25.10.2022

Курс медицинской рентгенологии.Рентгенологическое исследование органов пищеварения (пищевода, желудка, кишечника, желчного аппарата) и диафрагмы.Часть 2. Глава 9.1

Просвечивание пищевода дает наибольший диагностический эффект, так как при этом методе исследования удается выявить все, начиная от акта глотания и кончая причинами, влияющими на характер проходимости, перистальтики и контурности.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА, КИШЕЧНИКА, ЖЕЛЧНОГО АППАРАТА)  И ДИАФРАГМЫ

Прив.-доц. Б. М. ШТЕРН ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

При рентгенологическом исследовании без применения контрастных сред органы брюшной полости в норме не диференцируются. Только при наличии газов в толстом кишечнике удается иногда отметить край печени или селезенки. Этим исследование желудочно-кишечного тракта существенным образом отличается от исследования органов грудной полости, которые хорошо видны вследствие наличия естественного контраста, обусловленного воздухом, находящимся в легких. Что касается желудка, то в нем можно видеть только уровень жидкости под газовым пузырем свода.

Для получения рентгеновской картины желудочно-кишечного тракта приходится, стало быть, прибегать к применению искусственного контрастирования.

Начало рентгенодиагностики пищеварительного тракта у человека связано с введением Ридером в 1904 г. контрастного завтрака, состоящего из манной каши и 30 г азотнокислого висмута. В последующем небезопасный азотнокислый висмут был заменен безвредным углекислым висмутом. В настоящее время совсем не пользуются препаратами висмута вследствие их дороговизны. Наиболее удобным является сернокислый барий, который, будучи абсолютно нерастворимым и химически неактивным, совершенно безвреден даже в больших количествах. Нужно применять для целен рентгенологического исследования только химически безупречно чистый сернокислый барий, так как содержание в нем ядовитых примесей, главным образом углекислого бария, представляет опасность смертельного отравления. Поэтому рецепт должен быть выписан с особой тщательностью без всяких сокращений:

Rp. Barii sulfurici purissimi pro usu interno (roentgenologico) 100,0 (200,0).

Подготовка больного к рентгенологическому исследованию требует к себе особого внимания. От этого в значительной степени зависит успех всего исследования, так как наличие н толстом кишечнике каловых масс и газов может вызывать смещения и деформации желудка, а остатки пищи в нем могут симулировать при рентгеноскопии патологические изменения. Вольному накануне вечером рекомендуют очистить кишечник при помощи промывательной клизмы в 1,5 литра. С этого же момента больной прекращает еду. Утром в день исследования ставится еще одна клизма. Не рекомендуется давать слабительных, особенно минеральных, так как они могут способствовать накоплению жидкости и газов в кишечнике. Только при упорных запорах приходится прибегать к даче касторового масла в 2 часа дня накануне. При рентгеноскопии брюшная полость тщательно осматривается до введения контрастной массы для выявления некоторых симптомов, которых после приема завтрак, нельзя уже будет видеть, вследствие перекрытия их контрастированным органом (например тень почечного или печеночного камня и т. п.). До приема контрастной смеси у больных, особенно страдающих гипер-секрецией, иногда необходимо выкачать тонким зондом жидкое содержимое, лучше всего под контролем рентгеновского экрана.

В качестве контрастного завтрака в настоящее время не применяют густых сред, которые ранее имели широкое распространение в виде смеси, состоявшей из 400 г манной каши или густого киселя и 100 г бария. Подобные смеси дают возможность видеть только силуэт исследуемого органа. Они не могут проникать в узкие ходы между складками слизистой. Более полные результаты достигаются при пользовании жидкой водной взвесью бария, дающей возможность видеть не только тень органа, но и рельеф слизистой его. Исследуемый, непрерывно помешивая бариевую взвесь, выпивает ее под контролем экрана по указаниям рентгенолога небольшими глотками. Барин медленно оседает на поверхности слизистой и покрывает ее тончайшим слоем, проникая в борозды между складками. Нередко уже одного глотка бывает достаточно для анатомического диагноза заболевания пищевода или желудка. Однако пищеварительный тракт должен быть исследован не только в целях анатомической диагностики. Не менее важными являются и функциональные изменения исследуемого органа, и поэтому после осмотра слизистой необходимо дать полную порцию взвеси, причем 150 см3 массы бывает вполне достаточно для исчерпывающих представлений о форме желудка, его положении, эвакуации, перистальтике и т. д.

