29.10.2022

Курс медицинской рентгенологии.Рентгенологическое исследование органов пищеварения (пищевода, желудка, кишечника, желчного аппарата) и диафрагмы.Часть 2. Глава 9.3

Рентгенологическое исследование не только подтверждает клинический диагноз язвы, но может дать исчерпывающие сведения о локализации и величине ее, о вторичных изменениях деформативиого характера, связи с соседними органами

Гастрит

Важнейшее значение исследования рельефа слизистой желудка заключается в возможности изучения гастритов, которые раньше не были доступны рентгенологической диагностике по прямым признакам.

Гастрит распознается по набуханию складок и изменению их количества.

Патолого-анатомически и гастроскопически различают две формы гастритов: атрофическую и гипертрофическую. Это деление допустимо для большинства случаев только схематически, ибо эти два типа изменении обычно сочетаются, и часто на одном и том же препарате желудка можно наблюдать проявления того и другого процесса (Конечный).


Особняком стоит острый гастрит (при ожогах, отравлениях). В случаях острого гастрита наблюдаются вилообразные значительные набухания, обусловленные гиперемией и притоком лимфы в подслизистый слой. Эти деформативные изменения бывают настолько резко выраженными, что при больших степенях воспалительного отека на экране или на рентгенограмме можно наблюдать отдельные дефекты наполнения, между которыми имеются лишь отдельные маленькие бесформенные участки оседания бария, создающие «пестрый» вид измененного рельефа. Нарушения аутопластической деятельности слизистой желудка при остром гастрите бывают особенно выраженными. В тех случаях, когда острый гастрит или обострившийся хронический гастрит гнездятся на ограниченном участке, наблюдаются ирритативные изменения, явления раздражения, со стороны других отделов желудка. Это сказывается в виде выпрямленных ригидных складок, теряющих свою мягкость и эластичность при пальпации и аутопластическую подвижность (рис. 320).

Ригидность складок может служить признаком и нерезко выраженных гастритов (Э. Ф. Ротермель) там, где деформативных изменений и утолщения складок наблюдать не удается или они выражены в слабой степени. Тогда этот симптом становится ценным для распознавания ранних гастритических изменений. С другой стороны, иррцтативные явления дают возможность учитывать степень реакции слизистой при установленном гастрите.

Помимо описанных уже деформативных изменений приходится наблюдать и другие проявления анатомических форм гастрита в виде зернистого рисунка рельефа при сохранении обычной формы складок (модулярно-гиперпластический тип), в виде отдельных выступов, в виде бородавок (веррукозно-гипертрофический тип) или в виде крупных выступов-островков на фоне сглаженной слизистой (полипозный тип — (Mat mammelonne французских авторов).



Атрофические формы проявляются в виде уплощения складок до полного или частичного их исчезновения. При рентгенологическом исследовании наблюдаются либо тонкие складки, дающие нежный рельеф низких складок, либо выраженная сглаженность их. Атрофические состояния не всегда так хорошо поддаются рентгенологическому распознаванию, как гиперпластические. Но и гиперпластический рельеф представляет только анатомическое преобладание гиперплазии над имеющей в таких случаях место атрофией.

Комбинированные гастроскопические и  рентгенологические исследования показывают, что данные обоих методов не всегда сходятся. Особенно это касается атрофических форм, когда рентгенологически обнаруживается нормальный ход и калибр складок. Наблюдается это у больных пернициозной анемией (рис. 325).



При тугом заполнении при гастритах удается наблюдать целый ряд функциональных сдвигов со стороны перистальтики, тонуса и эвакуации, а также со стороны секреции, которая распознается по количеству жидкости, нарастающей во время исследования. При острых гастритах тонус и перистальтика желудка усилены. Наблюдается усиление их при обострениях хронического гастрита, что часто сопровождается и замедлением эвакуации желудка. Учет функциональных сдвигов позволяет в каждом отдельном случае судить о нарушениях динамики. Контрольные исследования разрешают делать заключения о течении процесса.


Рельеф слизистой в ранних стадиях дает чаще всего картину гиперплазии. При хронических гастритах приходится наблюдать значительную стойкость анатомических изменений и при субъективном улучшении состояния больного не удается видеть более или менее значительных сдвигов в картине слизистой желудка, что свидетельствует о более или менее выраженном паренхиматозном поражении.


И только при острых гастритах с очень коротким анамнезом нередко наступает постепенное восстановление рельефа, приближающегося к нормальному, наряду с исчезновением отдельных функциональных сдвигов со стороны желудка в целом.

