31.10.2022

Курс медицинской рентгенологии.Рентгенологическое исследование органов пищеварения (пищевода, желудка, кишечника, желчного аппарата) и диафрагмы.Часть 2. Глава 9.4

Различные патолого-анатомические формы рака желудка могут быть объединены по своей рентгеновской картине

Рак желудка

Рак желудка является часто встречающимся заболеванием этого органа и по патолого-анатомической статистике составляет больше 1/3 всех раковых поражений человека (Альбрехт).

Различные патолого-анатомические формы рака желудка могут быть объединены по своей рентгеновской картине в две группы:


1) фунгозный рак с экспансивным ростом и 2) рак, инфильтрирующий стенки желудка.

Первая форма проявляется в том, что опухоль суживает просвет неравномерными массивными выступами в полости желудка и растет экспансивно (рис. 338).

Вторая форма характеризуется диффузной инфильтрацией, стелющейся по стенкам, сопровождаясь развитием соединительной ткани и вызывая равномерное сужение просвета (рис. 339). Это рентгеноанатомическое деление представляет практические удобства, так как включает все разновидности и переходные формы, рака.

Практически наиболее важна локализация рака: во-первых, в антральном канале с привратником, во-вторых, на малой кривизне, и в-третьих, на своде. Этим, конечно, не исчерпываются места расположения опухоли, ибо рак желудка отличается чрезвычайным разнообразием формы и локализации.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается большинство опухолей желудка в их различных морфологических проявлениях, однако далеко не все.

Применение исследования рельефа слизистой в значительной степени расширило возможности распознавания, но определение-самых ранних начальных форм рака желудка в настоящее время еще практически запаздывает.

На экране можно изучить локализацию опухоли, ее распространение, форму, соотношение с соседними тканями, сменяемость и функциональные сдвиги, которыми может сопровождаться рак.

Что касается техники рентгенологического исследования при раке, то она не отличается от той, которая была описана для других заболевании желудка. Нужно только подчеркнуть, что изучение рельефа слизистой должно быть проведено с сугубой тщательностью, ибо успехи современной рентгенологии разрешают установить на основании изменений картины рельефа наиболее раннюю из всех возможных методов диагностику.

Опухоли желудка непосредственно на экране не диференцируются, так как по своему составу и плотности они не отличаются от окружающих мягких тканей. Вдаваясь в просвет желудка, они вызывают «дефект наполнения», т. е. феномен, при котором слепок желудка представляется неполным, а вследствие расположения в полости его добавочного образования контрастная тень желудка уменьшена соответственно положению, форме и величине опухоли. Иначе говоря, этот признак получается благодаря вытеснению части бариевой жидкости выдающейся в просвет желудка опухолью. Следует указать, что величина дефекта наполнения не всегда соответствует истинной величине опухоли, ибо последняя большей своей частью может подчас располагаться вне просвета желудка.


В случаях затруднений, связанных с возможностью наличия симулирующих факторов, приходится прибегать к повторному исследованию для выявления степени стойкое и изменений, особенно при влиянии газов и остатков пищи.

Xарактер и отличительной чертой дефекта наполнения при раке является неровность его контуров; края его имеют изъеденный вид со множественными обрывами очертаний. На границах со здоровой тканью образуются уступы, имеющие клиновидную форму (гаудековские уступы), представляющие собой патогномоничный для дефекта наполнения признак. Иногда при больших опухолях дефект наполнения вызывает резкие деформации тени желудка, сообщая последнему причудливую форму. В таких случаях требуется диференциация с обширными перигастритами, которые сопровождаются четкой контурностыо и сохранившейся перистальтикой.

Дефект пополнения, представляющий собой, как уже было сказано, тень вдающейся в просвет желудка опухоли, соответствует анатомически экспансивно растущему типу. Рак этого типа склонен к быстрому распаду, и поэтому нередко приходится наблюдать образование кратеров, напоминающих нишу при каллезной язве, что часто представляет собой большие диференциально-днагностические трудности, не всегда поддающиеся окончательному разрешению. Это обычно бывает при маленьких изъязвляющихся опухолях. При наличии больших дефектов явления распада распознаются легко и также легко могут быть отнесены за счет опухоли.

Диффузно-инфильтрирующая форма рака отличается тем, что не вызывает обычного дефекта наполнения, а сопровождается более или менее распространенным сужением просвета, до известной степени равномерным. Это тоже своего рода дефект наполнения, но образующийся поверхностно вследствие утолщения инфильтрированной стенки. В большинстве случаев скирр, как иначе называют инфильтрирующую форму рака, располагается в нижних отделах желудка, захватывая наичаще малую кривизну, но нередко имея и циркулярное расположение.