Наблюдая физиологическое продвижение принятой per os контрастной пищи, можно постепенно обследовать все отрезки желудочно-кишечного тракта до прямой кишки. Это требует повторных исследовании в нормальных условиях в течение суток. Для непосредственного исследования толстого кишечника и для получения изображения рельефа его слизистой контрастное вещество вводится с клизмой. Для этого применяется та же водная взвесь бария, но в количестве  1  1/1, литров (при 150 г бария). После обследования кишечника при тугом заполнении кишечник опорожняется, часть же бария оседает тонким поверхностным налетом в бороздах слизистой оболочки.

Основой исследования желудочно-кишечного тракта является просвечивание. Во время рентгеноскопии изучается все поведение исследуемого органа как с анатомической, так и с функциональной стороны. Просвечивание ведется главным образом при вертикальном положении больного в передней проекции, как правило,с применением постепенного вращения больного за экраном.В случае необходимости производится осмотр и в других положениях больного (лежа на спине, на животе или на боку). Этим достигается полное изучение органа со всех сторон, так как в каждом из положений исследования видна только плоскостная проекция, не дающая еще представления об органе в целом.Во время просвечивания проводится не только осмотр, но и тщательная специальная «рентгеновская пальпация», дающая представление о смещаемости органа, локализации болевой чувствительности и возбудимости органа (изменениях тонуса и перистальтики).

При помощи рентгеновской пальпации достигается приближение стенок друг к другу, что способствует выявлению рельефа слизистой, т. е. тонких деталей внутренней структуры органа.

Для пальпации, в целях защиты рук от вредного действия рентгеновых лучей, предложены различные приспособления. Наиболее распространенным является дистинктор, представляющий собой деревянную ложку с. металлическим (свинцовым) ободком. Но эти приспособления не могут полностью заменить пальпирующей руки врача, так как умелая рентгеновская пальпация во многом способствует уточнению диагностики, особенно при изучении рельефа слизистой. Пальпация должна быть осторожной, так как при грубом обращении у язвенных или раковых желудочных больных можно вызвать перфорацию или кровотечение.

В качестве дополнения к просвечиванию производят снимки, которые, документируя одну какую-либо фазу, сами по себе не являются диагностически столь же ценными, как рентгеноскопия. Снимки делаются общие обзорные и частные прицеленные. Обычно больных снимают в переднем вертикальном положении, при неполном и при тугом заполнении. Обзорные рентгенограммы рельефа слизистой предпочтительно производить в лежачем положении больного на животе в момент выдоха, так как этим достигается более равномерное распределение массы по поверхности слизистой исследуемого органа. Снимки пищевода большей частью производятся при вертикальном положении больного и только в некоторых случаях в положении лежа на боку.

Для прицеленной рентгенографии предложены специальные приборы, которые разрешают произвести снимок, не прекращая исследования, с контролем на экране снимаемого отдела и фазы снимка. Такие приборы снабжены специальным переключением аппарата с режима просвечивания на снимок. Эти приборы, носящие название «бленды для прицеленных снимков», имеют передвижной тубус, при помощи которого можно проводить дозированную компрессию. Под этим термином разумеется компрессия, дающая при пользовании ею оптимальные условия видимости исследуемого участка под контролем глаза и не приводящая к изменениям деформативного характера (сплющивание складок).

Сочетание просвечивания и серийных снимков дает наиболее благоприятные возможности для диагностики и изучения отдельных этапов исследования при заболеваниях органов пищеварительного тракта.

