17.10.2022

Курс медицинской рентгенологии.Рентгенологическое исследование органов кровообращения(сердца и больших сосудов).Часть 2. Глава 8.1

Все оболочки стенок сердца и заполняющая его полости кровь одинаково поглощают рентгеновы лучи. Следовательно, сердечная тень, четко отграниченная лишь по боковым поверхностям, представляется вполне гомогенной, как в нормальном, так и в патологическом состоянии

Доц. Б. М. КУДИШ

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА И БОЛЬШИХ СОСУДОВ

Это создает необходимость при рентгенологическом исследовании сердца не ограничиваться плоскостным силуэтом сердца, а стремиться заглянуть глубже, проникнуть в сущность анатомо-физиологических и патологических предпосылок, создающих рентгеновскую картину органа, столь сложного по строению, топографии и функции.

Именно поэтому основным методом исследования сердца является рентгеноскопия: поворачивая больного, суммируя данные, получаемые в различных проекциях, мы получаем возможность приблизиться к восприятию картины сердца как трехмерного органа. Наиболее ценным является так называемое «непрерывное вращение» исследуемого под контролем экрана. Само собой разумеется, что при этом необходимо детальное знание рентгеновской анатомии сердца, т. е. анатомической расшифровки каждой проекционной тени.

РЕНТГЕНОВСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА И БОЛЬШИХ СОСУДОВ

 
Рентгеновская анатомия сердца детально изучена специальными методами с использованием контрастных сред для заполнения отдельных полостей, посредством обкладывания отдельных сегментов металлическими полосками (рис. 274 по Коху и Вику) при помощи вкалывания металлических булавок и т. д.



Чаще всего пользуются 1-м и 2-м косыми положениями, обозначаемыми также как правое пли левое сосковые, так как при них больной прикасается к экрану областью соска, а 3-е и 4-е положения обозначают как лопаточные.

Рис. 255 изображает схему хода центрального луча при типичных проекциях.





Основным положением для исследования является переднее. В этом положении наиболее полно отражается состояние сердечнососудистого массива. Однако ни в коем случае нельзя ограничиться одним только сагитальным исследованием, как это нередко делают' малоопытные исследователи.

Сагитальная картина сердечно-сосудистого массива образована суммой дугообразных боковых контуров. Хорошо видимые при рентгеноскопии перекресты отдельных дуг подчеркиваются различием в пульсации полостей, образующих дуги. В левом контуре можно различить 4 дуги, в правом— 2 дуги. На рис. 256 приведены изображения сердца веагиталыной, правой и левой передне-косых и фронтальной проекциях.

Слева внизу контур сердца образует левый желудочек (1), справа же — правое предсердие (4)\ левая дуга (3), не всегда четко выраженная, образуется ушком левого предсердия, заходящим на переднюю поверхность сердца и участвующим в образовании его левого контура на небольшом протяжении.

Верхние дуги контура образуются крупными сосудами, составляющими сосудистый пучок. Справа край пучка образует верхняя полая вена (7), отчасти перекрываемая восходящей аортой (5). В зависимости от конституциональных особенностей аорта может в большей или меньшей степени участвовать в создании правой верхней дуги.


Слева хорошо выраженная верхняя дуга представляет край уходящей влево и кзади, к позвоночнику, дуги аорты. Располагаясь горизонтально, она представляется в ракурсе при переднем положении объекта. В зависимости от степени спирального закручивания аорты эта дуга может иметь различный диаметр и различную выпуклость, что не стоит в связи с диаметром сосуда.

Вторую дугу левого контура образует легочная артерия (6). Ее ствол, поднимаясь из выходной части правого желудочка, от так называемого пульмонального конуса правого желудочка, уходит кзади и в ретрокардиальном пространстве сразу делится на правую и левую ветви, вступающие в корни легких. В сосудистом пучке видна латеральная стейка центрального ствола легочной артерии в виде отдельной дуги (6) над дугой ушка левого предсердия (3), либо в виде общей дуги или вогнутости, так называемой талин сердца. В последнем случае артериальную и предсердную части контура можно при рентгеноскопии разграничить по различному характеру их пульсаций.

Образование косых и боковой проекций становится более ясным, если представить себе прозрачную, стеклянную модель сердца (рис. 257). Учитывая, что правый желудочек представляет переднюю стенку сердца и часть нижней его стенки и что он не участвует в краеобразовании при сагитальной проекции, легко предвидеть, что он непосредственно определяется в косых и боковом положениях.

Левый желудочек образует, главным образом, левую и задне-нижнюю стенки сердца. Он виден в сагитальной проекции, как образующий верхушку, и в левом косом положении, выступая в ретрокардиальное поле.

Левое предсердие почти целиком расположено сзади.

На передне-боковую поверхность сердца заходит лишь его ушко, образующее 3-ю левую дугу, видимость же стенки левого предсердия достигается поворотами в косые или боковые положения, причем в различных проекциях луч касается другой точки стенки, в левом косом положении — левой части предсердия, а в правом косом — точки, расположенной правее, т. е. отдела, граничащего с правым предсердием.