При обычном исследовании неопластическая инфильтрация не отграничивается так легко от здоровой ткани, как при фунгозном раке. Распространенная инфильтрация может вызвать значительное сморщивание желудка и приводить к образованию микрогастрит (т. е. чрезвычайно малого по объему желудка). Часто инфильтрация, располагающаяся циркулярно, не захватывает больших участков. Тогда, располагаясь в области тела желудка, она способствует образованию формы последнего в впде гимнастической гири. Такая конфигурация желудка обусловливается тем, что эдоровая ткань, сохраняющаяся сверху и снизу, подвергается обычному влиянию растяжения пищевыми массами, в то время как скиррозная ткань составляет плотную и неподатливую узкую трубку. Иногда при скирре образуется форма песочных часов. Соответственно своему анатомическому субстрату скнрр имеет нечеткие, как говорят, смытые контуры, часто образуя рисунок, характеризующийся мелкой зубчатостью своих очертаний.

Слизистая при скирре в местах поражения имеет вид неправильных, неравномерных продольных выступов, окруженных малоизмененными складками, постепенно переходящими в нормальные.

Обе формы рака желудка сопровождаются рядом функциональных симптомов. Важнейшим из них является прекращение перистальтики на месте опухоли. Рентгеноскопически не всегда удается наблюдать ото явление. Большую помощь в этих случаях оказывает полиграфия. На полиграмме с отчетливостью видно отсутствие перекрестов перистальтических волн не только там, где рентгеноскопически определяется дефект наполнения, но и на довольно большом расстоянии в стороны от места поражения. Такой симптом показывает, что опухолевая инфильтрация имеет значительно большую протяженность, чем предполагалось при просвечивании па основании анализа одного только дефекта наполнения. Особенно важным это является в тех случаях, когда приходится решать вопрос о границах распространения опухоли с точки зрения ее операбильности. При скирре же полиграфии оказывает особенно существенную помощь, решая по наличию или отсутствию перистальтики основной вопрос — имеется ли патологическая инфильтрация.

Встречающиеся при раке нарушения двигательной функции могут выявляться как в задержке эвакуации, так и в ускорении ее. При фунгозных формах рака задержка эвакуации наблюдается главным образом при локализации опухоли в области антрального отдела и привратника. Часто образуется туморозный канал, по которому контрастная масса проходит узкой извилистой полосой, вырисовывая неровные, изъеденные контуры участков, отграничивающих пробег массы.

Очень часто при этой локализации рака между полостью желудка и двенадцатиперстной кишкой образуется разрыв, считающийся одним из характернейших признаков наличия рака (Karzinomdistanz) (рис. 343).


 Задержки эвакуации сопровождаются усилением перистальтики непораженной вышележащей стенки желудка и ослаблением ее, когда наступает декомпенсация мышцы желудка, и последний приобретает все особенности гастроэктазии на почве органического пилоростеноза, уже указанные при описании стеноза привратника рубцового происхождения (см. стр. 534). В противоположность этому при скирре чаще наблюдается ускоренная эвакуация из-за инфильтрации привратника, в результате чего он теряет свою обычную функциональную игру и зияет. Масса быстро переходит в тонкий кишечник, и можно наблюдать единовременно длительно заполненный желудок, двенадцатиперстную кишку и тонкий кишечник. Обычно при этом наблюдается и викарное расширение пищевода. Ускорение эвакуации может иметь место и при фунгозной форме при высокой локализации рака по кривизнам желудка в области тела, так как при этом рак сопровождается резким понижением кислотности или полным отсутствием ее, что и вызывает более быстрое опорожнение, чем в норме. Как и при язве, но значительно реже, при раке встречаются местные и регионарные циркулярные спазмы на противоположной кривизне, что является показателем раздражения мускулатуры желудка.


Сплошь и рядом желудок претерпевает значительные изменения в отношении смещаемости, которая резко нарушается вследствие наличия обширных сращений с окружающими тканями. Особенно это касается пальпаторной смещаемости в области дефекта наполнения или инфильтрации.

Выше уже упоминалось, что при раке обычно резко меняется рельеф слизистой. Часто эти изменения напоминают картину резко выраженного гастрита с отеком слизистой. В некоторых случаях такой отек настолько трудно отличить от рака (Берг), что только впоследствии по настоящему сглаживанию складок удается распознать истинную причину изменений рельефа за счет банального гастрита. Типичной картины рельефа слизистой для рака при отсутствии дефекта наполнения не существует, и в подобном случае здесь, к сожалению, приходится немного выжидать, чтобы остановиться на диагнозе новообразования. Но резких изменений рельефа в виде больших разрастаний, чередующихся с бесструктурной картиной слизистой, бывает достаточно, чтобы отметить так называемый злокачественный рельеф и этим заставить серьезно заподозрить новообразование, что в громадном большинстве случаев и подтверждается на операционном столе.