Характер изменений пищеварительной трубки в рентгеновском изображении может проявиться в виде различной картины. Пути анализа при изучении ее могут быть направлены по трем основным линиям, которые в сумме обеспечивают полное представление о характере процессов, протекающих в исследуемом органе: 1) анализ анатомический; он касается изучения формы, положения, размеров, емкости и рельефа слизистой органа; 2) анализ функциональный; при этом исследуется тонус, перистальтика, игра сфинктеров, эвакуация и видимая секреция: 3) анализ клинических признаков, выявляемых рентгенологически; сюда относятся смещаемость и болевая чувствительность.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВОДА

Обычно пищевод исследуется не только жидкой взвесью, но и густой пастой из трех частей порошка бария и одной части воды. Основным способом исследования является рентгеноскопия.


Пищевод представляет собой длинную (около 40 см), несколько изогнутую трубку с просветом, уменьшающимся в местах трех физиологических сужений. Контрастная масса, проходящая по пищиводу (рис. 300), полностью повторяет его форму, хорошо известную из описательной анатомии.

 


Жидкая контрастная масса переходит в желудок, не задерживаясь в пищеводе. Густая паста проходит значительно медленнее н продвигается к желудку после глотательной фазы на протяжении 6 — 7 секунд эзофагеального периода.



Просвечивание пищевода дает наибольший диагностический эффект, так как при этом методе исследования удается выявить все, начиная от акта глотания и кончая причинами, влияющими на характер проходимости, перистальтики и контурности. Рентгенография является только дополнительным методом, запечатлевающим определенную фазу исследования. Диагностическая ценность снимков проявляется при фиксации таких деталей, которые при просвечивании могут ускользнуть или представляются недостаточно отчетливыми.

Патологические изменения пищевода могут сопровождаться смещениями, и его просвета.

Смещения. Причиной смещения является преимущественно давление со стороны соседних органов при их увеличении или расширении. Так, например, пищевод может быть смещен вместе с другими органами средостения вследствие давления плевральной жидкости, расширенной аортой, особенно ее дугой и нисходящим отделом при аневризме аорты, перикардиальным эксудатом, увеличенным левым предсердием, большим загрудниным зобом и т. д. Различные новообразования, как опухоли средостения, легких, позвоночника и плевры могут смещать пищевод в довольно широких пределах. Большое влияние оказывают выраженные деформации позвоночного столба, его сколиозы и кифозы. Сильно отзываются на пищеводе также рубцовые процессы в легких и плевре.

Смещенный под влиянием одного из перечисленных факторов пищевод дает рентгенологически соответствующие изменения формы и положения силуэта, с замедлением прохождения принятой бариевой массы. Могут наблюдаться более или менее выраженные и стойкие задержки продвижения бария, несмотря на последующие глотательные движения. При этом всегда сохраняется четкость контуров стенок пищевода у места задержки и отсутствуют деструктивные изменения стенки. Изредка эти явления сопровождаются супрастенотическим расширением и антиперистальтикой стенок пищевода.


Рентгеновская картина настолько характерна, что делает это заболевание очень легким для распознания (рис. 302). На экране приходится наблюдать, как контрастная ппща проваливается неравномерными комками и заполняет резко расширенный и удлиненный пищевод, часто образующий наподобие гармоники изгибы.


По диафрагмой тень пищевода заканчивается симметричным острым конусом, с совершенно равными и четкими контурами.

При атонии стенок пищевода, которая также сопровождается расширением, масса медленно продвигается к кардии и оставляет след на всем протяжении пищевода, свободно проходя в желудок. Просвет пищевода, заполненный воздухом, зияет. Если атония не сопровождается нарушением проходимости, расширение пищевода  никогда не бывает большим, и поэтому диференциальная диагностика с идиопатическим расширением не составляет особенного труда.

Дивертикулы пищевода. Дивертикулы пищевода, являющиеся местными мешковидными выпячиваниями, в зависимости от причины их возникновения бывают двух видов: пульсионные и тракционные. По локализации они разделяются на дивертикулы фаринго-эзофагеальные (или ценкеровские) и дивертикулы собтвенно пищевода. Первые возникают как выпячивания заднебоковой стенки глотки непосредственно над входом в пищевод. Эти дивертикулы достигают большой величины, доходя иногда до размеров мужского кулака, и располагаются главным образом между пищеводом и позвоночником, спускаясь вниз в грудную клетку.

