14.10.2022
Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование органов дыхания (легких и плевры).Часть 2. Глава 7.4
При любой форме пневмонии гилюсные тени нередко представляются значительно увеличенными, по типу своему напоминающими застойные гилюсы. Очень частым сопутствующим явлением при пневмониях является плеврит, имеющий самостоятельное рентгенологическое выражение.
Заболевания легочной ткани туберкулезного характера.
Пневмонии. Крупозная пневмония представляет собой преимущественно долевое заболевание. Соответственно этому она рентгенологически выражается в крупных затемнениях легочного поля (рис. 200).
Патолого-анатомическим субстратом затемнения являются безвоздушные участки легочной ткани, выполненные фибриозным эксудатом. В начале заболевания крупозная пневмония представляется в виде слабого, негомогенного затемнения. В дальнейшем затемнение становится более интенсивным и совершенно гомогенным. Чаще процесс инфильтрации идет от гилюса к периферии, а при пневмонии верхней доли — от латеральной части ее основания к верхушке и корню легкого. Контуры распространяющегося затемнения при пневмониях представляются нерезко очерченными, за исключением междолевых границ, где контуры затемнения резко отграничиваются от смежной нормально пневматизированной легочной ткани, что определяется в прямом или боковом положении.
По мере разрешения пневмонического процесса гомогенность тени вновь исчезает, переходя в чередующиеся полиморфные просветления и линейные затемнения (рис. 201).
Величина и форма пневмонического затемнения не всегда соответствует целой доле. Иногда пневмонический фокус имеет клиновидную форму или форму овала особенно при центральных пневмониях.
Бронхопневмония или катаральная дольковая пневмония рентгено-морфологически проявляется совершенно иными признаками, чем крупозная (рис. 202). При бронхопневмонии типичным рентгеновским симптомом являются мелкоочаговые затемнения, которые при негустом своем расположении трудно уловимы иногда даже на безупречном рентгеновском снимке. На высоте развития процесса бронхопневмонпческие очаги увеличиваются, сливаются между собой, и тогда рентгеновская картина очагового поражения становится более отчетливой.
«Здесь, как и при всяком другом очаговом процессе, необходимо учитывать, что величина и интенсивность очаговых теней при более или менее густом их расположении зависит от явлений суммации. Суммация очаговых теней может происходить как за счет расположения очагов — один позади другого, так и за счет лежащих рядом. Преимущественной локализацией бронхопневмонических очагов являются гилюсные, средние и базальные участки легочных полей. Рентгеносемиотическая картина бронхопневмонии может иногда быть чрезвычайно сходной с туберкулезом легких. Часто только клинические данные или динамическое наблюдение за процессом позволяют диагносцировать бронхопневмонию.
Гриппозная пневмония рентгенологически чаще выражается в форме бронхопневмонии. Но характерным для нее является быстрое нарастание очагов и их слияние, в результате чего наблюдаются крупные затемнения, однако не достигающие обычно большой интенсивности.
При любой форме пневмонии гилюсные тени нередко представляются значительно увеличенными, по типу своему напоминающими застойные гилюсы. Очень частым сопутствующим явлением при пневмониях является плеврит, имеющий самостоятельное рентгенологическое выражение.
При больших плевральных выпотах интенсивная тень эксудата покрывает собой все легочные изменения.
Рентгенологическая диагностика пневмоний в этих случаях, естественно, невозможна. Но необходимо считаться и с тем, что сухие плевриты и небольшие плевральные выпоты сопровождают пневмонии гораздо чаще, чем это определяется рентгенологически. В процессе развившейся пневмонии небольшие плевральные выпоты и тем более фибринозные отложения на плевре на фоне интенсивных теней пневмонической инфильтрации рентгенологически не определяются. В стадии же излечения пневмоний вместе с исчезновением легочных изменении исчезают и рентгеновские симптомы плевритов.
Характерные клинические данные при пневмониях, прежде всего при крупозной пневмонии, редко заставляют клиницистов прибегать к рентгенологическому исследованию в остром периоде. В значительной степени и тяжелое состояние больных в этом периоде препятствует рентгенологическому исследованию. Лишь в тех случаях, где отсутствуют положительные перкуторные данные, рентгенодиагностика применяется как обязательный метод.
Обычно это имеет место при центральных пневмониях или при локализации пневмоний около гилюсов. Но наибольшую практическую ценность рентгенодиагностика имеет в стадии разрешения пневмоний, и особенн при затяжном их характере. Здесь необходимо серийное рентгенологическое наблюдение, которое создает ясное представление о темпах рассасывания пневмонических процессов. При этом необходимо иметь в виду, что в течение долгого времени после наступления кризиса и даже после полного клинического выздоровления, при отрицательных перкуторных и аускультативных данных, рентгенологические признаки могут еще быть положительными. Они выражаются в небольших остатках затемнении преимущественно линейного характера на месте бывшей пневмонической инфильтрации.
В случаях затяжного разрешения пневмоний необходимо считаться с наиболее вероятными из возможных осложнений. К их числу относятся эксудативный плеврит, переход в хроническую индуративную пневмонию, в карнификацию легкого, или развитие абсцедирующей пневмонии.
При карнификации легкого фибринозный эксудат организуется не путем растворения, а путем врастания в него молодой соединительной ткани, впоследствии превращающейся в твердую рубцовую ткань. Это приводит к сморщиванию легочной ткани и к возможному развитию бронхоэктазий. Обычно и со стороны плевры наблюдаются значительные ее утолщения мозолистого характера. Вся эта триада -явлений со стороны легочной ткани, бронхов и плевры рентгенологически выражается в характерных симптомах (рис. 203).
Большой интерес представляет рентгенологическая картина воспалительных изменений легочной ткани при острых инфекционных заболеваниях детского возраста. В последние годы установлено, что при кори и особенно при коклюше рентгенологическое исследование дает возможность неожиданно для клинициста выявить подчас весьма значительные поражения легких, локализующиеся преимущественно в центральных, корневых и нижне-задне-медиальных участках обоих легких, по ходу крупных сосудисто-бронхиальных пучков, как правило, симметрично с обеих сторон. Сливаясь с тенью сердца, эти линейные и очаговые затемнения приобретают форму так называемого базального треугольника, основанием своим прилегающего к диафрагме. На рентгенограмме эти коклюшные поражения легких дают весьма характерную картину, разрешающую подчас ставить точный, притом ранний диагноз основного заболевания.
Ранняя рентгенодиагностика имеет не только большое клиническое, но и социально-профилактическое значение при этих инфекционных заболеваниях.
Абсцесс и гангрена легкого. Несмотря на клиническое разграничение этих двух воспалительных процессов легочной ткани, рентгенологически они часто неотличимы друг от друга. Рентгенологическое сходство абсцесса и гангрены легкого объясняется их единым по существу анатомическим субстратом — пневмонической инфильтрацией легочной ткани, с последующим расплавлением, гнойным— ПРЦ абсцессах, гнилостным — при гангрене.
Само собой разумеется, Различие в бактериологическом характере расплавления легочной ткани рентгенологически не может диференцироваться.
В начальной стадии — инфильтрации легкого — абсцесс рентгенологически выражается в плоскостном крупноочаговом затемнении гомогенного характера, ничем не отличающемся от вульгарного пневмонического фокуса.
Практически в этих случаях лучше не решать вопроса о размерах гнойного расплавления, учитывая часто одинаковую интенсивность затемнения окружающей инфильтрированной ткани.
Чрезвычайно типичным в рентгеновском изображении абсцесс легкого представляется лишь после прорыва его в бронх, когда выделяющийся гной частично заменяется воздухом.
В этом случае определяется характерный рентгеновский симптом свободной жидкости в полости (рис. 204).
Значительно сложнее рентгенодиагностика абсцедирующей пневмонии, хронических абсцессов и множественных мелких абсцессов. При абсцедирующей пневмонии очаг гнойного расплавления часто скрывается в толще инфильтрированной ткани, и только тщательные поиски горизонтального уровня жидкости в самых различных положениях больного облегчают диагностику. Трудности при хронических абсцессах умножаются пестротой рубцовых и инфильтративных изменений, окружающих абсцесс и вызывающих массивные затемнения, наслаивающиеся на полость с жидкостью. Множественные мелкие абсцессы дают совершенно одинаковую рентгеновскую картину с бронхопневмонией.
Диференциальная диагностика между ними возможна только на основании клинического течения заболеваний.
Гангрена легкого рентгепологпчески отличается от абсцесса только тем, что при ней редко наблюдается отграниченная шаровидная полость с жидкостью. Гангренозные участки, обычно больших размеров, но редко занимающие целую долю, представляются в виде интенсивных затемнении с весьма неровными контурами (рис. 206). Такие контуры выражают собой постепенных переход воспаленной легочной ткани в здоровую. До расплавления в разжижения пораженной ткани гангрена легкого трудно отличима от вульгарной или туберкулезной пневмонии и инфильтрации. По мере же выделения - гангренозных масс через бронхи образуются полости. Полости при гангрене легкого могут быть самой неправильной формы, различной величины, обычно множественными, часто с бухтообразными краями, покрытыми обрывками гангренозной ткани. Все это находит свое рентгенологическое выражение в неправильных многоугольных просветлениях с неровными внутренними контурами на фоне гангренозных затемнений. Само собой разумеется, что и в этих полостях, подобно абсцессам, жидкое гангренозное содержимое выражается симптомом горизонтального уровня, который может колебаться и смещаться при движениях больного. Гангренозные полости, не имеющие резкого отграничения в виде кольцевидной тени, значительно затрудняют дпференциацию их в интенсивно затемненной гангренозной ткани.
Клинический диагноз абсцесса и гангрены легкого сейчас не мыслится без рентгенологического исследования. Типическая рентгеновская картина окончательно скрепляет клинический диагноз. Но исключительные заслуги рентгенологическое исследование имеет при определении расположения абсцесса или гангрены, размеров их, степени отграничения процесса, т. е. всех необходимых сведений и данных, позволяющих подвергнуть больных успешному хирургическому лечению. В случаях же консервативного лечения рентгенологический метод является незаменимым для наблюдений за течением процесса под влиянием применения того или иного терапевтического средства.
Опухоли легких и бронхов. Патологическая анатомия и клиника, как известно, различают первичные опухоли легких и вторичные или метастатические, разделяя при этом опухоли первого рода на злокачественые и доброкачественные. Подобное разделение опухолей легких рентгенологическим путем является также вполне возможным, дo недавнего времени первичные злокачественные опухоли легких представлялись большой редкостью.
В настоящее время, в значительной степени благодаря развитию и опыту рентгенодиагностики, а также благодаря успехам бронхоскопии, злокачественные опухоли легких вполне удовлетворительно распознаются прижизненно и считаются нередким заболеванием.
Рак легкого. Из первичных злокачественных новообразовании легких наиболее часто встречаются раковые опухоли, которые по современным статистическим данным (Ленк, Кучеренко, 3ильберт, Давыдовский) составляют не меньше 10—15% всех карцином. Раковые опухоли легких в большинстве случаев развиваются из более или менее крупных бронхов с последующим переходом их на легочную ткань (так наз. бронхиальный рак). Раковая опухоль легких чаще представляет собою цитридроклеточный рак и реже мозговидный или коллоидный. У мужчин рак легкого встречается чаще, чем у женщин, что выражается в примерном соотношении 3:1. Преимущественным возрастом больных раком легких является 70—60 лет, хотя рентгенологически этот рак далеко не редко определяется и у более молодых. Правое легкое поражается несколько чаще, чем левое.
Клиническая картина рака легкого представляется сплошь и рядом чрезвычайно атипичной и очень разнообразной. Месяцами и даже годами течение болезни может проходить почти бессимптомно,чем и объясняются нередкие случайные находки рака легких при просвечиваниях по другому поводу и на вскрытиях. При наличии же симптомов заболевания они настолько неопределенны, что чаще вместо рака предполагается сухой плеврит, хронический бронхит, начальные формы туберкулеза и т. д.
Первоначальными симптомами заболевания нередко являются кашель с небольшим выделением мокроты, одышка и чувство некоторого стеснения в груди. Иногда довольно рано появляется в мокроте кровь, отхаркиваемая в течение долгого периода времени. Однако чаще кровь в мокроте, особенно в виде так называемого малинового желе, отсутствует на протяжении всей болезни. Кахексия, характерная для злокачественных опухолей других органов, здесь выражена нерезко и часто до последней стадии заболевания вовсе отсутствует. Нередко при больших раковых опухолях легких больные сохраняют до самой смерти впешне цветущий вид, с нарастанием веса тела, с хорошей работоспособностью.
Физические данные при небольших или центрально расположенных опухолях по понятным соображениям являются отрицательными. И лишь при достаточной величине опухолей физические симптомы выражаются в ясном притуплении, иногда в темнате, в ослабленном дыхании, редко с бронхиальным оттенком.
В поздних стадиях развития болезни клиническая картина резко обогащается за счет осложнений, присоединяющихся к основному заболеванию. По мере увеличения опухоли могут наступить самые различные симптомы от ее давления на вены, нервы, трахею пли крупные бронхи. В числе таких симптомов могут иметь место цианоз и отек лица и шеи, набухание кожных вен, невралгические боли и парезы в руке, паралич голосовых связок и хриплый голос, явления сужения трахеи и бронхов и т. д. Нередким осложнением является переход раковой опухоли легкого на плевру, что влечет за собою образование эксудата. В этом случае болезнь протекает под видом плеврита. При вторичном инфицировании нередко развивается сопутствующая пневмония или гангрена легкого с явлениями распада опухоли. При этом на первый план выступают симптомы воспалительного заболевания и, в частности, выраженная лихорадка. Таким образом клинический диагноз раковой опухоли легкого представляется затруднительным. В начальных стадиях заболевания эти трудности лежат в бедности н неопределенности клинической картины. В более же поздних стадиях диагностика раковых опухолей затрудняется клинической картиной присоединяющихся осложнений, закрывающих собою основное заболевание.
Огромное значение для диагноза имеет рентгенологическое исследование, особенно в начальных фазах заболевания. Об этом красноречиво говорит опыт лучших специализированных легочно-туберкулезных учреждений, где широкое и систематическое рентгенологическое обследование диспансеризируемых больных часто обнаруживает скрытые формы рака легкого. В частности, это особенно относится к больным старческого возраста с упорными позывами па кашель, при небольшом количестве абациллярной мокроты, с редкими небольшими кровохарканиями, с одышкой и т. д.
Единой рентгено-семиотической картины рака легких нет. По локализации и способу распространения рентгенологически различаются шесть основных форм рака легких (Ленк).
