14.11.2022

Курс медицинской рентгенологии.Рентгенологическое исследование мочеполовых органов.Часть 2. Глава 10.

Применение прямых методов рентгенологического исследования, т. е. без введения контрастных веществ, дает возможность определить наличие или отсутствие конкрементов, непрямые методы, связанные с применением контрастных веществ, значительно расширяют границы рентгенодиагностики, так как позволяют определить заболевания лоханки, мочеточников и мочевого пузыря, выявляя не только статику, но и динамику мочевыводящих путей.

Мочеполовая система является одной из тех областей, где рентгенодиагностика нашла чрезвычайно широкое применение.

Если в начале рентгеновской эры рентгеновыми лучами пользовались исключительно с целью определения наличия конкрементов, то в настоящее время, благодаря, главным образом, введению контрастных методов исследования, нет почти ни одного хирургического заболевания в урологии, где рентгеновы лучи не применялись бы с диагностической целью и где отсутствие рентгенологического исследования не снизило бы в той или иной степени ценности клинических наблюдений.

Введенная в практику за последние годы внутривенная урография еще больше расширила возможности рентгенологического изучения физиологии и патологии мочеполовой сферы.

Такая же мало интенсивная тень получается и от цистиновых и ксантиновых камней.


Таблица плотное  различных солей, входящих в состав камней, по отношению к плотности мягких тканей организма, принятой за единицу (по Шиттенгельму)



Из вышеприведенной таблицы видно, что камни, содержащие известковые соли, по своей плотности значительно отличаются от плотности ткани организма, принятой за единицу. Менее плотными являются фосфорнокислая аммиак-магнезия и цистин. Ксантин и мочевая кислота, плотность которых равна плотности мягких тканей организма, вовсе не диференцируются на рентгенограмме.

Для определения конкрементов, состоящих только из ксантина или солей мочевой кислоты, приходится прибегать к помощи контрастных методов исследования. Но практически эти камни редко встречаются, так как почти в каждом камне имеется то или иное количество известковых солей.

Нередко обнаруживаются камни, состоящие из двух, трех и более наслоений, различных по своему химическому составу. Благодаря этому тени от таких конкрементов бывают неоднородными и представляют ясно видимую слоистость.

При производстве рентгенограммы рекомендуется придерживаться следующих условий, несоблюдение которых приводит нередко к неправильному диагнозу. Необходимо исследовать всю мочевыводящую систему — от почек до мочеиспускательного канала включительно — и не следует никоим образом ограничиваться рентгенограммой только одной почки. Так, например, боли могут локализоваться не на больной стороне, где имеются камни, а на другой. Благодаря такому реноренальному рефлексу рентгенограмма, сделанная с почки, не содержащей камни, даст отрицательный ответ, в то время как рентгенограмма другой почки открыла бы наличие конкрементов.

Кроме того, крайне желательно для уменьшения количества вторичных рентгеновых лучей, исходящих из тканей снимаемого больного и сильно затемняющих рентгеновскую картину, применять соответствующее приспособление — бленду или так называемую вторичную диафрагму^ скользящего или вращающегося типа (диафрагма Букин, Букин — Поттер, Окерлунда).

Необходимо помнить о том, что экспозиция снимка не должна быть слишком большой. Ввиду того, что благодаря дыхательным движениям диафрагмы смещается и почка, тень от камня получается расплывчатой, и чем меньше камень, тем менее ясной будет его тень. При некоторых условиях может появиться двойная тень от одного камня, а именно положение камня па высоте вдоха даст одну тень, а положение его в момент выдоха — другую. Поэтому необходимо, чтобы экспозиция снимка не превышала 10—15 секунд, на каковое время больной легко может задержать дыхание.

Кроме того, необходимо помнить, что иногда попадаются пятна па пленках, особенно при недостаточно тщательном изготовлении их на фабрике или в процессе обработки проявителем и т. п. Дефекты усиливающих экранов также являются причиной появления различных пятен, которые могут быть приняты за тени от камня.

