19.10.2022

Курс медицинской рентгенологии.Рентгенологическое исследование органов кровообращения(сердца и больших сосудов).Часть 2. Глава 8.2

Функционально-анатомический анализ сердца, с выявлением динамической фазы патологического увеличения отделов

МЕТОДЫ ДОКУМЕНТАЦИИ РЕНТГЕНОВСКОГО ИЗОБРАЖЕНИИ СЕРДЦА И БОЛЬШИХ СОСУДОВ

Пучок расходящихся лучей увеличивает проекцию органа тем сильнее, чем больше диаметр исследуемого объекта. При этом сердечный овал деформируется в своих различных диаметрах неравномерно — длинник сердца больше, чем его ширина, и т. д.

Получается искажение, подобное изображению в астигматичном глазу, где среды в различных диаметрах неодинаково преломляют лучи. Поэтому обычное просвечивание (или его варисовка), а также обычная рентгенограмма ни в коей мере не дают представления об истинных размерах сердца, форму же его следует при этом принимать условно, с поправками.

По мере отдаления источника рентгеновского излучения от объекта (и экрана пли пленки) уменьшается дивергенция (расхождение) лучей, их ход начинает приближаться к параллельному, и уже при отстоянии трубки на 2 м получаемая ошибка становится незначительной, не имеющей практического значения (для поперечника нормального сердца она составляет около 1—1,5 мм). На этом основан метод телерентгенографии (снимка с отдаленного расстояния), широко применяемый для исследования сердца. Не следует забывать, что телерентгенограмма все же дает несколько «астигматическое» изображение и отличается от изображения сердца при параллельном ходе лучей, как бы мы ни отдаляли трубку. Однако большому отодвиганию трубки препятствует необходимость повышения нагрузки при снимке, ибо, как известно, интенсивность рентгеновых лучей подчиняется закону квадратов отстояния, и ото требует очень большой мощности применяемых рентгеновских трубок. Другой существенный момент — отстояние сердца от рентгеновской шлепки. В плоской или глубокой грудной клетке сердце залегает различно по отношению к передней грудной стенке. При глубоком залегании его проекционные размеры увеличиваются. У женщин развитые молочные железы препятствуют приближению пленки к передней грудной стенке, и это также ведет к увеличению размеров сердца на телерентгенограмме.



Пишущий прибор, лучше всего пневматическая или электромагнитная игла, движется по листу бумаги, прикрепленному на доске, расположенной параллельно плоскости движений экрана, т. е. перпендикулярно ходу центрального .туча. Подкладывая 2 -3  листа бумаги, можно сразу получить копии ортодиаграммы.

Производящий ортодиаграмму отмечает точки в определенных местах сердечно-сосудистого силуэта и грудной клетки (3 точки для правильной дуги контура), следя за фазой дыхания, сердечной пульсацией, неподвижностью больного   и т. д. Мы производим обычно ортодиаграммы в вертикальном положении больного, при спокойном выдохе, в диастолическую фазу сердца. Некоторые исследователи ортодиаграфируют при вдохе. Необходимо учитывать положение пациента и фазу дыхания при сопоставлении ортодиаграмм, так как в связи с перемещениями сердца на диафрагме значительно изменяются форма и размеры его проекции. Точно так же несопоставимыми являются данные, полученные при различных методах фиксации изображения, например при телерентгенографии и ортодиаграфии (рис. 261).

В последнее время пользуется большим вниманием метод рентгенографии сердца.

Его сущность сводится к производству рентгеновского снимка сердца на движущейся пленке. При этом фиксируется лишь один участок контура, снимаемый через узкую (2—3 мм) щель в свинцовой стенке, защищающей кассету с пленкой (однощелевая кимография), либо ряд участков (многощелевая кимография по Штумпфу).


Другой равноценный способ кимографии отличается от первого тем, что вместо одной щели пользуются большим количеством (18— 20) щелей, т. е. свинцовая пластинка представляет собой решетку из параллельных щелей, отстоящих друг от друга на равном расстоянии (1,2 см). Движение пленки производится именно на эту дистанлавный, без крена, ход каретки, но которой укреплены трубка, экран и пишущий прибор.
На экране отмечается точкой центральный луч в пучке, падающем на экран, и при смещениях всей системы центральный луч остается параллельным предшествующему его ходу. Устанавливая центральный луч на контуры сердца, сосудов и грудной клетки, можно зафиксировать их размеры и форму, проецированные параллельными лучами (рис. 262).
.




Приведенные на рис. 264 многощелевая рентгенокимограмма по Штумпфу (а) и рентгенокимограмма по однощелевому методу (б) (Зданский и Элингер) показывают соотношения между результатами при применении обоих методов.

ПУЛЬСАЦИИ СЕРДЦА И БОЛЬШИХ СОСУДОВ

Динамика сердечной деятельности в рентгеновском изображении выявляется в ритмичных перемещениях контуров сердца и сосудов, в связи с сокращениями сердечной мышцы и с растяжением сосудов кровью в момент их наполнения.

