Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование органов дыхания (легких и плевры).Часть 2. Глава 7.5

16.10.2022

Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование органов дыхания (легких и плевры).Часть 2. Глава 7.5

Почти все плевриты являются вторичными, т. е. возникающими со стороны легких.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ

Плевриты. Воспаления плевры встречаются довольно часто, легких, воспалительного или невоспалительного, острого или хронического характера, которое не вызывало бы реакции со стороны плевры, если патологический процесс, доходит до поверхности легких.

Первичных плевритов по существу не бывает.

Почти все плевриты являются вторичными, т. е. возникающими со стороны легких. Не менее 50% всех плевритов своей причиной имеют туберкулез легких.

Рентгенологическое исследование плевритов имеет очень большое значение, несмотря на их, казалось бы, характерную клиническую картину и несложную диференциальную диагностику.

Наибольшее значение для клиники рентгенологическое исследование имеет в распознавании основных заболеваний легких, вызвавших воспаление плевры.

Однако не меньшее значение оно имеет и для устанавливающего диагноза, в частности для количественного определения и локализации плеврального выпота и динамики его рассасывания. В некоторых атипичных случаях клинический диагноз плеврита вызывает большие затруднения. Источником заблуждений может явиться локализация плевральных болей, которые могут ощущаться и в области слепой кишки, и в подложечной области, и в плече и т. д. Исключительно большое значение рентгенодиагностика имеет для распознавания всевозможных атипичных плевритов, особенно осумкованных плевритов питерлобарной или парамедиастиальной локализации.

Сухой плеврит. Отсутствие выпота в плевральной полости при сухих плевритах значительно ограничивает их рентгенодиагностику. Прямых анатомических рентгеновских симптомов сухого плеврита в остром периоде не существует. Свежие реактивные явления на плевре в виде небольших фибринозных наслоении обычно невидимы на рентгеновском экране или снимке. В этот периоде сухого плеврита клиническая картина является большей частью достаточно ясной и самостоятельной. При постоянных жалобах больного на боли в груди, при отставной больной стороны в дыхании и особенно при обнаружении шума трения плевры диагноз сухого плеврита ставится клинически вопреки отрицательным рентгеновским данным. Рентгенологически в пользу сухого плеврита можно и высказываться лишь по косвенному симптому — отставанию экскурсий купола диафрагмы на больной стороне, п то при наличии указанной выше клинической картины. Этот симптом имеет наибольшее практическое значение при диагностике сухого диафрагмального плеврита, при котором местные аускультативные данные часто отсутствуют. В более поздних стадиях сухого плеврита отложения фибрина на плевре рентгенологически часто выражаются в анатомическом прямом, а потому весьма ценном признаке — в дополнительной линейной тени, так называемой сопутствующей или плевральной линии, сопровождающей наружную границу легочных полей, или же в менее надежном симптоме — в гомогенном слабо интенсивном затемнении всего легочного поля.

Выпотной плеврит. Рентгенологическая картина типичных эксудативных плевритов чрезвычайно характерна и может считаться патогномоничной (рис. 245). Выпотной плеврит рентгенологически выражается глубоко интенсивной гомогенной тенью, которая имеет закономерную форму. Выпот самого различного характера (гнойного, серозного, геморрагического) рентгенологически проявляется одинаково как по интенсивности затемнения, так и по его расположению и конфигурации. Характерной локализацией теней выпотных плевритов является нижний пояс легочного поля. В типичных случаях эта тень имеет форму треугольника, основание которого слипается степью диафрагмы и с лежащими под ней брюшными органами. Наружная сторона этой треугольной тени совпадает с границей костного скелета грудной клетки. Верхне-внутренняя сторона располагается косо: сверху и снаружи вниз и кнутри —и представляется в виде изогнутой внутрь линии, довольно четко отграничивающей тень выпота от вышележащей легочной ткани. Такое расположение эксудата рентгенологически хорошо изучено и объясняется тремя решающими факторами: действием силы тяжести самого выпота, проявлением эластической тяги легкого — максимальной ретракции легочной ткани в местах ее наибольшей податливости в наружных отделах нижних долей и, наконец, капиллярными силами в плевральной щели.

Верхне-внутренняя граница тени выпота, не вполне соответствующая перкуторно определяемой линии Дамуазо (Damoiseau), не всегда является косо расположенной. Она принимает более или менее горизонтальное направление при больших выпотах, тень которых часто доходит до уровня ключицы, а иногда распространяется в виде сплошного затемнения на всю половину грудной клетки. В этих случаях характерным является резкое смещение всего средостения и сердца в здоровую сторону. Степень смещения сердца очень варирует в каждом отдельном случае и обычно увеличивается по мере нарастания выпота. При большом смещении левый контур сердечной теин нередко доходит до наружного края здорового легочного поля. Симптом смещения сердца в здоровую сторону имеет очень большое диагностическое значение. При сплошных затемнениях всей половины грудной клетки, которые могут быть вызваны и опухолями и пневмониями, смещение сердца всегда служит показателем наличия плеврального выпота на противоположной стороне. Не меньшее диагностическое значение имеет и уплощение диафрагмы под влиянием тяжести больших выпотов, а иногда даже и выпячивание ее выпуклостью кинзу. Последнее чаще наблюдается при левосторонних больших эксудатах.