Лобарный рак, наиболее часто встречающаяся форма, обычно распространяется я одной из долей легкого. При прорастании из той или другой крупной ветви стволового бронха раковая инфильтрация распространяется обычно по интерлобарному краю доли с постепенным переходом на остальную ее часть (рис. 207, А). Интерлобарная плевра долгое время остается пощаженной. Чаще лобарный рак локализуется в правой верхней доле. Рентгеновская картина в этом случае выражается в неравномерном интенсивном затемнении НСРЙ доли или чаще ее основания, нижний контур которого в соответствии с интерлобарной границей прямолинейно очерчен в виде четкой горизонтальной линии. Интенсивность затемнения в основании доли больше, чем в ее верхушке, ввиду различия в толщине слоя легочной ткани. При поражении части доли верхний контур затемнения представляется неровным, зазубренным. Часто он переходит в линейные образования, соответствующие инфильтративному прорастанию опухоли по сосудистым путям легочной ткани.
Как правило, лобарный рак быстро осложняется ателектазом, вызванным закупоркой долевого бронха прорастающей опухолью. Тогда вышеописанная картина лобарного рака сменяется характерным рентгеновским спмптомокомплексом долевого ателектаза (рис. 207, В и С). В частности, нижняя горизонтальная граница долевого затемнения (в правой верхней доле) становится втянутой, являясь выражением ателектатпческого спадения всей доли. Само затемнение принимает резко интенсивный и гомогенный характер. При локализации лобарного рака в других долях легких картина долевого поражения с вышеуказанными рентгеновскими симптомами отчетливо определяется только при исследовании больного в боковых положениях. Наиболее часто раковое прорастание доли с интерлобарного ее края.
Однако, это не исключает более редкого периферического или медиального начала раковой инфильтрации.
Гилюсная карцинома, вторая по частоте форма рака легких, характеризуется локализацией у корня легкого. Сама локализация этой опухоли говорит об исходном ее начале — из крупных бронхов. Корневая карцинома развивается в результате прорастания стенки крупного бронха и инфильтрации по лимфатическим путям окружающей легочной ткани. Рентгеновская картина гилюсной карциномы типична (рис. 208). У корня легкого обнаруживается интенсивное затемнение, иногда достигающее латеральной зоны легочного поля. Характерно отсутствие правильных ровных контуров тени опухоли. Центральная тень гилюсной карциномы постепенно переходит в радиально расходящиеся от нее линейные затемнения, что является почти патогномоничным рентгеновским симптомом для данной опухоли. И здесь возможно присоединение ателектаза, однако, значительно реже, чем в предыдущей форме.
Чистый интрабронхиальный рак, анатомически выражающийся в утолщении слизистой бронха, непосредственно рентгенологически не определяется. Лишь по мере развития одного из трех видов закупорки бронхиального просвета, рентгенологическое распознавание этой формы рака возможно по косвенным симптомам закупорки бронха. Значительно облегчить диагностику этих форм рака может бронхография, которая позволяет иногда обнаружить и точно локализовать дефект наполнения в просвете того или иного бронха, соответственно внутрибронхиальной раковой опухоли.
Остальные формы рака легких встречаются чрезвычайно редко. Карциноматозный лимфангоит представляет собой раковую инфильтрацию, распространяющуюся по лимфатическим путям в ретроградном направлении. При нем исходная внутрибропхиальная опухоль не прорастает стенки бронха и прорыва в легочную ткань не происходит.
Поэтому карциноматозный лимфангоит рентгенологически выражается только в виде линейных затемнений и разбросанных мелкоочаговых теней, представляющих собою орторентгеноградно расположенные лимфатические сосуды (рис. 209).
Карциноматозная пневмония рентгенологически сходна с обыкновенной долевой пневмонией. Анатомическое различие этих пневмонии заключается лишь в том, что при карциноматозной пневмонии легочные альвеолы выполнены вместо фибрина раковыми клетками.
Внутри долевой раковый узел своим исходным началом имеет альвеолярный эпителий или мельчайшие бронхиальные ветви. Рентгенологически он выражается в округлом затемнении с более пли менее ровными контурами. Это затемнение при длительном серийном наблюдении медленно и сравнительно равномерно увеличивается.
Описанная рентгеновская картина рака легких, особенно его наиболее частых форм — лобарной и гиносной карцином, однако, не является патогиомоничной. В ряде случаев неосложненного рака легкого рентгеновская картина представляется очень сходной с картинами вульгарной пневмонии, казеозно-пневмонических форм туберкулеза и т. д. В подобных случаях диференциальная диагностика опирается на совокупности всех клинических симптомов и идет по пути исключения других заболеваний. При этом особенно большое значение имеют тщательные поиски в мокроте в одинаковой степени как скоплений раковых клеток, так и бацилл Коха. Но нередко, как. например, при затяжных пневмониях или при абациллярном туберкулезе, диференциальный диагноз разрешается в конце-концов только серийным рентгенологическим наблюдением, вскрывающим динамику анатомических изменений в пораженном легком.
Значительно сложнее рентгенодиагностика рака легких при наличии сопутствующих осложнений. Как уже было указано, одним из частых осложнений рака легких является его переход на плевру с образованием эксудата большей частью геморрагического характера. Особенностью этих плевритов является быстрое нарастание выпота и заполнение им почти всей плевральной полости. Естественно, что при наличии таких больших выпотов все легочные изменения и, в частности, сама опухоль покрываются интенсивной тенью эксудата, и рентгенологический диагноз опухоли легкого становится невозможным. В этих случаях рекомендуются повторные рентгенологические исследования после удаления выпота.
Не меньшие диагностические трудности представляют распадающиеся опухоли, осложненные вторичной инфекцией с развитием пневмоний, абсцесса или гангрены легкого.
Часто эти вторичные процессы рентгенологически выступают на первый план. Тень опухоли при этом скрывается в массивных полиморфных затемнениях пневмонической инфильтрации. Нередко в этих случаях определяются крупные полости, располагающиеся непосредственно в распадающейся опухоли.
Те же диагностические трудности представляет и наиболее частое осложнение рака легкого — ателектаз. Ателектаз при своем распространении на всю долю легкого или на значительную часть ее, выражаясь рентгенологически в интенсивном гомогенном затемнении легочной ткани, также скрывает опухоль, непосредственно вызвавшую этот апнейматоз.
Кроме того, что особенно важно, ателектаз, являясь лишь симптомом осложнения, сам по себе не решает вопроса о природе основного заболевания. Рентгенологическая картина ателектаза в легких, как уже указывалось, представляется совершенно одинаковой независимо от причины закупорки бронха (прорастание опухоли, прорыв лимфатической железы, сдавление бронха аневризмой и т. д.). Вовсяком случае, ателектаз в пожилом или старческом возрасте заставляет думать в первую очередь о раке.
Следует также иметь в виду трудности распознавания рака легкого при комбинации его с туберкулезным процессом. Прежние представления о редкости такой комбинации в настоящее время пересмотрены, как не соответствующие фактическим данным. В этом смысле заслуживают внимания новейшие взгляды на взаимосвязь этих двух заболеваний, согласно которым туберкулезный процесс, как фактор хронического раздражения, является предрасполагающим к развитию рака легкого. В качестве подтверждения этих взглядов, в частности, могут служить секционные находки раковых инфильтраций в стенках туберкулезных каверн. Само собою разумеется, что рентгенологическое распознавание рака легких при обширных туберкулезных процессах, особенно казеозно-язвенного характера, чрезвычайно затруднено в силу тех же причин, что и при сопутствующих раку пневмониях. Тем не менее, рентгенологическое исследование часто оказывает и здесь ценнейшие услуги клинике, распознавая рак легкого, клинически идущий под видом туберкулеза.
Трудности рентгенологического распознавания рака легких при наличии его осложнений или комбинаций с другими заболеваниями в значительной степени могут быть преодолены серийным повторным исследованием. Прежде всего необходимы тщательные поиски на всем протяжении легочных полей возможных метастатических узлов первичной раковой опухоли. Наличие метастатического узла при одновременно обнаруживаемой пневмонии, гангрене, ателектазе по существу решает вопрос в пользу осложненного рака легкого. Не меньшее значение имеет, конечно, в каждом затруднительном случае оценка и всех других изменений легочных полей, например, характерных туберкулезных мелкоочаговых теней, или рисунка, типичного для карциноматозного лимфангоита, что значительно облегчает диференциальную диагностику. Наконец, совершенно необходимым является глубокое сопоставление рентгенологических данных с клиническим течением заболевания и с результатами всех других методов исследования.
Но нередко при диференциальной диагностике осложненных форм рака легкого решающее значение может иметь только применение сложных методов рентгенологического исследования, само собой разумеется, при наличии клинических показаний к этому. В отношении опухолей легких такими методами могут быть бронхография, открывающая внутрибронхиальные опухолевые узлы и дающая полное представление о проходимости бронхиального дерева; контрастное исследование пищевода, которое при явлениях сдавления обнаруживает наличие опухолей, скрытых в тени средостения, и, наконец, диагностический искусственный пневмоторакс, дающий возможность в ряде случаев отчетливо видеть в слегка сдавленном инфильтрированном легком тень опухоли или обнаружить вторичные .раковые узлы на плевре.
Саркома легкого наблюдается значительно реже. Исходит эта опухоль из межальвеолярной соединительной ткани или чаще из лимфатических желез. Долевая саркома легких характерна экспансивным, сравнительно медленным ростом и более редким прорастанием бронхов с осложняющим ателектазом. Эти особенности типичных сарком рентгенологически выражаются в крупных затемнениях легочной ткани с резко очерченными ровными контурами.Рентгеносемиотически саркомы очень сходны с внутридолевыми раковыми опухолями. Саркомы, исходящие из лимфатических желез корня легких, часто одновременно из нескольких, выражаются рядом округлых крупных теней в гилюсиых зонах, иногда значительно выступающих в легочное поле. В отличие от гилюсион карциномы контуры такой саркомы обычно вырисовываются ровными, четко очерченными.
Однако саркома иногда может прорастать бронхи и пптерлобариую плевру. В этих случаях рентгеновская картина ничем не отличается от долевых или сшпосиых карцином.
Вторичные и лиметастатические злокачественные опухоли рентгенологически выражаются в шаровидных затемнениях самой различной величины, диаметр которых, однако, лишь редко превышает 2—3 см (рис. 210). Контуры этих затемнении правильные, ровные. Характерной особенностью метастазов является их множественность, быстрое нарастание их количества и рост каждой тени в отдельности. В редких случаях метастатические опухолевые узелки рентгенологически проявляются в множественных мелкоочаговых затемнениях, довольно густо и равномерно расположенных и рассеянных в легочных полях. Эта форма метастазов выделяется под названием милиарного карциноматоза легких. Локализация метастазов в легких может быть самой различной. Анатомическую природу метастазов рентгенологически диференцировать невозможно. Карцинома, саркома, гипернефрома, хорионэпителиома, невробластома и другие опухоли могут давать метастазы совершенно одинаковой формы, размеров и положения.
Метастазы переносятся в легкие как по лимфатическим, так и по кровеносным путям. Наиболее частыми исходными первичными опухолями Для легочных метастазов являются бронхиальный рак, рак грудной железы, рак желудка, гипернефрома и опухоли щитовидной железы.
Доброкачественные опухоли легких (липомы, фибромы, ангиомы и др.) встречаются очень редко и имеют практическое значение. Рентгенологически они представляются в виде гомогенных округлых или овальных затемнении с резко очерченными контурами, что вообще является характерным для пх экспансивного роста. Разграничение отдельных видов этих опухолей по рентгенологическим данным невозможно.
Кисты легких. Наибольшее практическое значение имеет паразитарная киста — эхинококк. Рентгенологическая картина эхинококка в зависимости от степени наполнения кистозного мешка жидким содержимым, само собой разумеется, весьма различна. Выполненный целиком кистозный мешок выражается типичным, правильной шаровидной формы, затемнением (рис. 211, А и В). Тень эта обычно резко отграничена от окружающей неизмененной легочной ткани. Шаровидная форма тени сохраняется при всех поворотах, во всех положениях больного. Локализация эхинококка бывает самой различной, но чаще всего поражается правая нижняя доля. Множественный эхинококк выражается в виде нескольких шаровидных теней, количество которых может увеличиваться при повторных исследованиях больного. В этой фазе развития (до прорыва) эхинококк может быть сходным рентгенологически с доброкачественной опухолью, с отграниченным не вскрывшимся абсцессом легкого, реже с пневмоническим округлым фокусом, и без клиники диагноз не может быть установлен.
Описанный в литературе рентгенодинамический симптом эхинококка, известный под названием симптома Эскудеро — Неменова, выражающийся в изменении формы тени эхинококка при глубоком дыхании, наблюдается чрезвычайно редко, притом не только при эхинококке, и потому не имеет патогномоничного значения. Клинический диагноз эхинококка основывается на присутствии в мокроте характерных крючьев и обрывков оболочек кисты. Во избежание прорыва в легочную ткань и ее обсеменения дочерними пузырями пункция кистозного мешка строго противопоказана. Некоторое значение имеет исследование крови, так как при эхинококке нередко определяется ясная эозинофилия.
Однако решающее значение остается за специфическими реакциями на эхинококк. Обычно применяемыми являются реакции Вейнберга, Каццонн и Итурата.
В редких случаях омертвения эхинококковых пузырей этот исход распознается рентгенологически обызвествлением капсулы пузыря в виде резко интенсивной окаймляющей его полосы. Чаще, однако, не меньше как в одной трети всех случаев, происходит прорыв эхинококкового пузыря. При прорыве пузыря в бронхи опорожнившийся целиком или частично пузырь заполняется воздухом, что рентгенологически выражается либо в шаровидном просветлении с кольцевидной тенью, либо в симптоме свободной жидкости в полости, подобно абсцессу легкого. С течением времени опорожнившийся пузырь сморщивается и на месте его могут остаться лишь рубцовые изменения в виде линейных теней. Но часто при прорыве пузыря в бронхи полость его инфицируется, вследствие чего развивается уже знакомая рентгенологическая картина пневмонии, абсцесса или гангрены легких, естественно, затрудняющая диагностику эхинококка. Прорыв пузыря может произойти и в плевральную полость, что часто сопровождается спонтанным пневмотораксом. В этом случае наступает характерная рентгенологическая картина плеврита или гидроторакса (см. заболевания плевры).
Врожденные дермоидные кисты и тератомы, очень редко встречающиеся, характерной рентгенологической картины не имеют. Рентгенологически они не отличаются от доброкачественных опухолей и определяются лишь при обнаружении в них различных костных образований, зубов и пр., имеющих отчетливое рентгенологическое выражение.
Пневмокониозы анатомически представляют собой хроническое индуративное воспаление легочной ткани, развивающееся в результате хронического раздражающего влияния вдыхаемой пыли. Наибольшее раздражающее влияние оказывает кремнеземная, железная и хлопчатобумажная пыль. Соответственно анатомическим изменениям рентгенологическая картина пневмокониозов по существу сходна с обычной хронической пневмонией (рис. 212).
Динамика развития пневмокониозов находит свое рентгенологическое выражение в трех стадиях (Иккерт). В 1-й стадии обнаруживается сетчатое строение легочного рисунка и увеличенные лимфатические железы в корне легких. Во 2-й стадии основным симптомом являются множественные мелкоочаговые затемнения, распространяющиеся симметрично в обоих легочных полях. Для 3-й стадии характерны значительно более крупные очаговые тени, локализующиеся преимущественно в средних поясах, и широкие линейные затемнения — фиброзные тяжи.
