарной щелью (см. рис. 151). Эту щель нередко можно видеть на типичных снимках, а особенно на боковых томограммах.
SEGMENTUM (BASALE) ANTERIUS (8)
Для того, чтобы не смешивать этот сегмент с аналогичным сегментом верхней доли, обыкновенно добавляют эпитет «basale». Сегментарный бронх начинается приблизительно на 1 см ниже среднедолевого бронха и идет каудально, вентрально и немного лате-рально. Сегмент представляет собой усеченную пирамиду, которая опирается на купол диафрагмы. Главная масса сегмента располагается латерально и в области подмышечных линий глубоко заходит вниз в sinus phrenicocostalis. Границы : вентрально — sinus phreni-cocostalis и большая междолевая гцель, дорзально — segmentum laterale (9). Сегмент не достигает области средостения, от которого его отделяет segmentum mediale (см. рис. 201). На сагиттальном снимке он виден кверху от высшей точки купола диафрагмы в виде почти целиком латерально располагающейся тени с нечеткими контурами. На боковых снимках он лежит в углу, образованном контурами диафрагмы и большой междолевой щелью в виде расширяющейся в дорзальном направлении зоны, дорзальная граница которой нечеткая. Выявление сегмента осложняется еще тем, что тень отчасти проецируется на тень сердца. Идентификацию облегчает то обстоятельство, что сегмент типично расположен более латерально, чем базальный медиальный сегмент (7). В этом сегменте довольно часто встречаются бронхоэктазии. Туберкулезные каверны, абсцессы и бронхоэктазии, локализующиеся в области этого сегмента, часто не поддаются никакому лечению. При заболеваниях этого сегмента в большинстве случаев приходится производить лобэктомию. Иногда удается идентифицировать этот сегмент путем томографии, а именно в том случае, когда плоскость томограммы располагается фронтально и в нее попадает тень мозоли большой междолевой щели, отграничивающая сегмент.
SEGMFNTUM (BASALE) LATERALE (9)
является одним из базальных сегментов, в частности самым маленьким из них. Он имеет бронх или часто несколько бронхов, тесно связанных между собой концевыми разветвлениями. Сегмент имеет форму удлиненной, деформированной пирамиды, основание которой опирается на плоскость диафрагмы (рис. 205). Границы : вентрально segmentum anterius (8), лате-ральпо грудная стенка на уровне 8—9-го межреберий, дорзально segmentum posterius (10).
На передне-задней рентгенограмме его границы нечетки и сравнительно малы, ибо он как бы вдвинут между другими сегментами. Сравнительно небольшая протяженность его тени объясняется тем, что большая часть ее покрыта тенью купола диафрагмы. На боковом снимке этот сегмент при изменении его воздушности выявляется в виде затемнения неопределенных очертаний. При рентгеноскопии в боковом положении или на боковых снимках лучше всего видна заходящая вниз, в sinus phrenicocostalis. Часть сегмента ; это и является одним из характерных его признаков. На боковых снимках вентральная и дорзальная границы также неотчетливы ; поэтому отграничить этот сегмент от соседних, особенно вентрально от него расположенных сегментов, весьма трудно. Его клиническое значение такое же, как и segmentum anterius (8).
SEGMENTUM (BASALE) POSTERIUS (10)
Самый дорзальный из базальных сегментов. Дренирующими бронхами служат состоящие из нескольких частей дорзо-базальные концевые разветвления. Верхнюю часть этого сегмента некоторые авторы обозначают как подсегмент, а именно «segmentum subapicale», или «dorsale II» (К а ш ш а и). К нему прилежат segmentum apicale (6); последний располагается над segmentum posterius, так сказать, в виде балкона. По форме сегмент подобен segmentum laterale (9), от которого его трудно дифференцировать, идентификация облегчается тем, что он расположен дорзальнее всех сегментов. Границы : дорзально — segmentum laterale (9); в области задней подмышечной линии на уровне 10-го межреберья — грудная стенка; медиастинально-паравертебральный синус вместе с позвоночным столбом, краниально — segmentum apicale (6). Границы очень вариабильны. На сагиттальном снимке его тень напоминает тень segmentum laterale (9); на боковых снимках или на томограммах отчетливо видно, что его тень простирается вдоль дорзальной плоскости и дальше. Рентгенологически не всегда удается отличить его от segmentum laterale. На томограммах, как правило, хорошо видна его клиновидная тень, входящая в дорзальный синус. На расположение и форму этого сегмента большое влияние оказывает высота стояния диафрагмы.
Клиническое значение такое же, как и остальных базальных сегментов.
Теги: правое легкое
234567 Начало активности (дата): 11.05.2023 23:24:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: сегменты, правое легкое, верхняя доля, средняя доля, нижняя доля
12354567899
Похожие статьи
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о сегментах. Глава 15Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о сегментах. Глава 14
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Нейросеть научили расшифровывать рентген легких
Рентгеноанатомические основы исследования легких. Учение о бронхах. Глава 12