Интенсивность тени эксудата в направлении от периферии к средней линии неодинакова. В соответствии с различной толщиной выпота наиболее слабая интенсивность будет в медиальной зоне, по направлению к наружной границе легочного поля интенсивность будет нарастать и опять резко понижаться в крайне-латеральной зоне, где толщина выпота наименьшая. Боковое положение больного дает ясное представление о расположении выпота в полости плевры. В этом положении верхняя граница выпота представляется в ниже вогнутой книзу линии с наибольшими подъемами спереди и сзади, соответственно переднему и заднему плевральному синусу, в которых главным образом и скопляется выпот. Ретрокардиалыюе пространство затемнено до большей или меньшей высоты его в зависимости от количества- выпота.

При небольших эксудатах, особенно располагающихся сзади над диафрагмой, рентгенологическое исследование является особенно ценным. Как известно, плевральные выпоты становятся доступными физическому исследованию только тогда, когда они достигают объема 400—500 см3. Рентгенологическим же методом определяются выпоты значительно меньшего объема, однако все же не меньше 100—200 см3.

Для рентгенологического определения небольших выпотов необходимо тщательное исследование плевральных синусов в косых и боковых положениях больного, при возможно более глубоком дыхании, при котором только и можно иногда определить небольшую по размерам и интенсивности тень плеврального выпота в наружном синусе. Определять рентгенологически количество выпота даже в приблизительных объемных измерениях не представляется возможным. Поэтому рентгенологическая характеристика количества вы пота обычно выражается лишь в определении высоты уровня эксудата по задним ребрам и его линейных размеров в поперечном направлении легочного поля.

Иногда выпот располагается тонким слоем на всем протяжении плевральной полости, окружая легкое со стороны всех его поверхностей. Этот так называемый плащевидный плеврит рентгенологически выражается в слабо интенсивном гомогенном затемнении всего легочного поля и, главным образом, в лентовидной тени, располагающейся вдоль внутренних контуров всего легочного поля, особенно параллельно латеральной стенке грудной клетки. Картина плащевидного плеврита всегда указывает на преимущественно фибринозный характер выпота, на насыщение серозного или гнойного эксудата фибринозными пластами. Кроме того, плащевидный плеврит указывает на сосуществующие легочные поражения, которые сами по себе могут оставаться рентгенологически и не выявленными (С. А. Рейнберг).

Трансудат. С принципиальной точки зрения трансудат рентгенологически нельзя отличить от эксудата. Однако тень трансудата имеет некоторые морфологические особенности, позволяющие иногда все же отграничить одно заболевание от другого. Транссудаты прежде всего бывают чаще двусторонними, хотя далеко не всегда симметричными по высоте.

При трансудатах часто можно рентгеноскопически наблюдать значительную подвижность жидкости при перемене положения больного. Менее характерной и менее постоянной особенностью трансудатов является отмечаемое многими авторами более горизонтальное направление верхне-внутренней границы их в сравнении с эксудатами.

Осумкованный плеврит. Осумкованные плевриты образуются в результате плевральных сращении, остающихся от ранее бывших плевритов или развивающихся в процессе протекающего эксудативного плеврита. Поэтому при такого рода плевритах выпот располагается атипично и имеет самую различную локализацию. В зависимости от распространения плевральных сращений и их локализации различают осумкованные плевриты: диафрагмальный, костальный, акенллярный, интерлобарный, верхушечный и парамедиастинальный.

Осумкованные плевриты представляют большие трудности для клинического диагноза в силу неблагоприятных условий для перкуторного и аускультативного исследования. Часто осумкованные плевриты идут под видом поддиафрагмальных абсцессов, абсцессов .легкого, эхинококков и т. п. Нередко они вовсе не диагносцируются что особенно относится к интерлобарным плевритам, как к центрально расположенным в глубине легочной ткани. В этом смысле рентгенодиагностика осумкованных плевритов приобретает огромное практическое значение.

Диафрагмальный плеврит рентгенологически выражается в слабо интенсивном затемнении, не имеющем правильной и типичной формы, располагающемся непосредственно над куполом диафрагмы. Обычно более широкое основание этого затемнения неразрывно переходит в тень самой диафрагмы и поддиафрагмальных органов. В боковом положении наиболее часто тень диафрагмального плеврита представляется в форме треугольника, основание которого также связано с диафрагмой, а вершина — с главной интерлобарной щелью. Это дает основание рассматривать диафрагмальный плеврит как скопление жидкости в нижнем отрезке главной междолевой щели и в полости диафрагмальной (базальной) плевры (Прозоров).

