27.10.2022
Курс медицинской рентгенологии.Рентгенологическое исследование органов пищеварения (пищевода, желудка, кишечника, желчного аппарата) и диафрагмы.Часть 2. Глава 9.2
При исследовании рельефа слизистой желудка рентгеновская картина его чрезвычайно обогащается тем, что сделался доступным для изучении не только слепок его, но и внутреннее строение
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Методика исследования желудка и общие замечания
Для исследования желудка теперь применяется водная взвесь чистого бария, с которой не может конкурировать ни одна из применявшихся ранее густых контрастных сред.
Недостатком любого слизистого или сдобренного тем или иным вкусовым ингредиентом вещества является его алиментарное действие, способствующее усилению секреции желудка, что очень мешает получению картины рельефа слизистой. Водная взвесь бария вбирает в себя небольшие количества имеющейся натощак жидкости. В случае же гиперсекреции, когда желудок натощак содержит обильный жидкий секрет, необходимо произвести откачивание желудочного содержимого непосредственно перед рентгенологическим исследованием, под контролем экрана.
Перед приемом бариевой взвеси для ориентировки производится тщательный осмотр живота, и только после этого исследуемый под контролем экрана, продолжая постоянно помешивать ложкой содержимое стакана, выпивает вначале один-два глотка. Рентгенолог рукой блокирует желудок в верхнем отделе, чтобы затем, медленно расслабляя давление, дать контрастной массе равномерно стечь и распределиться но всему желудку. Этому способствуют легкие поверхностные поглаживания ладонью, с пальпацией подозрительных участков. Грубые манипуляции, помимо болезненности, могут вызвать усиление тонуса и перистальтики желудочных стенок.
Применяемая компрессия должна быть строго дозированно.
Больного во время исследования необходимо постепенно вращать, особенно для изучения контура задней стенки желудка. Часто полезно прибегать к исследованию в лежачем положении больного, что является особенно важным для осмотра кардиального отдела и свода желудка. Кроме того, лежачее положение способствует более равномерному распределению контрастной массы и оседанию из нее бариевой соли на большом протяжении стенок желудка. При помощи пальпации могут быть хорошо изучены складки всех отделов желудка. Затем исследуемый получает полную порцию взвеси, после чего изучается летально весь слепок желудка во всех проявлениях его морфологии и физиологии.
Одновременно осматривается и двенадцатиперстная кишка по всему длиннику ее, начиная от луковицы и кончая переходом в тощую кишку. В случае длительного закрытия привратника приходится выждать, пока он разомкнется, так как попытки ускорить опорожнение желудка при помощи пальпаторного давления не всегда приводят к удовлетворительному результату; наоборот, — нередко при этом усиливается возбуждение стенок желудка, что проявляется в виде оживления перистальтики и тонуса. При этом пилороспазм усиливается. Но ходу исследования производятся необходимые снимки — обзорные и прицеленные.
Кроме учета функции привратника в начале исследования для изучения эвакуации желудка больного просвечиваю через 1—2 часа после приема пищи — время, за которое обычно контрастная взвесь покидает желудок.
Комбинированное исследование слизистой желудка и его слепка обеспечивают полный осмотр всего органа; не следует поэтому ограничиваться только одним из этапов этого комбинированного исследования, так как только при помощи совокупности обоих методов могут быть выявлены все нарушения как морфологического, так и функционального характера.
Форма и положение желудка. Изображение желудка на рентгеновском экране существенным образом отличается от его привычной анатомической картины, и было время, когда это рентгеновское изображение было объявлено искусственным, но соответствующим действительности.
По форме различают два основных типа желудка: 1) желудок по форме крючка (так называемая ридеровская форма) и 2) в форме рога(так называемая гольцкнехтовская форма).
Оба этих типа желудка совпадают с определенными конституциональными особенностями организма. Желудок в форме рога встречается у людей гиперстенической конституции. Нормостеники и астеники имеют желудок и форме крючка, причем для астеников является характерной форма удлиненного крючка (рис. 310). Форма желудка, конечно, зависит и от тонуса его мускулатуры, степени заполнения, состояния внутри-брюшного давления, положения тела и ряда других факторов.
