Ввиду своеобразного отношения левой верхней доли к языковой части Кашша и метко назвал ее «долевой культей». В связи с особенностями расположения левой верхней доли сегменты 1 и 2 иногда обозначают общим названием — «segmentum apico-poste-rius». Уже упоминалось, что мы рассматриваем сегменты в связи с бронхами, так как особенности первых обусловлены положением и ходом последних. Поэтому мы и описываем в левой верхней доле отдельно segmentum apicale (1) и segmentum posterius (2).

В левой верхней доле различают следующие сегменты :

1)    segmentum apicale (1),

2)    segmentum posterius (2),

3)    segmentum anterius (3).

 Мы считаем излишним обсуждать сегменты левого легкого так же подробно, как правого, и ограничимся тем, что приведем различия между соответствующими сегментами обеих сторон. В отношении верхней доли следует дополнительно сказать, что в связи с меньшим объемом левого легкого по сравнению с правым, левая верхняя доля его меньше и менее дифференцирована, чем правая. В международной номенклатуре в левом легком также не различают так называемого подмышечного сегмента. Однако в клинической практике нередко встречаются и в левом легком локализованные изменения в sub-segmentum axillare. Поэтому кажется обоснованной мысль Каштан выделить этот подсегмент в самостоятельный сегмент также и на левой стороне. Segmentum apicale (1), который многие авторы считают подсегментом, в общем меньше, чем соответствующий правый ; часто его морфологически не удается отдифференцировать от segmentum posterius (2). Согласно подразделению Брокка, в левой верхней доле имеются три сегмента ; в противоположность ему Темпле-Эванс и Джэксо н—Еубер соединяют эти сегменты под названием «segmentum apico-posterius». На основании подробного исследования бронхиальной системы и нашего клинического опыта объединение этих двух сегментов нам кажется обоснованным. Segmentum anterius (3) в отличие от segmentum apicale (1) простирается на левой стороне выше, чем на правой ; нередко он простирается также глубоко вниз в направлении lingula.

Единицы долевой культи в общем и целом идентичны с границами правой верхней доли. Только нижняя граница находится краниальнее, приблизительно на полширины ребра. На вентральной поверхности границей служит ГУ ребро. На медиастинальной поверхности левого легкого отчетливо выражены борозды больших сосудов — «Sulcus pro arcu aortae». Ворота левого легкого располагаются приблизительно на 1—2 си каудальнее, чем правого, ввиду чего сегменты верхней доли, или долевой культи, несколько удлинены.

Для обозначения этого сегмента также применяют термины : «apicale anterius». В главе, посвященной учению о бронхах, уже обсуждались связи между бронхом, идущим к этому сегменту, и бронхом, направляющимся к segmentum posterius (2). Сегмент является постоянным, его положение соответствует положению правого апикального сегмента.

 Вследствие большой протяженности segmentum anterius (3) его вентральная граница обычно проходит несколько выше, однако направленная к воротам легкого верхушка сегмента заходит глубоко вниз (рис. 214). Выявляемые рентгенологически изолированные поражения этого сегмента не отличаются от поражений соответствующего правого сегмента. На боковом снимке довольно трудно исключить наслоившуюся тень плечевого пояса ; поэтому для изолированного исследования сегмента практически лучше пользоваться томографией.

Синонимы «apico-posterius» и «subapicale» также указывают на положение сегмента. Если речь вдет о самостоятельном сегменте, то его форма, объем и положение тождественны форме, объему и положению, соответствующего правого сегмента, с той лишь разницей, что его граница продолжается в базальном направлении, а также к области подмышечного подсегмента. В главе, посвященной бронхологии, уже подробно излагалось, что бронх этого сегмента начинается одним стволом с бронхом segmentum apicale (1). На типичных боковых рентгенограммах (справа) виден его прилежащий к междолевой щели

          

Обычно применяемый эпитет «pectorale» служит для указания локализации сегмента. Положение и неправильная форма сегмента изображены на схеме (рис.216). По существу, он не отличается от соответствующего правого сегмента. На базальной стороне он не ограничен щелью. При вскрытии или же при операции сегмент легко отделяется от соседних по тонким межсегментарным перегородкам.