Все эти данные в одинаковой степени относятся и к так называемым первичным гастритам различной этиологии и к гастритам, сопутствующим другим заболеваниям, которые будут рассмотрены в соответствующих отделах.




Язвенная болезнь желудка является одним из важнейших в практическом отношении заболеваний, и наши представления об этом страдании значительно углублены и уточнены благодаря рентгенологическому исследованию.

Современная техника исследования представила возможность настолько улучшить диагностику болезни, особенно язвы двенадцатиперстной кишки, что рентгенологическое исследование стало главным в ряду других клинических методов. Только хорошо собранный и разработанный анамнез остается одним из наиболее важных п ценных факторов клинического обследования язвенного больного я может сравниться с рентгенологией.

Так, весьма условное значение придается цифрам кислотности. Около половины язв протекают при нормальной кислотности,1/4 всех случаев при пониженной и 1/4— при повышенной кислотности.



Весьма незначительную роль для распознавания язвенной болезни играет исследование на скрытую кровь, так как положительные результаты бывают только в 11% всех случаев язв, распознанных рентгенологически, и т. п.

Рентгенологическое исследование не только подтверждает клинический диагноз язвы, но может дать исчерпывающие сведения о локализации и величине ее, о вторичных изменениях деформативиого характера, связи с соседними органами и т. д. Наконец, рентгенологическое исследование открывает язву там, где часто клинически не бывает никаких подозрений на ее наличие. Эти атипические язвы встречаются отнюдь не редко.

Рентгенологические признаки язвы могут быть разделены на две группы: 1) косвенные, непрямые признаки, показывающие функциональные нарушения при язве, и 2) анатомические, прямые признаки, к которым принадлежат: язвенная пища, сопутствующие язве воспалительные изменения и рубцовые деформации.

Непрямые признаки. Являющиеся показателями функциональных нарушений — непрямые симптомы имеют очень малое значение для диагноза язвы. Изменения со стороны тонуса, эвакуации секреции, а также болевая чувствительность не являются патогномоничными для язвы и встречаются при многих заболеваниях органов брюшной полости. Но все же эти нарушения функции очень важны для клиники. Для клинициста небезразлично, протекает ли язва с изменениями секреции, перистальтики и  эвакуации или без них, так как каждый из этих признаков в отдельности может говорить о различных формах проявления язвенной болезни и требует своего специфического терапевтического подхода.

Секреция при язве желудка почти всегда бывает количественно значительной, и при рентгенологическом исследовании, даже после предварительного откачивания желудочного сока, наблюдается большое накопление жидкости, понижающей концентрацию контрастной взвеси, а при пользовании густой смесью над поверхностью ее всплывает слабо контрастный интермедиарный слой.

Перистальтика при язвенной болезни часто бывает усиленной, особенно при язвах привратника и двенадцатиперстной кишки. Перистальтика может ослабляться или совсем исчезать у самого места изъязвления. Это особенно отчетливо выступает на полиграммах, на которых наблюдается отсутствие перекреста перистальтических волн вследствие инфильтрации и ригидности стенки желудка. Часто встречается задержка эвакуации.







Волевая чувствительность имеет большое значение при определении язвы, по ценность этого признака ослабляется тем, что очень часто больные либо совсем не отмечают болевой чувствительности, либо болевая точка обнаруживается вне желудка, большей частью в области солнечного сплетения.




Прямые признаки. Основным рентгеновским симптомом язвы желудка является так называемая ниша. Ниша представляет собой единственный прямой, непосредственный, притом патогномоничный признак этого заболевания.

Ниша соответствует анатомическому нарушению целости стенки желудка. Это — бариевое депо на месте дефекта ткани, это — непосредственное теневое изображение язвенного углубления, местное дивертикулообразное выбухание контрастной тени желудка. Таким образом минус ткани выражается рентгенологически в плюсе тени.

Впервые ниша как симптом язвы была описана венским рентгенологом Гаудеком,с именем которого связано ее название и по сие время. Раньше ниша выявлялась достаточно редко, вероятно лишь в 3—4% всех случаев язвы желудка, и притом только при больших язвах, главным образом на малой кривизне тела желудка. Теперь же при исследовании малыми количествами жидкой контрастной смеси и применении дозированной компрессии ниша выявляется значительно более часто — приблизительно и 60 и свыше процентах случаев предположенной в клинических условиях язвы при любых ее размерах и локализациях.