Желудок в форме рога располагается высоко и косо, диаметр полости (расстояние между большой и малой кривизнами) увеличивается снизу вверх по направлению к кардиальному отделу. Нижний полюс такого желудка, образуемый в большинстве случаев привратником, проецируется значительно выше линии, соединяющей гребни подвздошных костей (на 4—5 см). Такой желудок имеет обычно небольшие размеры, кардиальная часть его обращена кзади. Угол желудка по малой кривизне бывает слабо выраженным, восходящего отдела нет. Привратник располагается почти горизонтально .
В области свода желудка определяется плоский газовый пузырь. Тонус и при нормальных условиях несколько повышен.
В противоположность этому при крючкообразной форме желудка отмечается почти параллельный ход малой и большой кривизны. Тело желудка до желудочного угла ложится вдоль позвоночника, располагаясь слева от него.
Нижний полюс образуется большой кривизной и проецируется на уровне Гребешковой линии или ниже ее. Желудочный пузырь имеет полукруглую форму. Привратник направлен вправо кверху (приблизительно под углом в 45° по отношению к вертикальной оси тела). Тонус стенок нормален.
Разновидностью желудка в форме крючка является так называемый длинный желудок, встречающийся у лиц астенической конституции и у большинства женщин. Он отличается от только что описанной формы меньшей тоничностью стенок и более низким расположением каудального полюса. При этом и газовый пузырь приобретает удлиненную форму, приближающуюся к грушевидной, а привратник располагается почти вертикально и ложится на позвоночник.
Соответственно рентгенологическим представлениям о форме и положении желудка номенклатура его отделов несколько отличается от старой анатомической. Наиболее часто употребляемые обозначения были предложены Гределем и Форселлем.
Гредель (рис. 311) различает по принципу анатомического расположения желудочный пузырь, соответствующий анатомическому дну желудка, нисходящий отдел тела, восходящий отдел и привратниковый или антральный отдел желудка. Антральная часть желудка отделяется глубокой от восходящего отдела тонической перемычкой, носящей название антрального сфинктера. В этом месте мускулатура желудка значительно утолщена, и во время просвечивания можно временами наблюдать почти полную отшнуровку антрального отдела. Каудальный отдел желудка, называемый желудочным мешком или синусом, образуется большой кривизной. На границе между восходящей и нисходящей частями желудка по малой кривизне имеется вырезка—желудочный угол (angulus ventriculi)
Форселль в свою номенклатуру вкладывает функциональные значения, деля желудок на два отдела: 1) переваривающий мешок (saccus digestorius) и 2) эвакуаторный отдел (canalis egestorius). В первый отдел входит свод желудка и тело, которые отграничиваются косой линией, идущей от угла большой кривизны под уклоном в 15— 18°. За этим до границы антрального отдела идет желудочная пазуха (sinus ventriculi), частично входящая в состав эвакуаторного канала. В эту часть желудка включается, кроме дистального отдела синуса, антральная часть желудка вместе с привратником. Обычно в практике пользуются сводной номенклатурой, содержащей элементы тех и других обозначений, не допускающих различного толкования.
Положение желудка меняется в зависимости от положения тела. Описанные выше формы желудка, связанные с конституцией, наблюдаются лишь при исследовании в вертикальном положении.
При горизонтальном положении исследуемого, вследствие перемещения кверху всех брюшных органов, передвигается и желудок, отходя часто под левое подреберье, особенно в положении лежа ,на спине. В меньшей степени желудок перемещается при лежании на животе. Типичные перемещения желудка наблюдаются и при боковых положениях исследуемого.
Значительное влияние на положение желудка оказывает диафрагма. Дыхательные экскурсии диафрагмы несколько перемещают желудок.
При эвентрациях (выпячиваниях) диафрагмы в грудную полость желудок значительно смещается кверху, подвергаясь при этом деформации.
Положение желудка подчиняется также влиянию брюшных стенок — при втянутом животе происходит приподнятие и при ослаблении брюшного пресса — опущение.
Переполненный газами и каловыми массами толстый кишечник при плохой подготовке больного к исследованию может вызывать значительные смещения и деформации тени желудка. Патологические смещения могут быть обусловлены различными процессами со стороны соседних органов — при опухолях, при увеличении печени и селезенки.
Смещаемость желудка. Смещаемость желудка, определяемая за экраном, представляет собой один из важных фактов, учитываемых при исследовании. Обычно желудок имеет хорошую подвижность со стороны большой кривизны. Гораздо меньше выражена смещаемость в привратниковой части и со стороны малой кривизны, особенно при пальпации в вертикальном положении исследуемого. Значительные колебания положения желудка можно наблюдать при переменах положения тела.