При рентгенологическом исследовании в передней проекции ценкеровский дивертикул, наполненный контрастной массой, имеет округлую форму с гладкими и четко очерченными контурами (рис. 303). Характерной для дивертикула является длительная задержка контрастной массы на дне его мешка и опорожнение его содержимого через верхний край, в то время как остальная контрастная пища свободно более или менее быстро продвигается по пищеводу. Реже пульсионные дивертикулы локализуются в остальном пробеге пищевода (рис 304). Они могут располагаться несколько выше диафрагмы (эпифренальные дивертикулы) и отличаются по своим рентгеновским симптомам от ценкеровских только меньшими размерами.


  Иногда дивертикулоподобные образования в пищеводе возникают при повышенном внутрипищеводном давлении выше, а нередко и ниже сужения (функциональные дивертикулы), но они никогда не достигают большой величины и не всегда их удается наблюдать у одного и того же больного, вследствие их интермитирующего, периодического характера.

Тракционные дивертикулы возникают на почве оттягивания стенки пищевода кнаружи вследствие воспалительных рубцовых процессов по соседству. Наиболее частой причиной является  поражение трахео-бронхпальных лимфатических желез, которые образуют сращение с пищеводом. В рентгеновском изображении тракционные дивертикулы встречаются гораздо чаще, чем это описывается патолого-анатомамн.

Тракционные дивертикулы имеют неправильные контуры и наблюдаются в виде остроконечных вершин, шпор и пилообразной зубчатости (рис. 305). При исследовании больного в вертикальном положении заполнение тракционного дивертикула может быть незначительным, поэтому прибегают к горизонтальному положению, — тогда они вырисовываются полностью. Этот метод исследования также позволяет выявлять дивертикулы и там, где они при ином положении вовсе не бывают видны. Нередко удается видеть продолжение складок пищевода внутри тракционного дивертикула.

Как пульсионные, так и тракционные дивертикулы встречаются одиночными и множественными. Клинически тракционные дивертикулы протекают почти бессимптомно, но нередко задерживающаяся в них пища вызывает раздражение и воспалительный процесс, располагающий к возникновению более распространенного эзофагита с рядом сопутствующих функциональных нарушений, главным образом спастического характера.


Сужения. Сужения пищевода встречаются чаще всего па почве новообразования . Рентгенологическое исследование дает представление о локализации, форме, распространенности и функции сужения и имеет перед другими клиническими методами то преимущество, что не является тяжелым и подчас даже опасным для больного как, например, зондирование и эзофагоскопия.

Рак пищевода относится к наиболее частым и важнейшим его заболеваниям и составляет 4—5% всех раковых поражений. По преимуществу рак пищевода наблюдается в нижней и средней третях. Величина и форма раковой опухоли могут быть различны: они то представляются в виде маленьких островков поражения, то распространяются почти на весь пищевод. В большинстве случаев протяженность рака пищевода колеблется от 3 до 10 см.


В просвет пищевода выходят отдельные бугры, обтекаемые контрастной массой, вследствие чего образуются дефекты наполнения, т. е. выпадения контрастной тени на участках расположения опухоли (рис. 306). Перпстальтика пищевода в пораженных опухолью местах исчезает.

Неизменяющаяся извилистая струйка контрастной массы на суженном участке располагается обычно эксцентрично по отношению к оси пищевода. Вследствие растяжения стенок застаивающейся пищей и ослабления мускулатуры выше места сужения образуется так называемое супрастенотическое расширение. При рентгенологическом исследовании можно наблюдать обратное движепие массы, дающее картину, похожую на антиперистальтическую деятельность (рис. 307).

В большинстве случаев рак пищевода представляет собой сочетание сужения и расширения просвета и, в зависимости от степени стеноза, дает более или менее выраженную картину того и другого. Подчас на мягких снимках на светлом фоне средостения удается видеть и затемнение самой опухоли. Иногда рак проявляется большими разрастаниями, проникает в соседние органы и, распадаясь,вызывает, например, сообщения между пищеводом и бронхами, что рентгенологически распознается по проникновению контрастной массы в бронхиальное дерево.   