В зависимости от того, в какой части почки расположен камень, последний может иметь самую разнообразную форму. Образуясь в паренхиме почки, камень содержит главным образом мочекислые соли, дает менее интенсивную, неправильной формы, тень. Камни, находящиеся в лоханке и чашках, обыкновенно приобретают форму последних. Они бывают круглые или овальные и, находясь в лоханке, могут достигнуть значительной величины (рис. 385). Иногда такой камень целиком заполняет всю лоханку, большие и малые чашечки, представляя как бы слепок, чрезвычайно напоминая по форме коралл. Большое значение в точном определении положения камня и его отношения к паренхиме или лоханке имеет пиелография (см. ниже).

Конкременты мочеточника являются чаще вторичными, т. е., образуясь в почечной лоханке, они проходят в мочеточник, в котором и застревают на разной высоте. Чаще чем в 50% случаев они обнаруживаются в тазовом отделе мочеточника, реже в поясничном (22%) и пузырном отделах (17%) мочеточника.

Вначале камни бывают круглой, овальной или неправильной формы, затем, благодаря последующим наслоениям, принимают продолговатую форму, с заостренным или вытянутым верхним или нижним концом. Обычно такие конкременты не представляют затруднений в диференциальной диагностике, но в сомнительных случаях требуют дополнительного контрастного исследования при помощи, например, задерживающего рентгеновы лучи контрастного катетера. Введенный в мочеточник катетер или упирается в камень или проскальзывает мимо, почти касаясь его, что легко обнаружить на таких дополнительных рентгенограммах.

Камни мочевого пузыря, достигая нередко большой величины и содержат значительное количество известковых солей, дают большую интенсивную тень. Эта тень располагается чаще всего по средней линии над симфизом и, в зависимости от степени подвижности камня и наполнения мочевого пузыря, может находиться, при горизонтальном положении больного во время снимка, на большем или меньшем расстоянии от последнего. Камень, находящийся в дивертикуле, обычно дает тень, расположенную латерально от средней линии.

При диференциальной диагностике конкрементов мочевыводящих путей необходимо иметь и виду те патологические процессы, которые, сопровождаясь обызвествлением, дают на рентгенограмме тени и могут привести, таким образом, к ошибочному диагнозу.

В самой почке, например на почве туберкулеза, могут образоваться известковые отложения. Обызвествленные мезентериальные, а также ретроперитонеальные лимфатические узлы, располагающиеся группами, дают не гомогенные, состоящие из отдельных частей тени. Не следует забывать об обызвествленных бляшках в стенках больших сосудов (брюшной аорты, подвздошной артерии, сосудов матки и пр.). Наиболее часто встречаются флеболиты — плотные образования в ве-чозных сплетениях таза в результате различного рода воспалительных процессов тазовой области. Рентгенологически флеболиты определяются в виде круглых, интенсивных теней до 3—4 мм в диаметре. Эти круглые тени не гомогенны: они имеют плотный ободок и более прозрачное ядро внутри. В редких случаях камни желчного пузыря, если они очень плотны, можно принять за конкременты почки. Но они, располагаясь лишь справа, имеют многогранную форму, с фасетками, с наружным более плотным слоем. Ввиду того, что желчный пз7зырь расположен кпереди от почки, на рентгенограмме, произведенной в боковом положении больного, впдпо, что камень почки скрывается в тени позвоночника, в то время как камни желчного пузыря располагаются кпереди от позвоночного столба.
Также дают тени различного рода инородные тела, находящиеся в кишечнике, как, например, препараты бария, висмута, pill. Blaudii, косточки плодов и т. п.

Иногда встречаются также компактные островки поперечных отростков позвоночника, отрывы их, обызвествления связочного аппарата позвоночника или таза, могущие симулировать конкременты мочевыводящих путей.

Прямые методы рентгенологического исследования, применяемые в урологии, дают возможность диагностировать почти исключительно конкременты; в лучшем случае удается увидеть тень почки и то ее нижний полюс, но почечная лоханка, мочеточник, мочевой пузырь без применения контрастных веществ не обнаруживаются.

Контрастные вещества могут быть твердыми, жидкими и газообразными. В качестве первых служат покрытия  задерживающими рентгеновы лучи красками мочеточниковые катетеры или катетеры, специально изготовленные из непроницаемого для рентгеновых лучей материала. Такой катетер, введенный в мочеточник, дает возможность определить длину мочеточника, его положение, место стеноза, локализацию камня. Можно пользоваться и обычным мочеточниковым катетером, в который вводится тонкий металлический мандрен. но применение его менее удобно, чем специального катетера.