Различают смещаемость активную, когда желудок может быть переведен из одного положения в другое под влиянием сокращения мускулатуры пресса, и пальпаторную. Большое значение имеет именно последний вид смещаемости, так как нередко слабость брюшного пресса при его сокращении не дает достаточного произвольного смещения желудка.
Следует также отличать смещаемость желудка, определяемую при помощи пальпации и перемены положения тела, от изменений положения желудка, возникающих на почве рубцовых перетяжек, сдавления газами кишечника или патологии диафрагмы (диафрагмальные грыжи, релаксация диафрагмы, понижение тонуса ее).
Нарушение смещаемости обычно обусловливается наличием сращений и бывает ограниченным и распространенным. Иногда нарушение смещаемости желудка может зависеть от прилегающих к нем) новообразований или от увеличения соседних органов.
Тонус желудка. Тонус желудка зависит от контрактильной способности его мускулатуры и от состояния иннервирующего аппарата. Различные ‘рефлекторные моменты, например болевые ощущения, состояние психики и т..д., также могут оказывать влияние на тонус.
Первое представление о тонусе желудка в рентгеновском изображении дает характер разворачивания его стенок, т. е. степень способности их оказывать сопротивление растяжению вводимой контрастной пищей, так как натощак желудок находится в спавшемся состоянии.
В ортотоянческом желудке контрастная масса медленно опускается к каудальному полюсу, постепенно доходя до привратника.
Заполнение гипертонического желудка происходит еще медленнее, масса, попадая в него, с трудом расправляет стенки, вырисовывая при этом вначале заполнения клиновидную картину слепка. При гипотонии желудок оказывает очень слабое сопротивление, и контрастная масса быстро проваливается книзу. Мешок желудка при атом быстро и значительно растягивается.
При атоническом состоянии желудка вся масса скопляется внизу, и наблюдается поперечное расширение желудочного мешка с горизонтальным расположением верхнего уровня введенной пищи на линии привратника. Нижняя стенка желудка вытягивается, вследствие чего в области тела получается перехват в виде узкой талии; воздушный пузырь приобретает типичную грушевидную форму.
Низкое расположение желудка при атонии не должно быть смешиваемо истинным опущением его—так называемым гастроптозом.
Гастроптоз относится к конституциональным изменениям. Характерным для него является удлинение всего желудка и более низкое, чем в норме, расположение малой кривизны и привратника. Привратник стоит ниже Гребешковой линии. Подвижность желудка при гастроптозе обычно выражена очень хорошо. Тонус с перистальтика могут оставаться без изменений. Эвакуация большей частью не замедляется.
Перистальтика. Перистальтика желудка представляет собой ритмическое продвижение и чередование сокращения круговой мускулатуры желудочной стенки, в котором участвует и система продольных мышц. Перистальтика желудка в физиологических условиях стала доступной для изучения у человека только при помощи рентгеновых лучей.
Огромную пользу для понимания механизма перистальтики принесли данные рентгено-кинематографического метода исследования (Кестле, Ридер и Розенталь).
Перистальтическая волна начинается немного выше середины тела желудка по большой кривизне и передвигается по направлению к привратнику. По малой кривизне перистальтика выражена слабее, — продольный слой мышц по малой кривизне мощнее, чем по большой. По мере приближения к привратнику перистальтическая волна делается глубже. Вблизи привратника глубина ее достигает наибольшей степени, так что получается впечатление полного отделения предпривратниковой части. Эта именно часть, располагающаяся между глубокой перистальтической перетяжкой и привратником, и составляет antrum pylori.
Перистальтическая волна способствует перемешиванию пищи и выталкиванию ее из желудка. При открытом привратнике часть массы переходит в двенадцатиперстную кишку, в момент же закрытия привратника пища направляется ретроградно и смешивается с остальным содержимым желудка. Обычно можно видеть на экране две или три перистальтических волны. Ритм, т. е. чередование волн и пробег одиночной волны от начала ее возникновения на большой кривизне до привратника, составляет в среднем 21 секунду.
Форма перистальтических волн определяется их глубиной, которая зависит от силы мускулатуры и ее иннервации.
При рентгеноскопии перистальтику не всегда удается хорошо наблюдать, особенно это касается малой кривизны. Существенную помощь в таких случаях оказывает метод так называемой полиграфии. Этот метод заключается в том, что на одной пленке делается подряд три снимка через 8—10-секундные интервалы. Полиграмма производится при туго заполненном желудке на вдохе. На полиграмме получается перекрест контуров желудка, по крайним точкам которого могут быть изучены амплитуда перистальтики желудка и частота чередования волн. На основании сопоставления амплитуды и частоты может быть выработана описательная характеристика перистальтики.