Все, что было сказано о раке и его проявлениях, в той или иной степени относится к его локализации в различных отделах желудка за исключением кардиальной части. При расположении рака в этом отделе нередко возникают немалые диагностические трудности. Особенно ото касается свода. Рак кардиального отдела приходится диференцировать с поражением абдоминальной части пищевода. Больные в таких случаях жалуются на затрудненное прохождение пищи, рвоту, регургитацию. При рентгеноскопии барий длительно задерживается в пищеводе, вызывая значительное расширение его, доходящее в крайних, длительно протекающих случаях до таких степеней, что это симулирует идиопатическое расширение. Масса опускается в желудок узкой неровной полосой, обтекая бугристые изъеденные контуры опухоли, выявляя ряд крупных или мелких дефектов наполнения. Уже без контрастного исследования часто удается видеть теневое образование на фоне газового пузыря (рис. 341). При исследовании же с контрастной взвесью видно, как последняя иногда фонтанообразно разбрызгивается, переходя из узкого места в широкое. Этот симптом разбрызгивания указывает на ригидность зияющего кольца и может дать довольно ранние указания на наличие раковой нифильтрации при отсутствии видимого дефекта наполнения. При контрастном исследовании лежачего больного (на животе и на спине) с приподнятым тазом можно видеть и дефект наполнения в кардиальном отделе.

Еще труднее обстоит дело при раке свода. Здесь при обычных методах исследования даже в лежачем положении больного, вследствие перекрытия опухоли контрастным веществом и затруднения пальпации этого отдела, располагающегося глубоко в подреберьи, не удается обычным путем выявить наличие опухоли. В таких случаях оказывает помощь вдувание воздуха или прием внутрь так называемого шипучего порошка (соды с виннокаменной кислотой). Тогда на фоне увеличенного воздушного пузыря отчетливо выявляется затемнение опухоли, становящейся контрастной по отношению к окружающему ее воздуху.

Захватывая соседние органы, раковый процесс в случаях распада может вызвать сообщение между желудком и соседним органом, образуя фистулы, свищи желудка.Чаще всего развиваются фистулы между желудком и толстой кишкой. В таких случаях при рентгеноскопии видно, как контрастная взвесь из желудка же быстро и непосредственно заполняет толстую кишку, легко определяемую по типичной гаустрации. Клинически фистула между желудком и толстой кишкой распознается но каловому запаху изо рта или по каловой рвоте. Рентгенологическая диагностика этого редкого осложнения не составляет труда.

Доброкачественные опухоли желудка

При рентгенологическом исследовании наблюдаются единичные и множественные полипы. Встречаются маленькие и большие полипы, причем последние наблюдаются реже.

Давая в качестве основного рентгеновского признака дефект наполнения, полипы существенным образом отличаются по своей рентгенологической симптоматике от рака -желудка. Прежде всего, локализуясь чаще всего на задней пли передней стенке, а не на кривизне, они дают обтекаемый со всех сторон дефект наполнения, чему способствует еще расположение очень многих из них на более или менее длинной ножке. Благодаря этому их можно свободно перемещать вокруг ножки по желудку.

Распознаются полипы легче всего при исследовании рельефа слизистой, но и при тугом заполнении, пользуясь пелотирующей пальпацией, их можно выявить без особого труда по типичной картине центрального дефекта наполнения округлой или овальной формы.

Складки слизистой при полипах не обрываются так, как это имеет место при раке, а «обходят» полип, как бы раздвигаясь вокруг него.

Миомы образуют большие дефекты наполнения, имеющие краевое расположение. Гладкие и круглые контуры миомы дают возможность отличать их от рака, но для устанавливающей диагностики важными являются и анамнестические сведения и клиническое течение.

Нередко полипы, имеющие длинную ножку и расположенные в предпривратниковом отделе могут «выпадать» через привратник в двенадцатиперстную кишку (пролабирующий полип), создавая картину дефекта наполнения попеременно то в желудке, то в луковице двенадцатиперстной кишки. Иногда такие пролабирующие полипы могут вызвать закупорку привратника и образовать острое расширение желудка с явлениями непроходимости.

