12.11.2022

Курс медицинской рентгенологии.Рентгенологическое исследование органов пищеварения (пищевода, желудка, кишечника, желчного аппарата) и диафрагмы.Часть 2. Глава 9.10

Правильная диагностика с точной анатомической характеристикой является очень важной для последующего хирургического вмешательства.

Рентгенологическое исследование желчного пузыря

Желчный пузырь при нормальных условиях не является доступным рентгенологическому изучению. Он становится видимым только при патологических изменениях, сопровождающихся обызвествлением его стенок, при некоторых хронических воспалительных процессах, при увеличениях его объема на почве водянки и при наличии в нем очень концентрированной желчи. Желчные камни видны только в тех сравнительно редких случаях, когда в них имеются включения известковых солей. Обычно встречающиеся чистые холестериновые камни без применения контрастных сред не выявляются, так как холестерин рентгеновых лучей не задерживает в большей степени, чем окружающие соседние мягкие ткани.

Прямая диагностика стала возможной только с введением в рентгеновскую практику холецистографии.

Иодтетрагност вводится в организм интравенозно и per os. Для внутривенного введения берется 0,05 г вещества на килограмм веса исследуемого. Порошок растворяется в 40—50 см3 дестиллированной воды, затем стерилизуется и вводится и вену подогретым до 37,5 под очень слабым давлением на протяжении 20—30 минут. Во время инъекции требуется соблюдение осторожности, во избежание попадания краски в подкожную клетчатку, так как иодтетрагност, проникающий в ткани, вызывает некроз.

Для внутреннего употребления иодтетрагност дается в керазоловых капсулах, которые растворяются только в щелочном содержимом тонкого кишечника. Этим достигается устранение сильно раздражающего действия краски на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.


Подготовка больного к исследованию заключается в тщательной очистке кишечника, особенно от газов, которые являются главной помехой для получения хороших условий видимости контрастированного пузыря. За 48 часов до исследования рекомендуется назначить слабительное.

Затем несколько раз кишечник промывается клизмами, причем последняя клизма ставится за 3 часа до исследования.

Естественно, что перед поступлением контрастного вещества в желчный пузырь последний должен быть пуст, он не должен содержать желчи. Поэтому больному дают за 1г/2    2 часа до исследования 3—4 яичных желтка, которые обладают свойством вызывать быстрое опорожнение желчного пузыря. Через 8 - 10 часов, и при оральном способе и через 12 -   16 часов после введения контрастного вещества тень желчного пузыря достигает максимальной контрастности и интенсивности. С этого момента и начинается рентгенологическое исследование.

Перед производством снимков прибегают к рентгеноскопии, во время которой определяется болевая чувствительность пузыря и наличие патологических изменений. Последние отчетливо выступают, однако, только на снимках.
Нормальный желчный пузырь имеет в контрастном рентгеновском изображении грушевидную форму. Он располагается почти параллельно позвоночнику на уровне II—V поясничных позвонков. Контуры его гладкие, четкие. Тень пузыря гомогенная, несколько более интенсивная в нижней половине. По мере выделения контрастного вещества и поступания в желчный пузырь неконтрастной желчи тень его делается слабее и наконец через 24—28 часов совсем исчезает.

При воспалительных изменениях, сопровождающихся перихолециститом, тень пузыря теряет свою грушевидную форму, контуры становятся менее ровными. Вследствие спаек с соседними органами положение его меняется, нарушается смещаемость. Пузырь приобретает форму подковы или запятой, па нем образуются перешнуровки и т. д.


Желчный пузырь вовсе не заполняется тетрагностом при диффузных поражениях печени, при набухании воспаленной слизистой как самого пузыря, так и желчного протока, при камнях, закрывающих последний, при больших опухолях самого пузыря и в тех случаях, когда он весь туго набит камнями.

Если исключаются недостатки методики или влияние пищевых веществ на опорожнение пузыря, отсутствие его тени при надлежащей технике холецистографии расценивается как признак патологических изменений, требующих клинической расшифровки.