При заболеваниях, локализующихся в области этого сегмента, получается отчетливая тень. Левый сегмент простирается в дорзальном направлении дальше, чем соответствующий правый. Рентгенологически он выглядит так же, как и аналогичный сегмент с правой стороны. Ввиду того, что верхняя граница выражена менее отчетливо, то при боковом исследовании вентральная плоскость находится в непосредственной близости к грудной стенке.

Как с клинической, так и с эмбриологической точек зрения целесообразно рассматривать lingula как левую недоразвитую среднюю долю. Согласно данным Тешендорфа, встречаются случаи существования трех самостоятельных долей в левом легком : «В рентгенологической литературе редко упоминают о трех-дольчатости левого легкого ; анатом же встречается с этим сплошь и рядом». Этому утверждению соответствует также и расположение lingula, которое в общем и целом соответствует расположению правой средней доли.

Объем lingula гораздо меньше, чем объем правой средней доли, так как левый желудочек сердца глубоко вдается в область легочной ткани, преимущественно в область lingula, в связи с чем образуется fossa cardiaca sinistra.

Подобно тому, как базальные сегменты заходят в область sinus phrenicocostalis, вентральная часть lingula в виде тонкой пластинки проходит вниз между перикардом и грудной стенкой (рис. 218). Ераницы : в отличие от правой средней доли верхняя граница находится гораздо выше правой малой междолевой щели ; зато основание располагается на куполе диафрагмы на меньшем протяжении, чем основание правой средней доли : базальные части lingula, так сказать, вытесняются прилегающим к диафрагме сердцем.

Lingula состоит из двух сегментов :

1)    Segmentum superius (4),

2)    Segmentum inferius (5).

В отношении характера, роли и формы оба сегмента почти полностью соответствуют двум сегментам правой средней доли.

    

 

Эти сегменты отчетливо различимы как бронхоскопически, так и анатомически, а между тем клиническая и рентгенологическая дифференциация трудна; оба сегмента обычно поражаются одновременно. Рентгенологически получить изолированное изображение каждого из этих сегментов в настоящее время невозможно.

Чаще всего можно видеть, что они отделены от (3) segmentum anterius межсегментарной щелью, которая ясно видна при патологических сегментарных процессах. При поражениях lingula, дающих на рентгенограмме тень, часто можно установить, что тень lingula ограничена междолевой щелью в виде резкой линии. Эту характерную резкую каудальную границу можно довольно хорошо видеть как на задне-передних, так и на боковых снимках.

Все, что сказано в отношении правой нижней доли, почти полностью можно отнести и к левой нижней доле. Существенная разница состоит в том, что левый bronchus basalis medialis (7), по Бойде ну, в 87% случаев возникает общим стволом с bronchus basalis anterior (8). Число, форма и обозначение сегментов вполне тождественны с числом, формой и обозначением сегментов правой нижней доли (рис. 224). Мельников и Брокк подробно исследовали анатомию этой доли. Из рассмотрения положения левой верхней доли lingula следует, что на дорзальной стороне «верхушка» левой нижней доли располагается выше, чем справа. Левый нкжнедолевой бронх, идущий в дорзо-каудальном направлении, также начинается выше и является более длинным, чем правый. Большинство авторов склонны рассматривать 9 и 10-й сегменты левой нижней доли как один сегмент.

   

После подробного описания сегментов нам кажется излишним рассматривать вопрос о том, как располагаются интересующие нас больше всего части плевры в междолевых щелях; мы уже останавливались на этом при описании отдельных сегментов, указывая попутно и на то, где и каким образом соседние сегменты — как на левой, так и на правой сторонах — граничат с плевральными участками междоле-вых щелей.

Следует еще отметить, что междолевые щели отличаются известной вариабильностью, которая в первую очередь обусловлена общей формой легкого или грудной клетки.

Расположение и протяженность междолевых щелей, находящихся между отдельными добавочными долями, определяется вариантами объема или формы отдельных долей.

Наблюдаемые в норме тени плевры уже подробно рассматривались при изложении междолевых щелей.

В заключение главы о сегментах необходимо еще упомянуть, что даже в самых трудных случаях боковые томограммы почти с полной достоверностью позволяют установить, в каком сегменте локализуется данный процесс и распространяется ли он на один или на несколько сегментов. Наш опыт показал, что томография является отличным методом исследования, Конечно, при цирротических процессах типичное расположение сегментов и долей существенно изменяется.

Большую часть сегментарных снимков мы получили от доктора Д. Хэсса, которому мы выражаем здесь свою глубокую благодарность.