Во всех трех стадиях тени гилюсов расширены и представляются резко усиленными и интенсивными. Клиническая картина не осложненных бронхитом, бронхоэктазпямп или эмфиземой пневмокогшозов очень скудная. В этом периоде заболевания рентгенологические изменения обычно уже ясно выражены. Это несоответствие клинических и рентгенологических данных является характерным для пневмоконнозов. Как известно, пневмокониозы часто осложняются туберкулезом легких, протекающим в этих случаях злокачественно.
Рентгенодиагностика туберкулеза легких, особенно его начальных форм, на фоне выраженного пневмокониоза, а также и их диференциальная диагностика чрезвычайно трудны. Они возможны лишь на базе клинических исследований и в первую очередь на основании многократных исследований мокроты на наличие туберкулезной палочки.
Сифилис легких наблюдается чрезвычайно редко и не имеет типичного рентгенологического выражения. Проявляется он в различных формах. Наиболее редко сифилис легких встречается в форме гуммозных узлов, рентгенологически выражающихся в виде различной величины очаговых теней. В отличие от туберкулеза легких эти тени больших размеров и локализуются преимущественно в средних и нижних поясах, оставляя свободными верхушки и подключичные пояса. Чаще же сифилис легких проявляется в форме хронической пневмонии, гнездящейся также в средних и нижних поясах, но ничем не отличающейся рентгенологически от фиброзных изменений любой иной этиологии. Учитывая, что и клинический диагноз сифилиса легких очень затруднителен, известное значение может иметь пробное специфическое антилюэтическое лечение, в оценке результатов которого рентгенологическое динамическое исследование оказывает значительную помощь.
Актиномикоз легких клинически и рентгенологически распознается с трудом и чаще всего смешивается с туберкулезным процессом, с его хроническими формами. Поэтому при рентгенологически выраженных очаговых и фиброзных изменениях, локализующихся в нижних поясах легочных полей, при абациллярной мокроте, и тем более при образовании деструктивных изменений со стороны ребер и при наличии подкожных холодных абсцессов в грудной стенке, необходимо по инициативе рентгенолога производить исследование мокроты на актиномикоз. Обнаружением и мокроте характерных актиномикотических друз диагностика заболевании устанавливается окончательно. В случаях распознанного актиномикоза легких рентгенологическое исследование имеет значение дли определения, локализации и степени распространения процесса.
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Исключительно большое, с трудом поддающееся учету значение имеет рентгенологический метод и дело распознана имя и изучения легочного туберкулеза. Нет, пожалуй, другой отрасли медицинской рентгенологии, где бы так ярко проявлялось обязательное и необходимое широчайшее применение рентгенологического метода. Такими правами рентгенология пользуется в клинике туберкулез легких вполне заслуженно. За последние 10—15 лет благодаря именно рентгенологии пересмотрены и опровергнуты основные теории представления о патогенезе, возникновении и развитии легочной чахотки. Благодаря атому рентгенология приобрела не только общепризнанное клиническое, но не меньшее и социально-профилактическое значение. В настоящее время нельзя представить более серьезных профилактических мероприятий, имеющих целью раннее выявление туберкулеза легких, точно так же как и возможности успешного лечения этой болезни, без привлечения и полноценного использования рентгенологии. По рентгенология — это не только метод раннего распознавания легочного туберкулеза. Это незаменимый метод серийного наблюдения за течением туберкулезного процесса, метод понимания его динамики. Это специфический метод контроля во всем деле активного хирургического лечения легочного туберкулеза — при пневмотораксе, торакокаустике, торакопластике. Вот почему современная квалифицированная клиника легочного туберкулеза абсолютно немыслима без рентгенологии.
Первичный комплекс, как известно, является реакцией организма на первичное заражение его туберкулезом. В понятие первичного комплекса входят три составных его компонента: первичный внутрилегочный очаг, путь лимфооттока к регионарным железам и непосредственно сама регионарная лимфатическая железа. Проникшие аэрогенным путем туберкулезные бациллы чаще всего оседают в конечном периферическом бронхе. Здесь они вызывают воспалительную реакцию, образуя эксудативно-пневмонический фокус, так называемый первичный очаг, величина которого обычно не превышает размеров вишни. В свежем первичном очаге альвеолы заполнены эксудатом, насыщенным белковыми веществами и содержащим большое количество туберкулезных палочек. Первичный очаг в остром активном периоде рентгенологически, как и клинически, в подавляющем большинстве случаев не определяется. В настоящее время еще нет исчерпывающих объяснений этого факта. Несомненно, что это может быть понято только в связи о дальнейшим углубленным изучением рентгенологической нормы легких в раннем детском возрасте. Возможно, что несостоятельность рентгенологического исследования в данном вопросе является результатом того, что первичный свежий туберкулезный очаг анатомически проявляется, как правило, лишь очень незначительным, определяемым сплошь и рядом только микроскопически, воспалением, не воспринимаемым физико-оптически. В тех случаях, когда первичный свежий очаг рентгенологически распознается, дело обычно касается уже дальнейшего этапа его эволюции, так называемого первичного инфильтрирования, т. е. неспецифического перифокального воспаления.
Первичное инфильтрирование рентгенологически выражается в слабо интенсивном, крупном гомогенном затемнении, напоминающем обычную начальную пневмоническую инфильтрацию. Его преимущественной локализацией является околокорневая зона верхних долей с распространением на периферические участки легких. Нередко первичное инфильтрирование представляется в виде лобита, занимая целиком верхнюю долю. Характерным исходом первичного инфильтрирования является его бесследное рассасывание. В начальной фазе рассасывания типична рентгенологическая картина биполярности, или раздвоепия тени перифокального воспаления. Картина биполяриости образуется вследствие того, что процесс рассасывания обычно начинается с середины инфильтрата и лишь позже распространяется на зоны вокруг первичного очага и пораженных регионарных желез. Картина биполярности является патогномоничной для первичного очага и не требует диференциальной диагностики (рис.213).
Первичный комплекс, как известно, является реакцией организма на первичное заражение его туберкулезом. В понятие первичного комплекса входят три составных его компонента: первичный внутрилегочный очаг, путь лимфооттока к регионарным железам и непосредственно сама регионарная лимфатическая железа. Проникшие аэрогенным путем туберкулезные бациллы чаще всего оседают в конечном периферическом бронхе. Здесь они вызывают воспалительную реакцию, образуя эксудативно-пневмонический фокус, так называемый первичный очаг, величина которого обычно не превышает размеров вишни. В свежем первичном очаге альвеолы заполнены эксудатом, насыщенным белковыми веществами и содержащим большое количество туберкулезных палочек. Первичный очаг в остром активном периоде рентгенологически, как и клинически, в подавляющем большинстве случаев не определяется. В настоящее время еще нет исчерпывающих объяснений этого факта. Несомненно, что это может быть понято только в связи о дальнейшим углубленным изучением рентгенологической нормы легких в раннем детском возрасте. Возможно, что несостоятельность рентгенологического исследования в данном вопросе является результатом того, что первичный свежий туберкулезный очаг анатомически проявляется, как правило, лишь очень незначительным, определяемым сплошь и рядом только микроскопически, воспалением, не воспринимаемым физико-оптически. В тех случаях, когда первичный свежий очаг рентгенологически распознается, дело обычно касается уже дальнейшего этапа его эволюции, так называемого первичного инфильтрирования, т. е. неспецифического перифокального воспаления.
Первичное инфильтрирование рентгенологически выражается в слабо интенсивном, крупном гомогенном затемнении, напоминающем обычную начальную пневмоническую инфильтрацию. Его преимущественной локализацией является околокорневая зона верхних долей с распространением на периферические участки легких. Нередко первичное инфильтрирование представляется в виде лобита, занимая целиком верхнюю долю. Характерным исходом первичного инфильтрирования является его бесследное рассасывание. В начальной фазе рассасывания типична рентгенологическая картина биполярности, или раздвоепия тени перифокального воспаления. Картина биполяриости образуется вследствие того, что процесс рассасывания обычно начинается с середины инфильтрата и лишь позже распространяется на зоны вокруг первичного очага и пораженных регионарных желез. Картина биполярности является патогномоничной для первичного очага и не требует диференциальной диагностики (рис.213).
Судьба непосредственно первичного туберкулезного очага проявляется либо также в полном его рассасывании, либо очень редко в переходе в казеоз и кавернизацию с развитием первичной чахотки, либо в самом частом исходе его — в творожистом перерождении с последующим обызвествлением и даже окостенением. Этот обызвествленный первичный очаг, широко известный под названием очага Гона, может оставаться неизменным в течение всей жизни человека, являясь по существу следом первичного заражения легких туберкулезной инфекцией. Рентгенологически гоновский очаг чрезвычайно характерен своей резкой известковой интенсивностью и неровными, зазубренными контурами, напоминающими тутовую ягоду (рис. 214). Размеры этого очага весьма различны, но обычно не превышают 1 см. Наиболее частой локализацией очагов Гона являются средние пояса, хотя они могут быть и в любом участке легочных полей, и лишь в верхушках они почти никогда не обнаруживаются.
Однако для того, чтобы с полной уверенностью высказаться о первичном очаге в любой стадии его развития, необходимо иметь второй обязательный компонент первичного комплекса — реактивные явления со стороны лимфатических желез корня легкого. В остром периоде первичного комплекса вся рентгенодиагностика, стало быть, по существу сводится именно к распознаванию этого компонента — бронхоаденита. Бронхоаденит первичного комплекса абсолютно сходен с наблюдаемым во вторичном периоде легочного туберкулеза и даже в последнем выражается обычно значительно богаче. Поэтому его рентгенологическая семиотика будет приведена при описании железистых форм туберкулеза. Здесь же следует лишь указать на то, что бронхоаденит по своей длительности и тяжести течения превосходит первичный легочный очаг и часто выступает на первый план свежего первичного комплекса. Индурация в железах наступает значительно позже, чем в легочном очаге. В железах часто наблюдаются процессы обызвествления, редко доходящие до образования костной ткани. При наличии гоновского очага петрифицированные железы в корне легкого обязательны (рис. 214). Величина петрифицированных желез может быть очень различной. Интенсивность их одинаковая с гоновским очагом, форма — чаще округлая или овальная.
Иногда на рентгенограмме органов грудной клетки в переднем положении тени петрификатов в гилюсе бывают трудно отличимы от теней орторентгено-градных сосудов. Просвечиванием при поворотах больного вопрос разрешается легко, ибо тень петрификата при этом не изменяется ни в своих очертаниях ни в своей интенсивности.
Третий компонент первичного комплекса — путь лимфооттока от очага к железам — рентгенологически очень редко выявляется. Лишь в стадии иидурацпи комплекса иногда намечается ряд тонких линейных теней с единичными или множественными мелко-очаговыми тенями, расположенными между первичным очагом и гилюсом. Анатомическим субстратом этих теней является перибронхиальный и периваскулярный лимфангоит и в дальнейшем также соединительнотканные тяжи, развивающиеся в результате разрастания межальвеолярных перегородок или утолщения адвен-тицип легочных сосудов, и обызвествленные метастатические очаги по ходу лимфатических путей.
Железистые формы туберкулеза своим исходным пунктом имеют первичный комплекс вернее — первичный бронхоаденит, дающий и после периодов стойкого затихания последующие вспышки процесса. В этом смысле не только трудно, но и практически невозможно различать туберкулез трахео-бронхиальных желез первичного и вторичного периодов интраторакального туберкулеза. Железистые формы туберкулеза, подобно первичному комплексу, свойственны преимущественно детскому возрасту, в течение которого они являются исходным основанием для других форм туберкулеза. При туберкулезе взрослых поражения желез имеют малое значение. Клинический диагноз туберкулезных бронхоаденитов, вопреки распространенным взглядам, очень затруднителен. «Нет ничего более тонкого, чем диагностика поражений трахео-бронхиальных желез» (Л. Бернар). Однако, несмотря на это, диагностика туберкулезных бронхоаденитов до сих пор еще проводится с чрезмерным увлечением, без достаточной критической оценки признаков и способов их распознавания, без проверки этнологии железистых поражений. Этому в значительной степени способствовала раньше и рентгенодиагностика.
В рентгенодиагностике бронхоаденитов, к сожалению, и сейчас существует распространенное дилетантство. Причинами безответственных рентгенологических диагнозов бронхоаденита являются простое незнание и ложное представление о нормальном гилюсном рисунке у детей. Ложное представление о бесструктурности легочных полей в раннем детском возрасте и непонимание особенностей корневого рисунка в детском возрасте — менее резкой его очерченности, чем у взрослых,—породили тот легкий подход к диагностике бронхоаденитов, который выражается в том, что и по сие время рентгенограммы с нормальным хорошо выраженным рисунком крупных разветвлений легочной артерии дают повод диагносцировать пресловутые «железки».
На самом деле рентгенодиагностика свежего туберкулезного бронхоаденита, т. е. увеличенных лимфатических желез, представляется весьма не легкой, в силу ряда причин и, прежде всего, из-за своеобразия анатомического расположения желез (рис. 215).
Третий компонент первичного комплекса — путь лимфооттока от очага к железам — рентгенологически очень редко выявляется. Лишь в стадии иидурацпи комплекса иногда намечается ряд тонких линейных теней с единичными или множественными мелко-очаговыми тенями, расположенными между первичным очагом и гилюсом. Анатомическим субстратом этих теней является перибронхиальный и периваскулярный лимфангоит и в дальнейшем также соединительнотканные тяжи, развивающиеся в результате разрастания межальвеолярных перегородок или утолщения адвен-тицип легочных сосудов, и обызвествленные метастатические очаги по ходу лимфатических путей.
Железистые формы туберкулеза своим исходным пунктом имеют первичный комплекс вернее — первичный бронхоаденит, дающий и после периодов стойкого затихания последующие вспышки процесса. В этом смысле не только трудно, но и практически невозможно различать туберкулез трахео-бронхиальных желез первичного и вторичного периодов интраторакального туберкулеза. Железистые формы туберкулеза, подобно первичному комплексу, свойственны преимущественно детскому возрасту, в течение которого они являются исходным основанием для других форм туберкулеза. При туберкулезе взрослых поражения желез имеют малое значение. Клинический диагноз туберкулезных бронхоаденитов, вопреки распространенным взглядам, очень затруднителен. «Нет ничего более тонкого, чем диагностика поражений трахео-бронхиальных желез» (Л. Бернар). Однако, несмотря на это, диагностика туберкулезных бронхоаденитов до сих пор еще проводится с чрезмерным увлечением, без достаточной критической оценки признаков и способов их распознавания, без проверки этнологии железистых поражений. Этому в значительной степени способствовала раньше и рентгенодиагностика.