Каждая из указанных выше форм достаточно хорошо проявляется рентгенологически. Некоторые затруднения для распознавания рака могут представлять спазмы пищевода, которые встречаются не только как сопутствующие рак, но и как самостоятельные заболевания. Иногда спазмы являются ранним предвестником развивающегося рака, когда и при рентгенологическом исследовании не удается еще видеть достаточно выявленного сужения или нарушения контурности стенок пищевода. В таких случаях приходится иногда высказываться в пользу рака, учитывая возраст, анамнез и клинические данные об ухудшении общего состояния пациента.

Доброкачественные опухоли пищевода чрезвычайно редки и поэтому особого практического значения не имеют. Чаще всего это папиломы, липомы, миомы или ангиомы. Они известны под общим названием полипов и располагаются обычно ниже верхнего физиологического сужения. Очень редко полипы достигают большой величины, обыкновенно же они не превышают величины вишни. Прижизненная их диагностика трудна, и только в последние годы имеются сведения об их удачном распознавании при помощи рентгеновых лучей. Маленькие полипы бывают бессимптомными, большие же могут вызывать сужение и полную закупорку пищевода.

Рубцовое сужение пищевода возникает чаще всего вследствие проглатывания обжигающих веществ (щелочи, кислоты и пр.) (рис. 308). Другие причины, как воспалительный процесс, туберкулев и т. п., чрезвычайно редки и практического значения не имеют.


Степень и протяженность сужений бывают различными. Встречаются ограниченные кольцевидные сужения и распространенные, имеющие форму неправильной трубки, могущие достигать большой длины, особенно в среднем или нижнем отделе пищевода.

О длине сужения очень трудно судить по данным исследования в вертикальном положении больного, так как прохождение массы тонкой струйкой препятствует достаточному заполнению нормального отдела. Поэтому лучше всего пользоваться комбинированными исследованиями в вертикальном и горизонтальном положениях.

При доброкачественном стенове контуры бывают обычно гладкие и четкие. Но нередко встречаются и неравномерные зубчатые очертания, которые чисто рентгенологически иногда трудно диферендировать с раком. В таких случаях необходимо учитывать все прочие клинические данные.

Инородные тела пищевода.

Легко определяемы рентгенологически металлические инородные тела, как, например, монеты. При расположении их в верхнем отделе приходится диференцнровать между локализацией в трахее и в пищеводе. Это легко решается при учете анатомических данных о направлении хода их щелей. Голосовая щель расположена в сагитальной плоскости тела, а щель пищевода — во фронтальной. В случае застревания монеты в пищеводе на экране можно видеть, что она попадает своей плоскостью перпендикулярно ходу луча, в то время как при локализации в трахее она обычно направлена ребром кпереди (см. главу V, стр. 120, рис. 57).

У взрослых чаще всего приходится иметь дело с заглатыванием зубных протезов, наличие и локализация которых могут быть всегда точно определены.

Неконтрастные инородные тела представляют большие затруднения, так как сами по себе они рентгеновых лучей не задерживают и поэтому тени не дают. В таких случаях приходится прибегать к обычному исследованию пищевода с применением бариевой взвеси. Большие инородные тела могут давать картину дефекта наполнения (рис. 309), малые же распознаются плохо, и их диагностика может быть только предположительной на основании функциональных признаков (спастическая задержка массы, антиперистальтика и др.).

Таким образом почти при всех важнейших заболеваниях пищевода может быть с успехом применено рентгенологическое исследование, которое по сравнению с другими методами является наиболее физиологичным, достаточно точным и достоверным и безусловно наименее обременительным для больного. Оно должно быть предпочтено в обычной практике любому инструментальному исследованию — зондированию, эзофагоскопии и т. д. Даже при наличии возможности использования их рентгенологический метод остается наиболее доступным для контроля за течением заболевания и лечебными мероприятиями, а потому и наиболее распространенным диагностическим методом.


Теги: пищевод
234567 Начало активности (дата): 25.10.2022 22:35:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  пищевод, рентген, контрастирование, углекислый газ, смещения, расширения, диафрагменая тень, дивертикулы пищевода
12354567899