Костальный (осумкованный) плеврит рентгенологически представляет интенсивное гомогенное затемнение, чаще полуверетенообразной или полушаровидной формы (рис. 246).

Своим основанием это затемнение прилегает к наружному краю легочного поля, а выпуклой стороной — вдается в легочное поле. Большинство костальных плевритов— плевриты аксиллярные. Контуры этого затемнения резко очерченные, гладкие. При различных поворотах больного тень осумкованного костального плеврита остается всегда полушаровидной и располагающейся пристеночно. Это представляется очень важным обстоятельством для диференциальной диагностики плеврита с эхинококком, доброкачественной опухолью и с другими правильно шаровидными патологическими образованиями в самих легких.

Интерлобарный плеврит, как и всякий другой плевральный выпот, рентгенологически выражается в бесструктурном гомогенном интенсивном затемнении. Но в зависимости от локализации выпота в той или другой междолевой щели форма, контуры и степень интенсивности этого затемнения могут быть различными. При локализации выпота в средней правой щели (между верхней и средней долями правого легкого), расположенной горизонтально, благодаря чему рентгеновы лучи, как говорят, скользят по поверхностям плоского эксудата, т. е. проходят параллельно его плоскости, тень выпота, даже при небольшом его скоплении, представляется достаточно интенсивной и потому отчетливо выявляющейся. Часто тень этого выпота имеет форму треугольника, основанием обращенного к сердцу, а вершиной к периферии по ходу интерлобарной щели, которая проходит горизонтально через легочное поле, примерно на уровне IV переднего ребра (рис. 247). Нередко тень выпота принимает правильную веретенообразную форму (рис. 246).

Однако, при любой форме тени выпота типичной и обязательной для нее является резкость и ровность ее гладких контуров, что особенно отличает интерлобарный выпот от любых воспалительных и инфильтративных процессов в самой легочной ткани при локализации их в основании верхней доли. В боковом положении тень выпота представляется в виде узкой пли широкой полосы, также с резкими контурами, идущей в соответствии с расположением интерлобарнон щели, горизонтально на уровне IV7—V ребер.

Значительно сложнее рентгенологическая картина интерлобарного плеврита при расположении его в главной междолевой щели (между верхней и средней — нижней долями справа и между верхней и нижней долями слева).

Ввиду того, что эта щель располагается косо, т. е. проходит сверху сзади книзу и кпереди, рентгеновы лучи при обычном переднем положении больного не совпадают с плоскостью щели. Поэтому рентгеновы лучи на различных уровнях щели проходят через очень небольшой слои жидкости, что обусловливает мало интенсивные, нерезко очерченные, смазанные, а иногда и вовсе не определяемые затемнения такого выпота. Совершенно естественной при этом является необходимость направления рентгеновых лучей по плоскости этой щели, что и достигается легко в рентгенологической практике переводом больного в лордотическое положение или в положение по Флейшнеру. В этом положении ясно определяется интенсивная тень выпота, ибо рентгеновы лучи теперь проходят через слой жидкости значительно болшей толщины. Форма этой тени также бывает треугольной, лентовидной, клювовидной и пр., подобно вышеописанной при выпотах в средней правой щели. Но иногда, в зависимости от индивидуального направления главной щели не строго по одной плоскости, эта тень может принять самую различную форму.

Патогномоничной картиной такого плеврита является его рентгеновское изображение в боковом положении. В этом положении тень выпота определяется в виде характерной, расположенной по ходу главной щели теневой полосы, чаще веретенообразной формы. Таким образом плеврит в главной междолевой щели может считаться рентгенологически абсолютно доказанным, если тень в легочном поле яснее выявляется при положении больного по Флейшперу и если в боковом положении определяется теневая полоса по ходу главной междолевой щели.

Верхушечный плеврит типичной рентгенологической картины не имеет и характерен лишь своей локализацией.При распространении его на область всей верхушечной плевры сама верхушка рентгенологически представляется затемненной. В этом случае верхушечный плеврит приходится диференцировать с ателектазом верхушки на основании всех дополнительных рентгеновских симптомов последнего.

Лишь при образовании шварт верхушечный плеврит выражается иногда типичным рентгеновским симптомокомплекоом, известным под названием «плевральной шапочки».

При этом но краям верхушки определяется утолщенная плевра в виде интенсивных гомогенных затемнений с неровными, фестончатыми контурами, в различной степени покрывающими область верхушки.

Парамедиастиальный плеврит встречается редко.Рентгенологическая картина его различна в зависимости от количества и локализации выпота. При наиболее частых скоплениях выпота в нижних отделах парамедиастинальных заворотов, особенно передних, тень выпота принимает характерную форму треугольника. Основание этого треугольника обращено к диафрагме и сливается с нею, внутренняя сторона проходит в тейп сердца, а наружный контур имеет направление от сердца латерально — вниз к диафрагме. Нередко тень парамедиастинального выпота может симулировать расширение сердца или, наоборот, целиком закрывается теныо сердца, особенно слева.