В рентгенодиагностике бронхоаденитов, к сожалению, и сейчас существует распространенное дилетантство. Причинами безответственных рентгенологических диагнозов бронхоаденита являются простое незнание и ложное представление о нормальном гилюсном рисунке у детей. Ложное представление о бесструктурности легочных полей в раннем детском возрасте и непонимание особенностей корневого рисунка в детском возрасте — менее резкой его очерченности, чем у взрослых,—породили тот легкий подход к диагностике бронхоаденитов, который выражается в том, что и по сие время рентгенограммы с нормальным хорошо выраженным рисунком крупных разветвлений легочной артерии дают повод диагносцировать пресловутые «железки».
На самом деле рентгенодиагностика свежего туберкулезного бронхоаденита, т. е. увеличенных лимфатических желез, представляется весьма не легкой, в силу ряда причин и, прежде всего, из-за своеобразия анатомического расположения желез (рис. 215).
Нормальные лимфатические железы корня легкого и средостения сливаются со срединной сердечно-сосудистой тенью и рентгенологически не диференцируются. Однако и незначительно увеличенные патологические железы недоступны рентгенологическому исследованию по тем же причинам. Лимфатические железы корня легких отчетливо опрег деляются при исследовании в переднем положении лишь тогда, когда они становятся крупными и когда они сопровождаются теми или иными осложнениями со стороны окружающих тканей. Но даже и при этом имеется исключение для бифуркационных желез, которые целиком скрыты в глубине срединной тепл и только иногда могут определяться и косом или боковом положении. Исходя из этого, не следует удивляться тому нередкому расхождению, когда биологическая проба (реакция Пирке или Манту) обнаруживает ясно положительные результаты, а рентгенологические данные являются отрицательными.
Наиболее доступными для рентгенологического исследования являются опухолевидные, ту морозные формы туберкулезного бронхоаденита. При них рентгенологически определяются резко контурированные, интенсивные, бобовидные тени желез, выступающие из срединной сердечно-сосудистой тени (рис. 216).
Особенно часто хорошо видны паратрахеальные железы, в частности с правой стороны достигающие наибольших размеров.Бронхо - пульмональные железы слева большей частью закрыты тенью сердца и для выделения их из тени сердца необходимо исследование в косых положениях.
Иногда вдоль срединной сердечной тени отмечаются менее интенсивные лентообразные тени, которые являются рентгенологическим выражением набухания всех бронхо - пульмональных желез.
Прямую противоположность представляют обызвествленные железы, распознавание которых не представляет особых трудностей. Вследствие своей резкой интенсивности обызвествленные железы ясно выступают на фоне суммарной тени корня легкого. Самые неблагоприятные по анатомическому расположению бифуркационные железы при обызвествлении подчас легко диференцируются сквозь массивную тень сердца. Обызвествление желез имеет прямое этиологическое значение. Вез туберкулезного поражения желез не может иметь места обызвествление. И в этом смысле рентгенологическое исследование равноценно биологической пробе. Но и при оценке обызвествления желез необходимо проявлять осторожность. Не следует забывать, что очень часто рентгенологическая известь на секционном столе оказывается полужидким казеозом.
В настоящее время рентгенодиагностика туберкулезных бронхоаденитов, особенно так называемых воспалительных, т. е. неопухолевидных форм, строится главным образом на осложнениях основного железистого процесса.
Наиболее частым осложнением бронхоаденитов является перигландулярный прикорневой инфильтрат.
Прикорневые инфильтраты в самых начальных своих стадиях выражаются в расширении теней корня легкого и в увеличении их интенсивности, что является отображением активной гиперемии. При этом значительно теряется структурность корневого рисунка, который при дальнейшем развитии процесса исчезает вовсе, покрываясь инфильтратом. Типически выраженный прикорневой инфильтрат определяется в виде гомогенной, приближающейся по форме к треугольнику и топографически связанной с корнем легкого тени, иногда распространяющейся на все пояса легочного поля (рис. 217). Вершина этой треугольной тени чаще представляется округлой и обращена к периферии, а основание к гилюсу, с которым оно неразрывно сливается Контуры теней инфильтрата нерезко очерчены и постепенно переходят в нормальную структуру легочной ткани. При наличии такой выраженной картины инфильтрата у детей, при положительной биологической пробе, рентгенологический диагноз бронхоаденита является бесспорным, даже при отсутствии определяемых лимфатических желез.
Прикорневые инфильтраты в самых начальных своих стадиях выражаются в расширении теней корня легкого и в увеличении их интенсивности, что является отображением активной гиперемии. При этом значительно теряется структурность корневого рисунка, который при дальнейшем развитии процесса исчезает вовсе, покрываясь инфильтратом. Типически выраженный прикорневой инфильтрат определяется в виде гомогенной, приближающейся по форме к треугольнику и топографически связанной с корнем легкого тени, иногда распространяющейся на все пояса легочного поля (рис. 217). Вершина этой треугольной тени чаще представляется округлой и обращена к периферии, а основание к гилюсу, с которым оно неразрывно сливается Контуры теней инфильтрата нерезко очерчены и постепенно переходят в нормальную структуру легочной ткани. При наличии такой выраженной картины инфильтрата у детей, при положительной биологической пробе, рентгенологический диагноз бронхоаденита является бесспорным, даже при отсутствии определяемых лимфатических желез.
Эта картина инфильтрата очень близка формально рентгено-семиотически к гилюсной карциноме, а также может быть сходной с послекоревой гилюсной пневмонией. Днференциальная диагностика в этих случаях несложна при учете различия в возрасте больных, а также всей клинической картины этих заболевании.
Чрезвычайно ценно рентгенологическое наблюдение при разрешении прикорневого инфильтрата, который может целиком подвергнуться обратному развитию. Рентгенологически в периоде разрешения инфильтрата тень его становится прозрачнее, пронизанной линейными и очаговыми тенями. Эта картина индуративных изменений на месте бывшего инфильтрата может рентгенологически определяться в течение очень большого срока при клинически вполне компенсированном состоянии. Другим исходом перпгилярвого инфильтрата, наиболее тяжелым, является казеификацпя и размягчение желез, с появлением метастатических легочных очагов, которые в свою очередь могут также подвергнуться размягчению, с образованием типичных лобулярно-казеозных форм легочного фтиэиса.
Медиастино - междолевой плеврит является частым спутником туберкулезного бронхоаденита и прикорневого инфильтрата. Рентгенологически он выражается в виде характерной клювовидной пли треугольной темн, основанием обращенной к гилюсу, вершиной по ходу интерлобарпой щели к периферии (рис. 247). Но при этом необходимо иметь в виду, что очень часто эта тень при просвечивании в обычном переднем положении не обнаруживается и отчетливо выявляется лишь при исследовании в положении по Фленшиеру (подробнее см. заболевания плевры). Поэтому при каждом рентгенологическом исследовании грудной клетки ребенка просвечивание в флейшнеровском лордотпческом положении следует считать обязательным.
В большинстве случаев, как это теперь доказано, указанная тень является выражением междолевого эксудата. Таким образом глубокая пункция при таких плевритах практически считается излишней. Наличие медиастино-плевральиого плеврита само по себе, естественно, не говорит в пользу туберкулезной этиологии заболевания. Совершенно одинаковая рентгеновская картина может быть при различных нетуберкулезных поражениях плевры и желез. Поэтому для этиологического диагноза совершенно необходимой является биологическая проба. При наличии положительных данных этой пробы диагноз туберкулезного бронхоаденита может быть с уверенностью поставлен по одной лишь картине медпастнно междолевого плеврита без обнаруживаемых рентгенологически увеличенных желез корня легких.
Осложнения бронхоаденитов со стороны трахео-бронхиального дерева, изученные рентгенологически лишь в самое последнее время (С. Л. Рейиберг), представляют исключительно большой не только теоретический, но и сугубый практический интерес. Эти осложнения сказываются в сдавлении трахеи и бронхов и прободении их стенок туберкулезными лимфатическими железами. Сдавление бронхов наблюдается чаще при опухолевидных формах бронхоаденитов, между трахеобронхиальными и бифуркационными железами. Развитие дальнейших изменений и их рентгенологическая картина находятся в полной зависимости от степени сдавления и стенозировапиябронхов.
При этом наблюдаются все три вида закрытия просветов бронхов по Джэксону, с присущими им осложнениями со стороны легочной ткани и имеющими типичное рентгенологическое выражение в виде так называемого симптома Гольцкнехт—Якобсона или в виде так называемой компрессионной эмфиземы и компрессионного ателектаза (см. заболевания бронхов).
Прободение трахео-бронхиального дерева лимфатическими железами с изъязвлением стенки трахеи или бронха и с прорывом в их просвет казеозных масс, по патолого-анатомическим данным Д. Д. Лохова, встречаются нередко, в 3,7% всех случаев туберкулезного бронхоаденита у ребенка. При этом также могут наблюдаться все три вида бронхостенозов обтурационного характера. Диагностика прорыва обосновывается как прямым анатомическим симптомом просветления внутри увеличенной железы, до этого бывшей гомогенно затемненной, так и опять-таки вторичными изменениями со стороны легочной ткани, обусловленными той или иной степенью обтурации бронхиального просвета казеозным секвестром.
Гематогенно-диссемированный легочный туберкулез генетически связан с туберкулезом трахео-бронхиальных желез, являющихся главным поставщиком туберкулезных палочек в кровяное русло. Но вместе с этим он представляет собой совершенно иную, своеобразную форму легочного туберкулеза. Прежние представления, по которым единственным выражением гематогенпой диссемпнации в легких являлся острый милиарный туберкулез, в настоящее время оставлены, благодаря в значительной степени методике серийных рентгенологических наблюдении. По новейшим клинико-рентгенологическим взглядам, гематогенный легочный туберкулез характеризуется широким многообразием, полиморфизмом и необычайной динамичностью своих клинических и рентгено-морфологических проявлений. Гематогенный туберкулез объединяет как наиболее злокачественные, так н самые доброкачественные формы легочного туберкулеза, но с явным преобладанием последних. В этом понимании острый милиарный туберкулез представляет собой лишь один крайний полюс гематогенно-диссеминированных форм, являясь обособленной клинической и рентгенологической единицей.
Гематогенный легочный туберкулез является до известной степени прямой противоположностью фтизиса, легочной чахотки. Основной чертой, разделяющей эти формы легочного туберкулеза, считается различие в путях распространения туберкулезных бацилл: для гематогенного туберкулеза — кровеносный путь, для фтизиса — бронхогенный путь.
В прямой связи с этим современное клинико-рентгенологическое распознавание гематогенного туберкулеза основывается на анализе всего состояния организма в целом, на оценке его общих явлений, экстрапульмональных изменений. Последние, например туберкулиды, ириты, фликтены, полисерозиты, нередко выступают на первый план в сравнении с легочными изменениями. Как хорошо известно, это не характерно для легочной чахотки, при которой центр тяжести всех изменений лежит в легких. Однако пути распространения туберкулезной ннфекцпи не могут быть признаны ведущим принципом разграничения этих основных форм легочного туберкулеза. По новейшим патолого-анатомическим данным, для фтизиса, при его прогрессировании, не исключается гематогенный путь распространения. Кроме того, имеются и приверженцы такого взгляда, что распространение туберкулеза всегда происходит гематогенным путем, а бронхогенного пути вообще не существует.
Экстрапульмональные изменения, являясь существенным определяющим фактором для гематогенного легочного туберкулеза, теряют свое значение при частом их отсутствии или неясном клиническом и рентгенологическом проявлении. В еще меньшей степени представляется возможным судить о путях распространения инфекции по рентгенологическим данным. Множественный и двусторонний характер мелкоочаговых туберкулезных изменений легких не является исключительной особенностью и абсолютным признаком гематогенного туберкулеза. При фтизисе подобные диссеминированные очаговые изменения также могут иметь место.
Основной критерий, позволяющий выделить гематогенный легочный туберкулез в особую форму и остающийся в силе даже если согласиться со взглядами, что существует только один путь распространения туберкулезной инфекции—гематогенный, — это судьба туберкулезного очага. Для туберкулезных очагов гематогенного происхождения, при всей динамичности их микроскопической картины — рассасывание, продуктивное превращение, обызвествление, казеоз. — характерна относительная стабильность, медленное, доброкачественное течение, без определяемого клинически и рентгенологически распада. И в этом смысле следует понять, что легочный гематогенный туберкулез, не взирая на всю условность своего названия, является твердо установленной клиническими и рентгенологическими фактами формой.
Рентгено-морфологическая картина гематогенного туберкулеза не имеет типичного, застывшего выражения. Она настолько многообразна, что трудно среди больших коллекций серийных рентгенограмм отобрать два-три подобных, сходных во всех своих деталях снимка. Динамичность и полиморфизм этой формы туберкулеза требуют от рентгенодиагностики, как нигде, исключительно многократного и серийного исследования. При этом для документации сдвигов процесса и для лучшего определения тонких, ажурных изменений со стороны легочной структуры здесь необходима обязательная рентгенография наряду с рентгеноскопией.
С целью динамического представления рентгено-семиотической картины гематогенного туберкулеза можно выделить (по Редекеру и Бройниягу) четыре фазы ее развития.
В первой фазе рентгенологическая картина напоминает явления застоя легких, когда определяется общее небольшое понижение прозрачности легочных полей с нерезким усилением гилюсного и легочного рисунка. В этой фазе мелкоочаговые изменения рентгенологически не определяются, хотя анатомически они, невидимому, уже имеют место.
Прободение трахео-бронхиального дерева лимфатическими железами с изъязвлением стенки трахеи или бронха и с прорывом в их просвет казеозных масс, по патолого-анатомическим данным Д. Д. Лохова, встречаются нередко, в 3,7% всех случаев туберкулезного бронхоаденита у ребенка. При этом также могут наблюдаться все три вида бронхостенозов обтурационного характера. Диагностика прорыва обосновывается как прямым анатомическим симптомом просветления внутри увеличенной железы, до этого бывшей гомогенно затемненной, так и опять-таки вторичными изменениями со стороны легочной ткани, обусловленными той или иной степенью обтурации бронхиального просвета казеозным секвестром.
Гематогенно-диссемированный легочный туберкулез генетически связан с туберкулезом трахео-бронхиальных желез, являющихся главным поставщиком туберкулезных палочек в кровяное русло. Но вместе с этим он представляет собой совершенно иную, своеобразную форму легочного туберкулеза. Прежние представления, по которым единственным выражением гематогенпой диссемпнации в легких являлся острый милиарный туберкулез, в настоящее время оставлены, благодаря в значительной степени методике серийных рентгенологических наблюдении. По новейшим клинико-рентгенологическим взглядам, гематогенный легочный туберкулез характеризуется широким многообразием, полиморфизмом и необычайной динамичностью своих клинических и рентгено-морфологических проявлений. Гематогенный туберкулез объединяет как наиболее злокачественные, так н самые доброкачественные формы легочного туберкулеза, но с явным преобладанием последних. В этом понимании острый милиарный туберкулез представляет собой лишь один крайний полюс гематогенно-диссеминированных форм, являясь обособленной клинической и рентгенологической единицей.