Уже при обычной рентгеноскопии на экране можно наблюдать систолическое уменьшение и диастолическое увеличение размеров сердца, связанные с систолой и диастолой желудочков. В передней проекции на левом контуре особенно ясно видны пульсации левого желудочка. Область ушка левого предсердия обнаруживает более мелкую амплитуду (глубину) пульсаций. Его контракции (сокращения) предшествуют систолическим сокращениям желудочков. За систолой желудочков следует расширение броском крови аорты и легочной артерии. Эти балансирующие с желудочками движения составляют ясное отличие сосудистой пульсации.



Характеристика сокращений сердца, наблюдаемых на экране (или рентгенокимограмме), содержит оценку в пространстве и во времени. На экране можно наблюдать глубокие (до 7—8 мм) или неглубокие (1—2 мм) сокращения. В отдельных случаях сокращение может протекать быстро, либо медленно. Различные комбинации этих характеристик создают различные типы сокращений, которым придаются названия, вытекающие из получаемого исследующим впечатления (табл. 6). Так, глубокие и быстрые сокращения отражают возбужденную сердечную деятельность, а неглубокие и медленные можно определить как вялые. Время и глубина единичного сокращения могут тдти непараллельно с общим темпом (частотой) и ритмом сердечных сокращении, и даже при наличии тахикардии сокращения могут все же быть медленными (напряженными или вялыми), а при брадикардии — быстрыми (возбужденными или мелкими). Быстрота единичного сокращения на рентгеновском экране связана, главным образом, с длительностью периода изгнания крови из желудочков.




Диастолическое растяжение желудочков по амплитуде, конечно, всегда соответствует сокращению, но по времени может отличаться от него. Так, возможно быстрое диастолическое кровонаполнеиие желудочка при медленном его сокращении, т. е. быстрая диастола при медленной систоле. Наконец, разграничение пульсаций по дугам сердечно-сосудистого контура может быть четким, либо невыраженным, пульсации могут быть отграниченными или разлитыми.

Все эти моменты объективной характеристики сократительного комплекса сердца имеют ценное значение для функциональной характеристики здорового и больного сердца, и к ним мы вернемся ниже.

СЕРДЦЕ И КОНСТИТУЦИЯ

Кроме того, конституция организма создает ряд чисто механических влияний па сердечно - сосудистый массив в грудной полости и этим, в значительной степени, обусловливает его рентгенологическую картину. Грудная клетка, как вместилище сердца и больших сосудов, в зависимости от своих размеров и своей формы, значительно влияет на положение сердечно-сосудистого массива, чем и создает различные особенности его рентгенологической проекции.

В длинной грудной клетке, при низко стоящей диафрагме сердце преймущественно подвешено на сосудах и занимает положение близкое к вертикальному. В короткой грудной клетке высоко стоящая диафрагма приподнимает сердечную верхушку, сердце на диафрагме лежит, нередко оттесняя кверху и сосудистый пучок. Оба положения являются нормальными для лиц с соответствующими конституциями. Если у гипостеника вообще преобладают длинники, а у гиперстеника — поперечники, то и соответствующее строение грудной клетки создает предпосылки для продольного пли поперечного положения сердца. Необходимо учитывать также развитие передне-заднего диаметра грудной полости. В плоской грудной клетке гипостеника сердце располагается более вертикально не только во фронтальной плоскости, но и в сагитальной.

Отклонение сердца кпереди, к грудной стенке или отваливание ото к диафрагме в глубокой грудной клетке также значительно влияет на его проекционные форму и размеры.

Точно так же и сосудистый пучок различно формируется, в связи с разной формой грудной клетки. Три типа сосудистого пучка — высокий, широкий и глубокий — связаны с различным залеганием аорты в грудной полости.

Подходя к рентгенологическому исследованию сердца, необходимо, таким образом, видеть перед собой обладателя данного сердца, учитывать его индивидуальную норму, из которой можно исходить в определении патологических отклонений.

Конституция не является чем-то незыблемым, постоянным. Условия жизни, труда и быта, возраст индивидуума создают ряд фенотипических наслоений, часто резко изменяющих генотип, поэтому и возраст и профессионально-бытовые факторы (физический труд, спорт) оказывают влияние на сердце и его рентгенологическую картину.

Размеры и форма сердечной проекции в значительной мере зависят от особенностей его положения.

ПОЛОЖЕНИЕ СЕРДЦА

Говоря о положении сердца, мы исходим из переднего положения тела просвечиваемого, сердце же при этом залегает косо, и не всегда одинаково косо. В глубокой грудной клетке верхушка сердца больше повернута кпереди, чем в плоской грудной клетке. Квалифицируя смещения сердца, обычно подразумевают смещения, главным образом, верхушки, отдела более подвижного, в то время как основание сердца фиксировано сосудами и клетчаткой средостения. Эти физиологические смещения сердца (resp. верхушки его), зависящие, главным образом, от влияния диафрагмы, следует отличать от тотальных смещений сердечно-сосудистого массива (при кифосколиозах и других деформациях грудной клетки, при сморщивающих процессах легких и плевры, при изменении давления в одной половине грудной полости вследствие ателектаза или пневмоторакса, при плевритах, опухолях и т. д.).