Рентгенологическая диагностика доброкачественных опухолей при учете всех признаков, могущих симулировать дефект наполнения, в настоящее время точна. Полипы долгие годы могут не проявляться клинически, но если они уже диагностированы, то должны быть подвергнуты радикальному удалению, так как иначе возможно их перерождение в рак (G. А. Рейнберг и Э. Ф. Ротермель). Операция не должна ограничиться только удалением полипа, необходимо проделать резекцию, ибо этим удаляются все элементы, могущие впоследствии дать злокачественный рост.

Редкие заболевания желудка

Сифилис. Сифилис желудка встречается в виде гуммозных поражений с тенденцией к изъязвлению и в виде рубцовых изменений.

Сифилитические язвы обычно бывают плоскими, но иногда по своим проявлениям могут при рентгенологическом исследовании симулировать и обыкновенную пептическую язву желудка, давая симптом ниши.

Фиброзная гиперплазия ведет к рубцовым сужениям просвета желудка и утолщению стенок, в результате чего последние делаются ригидными и неподатливыми при рентгеновской пальпации.

В силу такой ригидности, распространяющейся и па привратник, имеет место резкое ускорение эвакуации желудка, протекающей непрерывной струей.

Нередко на почве гуммозных поражений образуются дефекты наполнения, не отличающиеся по своим признакам от опухолей.

Рентгеновская картина сифилиса желудка не так характерна, чтобы по ней можно было поставить безусловный диагноз. В каждом отдельном случае приходится диференцировать с новообразованием и неспецифическими рубцовыми процессами. По Кэрмеиу, Г. И. Шлиферу и др., за сифилис желудка при соответствующих рентгенологических изменениях говорят положительная реакция Вассермана, отсутствие кахексии и анемии и хорошие результаты специфического лечения.

Туберкулез. Туберкулез желудка встречается чрезвычайно редко. Во всех его проявлениях, будь то туберкулезный гастрит, язвы, гранулемы или рубцовые изменения, на рентгеновском экране не приходится наблюдать какой-либо специфической для этого заболевания картины.

Только при выраженном туберкулезе легких или кишечника можно высказывать предположение о туберкулезе желудка при наличии со стороны его рубцовых явлений или дефектов наполнения.

Лимфогранулематоз. Лимфогранулематоз желудка (и кишечника) встречается обычно как одно из проявлений генерализованного процесса. Желудок, пораженный этим заболеванием, имеет резко утолщенные стенки с сильно выраженной зубчатостью контуров вследствие наличия инфильтрации. Иногда на фоне подобных изменений встречаются и изъязвления.

Рентгеновская картина содержит очень мало специфических черт и диагноз может быть с уверенностью поставлен только в тех случаях, когда налицо имеются и другие признаки генерализованного поражения.

Трихобезоар. Трихобезоар, пли волосяная «опухоль», наблюдается главным образом в среднеазиатской части нашего Союза. Трихобезоар возникает при проглатывании больших количеств волос, которые в желудке образуют ком большей или меньшей величины. При рентгенологическом исследовании выявляется округлый слабо интенсивный дефект наполнения, не сопровождающийся нарушением перистальтики желудка. Иногда больные освобождаются от трихобезоара при применении сильно действующих рвотных средств, однако нередко подобный ком крепко спаивается со слизистой желудка и удаление его бывает возможно только хирургическим путем.

Флегмонозный гастрит. Под этим названием разумеется гнойное воспаление подслизистого слоя. Небольшие, ограниченные флегмонозные изменения, по хирургическим материалам, встречаются нередко при язве желудка. Что же касается распространенных флегмонозных гастритов, то они представляют собой чрезвычайную редкость. Рентгенологически подобные формы отличаются нехарактерными дефектами наполнения, могущими иногда симулировать опухоль, ригидностью стенок и отсутствием перистальтики. В рентгенологической литературе флегмонбзный гастрит был впервые описан Э. Ф. Ротермелем.

Ожоги желудка. Ожоги желудка происходят чаще всего на почве приема внутрь сильных обжигающих жидкостей (соляная, уксусная и другие кислоты, щелочи и пр.). Влияние подобных веществ сказывается в пекротизацни слизистой оболочки. Обжигающее действие проявляется в кардиальной части и преимущественно в пилорическом отделе. В силу резких спастических явлений со стороны привратника ожог распространяется главным образом в этом отделе. В последующем развиваются деформирующие рубцовые изменения, ведущие к значительным сужениям просвета желудка, требующим хирургического вмешательства. Рентгенологически ожоги проявляются в виде резко выраженных набуханий слизистой в острых случаях и в соответствующей картине деформативных изменений при рубцовых процессах.


Теги: рак желудка
234567 Начало активности (дата): 31.10.2022 23:11:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  рак желудка, опухоль, фунгозный рак, сифилис, инфильтрация, кишечник
12354567899