Гематогенный легочный туберкулез является до известной степени прямой противоположностью фтизиса, легочной чахотки. Основной чертой, разделяющей эти формы легочного туберкулеза, считается различие в путях распространения туберкулезных бацилл: для гематогенного туберкулеза — кровеносный путь, для фтизиса — бронхогенный путь.
В прямой связи с этим современное клинико-рентгенологическое распознавание гематогенного туберкулеза основывается на анализе всего состояния организма в целом, на оценке его общих явлений, экстрапульмональных изменений. Последние, например туберкулиды, ириты, фликтены, полисерозиты, нередко выступают на первый план в сравнении с легочными изменениями. Как хорошо известно, это не характерно для легочной чахотки, при которой центр тяжести всех изменений лежит в легких. Однако пути распространения туберкулезной ннфекцпи не могут быть признаны ведущим принципом разграничения этих основных форм легочного туберкулеза. По новейшим патолого-анатомическим данным, для фтизиса, при его прогрессировании, не исключается гематогенный путь распространения. Кроме того, имеются и приверженцы такого взгляда, что распространение туберкулеза всегда происходит гематогенным путем, а бронхогенного пути вообще не существует.
Экстрапульмональные изменения, являясь существенным определяющим фактором для гематогенного легочного туберкулеза, теряют свое значение при частом их отсутствии или неясном клиническом и рентгенологическом проявлении. В еще меньшей степени представляется возможным судить о путях распространения инфекции по рентгенологическим данным. Множественный и двусторонний характер мелкоочаговых туберкулезных изменений легких не является исключительной особенностью и абсолютным признаком гематогенного туберкулеза. При фтизисе подобные диссеминированные очаговые изменения также могут иметь место.
Основной критерий, позволяющий выделить гематогенный легочный туберкулез в особую форму и остающийся в силе даже если согласиться со взглядами, что существует только один путь распространения туберкулезной инфекции—гематогенный, — это судьба туберкулезного очага. Для туберкулезных очагов гематогенного происхождения, при всей динамичности их микроскопической картины — рассасывание, продуктивное превращение, обызвествление, казеоз. — характерна относительная стабильность, медленное, доброкачественное течение, без определяемого клинически и рентгенологически распада. И в этом смысле следует понять, что легочный гематогенный туберкулез, не взирая на всю условность своего названия, является твердо установленной клиническими и рентгенологическими фактами формой.
Рентгено-морфологическая картина гематогенного туберкулеза не имеет типичного, застывшего выражения. Она настолько многообразна, что трудно среди больших коллекций серийных рентгенограмм отобрать два-три подобных, сходных во всех своих деталях снимка. Динамичность и полиморфизм этой формы туберкулеза требуют от рентгенодиагностики, как нигде, исключительно многократного и серийного исследования. При этом для документации сдвигов процесса и для лучшего определения тонких, ажурных изменений со стороны легочной структуры здесь необходима обязательная рентгенография наряду с рентгеноскопией.
С целью динамического представления рентгено-семиотической картины гематогенного туберкулеза можно выделить (по Редекеру и Бройниягу) четыре фазы ее развития.
В первой фазе рентгенологическая картина напоминает явления застоя легких, когда определяется общее небольшое понижение прозрачности легочных полей с нерезким усилением гилюсного и легочного рисунка. В этой фазе мелкоочаговые изменения рентгенологически не определяются, хотя анатомически они, невидимому, уже имеют место.
Здесь следует напомнить, что не всякий туберкулезный очаг определяется рентгенологически. Принято считать, что очаг меньше 2 мм рентгенологически невидим, хотя на протяжении 2 мм легочной ткани, как известно, располагается НО—120 альвеол.
Во второй фазе рентгенологическая картина характеризуется двумя отчетливыми, взаимно наслаивающимися симптомами, трабекулярной сеткой и мелкоочаговыми тенями (рис. 218, А и В). Трабекулярная сетка образована тонким, извилистым рисунком, похожим на рисунок при бронхоэктазиях. Анатомический субстрат этой сетки еще недостаточно выяснен и в настоящее время он понимается как интерстициальный фиброзный альвеолит Земана, или как ретикулярный лимфангоит (Ш юрма н). Рисунок сетки не всегда отчетливо выражен на всем протяжении очаговых изменений. Это зависит от количества и густоты очагов, наслаивающихся на сетчатый рисунок.
Во второй фазе рентгенологическая картина характеризуется двумя отчетливыми, взаимно наслаивающимися симптомами, трабекулярной сеткой и мелкоочаговыми тенями (рис. 218, А и В). Трабекулярная сетка образована тонким, извилистым рисунком, похожим на рисунок при бронхоэктазиях. Анатомический субстрат этой сетки еще недостаточно выяснен и в настоящее время он понимается как интерстициальный фиброзный альвеолит Земана, или как ретикулярный лимфангоит (Ш юрма н). Рисунок сетки не всегда отчетливо выражен на всем протяжении очаговых изменений. Это зависит от количества и густоты очагов, наслаивающихся на сетчатый рисунок.
Мелкоочаговые тени могут распределяться неравномерно и прптом не обязательно симметрично и навсем протяжении легочных полей, а в самых различных отделах, преимущественно в периферических зонах. Более густо они часто локализуются в нижних поясах и прикорневых участках. Величина, форма н интенсивность очаговых теней также очень разнообразны, смотря по тому, имеются ли эксудативиые реакции или казеозные и индуративные изменения. Но для этой фазы более характерны сравнительно крупные очаги с расплывчатыми контурами, являющимися выражением перифокальных явлении вокруг очагов. Эти довольно крупные очаги, часто взаимно наслаиваясь, образуют гирляндоподобные тени, напоминая картину бронхогенной диссемииацин при фтизисе.
В третьей фазе, фазе обратного развития, вместе с исчезновением перифокальных явлений исчезают и гирляндоподобные тени. Очаговые тени представляются мельче и более очерченными, трабекулярная сетка выявляется отчетливее, тем самым гематогенная диссеминация становится наиболее типичной.
В четвертой фазе рентгенологическая картина выражает дальнейшее обратное развитие. Сетка остается иногда различимой, очаги представляются плотными, интенсивными, резко очерченными, нередко обызвествленными.
Наряду с этим определяются грубые линейные тенеобразовання (пндуратпвные тяжи) (рис. 219).
Однако, при характерной для гематогенного туберкулеза неравномерности развития процесса не только у одного и того же больного, но даже в одном и том же легком, редко удается наблюдать последовательную смену указанных четырех фаз. Часто у одного и того же больного, в разных легочных полях, в различных поясах и зонах, одновременно можно наблюдать различные фазы процесса, выражающие типичное для него развитие отдельными вспышками. В соответствии с этим характеристика очаговых теней может быть самой различной. Величина их может крайне колебаться, от размеров булавочной головки до чечевичного зерна. Они могут быть округлыми, крючковидными, звездчатыми и других самых различных форм, в зависимости от их взаимного наслоения. Одновременно могут наблюдаться и тонкая трабекулярная сетка и грубый линейный рисунок, соответствующий нндуратпвным тяжам.
К ограниченным гематогенным продуктивно-фиброзным высыпаниям относятся и так называемые симоновские очаги, которые рентгенологически представляются в виде округлых очаговых теней, резко контурированных, различной плотности вплоть-до петрифицированных и чаще всего располагающихся в верхушках. Симоновские очаги могут быть единичными и множественными и являются особенно доказательными при наличии гоновского очага, который почти никогда не локализуется в области легочной верхушки. Эти очаги почти всеми рассматриваются как возникшие в фазе первичного комплекса или бронхоаденита.
Увеличенные лимфатические железы корня легких не являются обязательным симптомом гематогенной диссеминации. И если они наблюдаются, то преимущественно в детском возрасте, у взрослых же значительно реже.
Гематогенная диссеминация в легких часто проявляется во время или после эксудативного плеврита, который сампо себе, несомненно, является выражением гематогенного туберкулеза. Но более частыми при гематогенном туберкулезе являются сопровождающие его сухие плевриты, о чем говорят частые рентгенологические находки плевро-диафрагмальных сращении и различной локализации шварт в фазе обратного развития процесса.
Наиболее частым и характерным сопутствующим явлением при гематогенном туберкулезе является эмфизема легких, которая развивается обычно в их базальных отделах. Чаще эмфизема наблюдается при длительно текущих процессах, при развитии соединительнотканной индурацип легких, когда по мере запустеванпя легочных сосудов происходят нарушения кровообращения в малом кругу с развитием недостаточности правого сердца и с последующим цианозом и одышкой. В этой связи носители эксудативных и частых сухпх плевритов, а также эмфпзематнки, особенно в детском и молодом возрасте, с декомпенсацией сердца, и нередко так называемые астматики и бронхптики часто при рентгенологическом контроле оказываются больными гематогенным туберкулезом.
При гематогенном легочном туберкулезе клинические и рентгенологические данные не всегда являются параллельными. Часто типично скудная клиническая картина гематогенного туберкулеза, выражающаяся в слабости, нерезком ухудшении, единичных кровохарканьях или кровотечениях, при отсутствии мокроты, при отрицательных аускультативных данных, совместима с богато выраженной рентгенологически типичной гематогенной дисееминацней в легких. Нередко гематогенная диссеминация является случайной рентгенологической находкой при отсутствии всякой клинической картины, как это, в частности, бывает при исследовании больных с единственной жалобой на «осиплый голос», у которых ларинголог определяет лишь вульгарный трахео-ларингит. Однако в ряде случаев, при длительной субфебрильной температуре, при наличии экстрапульмональных поражений, при небольших аускультативных данных (сухих хрипах) рентгенологически определяются нормальные легкие, особенно при просвечивании. И лишь позже, при дальнейшем наблюдении больного, рентгенологически выявляется очаговая диссеминация в легких.
Здесь следует подчеркнуть, что при обнаружении в мокроте бацилл Коха, хотя бы однократном и в небольшом количестве, что так характерно для гематогенного туберкулеза, в исключительно редких случаях можно и не находить в той или иной степени выраженных легочных изменений на рентгенограмме, т. е. бациллярный легочный туберкулез в редчайших случаях совместим с нормальной. так называемой рентгеиоотрпцательной картиной.
Рентгенологическая картина гематогенной диссеминации в ряде случаев может быть сходной с картиной многочисленных самых различных легочных заболеваний, например с картиной милиарного карцпноза, особенно пневмоконноза, но практически приходится ее дпференцнровать главным образом с застойными явлениями в легких при декомпенсированных пороках сердца. В этих случаях иногда наряду с рентгенологическим исследованием сердца диагностика может быть установлена лишь на основании всей клинической картины заболевания.
Милиарный туберкулез, как уже было указано, представляет собой в ряду гематогенного туберкулеза резко обособленную клинико-рентгенологическую форму с острым началом и злокачественным течением.
Наиболее частым и характерным сопутствующим явлением при гематогенном туберкулезе является эмфизема легких, которая развивается обычно в их базальных отделах. Чаще эмфизема наблюдается при длительно текущих процессах, при развитии соединительнотканной индурацип легких, когда по мере запустеванпя легочных сосудов происходят нарушения кровообращения в малом кругу с развитием недостаточности правого сердца и с последующим цианозом и одышкой. В этой связи носители эксудативных и частых сухпх плевритов, а также эмфпзематнки, особенно в детском и молодом возрасте, с декомпенсацией сердца, и нередко так называемые астматики и бронхптики часто при рентгенологическом контроле оказываются больными гематогенным туберкулезом.
При гематогенном легочном туберкулезе клинические и рентгенологические данные не всегда являются параллельными. Часто типично скудная клиническая картина гематогенного туберкулеза, выражающаяся в слабости, нерезком ухудшении, единичных кровохарканьях или кровотечениях, при отсутствии мокроты, при отрицательных аускультативных данных, совместима с богато выраженной рентгенологически типичной гематогенной дисееминацней в легких. Нередко гематогенная диссеминация является случайной рентгенологической находкой при отсутствии всякой клинической картины, как это, в частности, бывает при исследовании больных с единственной жалобой на «осиплый голос», у которых ларинголог определяет лишь вульгарный трахео-ларингит. Однако в ряде случаев, при длительной субфебрильной температуре, при наличии экстрапульмональных поражений, при небольших аускультативных данных (сухих хрипах) рентгенологически определяются нормальные легкие, особенно при просвечивании. И лишь позже, при дальнейшем наблюдении больного, рентгенологически выявляется очаговая диссеминация в легких.
Здесь следует подчеркнуть, что при обнаружении в мокроте бацилл Коха, хотя бы однократном и в небольшом количестве, что так характерно для гематогенного туберкулеза, в исключительно редких случаях можно и не находить в той или иной степени выраженных легочных изменений на рентгенограмме, т. е. бациллярный легочный туберкулез в редчайших случаях совместим с нормальной. так называемой рентгеиоотрпцательной картиной.
Рентгенологическая картина гематогенной диссеминации в ряде случаев может быть сходной с картиной многочисленных самых различных легочных заболеваний, например с картиной милиарного карцпноза, особенно пневмоконноза, но практически приходится ее дпференцнровать главным образом с застойными явлениями в легких при декомпенсированных пороках сердца. В этих случаях иногда наряду с рентгенологическим исследованием сердца диагностика может быть установлена лишь на основании всей клинической картины заболевания.
Милиарный туберкулез, как уже было указано, представляет собой в ряду гематогенного туберкулеза резко обособленную клинико-рентгенологическую форму с острым началом и злокачественным течением.
Клиническое распознавание милиарного туберкулеза часто сопряжено с большими трудностями и со сложной диференциальной диагностикой.
Клиническая картина милиарного туберкулеза может напоминать собой ряд разнохарактерных острых инфекционных и воспалительных заболеваний: тиф, малярию, пневмонию, сепсис, грипп, менингит и т. д. Для милиарного туберкулеза типично острое, внезапное начало с дальнейшим лихорадочным течением Нередко наблюдается сухой обложенный язык, появление на коже розеолоподобной сыпи и наступление поносов, что при ничтожных местных легочных признаках создает полное впечатление клинической картины брюшного тифа («status typhosus»), с которым чаще всего и смешивается милиарный туберкулез. При явлениях сильного исхудания больные очень скоро погибают, чаще через 3—4 недели от начала заболевания. При легочной форме милиарного туберкулеза развивается не менее тяжелая картина заболевания с превалирующими явлениями сильной одышки и упорного кашля. Перкуторные и аускультативные данные со стороны легких и здесь незначительны. Прп этом мокрота выделяется в большом количестве, нередко с прпмесыо крови, во многих случаях абациллярная, что дает право диагноецнровать крупозную пневмонию.