Смещения (повороты) сердца, изменяющие его форму и размеры, могут быть учтены при систематическом изучении и диференцируются в трех основных плоскостях тела — фронтальной, сагитальной и горизонтальной. Рис. 268 показывает изменения сагитальной сердечной проекции на экране при смещениях в различных плоскостях.




Можно видеть, как при поворотах изменяются и форма, и размеры сердца. Уже при вдохе-выдохе сердце претерпевает ряд поворотов, в силу чего эти проекции значительно разнятся друг от друга. Ряд физиологических и патологических процессов в брюшной полости, вызывающих высокое стояние одного или обоих куполов диафрагмы, обусловливает возникновение поворотов сердца. В различных случаях эти повороты различны, слагаются из суммы смещений во всех трех плоскостях и представляют трудности при их рентгенологической расшифровке.

Таким образом, и форма, и размеры рентгеновской проекции сердца теснейшим образом связаны с его положением, а на последнее, в первую очередь, оказывает влияние диафрагма. Следовательно, диафрагма требует при рентгенологическом исследовании сердца полного внимания, и прежде чем говорить о патологических изменениях самого сердца, необходимо исключить симулирующие влияния диафрагмы и других смежных органов. Так, например, при горизонтальном положении сердца больше выступает верхушечный отдел, и это может быть ошибочно принято за увеличение левого желудочка. Смещение сердца во фронтальной плоскости к передней грудной стенке увеличивает высоту сердечного силуэта, что симулирует увеличение правого желудочка.

Сущность деформаций сердечно-сосудистой проекции может быть разъяснена лишь использованием косых проекций, когда осмотр каждой полости в целом выявляет ее истинное состояние: отсутствие увеличения полостей позволяет отнести изменение формы и размеров сердца на счет его смещения.

ФОРМА СЕРДЦА

В силу этого среди рентгенологов принято называть треугольную конфигурацию сердца «митральной», а горизонтальное, удлиненное сердце, с хорошо выраженной сердечной талией, — «аортальной» конфигурацией. Мы категорически отвергаем эту терминологию, считая ее вредной и путающей понятия. Митральная и аортальная конфигурации существуют лишь там, где есть соответствующий порок, а потому не следует ими подменять диагноз, который должен вытекать из гораздо более глубокого анализа рентгеновской картины, чем только суммарное определение конфигурации сердечнососудистого массива.

РАЗМЕРЫ СЕРДЦА

Как мы уже указывали, проекционные размеры сердца тесно связаны с его положением. Подходя к оценке данных рентгенометрии, необходимо и первую очередь учитывать конституциональные и экстракардиальные влияния, создающие особенности положения сердца. По исключении этих моментов рентгенометрия приобретает серьезное значение, так как большинство заболеваний сердца влечет за собой увеличение размеров его полостей и, следовательно, увеличение размеров сердца в целом.

Рентгенометрия еще не обладает методами, позволяющими промерить каждую полость в отдельности. Попытки, идущие в атом направлении, несовершенны, и поэтому наиболее распространенным способом измерения является измерение сердца в целом по методике, разработанной рядом немецких авторов. Эта методика имеет преимущество также и в том, что наиболее близка к клиническим, основанным на перкуторных данных представлениям о сердце, оперируя одинаковыми величинами (например поперечник сердца).

Эти линейные измерения являются стандартными для СССР в приводимом здесь объеме (рис. 269,а).

Основными, доступными в работе каждого рентгеновского кабинета, являются измерения поперечника сердца (Тс) и поперечника сосудистой тени (Tv).

Учет значения этих размеров тесно связан о поперечником (Тр) и высотой грудной клетки (Di - Cl), являющимися также обязательными промерами.

Желательно производить измерение длинника сердца (L) и угла наклонения продольной оси сердца (|_^), а также измерять диаметр аорты в одном из косых положений (Da).

Первые четыре измерения (Тс, Tv, Тр, и Dj-Cl) могут быть произведены и без зарисовки полной ортодиаграммы, хотя последняя имеет значение не только как объект для измерения, но и как фиксация изображения сердечно-сосудистой тени для морфологического анализа ее.

Измерение поперечника сердца (Тс — Lransversalis cordis) производится двумя промерами крайних отстояний правого и левого контуров сердца (Mr и Ml) от срединной линии, проведенной через центр тела II грудного позвонка. Срединная линия может не совпадать с перкуссионной lin. mediana, и это не дает возможности прямого сравнения правых и левых размеров, перкуторно и ортодиаграфически полученных. Однако изучение соотношении размеров Mr п Ml приходится считать потерявшим уже свое значение в силу общеизвестного непостоянства влияния отдельных увеличенных полостей сердца на эти размеры. Достаточно известно, что увеличенный правый желудочек в равной мере может увеличивать Ml, как и Mr. Ввиду этого учитывается лишь сумма обоих промеров — Тс.