Нормальная перистальтика представляет собой спокойный тип, характеризующийся волнами средней глубины, дающими по большой кривизне 1—2 длинных, хорошо выраженных, не быстро продвигающихся втяжения с хорошей отшиуровкой антрального отдела.
При волнах небольшой амплитуды и при редком их чередовании получается вялый характер перистальтики с поверхностными волнами. Такой характер перистальтики встречается при атонии и при декомпенсации мышцы желудка.
Глубокие волны с частыми чередованиями говорят о перистальтике возбужденной. Такая перистальтика протекает большей частью при ненарушенной функции привратника.
Нарушенная функция привратника, связанная с длительными периодами замыкания его или с органическими изменениями (рубцовый процесс, опухоль, сдавление) вызывают стенотический тип перистальтики. В этих случаях перистальтика имеет выраженный сегментирующий характер, волны чередуются редко, глубина их (при компенсированной мышце) велика. От привратника могут идти волны и в обратном направлении, что свидетельствует об антиперистальтической деятельности, также являющейся признаком стенотического процесса.
Таковы в общих чертах данные о перистальтике желудка в рентгеновском изображении. Как один из важных функциональных признаков перистальтика должна быть изучаема при каждом исследовании, так как она дает возможность учета сдвигов при наблюдении за динамикой патологических процессов в желудке.
Игра привратника. При совершенно пустом желудке привратник бывает обычно открытым. Первый глоток бариевой взвеси быстро проходит в двенадцатиперстную кишку, после чего привратник закрывается. Наступающая затем ритмическая игра привратника регулирует в дальнейшем поступание желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.
Если в желудке имеются остатки пищи или натощак — секрет, привратник бывает замкнут, и начало его ритмической игры несколько запаздывает. Как правило, игра привратника наступает после окончания заполнения желудка под влиянием перистальтических волн.
Порою, несмотря на энергичную перистальтику, привратник остается закрытым, и тогда происходит процесс перемешивания пищи в желудке.
Раскрытие и закрывание привратника происходит рефлекторно. В нормальном желудке существенное значение тлеет рефлекс Гирш Меринг—Павлова, заключающийся в том, что кислое содержимое желудка, попадающее в двенадцатиперстную кишку, вызывает замыкание привратника. Раскрытие наступает только тогда, когда щелочное содержимое двенадцатиперстной кишки осредняет кислую пищу, поступившую из желудка. При отсутствии соляной кислоты рефлекс не наступает, и привратник может зиять.
Рефлекс Гирш—Мерииг—Павлова не является единственным фактором, обусловливающим игру привратника. Ряд других рефлексов со стороны внутренних органов и механические причины могут также оказывать свое влияние на длительность закрытия привратника и этим нарушать ритм его игры, вызывая иногда длительные спазмы.
Секреция. При тугом заполнении желудка можно получить некоторое представление о количественной стороне секреции. Между светлым желудочным пузырем и тенью контрастного вещества появляется слабо-интенсивный слой жидкости, обусловленный накоплением желудочного секрета. Будучи более легким по сравнению с контрастной массой, он всплывает наверх, образуя под газовым пузырем горизонтальный уровень. Это так называемый интермедиарный секреторный слой, который в норме составляет толщину в 1 — 2 см. При патологических условиях интермедиарный слой увеличивается в больших пределах, часто накопляясь очень быстро, что дает рентгенологу право судить о повышенном количестве секрета.
Рельеф слизистой желудка. Почти все заболевания желудка, не связанные с уклонениями в форме и положении от внешних причин, ведут свое начало от изменения слизистой оболочки. Это относится в равной степени к воспалительным заболеваниям, язвенной болезни и к новообразованиям. Поэтому изучение рельефа слизистой становится неотъемлемой частью каждого рентгенологического исследования желудка; без такого изучения нельзя получить полного представления о состоянии желудка.
Уже в 1913 г. Форселль указал, что слизистая желудка представляет своего рода самостоятельный орган, независимый в функциональном отношении от других слоев желудочной стенки. Она имеет свою естественную подвижность и изменчивость. Эти явления Форселль називал аутопластикой. Аутопластика составляет нормальную принадлежность здоровой слизистой и меняется в зависимости от различных функциональных и органических процессов. Здоровая слизистая имеет постоянную изменчивость формы складок, в то время как при патологических состояниях (воспалениях или опухолях) эта изменчивость либо нарушается, либо исчезает.