Диагностика язвенной ниши облегчается тем, что ей сопутствуют изменения со стороны рельефа слизистой. Вокруг ниши часто можно наблюдать сближение складок, радиально сходящихся у места изъязвления, — так называемую конвергенцию складок. По Форселлю, вокруг язвы образуется кольцевидный валик, выступающий над поверхностью слизистой. Этот валик возникает на почве аутопластических изменении слизистой и ее воспалительльной  инфильтрации и способствует углублению язвенного кратера. Он имеет важное дна гностическое значение и не только способствует выявлению ниши, но и дает возможность при повторных исследованиях наблюдать за эволюцией язвенного процесса. С другой стороны, нередко встречается обратная картина, когда реакции со стороны слизистой бывает достаточно сильной. Тогда набухание слизистой приводит к образованию массивного валика, закрывающего вход в кратер и этим затрудняющего диагностику язвы при первичном исследовании, и только в последующем, по мере затихания воспалительного процесса, свободно выявляется ниша. Этот факт имеет очень большое значение, так как указывает на тесную зависимость между язвой и сопутствующими гастрптическими изменениями. И действительно, в громадном большинстве случаев приходится при наличии язвенной ниши наблюдать более или менее распространенные изменения со стороны рельефа слизистой, характерные для гастрита.

Это обстоятельство находит свое подтверждение и в патолого-анатомических данных Конечного, который на препаратах желудка. резецированного по поводу язвы, доказал наличие гастрита в 100% всех случаев. Гастритические изменения при язве позволяют судить о рентгенологической динамике процесса, и на экране можно наблюдать, как с изменениями рельефа слизистой происходят сдвиги и со стороны ниши.





Помимо воспалительных изменений со стороны слизистой при язве отмечается также и инфильтрация стенок желудка, часто достигающая больших размеров и подчас даже прощупываемая под экраном в виде некоторой припухлости. Изменении со стороны слизистой приобретают важное значение при локализации их в антральном отделе. Именно здесь приходится часто наблюдать появление ниши при стихании гастритических явлений.

И некоторые авторы наэтом основании и по типичности клинического синдрома считают антральный гастрит одной из форм проявления язвенной болезни (Габорер, И. М. Флекели).

В большинстве случаев ниша представляет собой симптом пенетрирующей язвы. т. е. язвы, сопровождающейся разрушением всех слоев желудка до брюшного покрова или даже до соседнего органа (печени, сальника, поджелудочной железы), но нередко ниша характеризует наличие каллезной (мозолистой) язвы с утолщением краев и твердым анемичным дном. При такого рода язвах, туго поддающихся заживлению, пиша долго остается видимой даже при полном исчезновении субъективных жалоб и объективных клинических симптомов.


Условия видимости ниши зависят от локализации язвы, величины и формы ее и степени сопутствующих изменений со стороны рельефа слизистой. Наиболее легкими для распознавания представляются ниши, располагающиеся по малой кривизне в области тела. Путем вращения исследуемого анализируется расположение ниши и выясняется локализация язвы на передней или задней стенке.




Локализация ниш бывает чрезвычайно разнообразной и в цифрах может быть представлена следующей таблицей (по нашему материалу).




Было бы ошибочным считать, что дли рентгенологической диагностики язвы достаточно ограничиться только топ картиной, которую мы видим при исследовании рельефа слизистой. Тугое заполнение является обязательным, так как при исследован ни только рельефа можно определить язву, но нельзя дать полной ее характеристики по форме, величине и особенно по сопутствующим функциональным явлениям. Заполнение небольшими количествами имеет значение дли выявлении малых ниш и изменений, сопутствующих язве. Тугое же заполнение важно для определении больших язв. Часто при больших язвах с узким входом при выходе наблюдать двуслойность тени ниши (а при пользовании кашей и трехслойность), обусловленную тем, что в полости язвы содержится кроме контрастной массы пузырек воздуха, под которым взвесь располагается с образованием горизонтального уровня.


Форма ниши бывает разнообразной в зависимости от анатомической стадии поражения и реактивных изменений со стороны слизистой. Почти всегда во время обострения язвы при исследовании в периоде болей вокруг ниши наблюдаются спастические явления, с одной стороны, способствующие более отчетливому выпячиванию ее, с другой, укорачивающие стенку желудка в этом месте вследствие натяжения мускулатуры, образуя так называемые ретрактивные-изменения. Округлая или овальная форма пиши большей частью соответствует тому периоду, когда наиболее выявлены клинические признаки. Часто большая ниша отстоит от своей «материнской» почвы, отделяясь узким перешейком, достигающим иногда значительной длины. Это обусловливается выше указанными воспалительными инфильтративными явлениями в краях язвы. В этих случаях удается заполнить нишу только при помощи рентгеновской пальпации, и такая ниша долго остается видимой даже после полной эвакуации желудка.