Значительно более широкие возможности исследования мочевыводящих путей дает применение жидких контрастных веществ, впервые предложенных Фелькероми Лихтенбергом в 1906 году. Такое контрастное вещество, в виде 20—25% раствора бромистого или подпетого натра, введенное через мочеточниковый катетер в почечную лоханку, заполняет последнюю и дает теневое изображение всей лоханки, больших и малых чашек (ретроградная пиелография). При этом методе исследования бывает обычно виден и мочеточник, благодаря тому, что вытекающая из лоханки контрастная жидкость и находящийся в мочеточнике катетер, наполненный этой же жидкостью, также дают тень (пиелоуретерография) (рис. 386).

Для исследования мочевого пузыря, ввиду его большой емкости, применяется более слабый раствор (10—15%) галоидных соединений или 5—10% раствор колларгола (цистография). Этим путем можно определить форму мочевого пузыря, его опухоли, дивертикулы. недостаточность мочеточниковых отверстий.

Маслянистые контрастные вещества, как, например, липиодол и подпин, хотя и дают очень интенсивную тень, все же не нашли широкого применения я урологии, так как благодаря соприкосновению с мочой, они разбиваются на мелкие капли, не позволяющие получить изображение всей полости, что является необходимым условием при жидких контрастных веществах. Иодипин и липиодол применяются при исследовании мочеиспускательного канала, семенных пузырьков и при исследовании полости матки и фаллониевых труб.

В меньшей степени привилось исследование мочевыводящих путей при помощи газообразных веществ — воздуха, кислорода, углекислоты, предложенное Лихтенбергом и Дитленом в 1911 году. Введение в почечную лоханку газообразных веществ (пневмопиелография) дает возможность обнаружить камни малого атомного веса (например цистиновые камни) благодаря тому, что на фоне заполненной газом почечной лоханки они становятся ясно видимыми.

Почки могут быть ясно видны благодаря введению воздуха или кислорода в брюшную полость (пневмоперитонеум). При этом методе можно определить величину и положение почек, некоторые аномального  развития, например одиночную почку, но в общем показания к этому методу исследования довольно ограничены, и в урологической практике он мало применим.

Введенный в 1921 году одновременно Розенштейном, Кареллии Сарделли метод вдувания воздуха, кислорода пли углекислоты в околопочечную жировую клетчатку (пневмо-перинефрос) дает возможность сделать видимой всю почку и надпочечник, что, при отсутствии других методов прямого исследования последнего, позволяет убедиться в существовании и состоянии надпочечника. Нередко этот метод решает вопрос о наличии опухоли и помогает ориентироваться в расположении камней. Но осложнения. встречающиеся прп пневмоперинефросе (подкожная и медиастинальная эмфизема, возможность ранения самой почки), ограничивают его применение в практике.

В последние годы начали весьма широко пользоваться методом внутривенной или, лучше, выделительной урографии, который основан на том. что некоторые вещества, будучи введены в организм иытравенозно, обладают свойством выделиться почками. К числу этих препаратов относится соединение йодистого натра и мочевины, предложенное в 1028 году Розенои названное им ппелогностом. Большую популярность заслужил препарат, являющийся дериватом пиридина и содержащий 42% чистого иода, под названием уроселектан. В настоящее время применяется ряд препаратов; особенно хороши абродил и перабродил, содержащие 52% иода, и наш советский препарат сергозин. Сергозин представляет собой совершенно безвредное вещество и, давая хорошую контрастность мочевыводящих путей, не вызывает осложнений.

Метод интравенозной урографии имеет то преимущество перед ретроградной пиелографией, что может применяны  в тех случаях, где последняя по некоторым причинам невыполнима, Как, например, при сужении мочеиспускательного канала, гипертрофии предстательной железы, кровотечениях, а также при воспалительных состояниях мочевого пузыря, во избежание заноса инфекции в верхние отделы. В особенности показана интравенозная урография у детей, где вообще ретроградная пиелография очень часто является невозможной хотя бы из-за отсутствия специального детского инструментария.