Поперечник сосудистой тени (Tv — lransversalis vasorum) также измеряется суммой промеров правого и левого отстояния контуров от срединной линии.

Поперечник легких (Тр — transversalis pulmonum) измеряется горизонталью, проведенной между двумя реберными дугами на уровне правого френико-кардиального (сердечно-печеночного) угла.

Высота грудной клетки, представленная в редуцированном измерении diaphragma — clavicula, измеряется расстоянием между высшей точкой правого купола диафрагмы и горизонталью, проходящей через нижний край стернального конца правой ключицы.

Длинник сердца (L—longitudinalis cordis) представляет собой продольную ось сердца. Он наносится на ортодиаграмме от правого атрио-вазального угла до наиболее отстоящей точки верхушки сердца.

Угол, образуемый длинником сердца (L) с горизонталью (|_ а)> определяет положение сердца во фронтальной плоскости.


Наблюдения Б. М. Штерна показали, что видимость этой части аорты налицо почти в 100% случаев и что точность уровня измерения в области перехода дуги в нисходящую аорту не оказывает влияния на размер диаметра.

Несколько иным путем идет группа французских авторов, пытающихся подвести более точный анатомический базис под отдельные промеры (рис. 2696). Для этого пользуются четырьмя кардинальными точками контура сердца: D и G — правый и левый атрио-вазальные углы, D2 и Сгг — правый и левый френико-кардиальные углы.

Нанося хорды DDj , GGX, DjG измеряют правый и левый желудочки. hVS — перпендикуляр к GGi из наиболее отстоящей точки дуги левого желудочка определяет выпуклость его дуги. MG — отстояние контура ушка левого предсердия от средней линии тела.

Кроме того, в эту методику включены измерения Тс и Q немецких авторов (Q — косой диаметр сердца, его экватор).

Однако    получаемые размеры неодинаковы для различных полостей и потому несопоставимы. Так, линии GG1 и hVS представляют косую высоту и неполный, редуцированный поперечник левого желудочка, лежащего j лавкой массой сзади, а линии D1G1 и DGX измерения правого желудочка — являются его косым поперечником и диагональю.

На основании этих измерений конечно нельзя судить о преобладании размеров одного или другого желудочков. Мало коррегирует эти измерения и модификация, предложенная Ю. И. Ликусским.

Из группы линейных измерений заслуживают внимания еще два предложенных в последнее время метода.



Для передней проекции представляет интерес попытка Рона и Герман увязать промеры с путями кровотока (рис. 270а). Измерение размера МЛ отражает состояние пути оттока левого желудочка и размер DM— пути оттока правого желудочка. Однако и эти измерения в значительной степени неполноценны.

Как уже известно, в левом косом положении размеры желудочков отражают расстояния их путей притока. Горизонтальные поперечники желудочков, конечно,являются лишь приближенной характеристикой этого состояния, однако представляют значительный интерес при сопоставлении с измерением в сагитальнон картине, особенно по методике Рона и Герман, что в сумме характеризует в цифрах состояние обоих путей кровотока желудочков.


На основе этих планиметрических измерений разработан также ряд методов волюмометрии сердца, т. е. измерения его объема.

Рорер и Кальсторф пользуются площадью сагитальной проекции сердца и максимальным передне-задним диаметром его, определяемым на фронтальной орто диаграмме, для вычисления объема сердца по формуле:

V = 0,63 Рlс. /mах.


А. Ю. Штерyман дает более простой способ, не требующий измерений площади сердца планиметром:

У = 0,55 (D, X D2 х D3),

получая величину объема сердца по его трем диаметрам (длинник. экватор и косой передне-задний диаметр). Эти измерения также требуют передней и боковой ортодиаграмм.



Наконец, тот же принцип исследования сердца в различных проекциях дает возможность воссоздания объемной, пластической модели сердца (рентгенопластика сердца) пли получения его горизонтального среза на любом уровне.

Главным образом Пальмиери, Лисгольм и Шатцкий разработали методику получения пластических моделей сердца. Пальмиер и производит ряд рентгенограмм или зарисовок в передней, косых и боковой проекциях. Полученные фигуры сердечно-сосудистого массива вырезываются из картона. Эти шаблоны устанавливаются под определенными углами по отношению к куску глпны или пластелпна. Зная отстояние рентгеновской трубки от пленки во время снимка, на том же расстоянии от шаблона укрепляют гвоздь, на который привязывают металлическую тонкую струну. Обводя свободным концом натянутой струны картонный шаблон, обрезают пластелнн, помещенный за шаблоном, соответственно расположению сердца в грудной клетке в момент производства рентгенограммы. Таким образом, струна повторяет ход лучей, обрисовывающих сердечно-сосудистый массив.