Ренгенологическое исследование диафрагмы

Диафрагма представляет собой, как известно, мышечную перегородку между грудной и брюшной полостями. Она принадлежит к дыхательным мышцам, но кроме этого оказывает влияние и на процесс кровообращения, способствуя переходу венозной крови из брюшной полости в правое предсердие, и выполняет еще ряд других важных функций.

Определение формы, положения и подвижности диафрагмы возможно у живого человека почти исключительно лишь при помощи рентгенологического исследования. Клинически возможно установить уровень стояния и степень подвижности диафрагмы, но положение и форма куполов ее при различных физиологических и патологических условиях выясняется только на рентгеновском экране.

Основным видом исследования этого подвижного органа в обычной практике является просвечивание.

Снимки могут зарегистрировать лишь одну какую-либо фазу и поэтому сравнительно малоценны. В последнее время большое значение для изучения физиологии и патологии диафрагмы приобрела рентгенокимографпя, заключающаяся в рентгенографическом изображении волнообразной кривой движения диафрагмальных куполов.  

Нормальная диафрагма представляется рентгенологически в виде двух полукруглых, выпяченных кверху линий. Имеющееся посреди диафрагмы уплощение, соответствующее ее сухожильному центру, на экране не выявляется, так как сливается с теныо сердца. В передней проекции мы видим обычно только наиболее выступающие кверху очертания обоих куполов диафрагмы, и только при исследовании в боковых положениях удается наблюдать контуры заднего ската и передней поверхности.

При спокойном дыхании контуры диафрагмы равномерны, при глубоком вдохе она имеет волнообразные очертания, зависящие от более нлп менее самостоятельных сокращений ее различных мышечных пластов. Подобпая волнообразность наблюдается преимущественно го стороны контуров правого купола, где бывают обычно три
таких волны, выпуклостями направленные кверху и острыми зуи-чпклмп книзу, и лишь редко их можно отметить слева (рис. 380).

Тень диафрагмы образует с грудной стенкой реберно-диафрагмальные (френико-костальные), а с тенью сердца — сердечно-диафрагмальные (френико-кардиальные) углы.

Справа граница диафрагмы проходит между печенью и легкими, сливаясь с теныо поддиафрагмальных плотных органов и оставаясь невидимой при рентгенологическом исследовании, и только в редких случаях, когда под влиянием каких-либо причин между печенью и диафрагмой залегает наполненная газом петля толстой кишки (так называемая интерпозицпя кшпкп), удается видеть самое диафрагму (рис. 381).

Слева диафрагма ограничивается сверху легкими, а снизу стен кой свода желудка, селезенкой и селезеночной петлей толстой кишки.

Правый купол имеет более выпуклую форму и нормально стоит на 1—2 см выше левого. Только при большом газовом пузыре желудка пли при скоплениях газов в селезеночной петле толстой кишки левый купол может стоять на уровне правого, а иногда и несколько выше.


В юношеском возрасте у женщин и ожирелых людей стояние диафрагмы выше, чем у взрослых, мужчин и исхудалых субъектов. Наконец, имеет значение конституциональная принадлежность — у астеников стояние диафрагмы значительно ниже, чем у гиперсте-пиков.

Дыхательные экскурсии диафрагмы индивидуально различны и колеблются при спокойном дыхании в пределах 2—3 см, а при диафрагмальном углубленном дыхании могут доходить до 5 см и более


 


Заболевания диафрагмы могут быть первичными и вторичными, т. е. зависящими от патологических процессов в соседней грудной и брюшной полостях.

Патологические состоянии диафрагмы проявляются главным образом в изменении стояния ее куполов, их подвижности и в нарушении их анатомической целостности.



Низкое стояние диафрагмы может возникать на почве рубцовых сращении в брюшной полости, вследствие понижения легочного напряжения при пневмотораксе и при эмфиземе. Кроме того, низкое стояние диафрагмы встречается при энтероптозе.

Высокое стояние — тотальное или парциальное — развивается при сколиозах, рубцовых сращениях, главным образом плевритического происхождения, при рубцовых процессах в легких, при бронхостенозах и других заболеваниях, связанных с явлениями ателектаза. Далее причиной патологического высокого стояния диафрагмы могут быть асцит, метеоризм и брюшные опухоли.