Исходя из этого, необходимо всегда применять исследование при жестком излучении и в различных косых и боковых положениях больного. При жестком излучении удается диференцировать по различной интенсивности тень выпота оттени сердца. В боковом положении больного тень выпота различной формы характеризуется своей локализацией у позвоночника (в заднем синусе) или у тени сердца (в переднем синусе). При локализации выпота на том или ином протяжении парамедиастиальной плевральной щели,исключая синусы, тень его представляется в виде полуовала, выступающего в легочное поле из-за сердечнососудистой тени. При распространении выпота на всем протяжении плевральной щели, кроме синусов, тень его выражается в виде полосы, расположенной около сердечно-сосудистой тени и сливающейся с нею.

Адгезивный плеврит. Как сухие, так и выпотные плевриты часто оставляют после себя соединительнотканные отложения на плевре и более или менее обширные сращения.

Значительно реже при выздоровлении наступает полное всасывание как жидких, так и плотных частей выпота.

Особенно часто плевральные наложения остаются в области верхушек легких и в френико-костальных синусах. Иногда сращения распространяются по всей поверхности легких, при этом полость плевры зарастает. Рентгенологически соединительно-тканные отложения на плевре, достигающие иногда толщины 1—2 см, проявляются в виде затемнений, по интенсивности и форме часто не отличающихся от теней выпотов. Если при этом учесть, что локализация отложений может целиком повторять локализацию выпотов, на месте которых они организовались, то станут вполне понятными нередко возникающие трудности при диференциальной рентгенодиагностике выпота и соединительнотканных отложений.

Вопрос этот рентгенологически сравнительно легко разрешается при наличии сморщивающихся явлений, когда все средостение и сердце смещены в сторону затемнения. межреберные промежутки сужены, косто-диафрагмальный синус заращен, купол диафрагмы деформирован в виде зубчатых выступов, экскурсии ею резко задержаны или диафрагма вовсе неподвижна при дыхании (рис. 251). Нередко при этом наблюдаются и плевро-кардио-диафрагмальные сращения, которые диагносцируются при рентгеноскопии по смещению сердца в сторону сращений во время глубокого вдоха.

Отложения на плевре могут отчетливо определяться на рентгенограммах в виде линейных полосок и лент по краю легочного поля, являющихся прямым анатомическим симптомом плевральных шварт. Кроме того, следует всегда иметь в виду несколько меньшую интенсивность затемнений при плевральных отложениях по сравнению с наблюдаемыми при выпотах. Это, конечно, не относится к тем отложениям, которые пропитаны солями извести, иногда с образованием костной ткани.

Интенсивность тени таких плевральных отложений, естественно, выше, чем при выпотах, и является настолько типичной; что вопрос об обызвествлении или окостенении плевры решается при первом же взгляде на рентгенограмму (рис. 249).

Значительно сложнее дать рентгенологический ответ на вопрос о наличии или отсутствии жидкости в полости костальной плевры в периоде клинического выздоровления больного, когда на плевре еще остаются массивные плотные отложения, по конфигурации и расположению своих теней не отличающиеся от выпотов (рис. 250). Эти массивные отложения могут закрывать собой небольшие количества выпота, нередко остающиеся и в периоде полного клинического выздоровления больного В этих случаях имеет большое значение характер верхней границы гони выпота. В пользу адгезивного плеврита будет говорить неровность, изломанность этой границы, а часто переход ее из вогнутой в выпуклую. Однако эта конфигурация верхней границы отнюдь не исключает наличия эксудата в нижних отделах затемнения, хотя бы в верхних и наступил процесс организации выпота.

Большое значение имеет также симптом подвижности тени эксудата в зависимости от фазы дыхания. Если при глубоком вдохе верхняя граница затемнения поднимается кверху и идет в ином направлении, чем тень ближайшего ребра, то это говорит в пользу наличия жидкости. Известную помощь может оказать и последование больного в положении лежа на спине или лежа на боку. Тень свободного выпота при этом в течение часов — не сразу — меняет свое положение, чего естественно не будет в случае плевритичоских наслоений или сращений.

Однако нередко рентгенологически невозможно с уверенностью разрешить вопрос о наличии или отсутствии остаточного выпота при выраженных интенсивных плевральных отложениях и сращениях. Особенно часто с этим приходится встречаться при интерлобарных плевритах В таких случаях в конечном итоге вопрос решается пробной пункцией, имеющей наряду с рентгенологическим исследованием большое самостоятельное диагностическое значение. При помощи пробной пункции-определяется не только наличие или отсутствие жидкости в плевральной полости, но и природа этой жидкости, что способствует распознаванию основного заболевания легочной ткани, вызвавшего плеврит. В этом смысле рентгенологическое исследование и пробная пункция — не два конкурирующих метода, а два взаимно дополняющих способа клинического распознавания заболевания.