Плоскости полученной пластической модели срезаются косо, так как сердце изображено расходящимися лучами. При пользовании методом ортодиаграфии Лисгольм и Шатцки и сконструировали приспособления, режущие натянутой струной пластелнн во время ортодиаграфии. Слабой стороной всех перечисленных способов является вопрос о повороте больного и пластелпна на одинаковый угол.

Автором разработан метод получения пластических моделей сердца по принципу «проекционной гониометрии А. Ю. Штернмана. Этот метод, в основе которого лежит вполне точное определение угла (поворота пациента и пластической модели сердца), является наиболее точным и сводится к производству ортодиаграмм в сагитальной, двух косых и фронтальной проекциях. При этом на теле пациента укрепляется гониометр, дающий проекцию двух свинцовых меток, укрепленных на определенном расстоянии друг от друга (20 см). В зависимости от угла поворота расстояние это в ортодиаграфической проекции уменьшается, ппо величине этого расстояния можно точно определить угол поворота. Установкой картонных шаблонов по чертежу, повторяющему отношения центрального луча, меток и самого сердца, достигается полная геометрическая точность при вырезывании пластической модели сердца. Проекционный гонпометр Штернмана — Кудиша с таблицами к нему для определения угла поворота имеет также применение в научных и практических исследованиях других органов кроме сердца.

Методы волюмометрин (включая сюда и пластические методы), по ряду экспериментальных наблюдении, дают ошибку до 5—10% объема, следовательно, могут иметь большое практическое научное и особенно дидактическое значение.

Если рентгенометрию справедливо можно считать высоко объективным методом, то в трактовку ее результатов неизбежно вносится значительная доля субъективизма. Это связано с тем, что нет достаточно надежных объективных критериев оценки получаемых промеров. Размеры сердца значительно колеблются в зависимости от ряда факторов. К числу последних относятся как конституциональные особенности каждого индивидуума, так и некоторые физиологические влияния. Так, влияние на нормальные размеры сердца оказывают следующие многочисленные воздействия. Сюда относятся: пол — у женщин сердце меньше, чем у мужчин при прочих равных условиях. Рост — наблюдаются несколько большие размеры сердца у лиц более высокого роста. Возраст — с возрастом размеры сердца увеличиваются. Вес — является фактором, с которым размеры сердца наиболее тесно связаны. Большему весу почти пропорционально соответствуют большие размеры сердца. Однако все четыре перечисленных фактора являются лишь следствием и частью общей конституции организма и, конечно, неравнозначущи у лиц различной конституции. Так, например, высокий рост гипостеника, создающий предпосылки к вертикальному положению сердца в длинной грудной клетке, имеет иное значение, чем такой же рост гиперстеника. При этом и вес их будет различным. При одном и том же весе высокого гипостеника и маленького гиперстеника совершенно различно общее развитие мускулатуры, которому, в основном, соответствует развитие сердца как мышечного органа. Вес сердечной мышцы пропорционален весу скелетной мускулатуры. Следовательно, и вес не является достаточно надежным критерием, если он высок вследствие наличия в организме жировых отложений. Лишь сумма этих отдельных характеристик, именно вся соматическая конституция объекта, определяет те стандарты, в пределах которых дальнейшая корреляция может производиться по вышеперечисленным частным признакам. Отражением общей конституции, как уже сказано, является форма грудной клетки и соответствующее ей положение диафрагмы. При наличии некоторых физиологических и патологических влияний соседних органов могут изменяться и эти два фактора. Так, значительно влияют на проекционные размеры сердца уже указанные деформации костяка грудной клетки, высокое стояние диафрагмы при парезе купола, при метеоризме, беременности, асците, опухолях брюшной полости и т. д. Не приходится подробно останавливаться на таких условиях, как положение тела, фаза дыхания, фаза сердечной деятельности, частота пульса, общее количество крови в организме. Наконец, важно упомянуть о профессионально-социальных факторах, которые, оказывая большое влияние на общую конституцию организма, имеют существенное значение для парциальной конституции сердца.

Влияние всех перечисленных ранее факторов отражается как на истинных размерах сердца, так еще в большей мере на размерах рентгенометрических, в свою очередь зависящих от изменения положения сердца.

Кроме многочисленных таблиц нормальных размеров сердца, примущественно его поперечника, предложено множество формул от простейших до чрезвычайно сложных и громоздких. Из имеющих наибольшее практическое значение индексов укажем лишь несколько простых и более или менее точных: сердечно-легочный коофициент Гределя — HLQ = 2,00, нормальные колебания по 10% в обе стороны, т. е. от 1,8 до 2,2. Проще говоря, поперечник сердца в норме приблизительно равен половине поперечника легких.