Ниша, имеющая шпорообразную форму (или форму острого шипа), большей частью характерна для язвы, сопровождающейся перигастритическими изменениями.

В редких случаях вокруг язвы приходится наблюдать настолько резко выраженную инфильтрацию, что при тугом заполнении образуются маленькие дефекты наполнения вследствие обтекания контрастной массой этих выступов со стороны стенок желудка и складок слизистой. При этом ниша приобретает ландкартообразный вид с неровными краями.

Подобные большие ниши с указанными изменениями бывают очень подозрительными на наличие злокачественного ракового перехода и требуют сугубо тщательного клинико- рентгенологического наблюдения., дабы больной своевременно был передан в руки хирурга.

Деформация желудка на почве язвы. Воспалительные и рубцовые изменения на почве хронической язвы могут обусловить различные деформации желудка.

Рубцовые процессы, имеющие поперечное направление, вызывают образование органических песочных часов. В случае развития рубцового процесса в продольном направлении может появиться укорочение малой кривизны и возникнуть улиткообразное сворачивание желудка. На почве язвы могут иметь место также перигастритические изменения различной степени и распространенности.

Органические «песочные часы» представляют собой двуполостной желудок, который приобретает такую форму вследствие рубцового сужения в области тела. Между верхним и нижним отделами подобного желудка имеется узкий канал, который обычно тянется в виде продолжения малой кривизны. Нередко можно на верхнем полюсе этого канала наблюдать язвенную нишу. Каждый из отделов имеет четкие контуры и самостоятельную перистальтику. Верхний мешок обычно заполняется быстро, а в нижний масса нередко протекает более или менее медленно в зависимости от степени сужения.

Диференциальный диагноз с неизмеримо более часто встречающимися спастическими «песочными часами» бывает порою очень затруднительным. Проба с расслабляющими спазм средствами (атропин, папаверин) удается редко. Только неравномерность контуров в области сужения и стойкость формы и локализации его при длительном наблюдении могут помочь установить органическую природу сужения. Кроме того, спастические «песочные часы» иногда быстро исчезают иод влиянием покоя и диэты.

Другой вид деформации, развивающейся на почве поперечных рубцовых изменений, представляет собой каскадный желудок. При каскадном желудке перетяжка образуется не в сторону малой кривизны, а со стороны задней стенки желудка.

Это также двуполостной желудок, и характерным рентгеновским признаком его является наличие двух контрастных уровней. При исследовании больного в боковом положении можно обычно видеть, что верхняя полость лежит кзади, а нижняя уходит кпереди. Связующий их канал прилежит к передней стенке и малой кривизне.

Каскадный желудок так же требует диференциаций между органическим процессом, спазмом и оттеснением желудка толстой кишкой. Последнее обстоятельство легко может быть отвергнуто устранением газов при помощи клизм; что же касается влияния спазма, то и тут выступают все трудности, описанные при спастических «песочных часах».


Желудок в таких случаях приобретает форму вертикальной колбы с широким основанием. Па почве этого возникают значительные задержки эвакуации, развивающиеся в силу рубцовых изменений привратника и высокого его стояния.Желудок в затяжных случаях теряет свой тонус, вследствие чего нижний полюс значительно растягивается.


Обширные перигастриты могут вызнать и другие изменения формы и положения желудка с ограничением смещаемости как при пальпации, так и при перемене положения тела исследуемого.

Наконец, большого внимания заслуживает эксцентрическое положение привратника по отношению к луковице двенадцатиперстной кишки, которое также развивается на почве перигастритических явлений. Подобные изменения всегда указывают на перенесенную язву привратника или припилорического отдела (Тешендорф). Привратник при этом бывает дугообразно или коленчато изогнут и в зависимости от характера перигастрита этой области либо зияет (при продольных рубцах) и расширен, либо сужен и задерживает эвакуацию (при циркулярных рубцах). Нередко в этом месте определяется и ниша, которая может глубоко пенетрировать, отделяясь от привратника узким ходом и близко прилегая к основанию луковицы двенадцатиперстной кишки.



Теги: гастрит
234567 Начало активности (дата): 29.10.2022 19:14:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  рентгенология, гастрит, гастроскопические исследования, деформация рельефа, пилорические ниши, улиткообразный желудок
12354567899