Нередко пробная пункция производится и результате рентгенологических показаний, но чаще этот вопрос решается клиникой самостоятельно. При этом рентгенологическое исследование нередко может играть ценную подсобную роль в выборе места и направления прокола, иногда даже и под контролем экрана при просвечивании в рентгеновском кабинете.

Не меньшее практическое значение имеет рентгенологическое исследование в разрешении вопроса о степени плотности сращений при адгезивном плеврите, что особенно важно при наложении искусственного пневмоторакса.

Здесь со всей категоричностью следует подчеркнуть, что такие вопросы клиницистов, как «имеются ли плевральные сращения», «пойдет или не пойдет газ в полость плевры при пневмотораксе», т. е., иначе говоря, накладывать или не накладывать пневмоторакс в данном конкретном случае, — рентгенологически решаться не могут и не должны.

Необходимо иметь в виду, что во многих случаях, казалось бы рентгенологически бесспорных плевральных сращении, первые же вдувания газа дают хорошее сдавление легкого, что говорит только о незначительной силе и плотности плевральных сращений в этих случаях. Или, наоборот, в ряде случаев отрицательной рентгенодиагностики плевральных отложений п сращений газ при пневмотораксе не проникает в полость плевры из-за фактического наличия « ращении в ней. Поэтому вопрос о наложении пневмоторакса при плевральных наслоениях или сращениях должен решаться только непосредственно в процессе наложения пневмоторакса.

Эмпиема. Рентгенологически гнойный плеврит ничем не отличается от обыкновенного серозного или серозно-фибринозного. Предположительно об эмпиемах можно высказываться лишь при динамическом рентгенологическом исследовании больного по более быстрому нарастанию и более частому междолевому или диафрагмальному осумкованию эксудата при них. Ценность рентгенологического исследования при эмпиемах особенно сказывается в определении путей их прорыва в полость плевры или в бронхи, в диагностике образующегося часто при этом пневмоторакса, а также в установлении закупорки выходного отверстия и в силу этого задержки или накопления гноя.

Не меньшее значение рентгенологическое исследование имеет для наблюдений за течением эмпием в послеоперационном периоде, при дренировании полости плевры.

Пневмоторакс. Гидроиневмоторакс. Помимо вышеописанного лечебного, искусственного пневмоторакса нередко встречаются спонтанный и травматический пневмотораксы.

Причиной спонтанного пневмоторакса чаще является разрыв субплевральной туберкулезной каверны, реже абсцесса или гангренозной полости. Необходимо иметь в виду редкую возможность развития пневмоторакса при прорыве в плевральную полость раковой опухоли пищевода или язвы желудка. Встречаются также случаи пневмоторакса, развивающегося у совершенно здоровых людей при травмах или сильных физических напряжениях, когда происходит разрыв поверхностных частей легкого и висцеральной плевры без наружных повреждений грудной клетки. При травматическом пневмотораксе в случаях ранения или хирургических операций воздух проникает в полость плевры снаружи через рану грудной стенки и париетальной плевры. Но не всякое крупное ранение вызывает пневмоторакс. Если раневой канал проходит косо в мягких тканях, пневмоторакс обычно не наступает.

Далеко не всегда при наступлении спонтанного пневмоторакса развивается характерная клиническая картина: внезапные колющие боли в боку, сильная одышка, цианоз и коллапс. Нередко момент наступления и дальнейшее течение пневмоторакса проходят для больного незаметно, особенно при частичных осумкованных пневмотораксах.

Рентгенологическое исследование при любых проявлениях пневмоторакса играет весьма большую роль как в распознавании самого пневмоторакса, особенно осумкованного, так и в установлении причины, вызвавшей его. Все клинические сомнения при спонтанном пневмотораксе, связанные сего диференциальной диагностикой и прежде всего с отличием от диафрагмальной грыжи, поддпафрагмального абсцесса или высокого стояния диафрагмы при ее параличе (relaxatio diaphragmatica), легко разрешаются рентгенологическим исследованием.

Характеристика легочных изменений, динамика рассасывания газового пузыря, раннее выявление возможных осложнений пневмоторакса точно так же легко и своевременно определяются рентгенологически.

Рентгеновская картина спонтанного и травматического пневмоторакса ничем не отличается от картины искусственного пневмоторакса. Основным симптомом пневмоторакса, при любом его происхождении. является яркое просветление той пли иной части легочного поля, в пределах которого совершенно не определяется легочный рисунок [подробнее см. раздел «Коллапсотерапия» (стр. 381)].

При спонтанном и травматическом пневмотораксе наиболее частым осложнением является воспаление плевры, с образованием серозного, гнойного или гнилостного выпота, так называемого sero-или pyopneumothorax*а .