В распознавании милиарного туберкулеза рентгенологическое исследование занимает главное место. Рентгеновская картина его чрезвычайно характерна (рис. 220). На всем протяжении обоих легочных полей, но преимущественно в средних и нижних поясах, равномерно и густо рассеяны одинаковые мелкоочаговые тени. Эти тени хорошо очерчены, благодаря чему почти каждая из них может быть определена в отдельности. Форма их округлая или слегка овальная. Величина каждой такой тени не более 3 мм, хотя встречаются и большие размеры теней, зависящие либо от взаимного их наслоения в местах особенно густого расположения, либо от эксудативных воспалительных реакций вокруг очагов. Как правило, очаговые тени при милиарном туберкулезе не сливаются, и, в отличие от гематогенного хронического туберкулеза, обычно не обнаруживают резких динамических сдвигов за весь короткий срок до смертельного исхода. Прозрачность легочных полей при милиарном туберкулезе значительно понижена, в силу чего и здесь рентгенограмма имеет явное преимущество перед просвечиванием.
В распознавании милиарного туберкулеза рентгенологическое исследование занимает главное место. Рентгеновская картина его чрезвычайно характерна (рис. 220). На всем протяжении обоих легочных полей, но преимущественно в средних и нижних поясах, равномерно и густо рассеяны одинаковые мелкоочаговые тени. Эти тени хорошо очерчены, благодаря чему почти каждая из них может быть определена в отдельности. Форма их округлая или слегка овальная. Величина каждой такой тени не более 3 мм, хотя встречаются и большие размеры теней, зависящие либо от взаимного их наслоения в местах особенно густого расположения, либо от эксудативных воспалительных реакций вокруг очагов. Как правило, очаговые тени при милиарном туберкулезе не сливаются, и, в отличие от гематогенного хронического туберкулеза, обычно не обнаруживают резких динамических сдвигов за весь короткий срок до смертельного исхода. Прозрачность легочных полей при милиарном туберкулезе значительно понижена, в силу чего и здесь рентгенограмма имеет явное преимущество перед просвечиванием.
Гемофтиза. Доброкачественные, хронически протекающие формы гематогенного туберкулеза нередко переходят в более тяжелые формы. Этот переход совершается либо путем частых вспышек гематогенных очаговых высыпаний, либо путем одного массивного высыпания очагов. И в том и в другом случае очаги сливаются, подвергаются казеозу и распаду, с явлениями бронхогенной диссеминации, переходя этим самым в бронхопневмонии и сливные казеозные формы, в типичную легочную чахотку с ее частым смертельным исходом. Переход гематогенного туберкулеза в чахотку происходит в любом возрасте, но с наибольшими опасностями в периоде генерализации первичного комплекса и в периоде полового созревания. Таким образом намечается один из путей развития легочной чахотки, который подчеркивается клиническим выделением гемофтизы как особой формы фтизиса.
Рентгенологически гемофтиза, само собой разумеется, может быть распознала только по серии рентгенограмм, охватывающей весь период развития фтизиса от самых начальных его стадий. При этом определяется типичная рентгенологическая картина. В начальных стадиях перехода во фтизис обычно на одном ограниченном участке легочного поля, нередко в подключичном поясе, намечается более густое скопление вышеописанных очагов (рис. 218, С). Затем происходит их слияние, которое вырисовывается в виде крупноочагового, нпфильтратоподобного гомогенного затемнения. В дальнейшем, с развитием казеоза, здесь образуется каверна, а иногда и множественные каверны (рис. 218). Каверны при гематогенном туберкулезе имеют свои типичные очертания и форму. По величине они всегда мелкие, в виде небольшого правильно округлого просветления, с очень тонким окаймляющим контуром. Типичность этих каверн нашла свое выражение в особом их наименовании — «дырчатые» (как бы выбитые пробойником) каверны. Не всегда легко рентгенологически распознать эти мелкие каверны, особенно при очень густых очаговых высыпаниях. Нередко уже и в стадии рентгенологически определяемого распада процесс может не только остановиться, но п подвергнуться обратному развитию. При этом каверны спадаются, с развитием па их месте типичного индурационного поля, что теперь также безупречно установлено и доказано рентгенологически. В случаях же прогрессирования процесса рентгенологическая картина настолько приближается к картине банального фтизиса, что становится невозможным по одной рентгенограмме установить его гематогенное происхождение.
Фтизис (легочная чахотка), как известно, представляет собой наиболее опасный этап в развитии туберкулезного процесса. Его характерными чертами являются казеозный распад, образование каверн и бронхогенная диссеминацня.
Вопрос о возникновении и развитии легочного фтизиса в недавнее время был подвергнут коренному пересмотру на основании рентгенологических наблюдений. Новое понимание развития фтизиса в основе своей строится не столько на том, где локализуются начальные легочные поражения, сколько на характере этих первоначальных анатомических изменений и дальнейших форм их развития. Прежде утверждали, что фтизис берет свое начало в верхушечных очагах и развивается медленно, постепенно и хронически в апико-каудальном направлении. Новые взгляды, основанные на учении о раннем инфильтрате, находятся в резком противоречии со старыми. Фтизис возникает только из инфильтрата и развивается вспышками, остро, только через инфильтрат — в этом смысл новых взглядов на генез фтизиса.
В настоящее время в понятии раннего инфильтрата объединяются как инфильтрат в интактной легочной ткани, так и инфильтративные вспышки, образующиеся вокруг старых очагон путем их экзацербации или путем слияния их перифокальных воспалительных зон. Принцип инфильтративных вспышек в развитии легочной чахотки сохраняет свою силу, как уже было указано, и при переходе гематогенного туберкулеза во фтпзпс. Этим самым данный принцип объединяет генетически развитие легочной чахотки как в детском возрасте, так и у взрослых. Но вместе с этим ранний инфильтрат служит характерным проявлением начальных форм легочной чахотки преимущественно у взрослых. Он не исключает специфичности детской легочной чахотки, которая развивается пз первичного очага или особенно часто из пернгилярных инфильтратов. Ранний инфильтрат сам по себе еще не является легочной чахоткой, но потенциально в нем заложено все, что чаще всего ведет к легочной чахотке. И в этом смысле само название инфильтрата «ранний» мобилизует современную клинику и рентгенологию на раннюю диагностику и терапию, на раннюю борьбу с легочной чахоткой.
Ранний инфильтрат, по имеющимся ограниченным патолого-анатомическим данным, представляет собой центральный казеозный очаг с широкой периферической зоной воспалительного отека. Рентгенологически он представляется в виде гомогенного, нерезко очерченного, слабо интенсивного затемнения (рис. 221). Тень инфильтрата чаще округлой или овальной формы, размером 0,5— 2 см. Локализация раннего инфильтрата может быть самой различной, не обязательно в подключичном поясе, почему теперь и оставлен его прежний синоним — «подключичный инфильтрат». И это тем более справедливо, что даже при локализации в подключичном поясе инфильтрат располагается не спереди, действительно под ключицей, а сзади, в дорзальном участке легочной ткани. Однако преимущественной его локализацией являются верхний и средний пояса, особенно их латеральные зоны.
При исследовании раннего инфильтрата одной рентгенограммы недостаточно.
Здесь крайне важна рентгеноскопия, которая позволяет при различных положениях больного часто обнаружить небольшие инфильтраты, скрытые тенями лопаток, ключиц, ребер или срединной тенью сердца и крупных сосудов.
Инфильтрат в начальной фазе своего развития клинически не распознается. Характерно, что объективные перкуторные и аускультативные данные чаще отрицательны или крайне скудны и-неясны. Нередко отсутствуют и субъективные жалобы больного. Чаще всего ранний инфильтрат, как ранняя форма или вспышка легочной чахотки, даже в более поздней фазе развития — творожистого размягчения, — клинически проходит как типичный грипп, острая пневмония или тифонодобпое состояние. Не так редко токсические проявления при инфильтрате выражаются в виде «эндокардита», «ревматизма», «аппендицита», «язвенной болезни» и т. д. При этих условиях рентгенологическое исследование приобретает решающее значение, — инфильтрат нередко впервые выявляется неожиданно и для лечащего врача и для больного.
Однако и рентгенологический диагноз раннего инфильтрата может в ряде случаев представить затруднения. Ранний инфильтрат рентгепосемиотпческп сходен с тенями сифилитических гумм, метастазов опухолей, невскрывшегося абсцесса, нитерлобарного плеврита и т. д. Тени гумм и метастазов отличаются большей интенсивностью и более резкой очерченностыо. Кроме того, они характеризуются своей множественностью. Интерлобариып плеврит легко выясняется при исследовании в косых положениях и в положении Флейшнера (см. заболевания плевры). Значительно большие диференцпально-дпагностические трудности представляют инфильтрат, осложненный междолевым плевритом, невскрывшийся абсцесс легкого и вульгарный пневмонический фокус. В этих случаях диагноз нередко устанавливается лишь повторным, а иногда и более или менее продолжительным, серийным наблюдением, при непременном учете всей клинической картины заболевания. Отмечаемое некоторыми авторами (Редекер) обязательное участие лимфатических желез в раннем инфильтрате не находит подтверждения. Чаще обнаруживается лишь усиление корневого рисунка на пораженной стороне, но этот симптом не может служить основанием для диферен-циалыюи диагностики, так как он в одинаковой степени характерен для любого островоспалительного легочного процесса.
Ввиду частого отсутствия субъективных жалоб и объективных клинических данных инфильтраты в начальной фазе развития рентгенологически наблюдаются редко. Редкость наблюдения таких инфильтратов некоторыми авторами (С т о л о ф) объясняется их частым бесследным рассасыванием такими же быстрыми темпами, как и их появление. По достоверных данных в пользу существования этих «молниеносных инфильтратов» крайне недостаточно, так как, в частности, нельзя исключить их вульгарно-пневмоническую природу. В противоположность атому рентгенологически вполне доказана необычайная паклонность раннего ипфильтрата к быстрому казеозному перерождению и распаду. В соответствии с этим клинически и рентгенологически ранний инфильтрат значительно чаще наблюдается именно в этой фазе его развития. Клинически в этой фазе часто обнаруживаются кровохарканья и кровотечения, а также мокрота с наличием палочки, нередко и с эластическими волокнами, на общем фоне лихорадочного заболевания. Но нередко и эта фаза инфильтрата клинически остается не выявленной, несмотря на богатство рентгенологических данных.
Рентгенологически в это время определяется густая тень инфильтрата, чаще с так называемым симптомом отводящего бронха (рис. 222). Этот симптом выражается в ряде линейных параллельных теней, отходящих в виде пучка от медиального края тени инфильтрата к корню легкого.
Анатомическим субстратом этого симптома является реактивное воспаление отводящих бронхов, иногда в виде казеозного бронхита, а также поражение перпбронхиальной ткани. Очень нередко удается отметить в пучке линейных теней продольные просветления, соответствующие продольному сечению просвета бронха пли бронхов. Ввиду быстро наступающего распада инфильтрата рентгенологически часто определяется типичная для него «ранняя коверна» в виде круглого или овального просветления с тонким очерченным кольцевидным контуром (рис. 223). Реже распад инфильтрата определяется в виде неправильного звездчатого или ландкартообразного центрального просветления его теин. Типичные круглые каверны с симптомом отводящего бронха нередко определяются на фоне неизмененной окружающей легочной ткани. При этом носители таких каверн в течение многих недель, месяцев, а подчас и лет могут не испытывать никаких субъективных ощущений.
Одним из исходов раннего инфильтрата является его обратное развитие, нндуратпвное превращение. Чаще всего это превращение наступает в начальных стадиях творожистого перерождения, до наступления последующих его осложнений. Но это не исключает, повидимому, редкой возможности закрытия уже образовавшейся круглой каверны с организацией на ее месте индуративного рубцового поля. Рентгенологически «индурационное поле» выражается грубыми звездчатыми и преимущественно линейными, часто переплетающимися тенями, направляющимися от периферических зон корню легкого (рис. 224).
Наряду с линейными образованиями в различных взаимных наслоениях могут наблюдаться различной величины, неправильной формы очаговые затемнения.
Данный рентгенологический симптомокомплекс не является патогномоничным для раннего инфильтрата. Не имея рентгенологических наблюдений в прошлом, нельзя судить об этиологической природе пидурационного поля.
Следует иметь в виду, что нередко наблюдаемые в верхушке индурационные изменения могут являться результатом ранних инфильтратов подключичной локализации.
Перемещение пидурационного поля в направлении к верхушке объясняется ее ателектатическпм спадением при распространении перифокальной зоны подключичного инфильтрата до соответствующего бронха. Стойкость индуративного излечения инфильтрата невозможно оценивать рентгенологически ни по количеству, ни по толщине, ни по интенсивности его элементов. Практически важно оставлять таких больных под рентгенологическим контролем, исходя из факта частого возникновения новых инфильтративных вспышек на месте индурационных полей после ранних инфильтратов.
Индуративное превращение раннего инфильтрата не является частым его исходом. Клиника меньше всего рассчитывает на это самоизлечение инфильтрата, широко применяя при раннем инфильтрате с распадом и палочкой в мокроте вернейшее терапевтическое средство, а именно раннее наложение искусственного пневмоторакса. К этому клинику побуждает более частая дальнейшая эволюция раннего инфильтрата, предоставленного самому себе, без лечебного воздействия, в выраженную легочную чахотку острого или хронического характера.
Индуративное превращение раннего инфильтрата не является частым его исходом. Клиника меньше всего рассчитывает на это самоизлечение инфильтрата, широко применяя при раннем инфильтрате с распадом и палочкой в мокроте вернейшее терапевтическое средство, а именно раннее наложение искусственного пневмоторакса. К этому клинику побуждает более частая дальнейшая эволюция раннего инфильтрата, предоставленного самому себе, без лечебного воздействия, в выраженную легочную чахотку острого или хронического характера.
Острые формы фтизиса. Решающими факторами перехода раннего инфильтрата в острые, тяжелые формы фтизиса являются, вслед за размягчением, бронхогенное обсеменение и образование дочерних инфильтратов. Обычно перифокальное воспаление инфильтрата широко распространяется по периферии, нередко в сопровождении ателектаза, с одновременным прогрессированием центрального творожистого расплавления и с отторжением секвестрированной легочной ткани. Появляющееся при этом очаговое обсеменение первоначально группируется в окружности инфильтрата, оно с трудом рентгенологически отличается от самой тени инфильтрата. Позже это обсеменение распространяется на более отдаленные от инфильтрата участки, с довольно быстрым распространением на оба легочных поля (рис. 225). В этой фазе весь процесс переходит в характерную клинико - рентгенологическую картину лобарной или лобулярной творожистой пневмонии.
Лобарно-творожистая пневмония рентгенологически выражается в сплошных массивных затемнениях долевого характера, форма которых зависит от распространения процесса и его локализации в той или иной доле.
Лобарно-творожистая пневмония рентгенологически выражается в сплошных массивных затемнениях долевого характера, форма которых зависит от распространения процесса и его локализации в той или иной доле.
Интенсивность этих затемнений очень резкая, часто покрывающая собой тени ребер. При небольшом центральном распаде рентгенологический симптом его (просветление) может не выявляться. Чаще, однако, определяются крупные, нерезко очерченные, с неровными внутренними границами просветления (каверны), распространяющиеся иногда на всю долю (рис. 226). При лобарных творожистых процессах особенно следует считаться с возможностью сопутствующего ателектаза. В этих случаях на основании уменьшения объема пораженной доли, а также смещения средостения в больную сторону нередко ошибочно диагноспируется цирротический туберкулез.