Кроме того, при интравенозной урографии получается картина обеих лоханок, мочеточников и мочевого пузыря, а нередко даже и самих почек, благодаря насыщению паренхимы почек контрастным веществом. Этот метод дает представление не только об анатомическом состоянии мочевых путей, но определяет функцию почек при условиях, почти не отличающихся от физиологических, выявляя секреторную и моторную деятельность почек.

При аномалиях развития мочевых путей, двойных лоханках и мочеточниках, добавочных почках, одиночной почке, — во всех тех случаях, где важно получить общую картину мочевыводящих путей, применение внутривенного метода исследования играет решающую роль. Такое же большое значение имеет этот метод при атонии лоханок, перегибах мочеточников, гидронефрозе, нефроптозе, где необходимо выявить динамику мочевых путей (рис. 387).

Нормально почка находится на высоте параллели от XII грудного до III поясничного позвонка, так что лоханка проецируется на уровне между I и II поясничными позвонками, притом справа несколько ниже', чем слева. Верхний полюс почек слегка отклонен медиально, благодаря чему продолжения осей почек пересекаются над почками на высоте IX—X грудных позвонков.


С этой же целью применяется введение в почечную лоханку 10% раствора колларгола. На снимке, произведенном после опорожнения лоханки, подобные конкременты могут обнаружиться благодаря импрегнации их серебром.

Несмотря на то обстоятельство, что в мочевой системе значительно чаще, чем в других органах, встречаются врожденные пороки развития, прижизненное их распознавание в дорентгеновское время было чрезвычайно затруднительным и подчас даже невозможным. Этим объясняется тот факт, что совершенно неожиданно диагноз ставился на операционном столе, что нередко приводило к непредусмотренному изменению плана операции.

Только с введением контрастных методов рентгенологического исследования значительно уточнилась диагностика врожденных аномалии.


Предположение о существовании аномалий почек и мочеточников может основываться на наличии у больного каких-либо других аномалий, как. например, гипоспадии, эктопии мочевого пузыря, однорогой матки, значительной а симметрии пузырных отверстий мочеточников, отсутствия одного из яичек и пр. Обычно при аплазии почки отсутствует и соответствующий мочеточник, однако иногда имеется нижний отдел мочеточника с его устьем. В этом случае пиелография не удается, так как такой мочеточник имеет в проксимальном своем отделе слепой конец.

При гипоплазированной, недоразвитой почке, сохранившей часть паренхимы, красочная проба может дать положительную реакцию, но пиелография указывает на значительное уменьшение почечной лоханки и ее деформацию.


Врожденное смещение почки (дистопия) встречается нередко. Наиболее часто наблюдается опущение почки. Низкое расположение почки является следствием того, что этот орган в своей эмбриональной эволюции не совершил восхождения в поясничную область, а задержался в своем продвижении в малом тазу или несколько выше. При пиелографическом исследовании почка обнаруживается, следовательно, значительно ниже своего нормального положения, имеется обычно поворот вокруг ее продольной оси, а мочеточник представляется прямым и коротким, в отличие от извилистого мочеточника при приобретенном опущении почки. Вообще при дистопии замечается какой-нибудь ксингентальный дефект в виде изменении формы и величины почки и лоханки, места отхождения мочеточника и пр. (рис. 389).

Двойная почка может иметь два мочеточника, каждый с самостоятельным пузырным отверстием, или же мочеточники могут срастаться в среднем или нижнем отделе (так называемое расщепление мочеточника) и кончаются, таким образом, одним общим пузырным отверстием (рис. 391). Обычная верхняя лоханка бывает меньших размеров.

Подковообразная почка представляет собой двустороннюю дистопию почек, сращенных между собой верхними или, значительно чаще (в 90% случаев), нижними полюсами. При пиелографии видны обе лоханки, сдвинутые медиально и находящиеся на уровне III—TV поясничных позвонков; их оси направлены снаружи и каждый мочеточник своим устьем заканчивается в мочевом пузыре на нормальном месте.

Двойная почка может иметь два мочеточника, каждый с самостоятельным пузырным отверстием, или же мочеточники могут срастаться в среднем или нижнем отделе (так называемое расщепление мочеточника) и кончаются, таким образом, одним общим пузырным отверстием (рис. 391). Обычная верхняя лоханка бывает меньших размеров.