Та же самая зависимость выражена в индексе Мартина, который в процентах определяет отношение поперечника сердца к поперечнику грудной клетки (Тс : Тр), т. е. для нормальных условий этот индекс равен 45—50% . При просвечивании на обычном (около 70 см) расстояний можно пользоваться индексом Крейцфухса, делящим нижний отдел грудной клетки на 12 частей, из которых в норме 5 принадлежат сердцу, 4 — правому и 3 — левому легочным полям, т. е. поперечник сердца в норме равен б/12 поперечника легких.

К сожалению, как таблицы, так и индексы нормальных размеров сердца дают для каждой группы значительные колебания, до 50% своей величины. Это лишает их диагностической ценности именно в тех случаях, где они были бы наиболее важны — в случаях начальной, слабо выраженной патологии. При наличии же резких изменений очевидность последних делает излишними тонкие вычисления. В итоге, в настоящее время можно считать, что основную ценность измерения сохранили лишь при учете эволюции размеров одного и того же сердца. Этот учет наиболее доступен при наложении и сравнении повторных орто диаграмм; при этом полнее достигается возможность выявления смещений сердца. Впрочем, ни увеличение, ни уменьшение размеров сердца отнюдь еще не могут служить абсолютными показателями самого главного, а именно его функционального состояния, что доказано рядом работ и практических наблюдений.

УВЕЛИЧЕНИЕ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА

Развитие увеличения той или иной полости сердца, зависящее либо от повышенного препятствия к продвижению крови из полости (так называемое тоногенное расширение, при повышении давления в полости), либо от первичной слабости мышцы, не справляющейся с нормальным препятствием кровотоку (так называемое тоногенное расширение). — происходит закономерно. Оно соответствует анатомо-физиологическим особенностям строения полостей. Это относится, главным образом, к желудочкам, как более диференцированным сегментам.


Увеличение желудочков сердца, по наблюдениям патологоанатома Кирха, протекает строго закономерно, идя ретроградно кровотоку, т. е. начинаясь с пути оттока и переходя в дальнейшем на путь притока. Таким образом, первые стадии увеличения желудочка представляют его удлинение. Увеличение пути оттока левого желудочка выражается в удлинении верхушки сердца. В зависимости от более горизонтального или более косого положения сердца его верхушка при этом либо погружается в тень диафрагмы, либо проступает влево. Изолированное увеличение пути оттока правого желудочка дает увеличение его высоты за счет воронкообразного устья легочной артерии, т. е. пульмонального конуса. Последний, отодвигая прилежащее к нему ушко левого предсердия, сглаживает сердечную талию, создавая выпуклость среднего отдела левого сердечно-сосудистого контура. В передней проекции правый желудочек не является краеобразующим, и об его увеличении можно судить в той проекции, где контур образован непосредственно увеличенным выходным отделом.



Таким положением исследования является правое косое. Постепенное вращение исследуемого из переднего в правое косое положение дает возможность удостовериться, действительно ли краеобразующее ушко левого предсердия оттеспено увеличенным пульмональным конусом или проступает вследствие увеличения  самого предсердии. В первом случае, по мере вращения, выявляется и усиливается выступание пульмонального конуса, в противном же случае предсердие уходит кзади, и передний контур образует нормальный слегка вогнутый, глубоко пульсирующий конус. В этом случае вращение в противоположном направлении, т. е. к левому косому, дает постепенное увеличение выбухания в заднее средостение увеличенного левого предсердия. Таким образом, пользование постепенным вращением служит важным преимуществом просвечивания как метода динамического исследования.


Увеличение пути притока желудочков дает свою типичную деформацию сердечного массива. Путь притока левого желудочка можно назвать его задне-медиальным отделом. В связи с этим увеличение пути притока сказывается, главным образом, в изменении ширины желудочка. Его округление в передней проекции сердца при постепенном вращении больного в левое косое положение увязывается с типичным проступанием заднего контура желудочка кзади к позвоночнику и книзу к диафрагме. Задний контур сердца при этом округляется. По мере увеличения диаметра желудочка и в зависимости от положения сердца, в тень диафрагмы может быть погружена значительная часть верхушки. Даже при глубоком вдохе задний контур сердца может образовывать прямой или тупой угол. Вместе с сужением ретрокардиального поля это служит признаком увеличения левого желудочка за счет пути притока.


Увеличение пути притока правого желудочка нерезко сказывается в передней проекции сердца. Желудочек несколько отодвигает вправо и кверху образующее правый контур правое предсердие. Его дуга при этом становится более выпуклой, и перекрест с дугой восходящей аорты располагается выше обычного. Этот приподнятый правый атрио-вазальный угол, наряду с ранее описанным сглаживанием сердечной талии, создают характерную треугольную форму сердца, увеличение его высоты. Именно увеличение правого желудочка п обусловливает, главным образом, так называемую «митральную конфигурацию».

Однако в передней картине сердца нельзя решить вопрос, оттеснено ли правое предсердие желудочком или же самостоятельно увеличено. Только непосредственная видимость выбухания стенки правого желудочка в зоне его пути притока позволяет сделать точно заключение. Вращая пациента в левое косое положение, мы выдвигаем на контур сердечного силуэта правый желудочек. Таким образом, приведенная на рис. 270 схема измерения обоих желудочков выявляет лишь состояние их путей притока.