Рентгенологически, как уже неоднократно было указано, бактериологическая природа плеврального выпота определяться не может. Поэтому и не может быть отдельной рентгенологической картины для серо- и пиопневмоторакса. Жидкость любой природы при пневмотораксе дает одинаковую типичную рентгеновскую картину, которая носит обобщающее название гидропневмоторакса. Эта рентгеновская картина совершенно сходна с вышеописанной картиной пневмоплевритов при искусственном пневмотораксе. В нижних отделах газового пузыря, занятых жидкостью, определяется гомогенное интенсивное затемнение, с резко очерченной горизонтальной верхней границей. При движениях больного на экране определяются демонстративные волнообразные движения верхней горизонтальной границы затемнения, что является бесспорным признаком наличия свободной жидкости в плевральной полости. Нередко наблюдаются и самостоятельные мелкие волнообразные движения жидкости, зависящие от сердечных сокращений. Само собой разумеется, что при любых наклонных положениях больного верхний уровень жидкости будет оставаться горизонтальным.

Опухоли плевры. Рентгенологическое исследование при опухолях плевры не имеет большого диагностического значения. Редко встречающиеся как первичные, так и метастатические опухоли плевры очень скоро осложняются плевритами и клинически чаще всего протекают под видом туберкулезных плевритов. Само собой разумеется, что при наличии плеврального выпота определить рентгенологически на плевре опухолевые узлы невозможно.

Рентгенологическое исследование может оказать ценные услуги клиницисту лишь после удаления эксудата из полости плевры, когда представляется возможным осмотреть не только плевру, но и легочную ткань для разрешения вопроса об основном заболевании, вызвавшем в данном случае плеврит. Рентгеносемиотически опухоли плевры характерной картины не представляют и в ряде случаев, например при доброкачественных опухолях, чрезвычайно напоминают собой осумкованные костальные плевриты.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ

Рентгенодиагностика органов средостения наталкивается на большие затруднения анатомического и рентгено-оптического характера. В противоположность легочной ткани в органах средостения мы не имеем необходимого естественного контраста между отдельными его элементами. Все органы средостения по своей проницаемости для рентгеновых лучей сравнительно одинаковы и рентгенологически выражаются одной гомогенной срединной тенью, за исключением трахеи, которая определяется самостоятельно в виде светлого цилиндрического столбика. Естественно, что все патологические изменения органов средостения рентгенологически могут определяться лишь в том случае, если они достигают медиастинальной плевры и отодвигают ее в сторону легочных полей. Поэтому для рентгенодиагностики заболеваний органов средостения решающими симптомами являются изменения формы, симметрии и характера контуров нормальной срединной тени средостения. В этом можно было уже убедиться при описании рентгеновской картины бронхоаденитов и медиастинальных плевритов. К данному разделу заболеваний средостения относятся главным образом новообразования, локализующиеся в этом анатомическом пространстве. Описание заболеваний сердца, крупных сосудов и пищевода приводится в соответствующих главах.

Все опухоли средостения, исходящие из медиастинальных лимфатических желез, из клетчатки средостения или других его органов, как злокачественные, так и доброкачественные, рентгенологически выражаются более или менее однообразно.

Плавным симптомом их является выпячивание срединной тени в неточное поле. Контуры этого выпячивания обычно ровные, резкоочерченные. что объясняется барьером со стороны ограничивающей их медиастинальной плевры. Лишь в редких случаях прорастания плевры контуры теряют свою ровность. Форма выпячивания чаще эллипсоидная, по иногда шаровидная. Ввиду значительного сопротивления медиастинальной плевры длинная ось опухолевых выпячиваний всегда остается параллельной длинной оси тела. Степень выпячивания опухолей в легочные поля бывает самая различная.

Об исходных пунктах опухолей средостения можно судить лишь по некоторым анатомо-рентгенологическим признакам Опухоли, исходящие из лимфатических желез средостения, характеризуются чаще двусторонними выпячиваниями срединной теин. Типичным для них признаком является полицикличность контуров, т. е. множественность дугообразных выпячиваний, выражающая железистый характер опухоли. Нейриномы, доброкачественные опухоли, исходящие из пограничного симпатического ствола, типичны своим односторонним выпячиванием и локализацией в заднем средостении, а нередко,особенно при небольших размерах нейриномы, расположением вне средостения, а именно в жолобообразном углублении между задними ребрами и позвоночником, позади пристеночной костальной плевры (рис. 252).

Решающей диагностической особенностью нейрином является, стало быть, связанность их тени с тенью позвоночника, что всегда отчетливо определяется при исследовании больного в боковом положении. Тимомы, опухоли, исходящие из зобной железы (thymus'a), распознаются по их локализации в переднем средостении. Но не следует при этом забывать, что опухоли лимфатических желез средостения также могут локализоваться и в переднем и в заднем средостении. Для решения вопроса, исходит ли опухоль из переднего или заднего средостения, необходимо исследовать больного во всех косых п боковых положениях. При вращении больного вокруг его вертикальной оси для опухолей заднего средостения характерным является следование их вместе с теныо позвоночника, и. наоборот, для опухолей переднего средостения — с тенью восходящей аорты.