Понижение тонуса диафрагмы и парез ее на почве нарушенной иннервации влекут за собой скопление больших количеств газов над левым куполом, которые, занимая возможно больший объем, ведут к резкому выпячиванию левого купола кверху. Это может вызывать изменения со стороны сердца и больших сосудов, носящие общее название френико-кардинального синдрома.


Высокое стояние диафрагмы отражается на субъективном состоянии больного гораздо больше, чем низкое, так как создает затруднения и для дыхания и для нормального кровообращения. Поэтому рентгенологическое выяснение причин высокого стояния диафрагмы имеет очень важное практическое значение для выбора терапевтических мероприятий.

Из первичных заболеваний диафрагмы наибольший интерес представляют так называемая релаксация диафрагмы и грыжи.

Релаксации диафрагмы или, как ее еще называют, эвентрация диафрагмы, относится в основном к аномалиям развития. I^o иногда встречается и приобретенная релаксация, которая возникает в результате поражения n. phrenici, вследствие чего может наступить дегенеративный процесс со стороны мускулатуры диафрагмы, причем характерно, что сохраняется целостность диафрагмального листка.


Диафрагма образует совершенно правильную гладкую дугообразную линию, которая тянется от срединной тени к левому реберному краю. При исследовании в боковом положении эта линия дает также равномерно изогнутые не прерывающиеся контуры, идущие спереди назад. При просвечивании иногда удается видеть перистальтические волны, которые передаются на диафрагму вследствие сокращений большой кривизны желудка, прилегающей вплотную к диафрагме при ее релаксации.

Функциональные симптомы при релаксации различны. Подвижность резко нарушается при процессах дегенерации мускулатуры. Если же мускулатура сохранена, то можно наблюдать подвижность, приближающуюся по своему характеру к нормальной.

При релаксации диафрагмы наблюдаются так называемые парадоксальные движения ее, которые сказываются в том, что в момент вдоха диафрагма на пораженной стороне не опускается, а приподнимается. Особенно резко проявляются парадоксальные движения при пробе Мюллера. Эта проба служит для определения тонуса диафрагмы и заключается в том, что исследуемый делает максимальный выдох, а затем при закрытой голосовой щели производит попытку вдоха. В случае пониженного тонуса диафрагма дает сначала небольшой подъем, а затем только начинает опускаться. При релаксации диафрагмы опыт Мюллера дает резко положительный результат на пораженной стороне.

Релаксация диафрагмы представляет большие трудности при диференциации с диафрагмальными грыжами.

Диафрагмальные грыжи бывают истинным и, когда через грыжевые отверстия проходят в грудную клетку брюшные внутренности, покрытые брюшиной, т. е. когда имеется грыжевой мешок, и ложным и, когда грыжевой мешок отсутствует, и брюшные органы свободно лежат в грудной полости.

Диафрагмальные грыжи возникают чаще всего в результате травмы. Реже грыжа образуется из-за проникновения брюшных внутренностей при врожденной неправильности развития или через отверстие верхней полой вены или аорты и т. п. Чаще всего встречаются левосторонние грыжи.

Рентгенологическое исследование начинается с просвечивания без применения контрастных сред, чтобы иметь возможность тщательно осмотреть контуры диафрагмы и границы желудка и кишечника. После этого дается контрастная масса per os или вводится с клизмой. Диагноз может считаться только в том случае достоверным, если удается видеть под желудком или кишкой контуры диафрагмы.

Брюшные органы могут очень высоко располагаться в грудной клетке и доходить до уровня верхних ребер или ключицы. Рядом с теныо сердца на фоне легочного поля видны большие газовые пузыри желудка и толстого кишечника с горизонтальными уровнями жидкости под ними.