Несмотря на чрезвычайную изменчивость нормальной слизистой, особенно при невротических процессах, для каждого из отделов желудка имеется свой тип складок.
Аутопластика слизистой зависит от нескольких причин. Помимо влияния иннервирующего аппарата изменчивость слизистой может быть связана с тургором ее и гидродииамнческими моментами, т. е. условиями притока и оттока лимфы и крови в подслизистый слои. Кроме того, общее и местное увеличение складок может явиться и результатом функциональных влияний, зависящих от повышенного тонуса muscularis mucosae, muscularis propriae и т. п.
Поэтому для оценки рельефа нельзя ограничиться одномоментным исследованием, ибо часто можно видеть, как на протяжении даже только одного просвечивания складки меняют свой поперечник, а иногда и свое направление.
Рентгеновская картина рельефа слизистой обусловливается образованием теневого аффекта вследствие оседания бария из жидкой взвеси в бороздах между складками.
По сравнению с обычными анатомическими картинами слизистой ее рельеф в рентгеновском изображении представляет значительную разницу. Это обстоятельство долгое время вызывало со стороны анатомов сомнения по поводу соответствия действительности рентгеновских данных о рельефе слизистой. Только при помощи специальных методов обработки Эльце, Ашофи др. показали, что старые представления анатомов о слизистой желудка неправильны, они извращены посмертными изменениями органа и не отражают картины слизистой живого человека. Только на рентгеновском экране виден натуральный рисунок складок. Особенно ценными оказались рентгено-анатомические параллели, полученные при гастроскопии (Гутцейт, Шиндлер) и при помощи гастрофотографии (Б. М. Штерн и С. С. Вайнштейн). Путем фотографирования слизистой специальным аппаратом удалось получить у живого человека точно такие же картины рельефа, как и при рентгенологическом исследовании.
В области свода складки образуют сетчатый рисунок. Отсюда начинаются продольные складки, имеющие отвесное направление н идущие через тело желудка к синусу в виде нескольких параллельных полос. Вдоль малой кривизны пробегают 2— 3—4 складки, которые образуют ашоф-альдвиеровскую «дорожку» (Magenstrasse). Продольно пробегающие вдоль тела складки частью загибаются у желудочного угла и обрываются по малой кривизне, а частью, спирально извиваясь, идут к мешку желудка, отклоняясь в своем ходе в сторону большой кривизны. Здесь образуется треугольник, который в латеральном направлении отделяется складкой, названной Шаулем пограничной. эта складка как бы отделяет тело желудка от антрального отдела. По большой кривизне образуется отчетливая зубчатость, обусловленная большей частью косо расположенными и тангенциально направленными складками.
Рентгеновская картина рельефа слизистой представляет собой сумму наслоения складок передней и задней стенки. Передняя стенка бедна складками, а имеющиеся складки очень низки и поэтому оказывают малое влияние на характер рельефа.
Таким образом при исследовании рельефа слизистой желудка рентгеновская картина его чрезвычайно обогащается тем, что сделался доступным для изучении не только слепок его, но и внутреннее строение. Принципиальной разницы при том и другом методе не имеется. Можно и без тугого наполнения учесть форму, положение и другие интересующие во время исследования моменты, но необходимо подчеркнуть, что исследование считается полным только в том случае, когда использованы обе возможности его проведения.
Теги: двенадцатиперстная кишка
234567 Начало активности (дата): 27.10.2022 21:42:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: желудок, двенадцатиперстная кишка, гредель, форсель, смещаемость желудка
12354567899
Похожие статьи
Курс медицинской рентгенологии.Рентгенологическое исследование органов пищеварения (пищевода, желудка, кишечника, желчного аппарата) и диафрагмы.Часть 2. Глава 9.1Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование органов дыхания (легких и плевры).Часть 2. Глава 7.1
Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Часть 2. Глава 3
Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Системные поражения костей при некоторых общих заболеваниях, примущественно детского возраста. Часть 2. Глава 6
Курс медицинской рентгенологии.Рентгенологическое исследование органов пищеварения (пищевода, желудка, кишечника, желчного аппарата) и диафрагмы.Часть 2. Глава 9.3