Практически часто является необходимым пиференцировать опухоли средостении от аневризм аорты, нередко рентгенологически не отличимых ни по форме, ни по величине, ни по локализации в переднем положении.

Симптом пульсации выпячивающейся тени также не может служить достаточно надежным диференциальным признаком, так как тень опухоли часто отчетливо пульсирует, выражая этим передаточные пульсации аорты, а с другой стороны, аневризма часто не пульсирует, что имеет место при резком утолщении ее стенок. Небольшое практическое значение имеют также и диференциальиые признаки Кинбека. Первым признаком по Кпибеку является эксцентричное расположение аневризмы аорты в противоположность центральному опухолей средостения. Второй признак — расширение аорты на всем протяжении помимо ее местного аневризматпчеекого выпячивания. Но, как известно, опухоли средостения очень часто имеют эксцентричный рост, а расширенная на всем протяжении склеротическая аорта может быть также и при опухолях средостения.

Единственно достоверным основанием днференциальной диагностики является топографическое отношение выпячивающейся тени средостения к аорте. Если при различных косых и боковом положениях исследования удается отделить интересующую тень от тени аорты, то диагноз опухоли средостения может считаться бесспорным.

Однако в ряде случаев рентгенологически не представляется возможным без клинической поддержки провести диференциальный диагноз между опухолью средостения и аневризмой аорты.

Нередко имеют место заболевания средостения с одновременным идентичным поражением легочной ткани. К числу таковых относится лимфогранулематоз легких и средостении (болезнь Ходкина). Лимфогранулемы средостения по рентгеновской картине сходны с другими опухолями желез (рис. 253). Чаще они располагаются симметрично в виде множественных полиморфных выпячиваний тени средостения. Лимфогранулемы рентгенологически характеризуются гладкими контурами окружающей их капсулы. При прорыве капсулы рентгеновская картина лимфогранулематоза до известной степени напоминает гипосный рак, отличаясь от последнего более широким основанием в средостении. Лимфогранулемы, возникающие в легочной ткани, характерной рентгеновской картины не имеют. Обычно они выражаются множественными округлыми тенями с резко очерченными контурами, самой различной величины, что в ряде случаев может напоминать картину метастазов опухолей средостения в легкие (рис. 254).

Лейкемические лимфомы, представляющие собой множественное увеличение лимфатических желез средостения при миелоидний и лимфатической лейкемии, рентгенологически выражаются теми же признаками, что и лимфогранулематоз.

Большое диференциально-диагностпческое значение при опухолях средостения имеет применение рентгенотерапии. Лечение рентгеновыми лучами оказывает наибольший эффект при тимомах и лимфосаркомах, которые могут исчезнуть буквально в несколько дней. При лейкемии и особенно при лимфогранулематозе эффект рентгенотерапии проявляется значительно медленнее, а при карциномах он почти вовсе не сказывается (подробнее см. главу «Рентгенотерапия»).

ЛИТЕРАТУРА

Бернар Л. Туберкулез легких. ГПЗ, Москва — Ленинград, 1930.

Гассуль Р. и Мастбаум М. Ошибки диагностики легочного туберкулеза. Госмедпздат, Москва — Ленинград, 1930.

3ема и Г. Е. Патолого-анатомические наблюдения при гематогенном туберкулезе легких. Борьба с туберкулезом, стр 9—10, стр. 68—77, 1934.

Прозоров А. Е. Рентгенодиагностика легочного туберкулеза. Госмсдиздат, Москва, 1932.

Рабинович А. М. Рентгенологические наблюдения над хроническими гематогенными диссеминированными формами легочного туберкулеза. Докл. на коифер., посвящ. пам. А. Я. Штернберга, в Лентубннституте 18—19 дек. 1935 г.

Раввин и Афанасьев. Патолого-анатомический субстрат рентгеновской картины пневмоконпоза. Вестник рентген, и рад., т. XIII, вып. 0.

Редексир Ф. и Вальтер О. Происхождение и развитие легочной чахотки взрослых. Госмедпздат, Москва — Ленинград, 1929.

РейнбергС. А. Вопросы туберкулеза на IV Международном съезде рентгенологов п радиологов в Цюрихе и Сент-Морице. Борьба с туберкулезом, Кч 3, стр. 111—122, 1935.

Рейнберг С. А. Диагностика и патогенез бронхоэктазий в свете новых данных контрастного рентгенологического исследования. Вести, рентге-нол. и радиол., т. 4, стр. 47—64, 1926.