При динамическом наблюдении этих форм часто наблюдается ателектатическое спадение соседних (нижних) долей легкого при закупорке соответствующих долевых бронхов казеозными пробками из секвестрировавшихся масс.
Лобулярно-творожистая пневмония рентгенологически характеризуется богатством крупных гомогенных сливных очаговых теней, располагающихся главным образом в верхних и средних поясах, а в далеко зашедших формах — на всем протяжении обоих легочных полей (рис. 227).
Лобулярно-творожистая пневмония рентгенологически характеризуется богатством крупных гомогенных сливных очаговых теней, располагающихся главным образом в верхних и средних поясах, а в далеко зашедших формах — на всем протяжении обоих легочных полей (рис. 227).
Характерной особенностью этих теневых образований является нерезкость, смазапность их контуров, что при взаимном наслоении создает крайне пеструю, беспорядочную картину расположения этих очаговых теней. Этому вполне соответствует анатомическая картина перифокального воспаления вокруг каждого очажка бронхогенной дпссемипацлп, походящей из раннего инфильтрата. Корневой п легочный рисунок в этой рентгеновской картине целиком теряются. Большие трудности возникают здесь и для рентгенологического определения кавернозного распада, не только свежих его стадий, но и очерченных, сформировавшихся каверн, теряющихся в сложной сумме чередующихся просветлений и затемнений.
Дочерний инфильтрат в развитии острых форм фтизиса занимает особое место. Дочерние инфильтраты появляются внезапно в интактной легочной ткани, обыкновенно в противоположном легочном поле, в виде сходных с ранним инфильтратом округлых единичных теней (рис. 221). Характерной особенностью дочерних инфильтратов является их наклонность к распаду, выраженная еше больше, чем при ранних ннфпльтратах. При наблюдаемом иногда сравнительно стабильном состоянии раннего инфильтрата дочерний инфильтрат протекает злокачественно, с быстрым прогрессированием в легочную чахотку. Дочерние инфильтраты рассматриваются как аспирационные метастазы материнского (раннего) инфильтрата.
Хронические формы фтизиса. Развитие раннего инфильтрата в хронические формы фтизиса проходит длинный путь многообразных, сложных изменений, его индуративных превращений и ряда новых инфильтративных вспышек.
В частности источником хронического фтизиса, с апикокаудальным распространением, могут быть инфильтративные вспышки фиброзных верхушечных и подключичных процессов (рис. 228), генетически представляющих собой поля или метастазы бывшего раннего инфильтрата, названные Редекером поздними инфильтратами.
Кроме того, ранний инфильтрат, являясь главнейшей линией развития легочной чахотки, не исключает более редкого, но практически имеющего значение, другого пути развития фтизиса, минующего свежий инфильтративный очаг. В этих редких случаях легочная чахотка, возникая из верхушечных очагов вторичного периода генерализации туберкулезного процесса, большей частью индурированных, нередко обызвествленных, сопровождающихся верхушечными плевритами и ателектазами, медленно хронически распространяется в аппкокаудальном направлении per continuitatem бронхогенными или лимфогенными путями, без аспирационных инфильтративных метастазов (Xмельницкии).
Сущность хронических форм выражается в сочетании и борьбе двух противоположных тенденций основных анатомических элементов туберкулезного процесса, — фиброза и казеоза. Соответственно этому рентгеновская картина этих наиболее часто встречающихся форм фтизиса объединяет собой типичные симптомы продуктивных ацинозноподозных и эксудативных очагов и индуративно-цирротических изменений (рис. 229). Эксудативные или пневмонические очаги рентгенологически вполне сходны с наблюдаемыми при острых формах фтизиса . Продуктивные ацинозно-нодозные очаги в зависпмости от фазы развития вырисовываются различно. Величина их колеблется от 3 мм до 1 см. Форма самая неопределенная, хотя чаще она описываются в форме трилистника или розетки. Свежие ацинозно-нодозные очаги нерезкой интенсивности, края их представляются неясно очерченными. В противоположность этому у старых, особеппо петрифицированных очагов края резко очерчены и интенсивность глубокая. Однако рентгенологически нельзя с полной достоверностью высказываться о фазе развития ацннозно-нодозных очагов, за исключением обызвествленного их состояния. Газистое расположение очагов при возможных их наслоениях нередко искусственно создает зрительное восприятие смазанности контуров ряда очагов. Типичным расположением атих очагов являются верхушки и подключичные пояса с постепенным убыванием в средних и нижних поясах.
Индуративно - цирротические формы легочпой чахотки рентгенологически выражаются в грубых линейных затемнениях, различной толщины и интенсивности (рис. 230).
Расположение их обычно самое неправильное, но часто отмечается общее их направление к корню легкого. В случаях длительного процесса рубцевания и сморщивания легочной ткани, когда присоединяются и плевральные реактивные явления,рентгеновская картина значительно богаче.
В этих случаях определяются большие затемнения тех или иных участков легочной ткани с едва различаемым линейным рисунком. Нередко при этом наблюдаются мелкие бронхоэктазии. Явления сморщивания сказываются в смещении трахеи, сердца и средостения в больную сторону, на которой ребра резко скошены, межреберные промежутки сужены. Контур тени купола диафрагмы деформирован, диафрагма подтянута обычно кверху. Экскурсии диафрагмы задержаны или совсем не определяются.
В этой картине выражеппого сморщивания легкого с плевральными наслоениями трудно рентгенологически днференциропать рисунок легочной ткани, очаговые элементы, а иногда и каверны. Типичная для этой формы туберкулеза так называемая третичная цирротическая каверна крупных размеров, с толстыми плотными стенками, обычно легко определяется и на фоне цирротических изменений.
В свете новых представлений о роли ателектаза при легочном туберкулезе описанная картина типичного фиброторакса теперь легко представляется как результат соединительнотканного прорастания спавшегося легкого. Этим самым отвергается прежнее дуалистическое представление, по которому цирроз считался особенностью только продуктивных форм туберкулеза. Теперь доказано, что ателектаз, возникший при выраженных преимущественно эксудативных формах, может в одинаковой степени привести в короткий срок к типичному фпбротораксу.
Каверна. В течении легочного туберкулеза каверна является источником самых тяжелых осложнений: кровотечений, бронхогенной самоинфекцпп, споптанного пневмоторакса и т. д. В клинике она имеет значение решающего поворотного этапа на пути от доброкачественно текущих форм туберкулеза к злокачественным. Каверна является опаснейшим источником заражения окружающих.
Не следует забывать, что 95% кавернозных больных — это стойкие выделители бацилл Коха. Вся современная коллапсотерапня (пневмоторакс, френикоэкзерез, торакокаустика и торакопластика) в сущности сводится к сдавлению каверны. Отсюда становится понятным все значение и ответственность рентенодиагностики кавернозного распада во всех этапах его проявления, особенно если при всем этом учесть, что в 30—40°/о случаев каверны являются «немыми» для клиники. Но здесь же следует указать, что и рентгенология отнюдь не свободна от трудностей диагностики каверны, преодоление которых и является сейчас самой насущной задачей.
Анатомически каверна — это макроскопический дефект легочной ткани в результате ее творожистого перерождения, секвестрации и удаления через отводящие бронхиальные пути.
Анатомически каверна — это макроскопический дефект легочной ткани в результате ее творожистого перерождения, секвестрации и удаления через отводящие бронхиальные пути.
Соответственно этому рентгенологически в местах отсутствия легочной ткани и замещения ее воздухом определяется просветление, не имеющее структуры. Однако бесструктурность этого просветления находится в прямой зависимости от окружающей легочной ткани, как нормальной, так и особенно патологической. Само собою понятно, что чем толще слой окружающей каверну ткани, т. е. чем меньше сама каверна, и главное, чем больше патологических, в частности очаговых изменений в этой окружающей ткани, тем менее будет выражена бесструктурность кавеонозного просветлен ш в плоскостном рентгеновском изображении. В этом и заключается основная трудность рентгенодиагностики каверны. Но помимо симптома просветления каверна рентгенологически распознается по кольцевидной тени, окружающей это просветление, анатомически соответствующей стенке каверны.
Однако стенка каверны рентгенологически отчетливо определяется только при инкапсулировавшихся кавернах, у которых она претерпела фиброзное превращение. Поэтому в начальных стадиях распада рентгенологические трудности еще более усугубляются.
В поисках лучшего и более точного распознавания каверн были испытаны и сейчас испытываются новые сложные методы исследования. Из них бронхография и диагностический пневмоторакс почти оставлены, как небезопасные методы серьезного вмешательства у таких тяжелых больных, как туберкулезные. Большие услуги, возможно, окажет применяемая все шире томография. Однако вернейшим условием успешной диагностики каверн в настоящее время является высокая культура обычного рентгенологического исследования, е обязательным просвечиванием и последующими прицеленными снимками. В умелых руках этот простейший и доступный метод дает больше данных, чем самая сложная техника, если отчетливо представлять все многообразие морфологии и динамики каверны.
В начальных фазах распада инфильтративных казеозных участков легочной ткани бесполезно искать в них правильных по форме, шаровидных просветлении, и тем более с периферической кольцевидной тенью. В этом периоде определяется, обычно в центре массивных затемнений, незначительное ослабление их интенсивности и редко неправильное бесформенное просветление. Симптом понижения интенсивности в центре инфильтративного участка является прямым признаком начавшейся кавернизации.
В поисках лучшего и более точного распознавания каверн были испытаны и сейчас испытываются новые сложные методы исследования. Из них бронхография и диагностический пневмоторакс почти оставлены, как небезопасные методы серьезного вмешательства у таких тяжелых больных, как туберкулезные. Большие услуги, возможно, окажет применяемая все шире томография. Однако вернейшим условием успешной диагностики каверн в настоящее время является высокая культура обычного рентгенологического исследования, е обязательным просвечиванием и последующими прицеленными снимками. В умелых руках этот простейший и доступный метод дает больше данных, чем самая сложная техника, если отчетливо представлять все многообразие морфологии и динамики каверны.
В начальных фазах распада инфильтративных казеозных участков легочной ткани бесполезно искать в них правильных по форме, шаровидных просветлении, и тем более с периферической кольцевидной тенью. В этом периоде определяется, обычно в центре массивных затемнений, незначительное ослабление их интенсивности и редко неправильное бесформенное просветление. Симптом понижения интенсивности в центре инфильтративного участка является прямым признаком начавшейся кавернизации.
Этот симптом не может быть отнесен к группе так называемых прекавитарных, существование которых находится вообще под большим сомнением. Несколько позже, по мере удаления секвестрирующейся легочной ткани, вырисовывается более или менее очерченное многоугольное по форме просветление, известное под названием ландкартообразной каверны (рис. 231).
Определение этих начальных симптомов кавернозного распада в толще массивных затемнений подчас значительно может быть облегчено применением «жестких» снимков, выявляющих более резко указанное различие в интенсивности, затемнения.
Из групп ранних каверн для рентгенодиагностики наиболее доступными являются тонкостенные круглые каверны, с поразительной быстротой образующиеся на месте ранних инфильтратов и чаще всего неулавливаемые аускультативно (рис. 223). Но в зависимости от локализации они могут быть скрытыми, наслаивающимися на них более интенсивными тенями, как, например, в корневых зонах, над задним скатом диафрагмы, в местах проекции теней ключицы, лопатки и т. д. В этих случаях решающее значение имеет правильно проведенная рентгеноскопия. Исключительные трудности представляют мелкие множественные каверны среди сливных очаговых теней лобулярной творожистой пневмонии и так называемые дырчатые каверны при гематогенном туберкулезе. Здесь клиника часто идет впереди рентгенологии, очень рано улавливая полостные явления аускультативно.
В поздних стадиях фтизиса очень легко определяются крупные инкапсулированные каверны, с толстыми фиброзными стенками, резко очерченными, отчетливо выступающими на фоне окружающих и наслаивающихся очаговых и индуративно-цирротических изменений (рис. 232). Лишь при больших плевральных наслоениях контуры такой каверны могут быть невидимыми, как и все другие элементы изменений легочной ткани. И в этих случаях рекомендуются «жесткие» снимки, позволяющие «пробить» плевральные наслоения.
Затруднительна рентгенодиагностика каверн в индуративно-цирротических участках, где они принимают неправильно изломанную продольную форму, откуда и происходит их название «щелевидных» каверн. Огромное значение для диагностики кавернозного распада имеет симптом отводящего бронха. Его появление на рентгенограмме несомненно связано с наличием распада легочной ткани. Поэтому наличие выраженного симптома отводящего бронха, связанного с инфильтративным участком без определяемой в нем каверны, может служить хотя и косвенным, по достаточным анатомическим основанием для диагностики распада.
В свете учения об ателектазе вся система дренирования каверны привлекла к себе в настоящее время исключительное внимание. Проходимость отводящих секрет бронхов, а также системы бронхов, окружающих каверну, оказывает большое влияние на динамику каверны. Как теперь доказано, при полной закупорке дренирующего каверну бронха может произойти не только скопление в ней жидкого секрета, что выражается типичным горизонтальным уровнем в ней, но и ее быстрое полное спадение с образованием в дальнейшем и стойкого рубца (рис. 233)
В свете учения об ателектазе вся система дренирования каверны привлекла к себе в настоящее время исключительное внимание. Проходимость отводящих секрет бронхов, а также системы бронхов, окружающих каверну, оказывает большое влияние на динамику каверны. Как теперь доказано, при полной закупорке дренирующего каверну бронха может произойти не только скопление в ней жидкого секрета, что выражается типичным горизонтальным уровнем в ней, но и ее быстрое полное спадение с образованием в дальнейшем и стойкого рубца (рис. 233)
Не менее важным является изменчивость размеров каверны под влиянием различных степеней закупорки как отводящих, так и смежных с ними бронхов (рис. 234).
Например, имеющиеся рентгенологические наблюдения над быстрым увеличением каверны в течение нескольких дней, не соответствующим спокойному клиническому течению процесса, легко объясняются вентильным закрытием главного отводящего бронха. При этой закупорке изнутри пли сдавлении снаружи, как известно, воздух свободно нагнетается при каждом вдохе, но не имеет обратного выхода при экспираторном движении.
Доказательством правильности такого понимания увеличения каверны является нередкое быстрое, через 1—2 дня, ее уменьшение, что может произойти только в результате исчезновения «пробки», закрывавшей отводящий бронх по вентильному типу. Не меньшее значение в этой динамичности каверн имеет и ателектатическое спадение окружающей каверну легочной ткани. При ателектазе резко меняется эластическая тягалегочной ткани, которая в значительной степени обусловливает растяжение каверны и ее шаровидную форму.