Само собой разумеется, что постепенное вращение исследуемого по направлению к правому косому положению может выявить зависимость выбухания правого контура от увеличения правого предсердия, расположенного ближе кзади.

Общая деформация сердечно-сосудистого массива при увеличении отдельных полостей представлена на рис. 273 для передней и боковой проекций. Учет распространения увеличения на пути кровотока желудочка позволяет расчленить увеличение желудочков на различные типы, в зависимости от эволюции этого увеличения.


Если под влиянием причины тоногенного или миогенного характера в желудочке к концу систолы остается избыточный объем крови, то она перерастягивает выходной отдел, т. е. путь оттока. Атриовентрикулярная перегородка при сокращениях сердца движется к верхушке, наподобие поршня выжимая кровь. При сокращении стенок желудочка папилярные мышцы, сближаясь, образуют барьер, разделяющий полость желудочка на две половины — задне-медиальную, т. е. путь притока, и передне-верхнюю, т. е. путь оттока. На барьер лапилярных мышц надвигается атриовентрикулярная перегородка. Таким образом, к концу систолы полость пути притока совершенно сжимается и исчезает, и давление повышенного остаточного объема крови сказывается лишь на выходном отделе. По мере нарастания его перерастяжения, повышение давления внутри желудочка передается и на путь притока. Хотя мышца этого отдела и развита более мощно, тем не менее наступает перерастижение и этой части желудочка. Однако оно возникает лишь вторично, большей частью по степени увеличения выражено меньше, чем увеличение пути оттока. Все же, по мере нарастания патологических изменений в самой мышце, увеличение пути притока может превалировать. Выявление степени развития патологическо! о увеличения полости желудочка имеет важное значение для трактовки функционального состояния сердца, и потому при рентгенологическом исследовании важно установить не только наличие увеличения желудочка, но и тип его увеличения. Эволюцию увеличения желудочка можно условно разбить на три этапа: 1) увеличен только путь оттока, 2) к увеличению пути оттока присоединяется увеличение пути притока, выраженное в меньшей степени, и 3) позже возникшее увеличение пути притока превалирует по степени. Пользуясь описанными выше оптимальными положениями при исследовании, можно в каждом случае определить тип увеличения того или иного желудочка. Описание наблюдаемых симптомов приведено в табл. 7.


Увеличение предсердий не позволяет уловить той сложной закономерности, какая выявляется в отношении желудочков. Обычно можно установить лишь факт увеличения предсердии. При этом, пользуясь как правым, так и левым косыми положениями, можно рассмотреть все расположенное сзади левое предсердие, которое в различных случаях увеличения может выступать либо преимущественно кзади к позвоночнику, либо больше кверху. Тогда в левом косом положении левое предсердие может значительно укорачивать описанное аортой пространство, так называемое аортальное окно. В случаях очень резкого  увеличения левое предсердие может выступить и справа в виде добавочной средней дуги правого сердечно-сосудистого контура (рис. 273).

Правое предсердие, которое самостоятельно увеличивается реже всех остальных полостей сердца, при увеличении обычно дает несколько уплощенную, вытянутую дугу в передней проекции, в отличие от округленной дуги при отодвигании предсердия увеличенным правым желудочком.

СХЕМА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО УЧЕТА

Функционально-анатомический анализ сердца, с выявлением динамической фазы патологического увеличения отделов, все же не позволяет решить крайне важный вопрос: зависит ли увеличение рентгеновской проекции полости от увеличения массы мышцы полости или от увеличения количества крови, в ней содержащейся. Другими словами, необходимо решение вопроса о том, имеется ли гипертрофия мышцы или дилатация (расширение) полости. Хотя первое не мыслится без второго, однако в каждом случае может преобладать либо пассивное расширение, перерастяжение полости, либо активный ответ здоровой мышцы на это перерастяжение избыточным питанием и развитием мышечных волокон. Гипертрофия мышцы до определенных пределов представляет положительное явление, однако при длительном существовании и при значительной степени развития ведет к слабости мышцы. Определение состояния мышцы сегментов сердца имеет поэтому большое практическое значение. Рентгенологическое исследование, кроме приведенных выше важных морфологических характеристик, позволяет учесть и прямые проявления функционального состояния мышцы сердца.