Рейнберг С. А. О некоторых достижениях и путях рентгенодиагностики легочного туберкулеза в раннем детском возрасте. Борьба с туберкулезом, № 8, стр. 56—71, 1934.

Рейкберг С. Л. и Каплан Я. Б. О методе иитрабронхиальиого введения контрастных веществ. Вестник рентгенол. и радиол., т. 3, вып. 1, стр. 52, 1924.

Ройнберг С. А. и Симонсон С. Г. Изменения в легком при закупорке бронхиального просвета инородным телом и их рентгенодиа-гиостическое значение. Вести, рентгенол. и радиол., т. 10, стр. 385—412, 1932.

Рубинштейн Г. Р. Клиническая группировка легочного туберкулеза. Биомедгиз, 1936.

Ранние инфильтраты. Сборник Лентубииститута, 1933.

Симон Г. и Р е д е к е р Ф. Детский туберкулез. Госмедпздат, Москва — Ленинград, 1930.

Xмельницкий Б. М. Ранние формы открытого легочного туберкулеза у взрослых. Медиздат, 1932.

Под ред. Лифман Д. И. и Штефко В. Г. Проблема фтизиогенеза в патолого-анатомическом и рентгенологическом освещении. Нзд. Центр, научи.-иссл. туберк. ин-та IIКЗ, Москва, 1935.

Alexander Н. Die tuberkulose Kaverne. Beibeftc z. Ztschr. f. Tuberk. Leipzig, 1933.

Assman H. Die klinische Rontgendiagnostik der inneren Erkrnnkungen. (Ill Atmungsorgane, S. 197—406), Verl. Vogel. Leipzig, 1928.

Assmann. Die Bedeutung der infraklavikularen Ilerde fur die Entwicklung und Behandlung dor Lungentuberkulose. Verb. d. deutsch. Kongresses fur innere Mediz. 1928.

Assmann. Fruhinfiltrat. Ergebnisse d. Tuberkuloseforsch., Bd. 1, 1930.

Braeuning u. Redeker. Die bamatogene Lungentuberkulose des Erwa-chsenen. Leipzig, 1931.

Coryllos N. The importance of atelectasis in pulmonary tuberculosis. New York, 1934.

Dehn u. Troitzkaya. Varianten der Lungenarterien im Rontgenbilde. Fortschr. a. d. Geb. d. Rontgstr., Bd. 4 7, S. 469.

Fleischner F. Atelcktase und Lungentuberkulose. Beitr. z. Klin. d. Tuberk., Bd. 85, H. 5, 1934.

Grau. Untersuchungen liber die Entwicklung der Lungentuberkulose. Beitr. z. Klin. d. Tuberk., Bd. 65, 1927.

Graff u. Kiipferle. Die Lungenphthise. Springer. Berlin, 1923.

Herrnheiser G. Die Lungentuberkulose im Rontgenbild. IV Internationa-ler Radiologenkongress, Zurich, 1934, Bd. II, Rcferate. Leipzig, 1934.

Hiibscbmann. Pathologische Anatomie der Tuberkulose. Berlin, 1928.

Ickert. Staublunge und Tuberkulose bei den Bergleuten des Mansfelder Kup-ferschieferbergbaues. Dtsch. med. Woch., Nr. 25, 1924.

Lenk R. Rontgendiagnostik der intrathorakalen Tumoren und ihre Differen-tialdiagnose. Wien, 1929.

Lenk R. Die Grundregeln der rontgenologischen Mediastinaldiagnostik. Fortschr. a. d. Geb. d. Rontgstr., Bd. 48, S. 657—666, 1933.

Lschke. Uber Entwicklung Vernarbung und Reaktivierung der Lungentuberkulose Erwachsener. Beitr. z. Klin. d. Tuberk., Bd. 68, 1928.

Neumann. Die Klinik der Tuberkulose Erwachsener. Springer, Wien, 1930.

Nicol R. u. Schroder G. Die Lungentuberkulose. Lehrbuch der diagnosti-schen Irrtiimer. Munchen, 1932.

Sante L. R. The chest. Ed. P. B. Moeber, New York, 1931.

Shurmann. Zur Frage des Beginnes der Lungenphthvse. Verb. deut. path. Ges. 24 Tag, Wien, 1920.

Sergent E., F. Bordet et II. Durand. Exploration radiologique de 1’appareil respiratoire. Ed. Masson et С*сэ Paris, 1931.

Stоlоff E. F. The chest in children roentgenologicallv considered. Ed. P. B. Hoeber, New York, 1930.

Wesler H. А. Jaches L. Clinical roentgenology of diseases of the chest. New York. The South-Worth Company, 1923.

Теги: плеврит
234567 Начало активности (дата): 16.10.2022 22:18:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: плеврит, рентгенология, сухой плеврит, выпотной плеврит, осумкованный плеврит, адгезивный плеврит, гнойный плеврит
12354567899

Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование органов дыхания (легких и плевры).Часть 2. Глава 7.5