Правое предсердие образует правую стенку сердца, заходя на переднюю его поверхность ушком и участвуя также в образовании задней стенки. Поэтому правое предсердие видно, кроме сагитальной проекции, также в правой косой проекции, образуя нижнюю часть заднего контура сердца.

Ниже правого предсердия может быть виден небольшой участок нижней полой вены, выходящей из-под диафрагмы и впадающей в правое предсердие.


Нетрудно представить себе, что при правом косом положении восходящая и нисходящая аорта, а также вся дуга ее ложатся орторентгеноградно, т. е. по ходу рентгеновых лучей, и их тень суммируется, образуя округло заканчивающийся сверху цилиндр (рис. 256, В). В то же время в левом косом положении плоскость всей так называемой аортальной петли лежит перпендикулярно к пучку лучей, следовательно, хорошо видны все отделы аорты (рпс. 256, Г), образующие так называемое аортальное окно.

Легочная артерия, выходя из правого желудочка, идет вверх и кзади. Под дугой аорты артерия делится на правую и левую ветви, уходящие в одноименные легкие. Там, быстро распадаясь на мелкие ветви, легочная артерия участвует в образовании рисунка корней легких — гилюсов. Поэтому непосредственному исследованию доступна лишь стволовая часть, образующая левой стенкой 2-ю дугу левого сердечно-сосудистого контура в сагитальной картине. Кроме того, в левом косом положении можно видеть над левым предсердием, а именно в аортальном окне, концевую часть ствола легочной артерии (рис. 256, Г), а в правом косом положении — место его отхождения от выходной части правого желудочка — пульмонального конуса (рис. 256, В). Эту границу нетрудно отметить по различным пульсациям.

Если пользование стандартными положениями (вращение на 45°) дает точно фиксированную рентгено-анатомическую картину, то становится легко расшифровать все переходные положения. Вращая пациента из сагптального в правое косое положение, можно наблюдать, как постепенно уходит в тень сердца верхушка, образованная левым желудочком. Выше вместо ушка левого предсердия начинает выступать пульсирующий выходной отдел (конус) правого желудочка. На задне-правом контуре сердца, над правым предсердием, начинает появляться слабо намечающаяся дуга левого предсердия. Петля аорты, суживаясь в поперечнике, принимает цилиндрическую форму. Обратное вращение — левым плечом к экрану — дает постепенное замещение правого предсердия правым желудочком в передне-правом контуре сердца, в то время как левый желудочек по мере вращения начинает глубже пульсировать. Это связано с тем, что теперь его контур образован центральной частью его стенки. Стало быть, левое косое положение является очень важным и удобным для исследования состояния обоих желудочков сердца. Контуры сердца при этом положении образованы синхронно пульсирующими обоими желудочками, перегородка же между ними располагается по ходу центрального луча. Над левым желудочком появляется более широкая дуга левого предсердия. Наконец, аорта «разворачивается» по мере вращения, и все ее отделы становятся видимыми изолированно. Переходя за 50—60° вращения, можно видеть, как верхушка начинает скрываться в тени массива сердца, и задне-нижняя стенка сердца, образованная левым желудочком, принимает более косой ход, приближающийся к наблюдаемому при фронтальном просвечивании.

Уже сравнительно небольшой навык рентгенолога позволяет перейти от плоской рентгеновской картины сердца к пространственному видению, от изолированных дуг контура — к анатомическим разделам их образующим.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ  АНАТОМИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА

Так, в левом желудочке (рис. 258, а) от митрального клапана до вершины желудочка стенка испещрена перекладинами и бугорками папилярных мышц, передняя же часть желудочка (по направлению стрелки) сразу приобретает гладкую стенку. Те же особенности видны и в правом желудочке на рис. 258, б.

Первый, т. е. путь притопа, следовательно, представляет собой преимущественно задний отдел желудочной полости — от венозного отверстия до вершины желудочка, второй, т. е. путь оттока, — преимущественно передний отдел от вершины желудочка до артериального устья. Просвечивание сердца при постепенном вращении, само собой разумеется, дает возможность осмотреть все отделы стенки желудочка, все его диаметры, связанные с протяженностью того и другого пути кровотока. Если в переднем положении диаметр (длина) левого желудочка отражает протяженность пути оттока, то в левом передне-косом положении задняя стенка левого желудочка ограничивает область пути притока его. При исследовании правого желудочка — правое передне-косое положение, позволяя видеть пульмональный конус, выявляет состояние пути оттока желудочка, левое же косое—отражает диаметр желудочка, связанный с состоянием пути притока.

Рис. 260 иллюстрирует проекции путей кровотока желудочков при разных положениях исследуемого.

Таким образом, отдельные проекции приобретают значение оптимальных для определения состояния не только желудочка в целом, но и каждого из его путей кровотока. Табл. 5 показывает это использование различных проекции.



Теги: сердце
234567 Начало активности (дата): 17.10.2022 16:50:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  сердце, большие сосуды, рентгенология, проекции сердца, дуги контура, предсердие
12354567899