Сердечная мышца, как известно, обладает рядом сложных функций. Если функции проводимости, раздражимости и хронотропности выработки импульсов доступны анализу лишь при электрокардиографическом исследовании, то в рентгенологических данных они выявляются суммарно в виде ритма и темпа сердечных сокращений. О сократительной функции мышцы (контрактильности) можно прямо судить по отражению на рентгеновском экране глубины сокращений, амплитуды пульсаций сердца. Тоническая функция мышцы, обусловливающая охват эластичной мышцей заполняющей полости жидкости —крови, выявляясь в округлой форме сердца, отражается также и на его пульсаторной деятельности. Подобно скелетной мускулатуре, понижение тонуса мышцы дает быстрые, как бы не вполне координированные движения. При спастических параличах скелетной мускулатуры движения замедлены, могут доходить до ступенчатости при тетанусе. По аналогии быстрота или медленность единичного сокращения сердечной мышцы говорит за состояние ее тонуса. Можно заключить, таким образом, что в пульсаторном комплексе, наблюдаемом рентгенологически, главное функционально-диагностическое значение имеет систолическое сокращение. Оно отражает длительность периода изгнания крови из желудочков, следовательно в значительной мере характеризует бросковый эффект работы центрального мотора кровообращения. Диастолическая фаза зависит не столько от состояния мышцы желудочной в момент ее расслабления, сколько от количества крови, выталкиваемой предсердиями в момент их систолы. Повышенный бросок предсердий, зависящий от увеличения притока крови или от усиленной сократительной деятельности мышцы предсердий, может ускорить диастолическое растяжение желудочков и иттн в разрез с медленным систолическим сокращением гипертрофированной, хорошо тонизированной мышцы желудочков.

Таким образом характеристика пульсаторного комплекса, приведенная ранее (стр. 276), дает конкретные функционально-диагностические указания.

Такая характеристика может быть проведена пе только в отношении пульсаций всего сердца, но и раздельно для правого и левого желудочков, если наблюдать сокращения в левом косом положении. Кроме того, в передней проекции различное направление мышечных волокон желудочков создает то, что сокращения левого желудочка отражаются преимущественно на систолическом уменьшении длинника сердца, а правого желудочка — на уменьшении его ширины, т. е. сокращения левого желудочка имеют приблизительно горизонтальное направление, а правого — приблизительно вертикальное.

Благодаря различному направлению пульсаций можно у верхушки сердца видеть мышцераздел желудочков. Выделяя систолическое сокращение кок основной момент для учета функционального состояния сердечной мышцы, а также регулирующего нервного аппарата, можно пользоваться для обозначения характера сокращений четырьмя названиями, выражающими образное восприятие различных типов сокращения. Так, глубокие и медленные сокращения производят впечатление напряженных, глубокие, но быстрые соответствуют возбужденной сердечной деятельности и лабильности тонуса мышцы. Вялые сокращения характеризуются уменьшенной глубиной при сохранении тонической регулировки движения.Функционально наименее полноценными являются мелкие сокращения (мелкие и в пространстве и во времени), выявляющие понижение и сократительности, и тонечности мышцы.

На рентгенокомограмме этот анализ сокращений может быть проведен более точно, чем па экране. На многощелевой кимограмме можно сопоставить также пульсации различных отделов сердца. Анализ однощелевой протяженной кимограммы дает возможность более детального подхода, однако ценные физиологические детали кривых Чиньолинн, а также Здански и Элннгер (рис. 264) еще недостаточно изучены для целей диагностики патологических состояний сердца. Оба вида кпмограмм делают функциональный анализ пульсаций сердца более объективным.

Для суждения о функциональном состоянии сердца, для решения вопроса о наличии гипер- или дистрофии сердечной мышцы является ценным только сопоставление морфологических и динамических данных. Следовательно, тип увеличения желудочков и количественная степень его выявления (слегка, умеренно, резко) наряду с сократительной характеристикой мышцы желудочков позволяют придти к определению состояния сердечной мышцы. В табл. 8 намечены пути суммарной функциональной оценки сердечной мышцы. Само собой разумеется, что пульсаторные явления могут в значительной мере изменяться под влиянием нарушенной гемодинамики при ненормальном функционировании клапанов сердца, чего мы коснемся ниже при изложении вопроса о клапанных пороках.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

В кардиологии широко распространено применение функциональных проб. Часть из них может быть использована при рентгенологическом исследовании, отражаясь на морфологических и функциональных компонентах этого исследования. Широко применяемый опыт Вальсальва под экраном дает ценные функциональные указания. После глубокого вдоха (1-я фаза) задержка дыхания и натуживание (2-я фаза) вызывает уменьшение размеров сердца вследствие выжимания из него крови и уменьшения притока крови к предсердиям. При этом сердечная тень значительно просветляется. Позвоночник становится видимым на фоне сердца. Сердечные сокращения при этом урежаются и углубляются. В 3-н фазе, при выдохе, сердце быстро увеличивается. Степень и быстрота этого увеличения, наряду с учащением и уменьшением пульсаций, характеризуют расстройство тоничности сердечной мышцы.

Другой пробой под экраном является опыт Цебе — симптом «распластывания теста на тарелке». После вдоха при глубоком выдохе дистоничное сердце резко распластывается на диафрагме
Теги: сердце
234567 Начало активности (дата): 19.10.2022 22:11:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  кровоснабжение, сердце, сосуды, телерентгенография, ортодиаграмма, многощелевая кимография
12354567899