Если не удается видеть, особенно при исследовании в боковом положении, нарушения целости диафрагмы, т. е. выпячивания брюшных органов над нею, то вопрос о правильном диагнозе остается открытым, ибо патогномоничных функциональных симптомов для диафрагмальной грыжи не имеется. Указывают, что при глубоком вдохе при наличии грыжи брюшные органы выпячиваются в грудную клетку вследствие повышения внутрибрюшного давления. Но этот признак ненадежен, так как при сращениях он совсем не проявляется.


Меньшие диференциально-диагностические трудности доставляют диафрагмальные грыжи, воротами которых служит hiatus oesophageus. Эти грыжи очень редко достигают больших размеров и относятся к истинным грыжам. В последние годы их стали часто распознавать (Онер л у и д, Верг). В грыжевой мешок попадает обычно часть желудка, которая проникает в заднее средостение. Они должны быть диференцируемы с эпифренальными дивертикулами. В отлично от последних этот вид грыж не дает постоянной рентгеновской картины и выявляется только прп применении специальной методики исследования, рассчитанной на повышение внутри-брюшного давления.

Из вторичных заболеваний диафрагмы наибольшее практическое значение имеют воспалительные изменения и поддиафрагмальный абсцесс.


Поддиафрагмальные абсцессы бывают двух видов: 1) абсцессы, не содержащие газа, и 2) абсцессы, сопровождающиеся наличием газов. Первые представляют большие трудности для рентгенодиагностики. так как она основывается при них на косвенных признаках.

Под влиянием скопления гноя куполы диафрагмы приподнимаются. Этому может сопутствовать так называемый симпатический плеврит, определяемый в виде эксудата над диафрагмой. Сменяемость диафрагмы значительно понижена.

Гораздо более легка диагностика газсодержащих абсцессов, особенно под правым куполом диафрагмы. Наряду с высоким стоянием купола диафрагмы наблюдается под ним у стоящего или сидящего больного газовый пузырь с широким основанием над горизонтальным уровнем гноя.

Слева распознавание поддиафрагмального абсцесса гораздо более сложно, так как горизонтальный уровень может быть обусловлен жидкостью в желудке. Этот вопрос решается при приеме контрастной массы.

Правильная диагностика с точной анатомической характеристикой является очень важной для последующего хирургического вмешательства. Поэтому должны быть учтены все данные и клинические и рентгенологические, так как скопление газа под куполами диафрагмы может зависеть и от перфорации язвы и от сравнительно невинных изменений, каким, например, является питердозиция между диафрагмой и печенью толстого кишечника.

ЛИТЕРАТУРА

Albrecht Н. U. Die Rontgendiagnostik des Verdauungskanals. Verl. G Thieme, Leipzig, 1931.

 Das Ulcusproblem im Lichle moderncr Rontgenforschung. Verl. G Thieme. Leipzig, 1928.

Assmann H. Die Rontgendiagnostik der inneren Erkrankungcn. Verl. Vogel. Leipzig, 1928.

Айзeнштейн В. А. Рентгенодиагностика. Гиз, Москва, 1928.

Berg Н. Н. Rontgenuntersuchungen am Innenrelief des Verdauungskanals. Verl. G. Thieme, Leipzig, 1931.

C ha ill H. Stierlin’s Rontgendiagnostik des Verdauungskanals. Verb J. Springer, Berlin, 1928.

Гасуль P. Я. и Гольдштей и М. И. Клиническое значение методики исследования рельефа слизистой. Казанск. мед. жури., стр. 606, 1931.

Оutzt К. и. КuhIшann. Zur Rontgendiagnose der Gastroenteritis.

Fortschr. d. Rontgstr., Bd. 47, H. 2, 1933.

Gиtzeit K. Die Gastroskopie im Rahmen der klinischen Rontgendiagnostik. Verl. J. Springer, Berlin. 1933.

Дeи О. О. и Пчeлинa E. А. Спонтанный пнеймоперитонеум. Вопросы общей и частной рентгенологии. Под ред. проф. С. А. Рейнберга. Изц. Акад. Наук СССР, Ленинград, стр. 107, 1935.

Duval, Roux et BecUre. Estomac et duodenum. Ed. Masson et Cie, Paris, 1925.