В ряде случаев каверна может представить диференциально-диагностические трудности. Это прежде всего относится к гигантским пристеночным кавернам, которые не всегда отличимы от осумкованного спонтанного пневмоторакса (рис. 235). Однако исследование больного в косых положениях часто выясняет пристеночное положение пневмоторакса и исчезновение в том или ином положении его шаровидной формы. Предметом диференциальной диагностики могут быть и бронхоэктатические полости. В пользу бронхоэктазий обычно говорит их частая локализация в нижних поясах, в противоположность туберкулезным кавернам, и вся сумма морфологических изменений в окружающих зонах. При бронхоэктазиях нет типичной для туберкулеза картины очаговой диссеминации, локализующейся преимущественно в верхних поясах.
Большие диференциально-диагяостические трудности могут представить редко наблюдаемые так наз. аннулярные или кольцевидные тени, которые могут произойти из ряда сложных наслоений тонких фиброзных тяжей или же плевральных кольцевидных наслоений. В этих случаях поворачиванием больного при просвечивании обычно выясняют искусственность кольцевидных теней. Сложнее диференци-ровать каверны от кольцевидных теней, образованных небольшими ограниченными пневмотораксами или субплевральными тонкостенными пузырями при буллезной эмфиземе, которые при всех поворотах больного могут сохранять кольцевидную тень. Однако практически в таких случаях кольцевидные тени являются обычно выражением истинных туберкулезных каверн. Само собой разумеется, что при всех указанных диференциально-диагностических трудностях клиника имеет решающее значение, если в мокроте обнаружены бациллы Коха и эластические волокна.
Коллапсотсраиня. Исключительное значение имеет рентгенологическое исследование при лечении легочного туберкулеза искусственным пневмотораксом. Рентгенологическое исследование при пневмотораксе справедливо приравнивается по своему значению к манометрическому измерению внутриплеврального давления. Как без одного, так и без другого способа исследования применение искусственного пневмоторакса невозможно.
В ряде случаев каверна может представить диференциально-диагностические трудности. Это прежде всего относится к гигантским пристеночным кавернам, которые не всегда отличимы от осумкованного спонтанного пневмоторакса (рис. 235). Однако исследование больного в косых положениях часто выясняет пристеночное положение пневмоторакса и исчезновение в том или ином положении его шаровидной формы. Предметом диференциальной диагностики могут быть и бронхоэктатические полости. В пользу бронхоэктазий обычно говорит их частая локализация в нижних поясах, в противоположность туберкулезным кавернам, и вся сумма морфологических изменений в окружающих зонах. При бронхоэктазиях нет типичной для туберкулеза картины очаговой диссеминации, локализующейся преимущественно в верхних поясах.
Большие диференциально-диагяостические трудности могут представить редко наблюдаемые так наз. аннулярные или кольцевидные тени, которые могут произойти из ряда сложных наслоений тонких фиброзных тяжей или же плевральных кольцевидных наслоений. В этих случаях поворачиванием больного при просвечивании обычно выясняют искусственность кольцевидных теней. Сложнее диференци-ровать каверны от кольцевидных теней, образованных небольшими ограниченными пневмотораксами или субплевральными тонкостенными пузырями при буллезной эмфиземе, которые при всех поворотах больного могут сохранять кольцевидную тень. Однако практически в таких случаях кольцевидные тени являются обычно выражением истинных туберкулезных каверн. Само собой разумеется, что при всех указанных диференциально-диагностических трудностях клиника имеет решающее значение, если в мокроте обнаружены бациллы Коха и эластические волокна.
Коллапсотсраиня. Исключительное значение имеет рентгенологическое исследование при лечении легочного туберкулеза искусственным пневмотораксом. Рентгенологическое исследование при пневмотораксе справедливо приравнивается по своему значению к манометрическому измерению внутриплеврального давления. Как без одного, так и без другого способа исследования применение искусственного пневмоторакса невозможно.
Рентгенологическое исследование является необходимым как до наложения пневмоторакса, так и после него. До наложения пневмоторакса оно необходимо для клинического решения вопроса о показаниях и противопоказаниях к пневмотораксу в каждом отдельном конкретном случае. При этом рентгенологически важно оценивать процесс в целом, в обоих легочных полях, подробно анализировать локализацию процесса, особенно форму, количество и размеры каверн. Не менее важным является определение при плевро-диафрагмальных сращениях высоты стояния диафрагмы, что имеет большое значение для выбора места прокола плевры.
Однако рентгенология никоим образом, как впрочем и клиника, не может п не должна заранее предрешать вопрос о том, свободна ли плевральная полость плп имеются налицо сращения, которые будут препятствовать эффективному сдавлению легкого. Как положительный, так п отрицательный диагноз плевральных сращений в современной клинике и рентгенологии еще недостаточно надежны. Поэтому важнейший для практической деятельности врача-туберкулезника вопрос о том, осуществим илы невозможен у данного больного искусственный пневмоторакс, решается только во время самого наложения пневмоторакса.
После наложения пневмоторакса задача исследования сводится к динамическому наблюдению за увеличением газового пузыря и сдавлением легкого, и в частности каверн, за появлением жидкости в полости плевры, за влиянием пневмоторакса на органы средостения п вообще за всеми многочисленными возможными осложнениями.
Рентгеновская картина одностороннего искусственного пневмоторакса крайне различна в зависимости от количества введенного газа. После первого поддувания нередко введенный газ рентгенологически совсем не определяется. Это объясняется незначительным его количеством, мало отслаивающим легкое, или, как это часто бывает и при больших количествах газа, его расположением в виде тонкого слоя позади легкого или в виде слоя, окружающего легкое со всех поверхностей, —так называемый плаще-видный пневмоторакс. И этих случаях определяется лишь слегкаповышенная прозрачность ппевмотораксного легочного поля по сравнению с противоположным, а иногда и нерезкое смещение в противоположную сторону органов средостения. При дальнейших поддуваниях газовый пузырь отчетливо определяется в виде яркого просветления, на фоне которого, естественно, отсутствует легочный рисунок. Форма и расположение газового пузыря в каждом отдельном случае различны. Это целиком зависит от наличия или отсутствия плевральных сращений или тяжей (рис. 236, 237, 238). При отсутствии сращений легкое сдавливается равномерно на всем протяжении, будучи окаймлено широкой светлой полосой газа, распространяющейся и в медиастинальное плевральное пространство выше и ниже корня легкого. В силу сдавления легкого пневматизация его резко понижается, наступает так называемая гиповентиляция легкого, все очаговые затемнения сближаются, еще больше взаимно наслаиваются и вследствие этого они значительно труднее, а часто и совсем не диференцируются. Суждение о динамике очаговых и инфильтративных процессов в сдавленном легком, стало быть, значительно затрудняется. В противоположность этому каверны под пневмотораксом, как правило, значительно лучше выявляются на светлом фоне газового пузыря. Нередко после первого же поддувания показывается каверна, ранее недостаточно отчетливо или даже совсем не определявшаяся, и пневмоторакс, таким образом, оказывается в значительной мере и диагностическим (рис. 239).
После наложения пневмоторакса задача исследования сводится к динамическому наблюдению за увеличением газового пузыря и сдавлением легкого, и в частности каверн, за появлением жидкости в полости плевры, за влиянием пневмоторакса на органы средостения п вообще за всеми многочисленными возможными осложнениями.
Рентгеновская картина одностороннего искусственного пневмоторакса крайне различна в зависимости от количества введенного газа. После первого поддувания нередко введенный газ рентгенологически совсем не определяется. Это объясняется незначительным его количеством, мало отслаивающим легкое, или, как это часто бывает и при больших количествах газа, его расположением в виде тонкого слоя позади легкого или в виде слоя, окружающего легкое со всех поверхностей, —так называемый плаще-видный пневмоторакс. И этих случаях определяется лишь слегкаповышенная прозрачность ппевмотораксного легочного поля по сравнению с противоположным, а иногда и нерезкое смещение в противоположную сторону органов средостения. При дальнейших поддуваниях газовый пузырь отчетливо определяется в виде яркого просветления, на фоне которого, естественно, отсутствует легочный рисунок. Форма и расположение газового пузыря в каждом отдельном случае различны. Это целиком зависит от наличия или отсутствия плевральных сращений или тяжей (рис. 236, 237, 238). При отсутствии сращений легкое сдавливается равномерно на всем протяжении, будучи окаймлено широкой светлой полосой газа, распространяющейся и в медиастинальное плевральное пространство выше и ниже корня легкого. В силу сдавления легкого пневматизация его резко понижается, наступает так называемая гиповентиляция легкого, все очаговые затемнения сближаются, еще больше взаимно наслаиваются и вследствие этого они значительно труднее, а часто и совсем не диференцируются. Суждение о динамике очаговых и инфильтративных процессов в сдавленном легком, стало быть, значительно затрудняется. В противоположность этому каверны под пневмотораксом, как правило, значительно лучше выявляются на светлом фоне газового пузыря. Нередко после первого же поддувания показывается каверна, ранее недостаточно отчетливо или даже совсем не определявшаяся, и пневмоторакс, таким образом, оказывается в значительной мере и диагностическим (рис. 239).
По мере увеличения газового пузыря легкое, уменьшаясь в объеме, все больше и больше отходит к своему корню, принимая форму затемненного комочка, который пульсирует (передаточные пульсации сердца). Равным образом по мере сдавле-иия легкого наблюдается рентгенологически постепенное сдавление каверны, которая из круглой становится овальной, а позднее совершенно спадается.
При полном сдавлении легкого обычно отмечается резкое смещение всего средостения и сердца в противоположную сторону. При этом обращают на себя внимание учащенные, большой амплитуды, пульсации сердпа.
Нередко при таком большом количестве газа, чаще при спонтанном пневмотораксе, наблюдаются своеобразные так называемые медиастинальные воздушные грыжи. Эти грыжи представляют собой выпячивание в здоровую сторону передней пристеночной плевральной медиастинальной перегородки, ее наиболее слабых участков. Рентгенологически медиастинальные грыжи выражаются в виде светлых бесструктурных полосок или полу веретенообразных пузырей, расположенных у противоположного края срединной тени, слегка выступающих в здоровое легочное поле. При больших газовых пузырях диафрагма на стороне пневмоторакса опускается значительно ниже обычного, уплощается, и экскурсии ее значительно ослабляются.
В зависимости от локализации и протяженности плевральных сращений легкое представляется различным образом фиксированным, принимая самую разнообразную, например паукообразную, полигональную, ракетовпдную, ландкартообразную и т. д. форму (рис. 237 и 238). Рентгенологически важно распознавать количество и характер локализации плевральных тяжей, что имеет первенствующее значение для показаний к их пережиганию (тораконаустике) при неспавшихся кавернах. Плевральные тяжи могут иметь самую причудливую форму. Нередко при динамическом наблюдении определяется их растяжение, изменчивость, разрывы и полное исчезновение.
Однако рентгенологическое исследование дает далеко не полное представление о количестве, характере и расположении плевральных тяжей. В частности рентгенологически часто совершенно не определяются тонкие, пленчатые плевральные тяжи. В этом все чаще и больше приходится убеждаться при сопоставлении рентгенологических данных с результатами торакоскопии. Торакоскопия неизмеримо точнее и правильнее определяет всю характеристику плевральных тяжей. Но этим нисколько не снижается роль рентгенологического исследования как необходимого ориентировочного способа определения показании к торакокаустпке, включающей в себя торакоскопию, и как точнейшего способа наблюдения за эффектом этого хирургического вмешательства.
В течение всего периода лечения пневмотораксом, при любых степенях сдавления легкого, при каждом очередном исследовании важно наблюдение за состоянием второго легкого. При частых исследованиях пневмотораксных больных серийное наблюдение за процессом на другой стороне раскрывает всю его динамику. При этом важно знать, что при сдавлении одного легкого в противоположном развиваются явления активной гиперемии, выражающиеся в заметном усилении корневого и легочного рисунка. Это нормальное, физиологическое усиление сосудистого рисунка часто неправильно оценивается и ошибочно истолковывается как показатель наличия мелкоочагового обсеменения на другой стороне.
Большое практическое значение имеет наблюдение за пневмоплевритами. Жидкость при пневмотораксе, в отличие от эксудативного плеврита, имеет всегда горизонтальный уровень и свободно подвижна при косых и наклонных положениях и покачиваниях больного (рис. 240). Определение больших количеств жидкости нафоне газового пузыря не представляет никаких трудностей. Тщательных поисков требуют лишь малые количества жидкости в плевральных синусах и особенно осумкованная жидкость в складках легкого при его сращениях. Иногда жидкость определяется в виде двух-трех горизонтальных каскадоподобных уровней, расположенных один над другим.
Обычно это имеет место при плевральных тяжах и сращениях, разделяющих полость плевры на два-три самостоятельных или сообщающихся, обычно пристеночных, кармана.
При распускании легкого, после прекращения пневмоторакса, рентгенологическое исследование также является очень важным. Динамика расправления легкого. начиная с базальных его отделов, возвращение средостения к нормальной локализации, процесс рассасывания остаточного газового пузыря, а главное характеристика туберкулезного процесса в распускающемся легком, — все это те вопросы, которые остро интересуют клинику и на которые рентгенологическое исследование может дать определенный ответ.
Все сказанное выше в отношении одностороннего пневмоторакса, само собой разумеется, сохраняет гилу и в более редких случаях двустороннего пневмоторакса (рис. 241).
Все сказанное выше в отношении одностороннего пневмоторакса, само собой разумеется, сохраняет гилу и в более редких случаях двустороннего пневмоторакса (рис. 241).
Принципиально остается тем же и исследование при френикоэкзерезе и торакопластике. И здесь основными моментами исследования являются вопросы о степени легкого и спадения каверны.
При френикоэкзерезе купол диафрагмы на оперированной стороне поднимается на одно-два межреберья выше обычного, что при одновременном пневмотораксе значительно сдавливает легкое, способствуя спадению каверн, расположенных в нижних поясах (рис. 242). Кроме высокого стояния купола диафрагмы при френикоэкзерезе часто, но не всегда, определяется парадоксальная подвижность диафрагмы, при которой в одной и той же фазе дыхания один купол — на патологической стороне —поднимается, а другой— на стороне здоровой — опускается.
При торакопластике часто наступает тотальный ателектаз легкого, довольно быстро расправляющийся. При этом на 2—3-й день после операции определяется гомогенное затемнение всего легочного поля оперированной стороны со смещением средостения и сердца в больную сторону и другими характерными симптомами ателектаза. Обратное развитие ателектаза может и не наступить, при этом происходит соединительнотканное прорастание ателектатического легкого с развитием типичной картины фиброторекса.
Теги: туберкулез
234567 Начало активности (дата): 14.10.2022 16:07:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: каверн, легкие, инфильтрованные участки, цирротические изменения, фтизис, туберкулез, сифилис
12354567899
Похожие статьи
Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование органов дыхания (легких и плевры).Часть 2. Глава 7.3Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование органов дыхания (легких и плевры).Часть 2. Глава 7.2
Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование органов дыхания (легких и плевры).Часть 2. Глава 7.1
Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Основные моменты жизнедеятельности кости в рентгенологическом изображении. Часть 2. Глава 6