Eiser F. u. Коpstein G. Rontgendiagnostik der Galienblase. Verl. G. Thieme, Leipzig, 1931

Vогssell G. Normale und pathologisclw Reliefbilder. Verhandl. d. Ges. f. Ver-dauungskr. Verl. G. Thieme, Leipzig, 1928.

Кno the W Die Dickdarmschleimhaut. Verl. G. Thieme, Leipzig, 1932.

Коnjetznу G. E. Die Entzundungen des Mage ns. Handbuch d. spec. path.

Analomie. Henke-Lubarsch, Bd. 4., T. 2, S. 824, 1928.

Луpиn P. А. Болезни пищевода и желудка. Биомедгиэ, Москва, 1935.

Лимберг А. А. Рентгенодиагностика аппендикса. Экспериментальная и клиническая рентгенология, т. 1, стр. 98. Харьков, 1926.

Лемберг А. А. Рентгенодиагностика заболеваний желчного пузыря. Экспериментальная и клиническая рентгенология, т. 2, стр. 99, Харьков. JU'S.

Ройнберг С. А Значение рентгенологического исследования для распознавании хронических гастритов. Сов. врач, газ., № 16, стр. 1264, 1935.

Рейнберг С А. и Ротермел ь Э. Ф. Доброкачественные опухоли желудка и их клиническая рентгенодиагностика. Клин, мед., № 19—22 стр. 906, 1933.

Рейнборг С А. и Штерн Б. М. Что нам дала методика исследования рельефа слизистой для диагностики и клиники язвенной болезни. Вести, хир. ногран. областей, кн. 87—89, стр. 230, 1933.

Ротермоль Э. Ф Пределы рентгенодиагностики гастритов. Вопросы общей и частной рентгенологии. Под ред. проф. С. А. Рейиберга. Изд. Акад. Наук СССР. т. 1. Ленинград, стр. 89, 193Г»

Рогермель Э. Ф. и Голяков А. Л. Значение рентгенологического метода исследования для распознавания гастрита. Сов. врач, газ., № 23— 24, стр. 1132, 1933.

Sсhinz, Вacnsch, Fгied  Lohrbuch dor Rontgendiagnostik Verl. G Thieme, Leipzig, 1928.

Смотpои В. H. Хронические колиты. Медгиз, Москва, 1934.

Теschс и dorf И. Die Folgezustande des Ulcus pylori und preapyloricium.

Erg. d. med Strahlenforsch., Bd. VI, S. 460, 1933.

Taопольекая П. Д. Рентгенодиагностика яэвы двенадцатиперстной кишки. Сборн. В. П. Розанова. Гиз, Москва, стр. 161, 1933.К рентгенодиагностике язвы желудка. Казанск. мед. журя., 3—4, стр. 317, 1934.

Фанарджя и В. А. Рентгенодиагностика заболеваний двенадцатиперстной кишки. Гиз, Эривань, 1933.

Рентгенодиагностика. Т. 2, ч. 1. Пищевод и желудок. Гиз, Эривань, 1935.


Флеккель И. М. и Штери Б. М. Об атипических формах язвенной болезни желудка. Клин, мед., № 10, стр. 1472, 1934.

Шлифер И. Г. Рельеф слизистой желудка п двенадцатиперстной кишки. Госмедиздат, Харьков, 1935.

Штерн Б. М. и В а йнштей н С. С. Рельеф слизистой желудка по данным гастрофотографии. Клин, мед., № 6, стр. 832, 1934.

Штерн Б. М. н Ротермель Э. Ф. Воспалительные заболевания толстого кишечника по данным изучения рельефа слизистой. Труды 1-й Всеукраинской конференции рентгенологов, Харьков, 1934.

Штерн Б. М. О дивертикулах двенадцатиперстной кишки. Вести, рентгенол. и радиол., т. 6, вып. 2, стр. 123, 1928.

О так называемых добавочных петлях двенадцатиперстной кишки. Клин. мед., № 15—16, стр. 781, 1933.


Теги: желчный пузырь
234567 Начало активности (дата): 12.11.2022 19:11:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  желудок, желчный пузырь, воспаление, диафрагма
12354567899