Подковообразная почка представляет собой двустороннюю дистопию почек, сращенных между собой верхними или, значительно чаще (в 90% случаев), нижними полюсами. При пиелографии видны обе лоханки, сдвинутые медиально и находящиеся на уровне III—IV поясничных позвонков; их оси направлены снаружи  и ( верху кнутри и вниз, так что продолжения их пересекаются ниже почек на IV или V поясничном позвонке. Ввиду поворота почек вокруг их длинной оси лоханки проецируются пе в обычной плоскости, вследствие чего чашки дают свое изображение не кнаружи от лоханки, как обычно, а видны или по обе стороны лоханки или даже внутренней стороны.

Довольно часто встречающаяся подвижная почка представляет собой заболевание приобретенного характера. Если за нормальное положение почки принять нахождение ее лоханки на высоте II поясничного позвонка, то наличие ее ниже этого уровня можно считать в большей или меньшей степени нефроптозом, а его максимальной степенью его — опущение почки в полость малого таза. При нефроптозе кроме опущения самой почки наблюдаются изменения со стороны мочеточника. В отличие от прямого и короткого мочеточника при врожденной дистопии, при приобретенном нефроптозе изменения мочеточника бывают двух основных типов: или мочеточник опускается вместе с почкой целиком и становится извитым на всем своем протяжении без ясно видимых перегибов (рис. 392, б) или же он, обычно в своем верхнем отделе, бывает фиксированным, и тогда, вследствие опущения почки, появляется перегиб его под различным углом (рис. 392, а). При опущении почки с фиксированным мочеточником обычно отмечается и отклонение верхнего полюса почки кнаружи. Плелоуретерография дает ясную картину положения почки, указывает состояние мочеточника, место его перегиба.


Нередко перегиб мочеточника вызывает сужение его просвета, что ведет к задержке оттока мочи из лоханки. Следствием такой задержки является расширение лоханки (см. ниже).

При всякого рода механических препятствиях к оттоку мочи наблюдается расширение вышележащих отделов мочевыводящих путей. Так, например, рубцовые сужения мочеиспускательного канала,гипертрофия предстательной железы, сдавливающая уретру, опухоль мочевого пузыря, закрывающая отверстие мочеточников, воспалительные процессы, рубцовые сморщивания и опухоли в полости малого таза, опущение почки, связанное с перегибом мочеточника, камни в последнем и другие подобные патологические процессы могут вызвать застой мочи в лоханке и ее растяжение (пнелоэктазия). Степень этого растяжения и увеличенная емкость лоханки могут быть различными, но основным отличием пнелозитазии является целость стенок лоханки. На пнелограмме видна увеличенная в своих размерах сама лоханка (ампула), увеличенные, но сохранившие свои характерные черты большие и в особенности малые чашечки, в которых ясно видны почечные сосочки.



Присоединившаяся инфекция превращает этот процесс во вторичный пионефроз. Рентгенологическая картина его мало чем отличается от наблюдаемой при гидронефрозе: такая же большая бесформенная лоханка, те же грубые выпячивания по периферии ее, но вместе с тем края этих выпячиваний, вследствие наличия распада почечной ткани, имеют нерезко очерченные и неровные контуры.

В начальной стадии поражения почечной лоханки инфекцией восходящей или гематогенной пнелограмма может не дать никаких ясных признаков этого поражения, но в дальнейшем развитии такой первичной инфекции уже появляются характерные признаки, на основании которых ставится правильный диагноз. При наличии мало или совершенно не измененных ампулы и больших чашек только малые чашечки представляются .слегка увеличенными с неровными, как бы размытыми, вследствие поражения почечной ткани, контурами. Затем, вследствие застойных явлений, размеры малых чашечек еще более увеличиваются, за ними следуют большие чашки, а затем и сама ампула. Таким образом получается картина пионефроза с характерными для него рентгеновскими особенностями. Конечные стадии того и другого процесса, т. е. первичной инфекции, осложнившейся пионефрозом, и гидронефроза, вторично инфицированного, являются рентгенологически чрезвычайно сходными. Но в общем следует иметь в виду, что очень большие мешетчатые лоханки, даже инфицированные, можно считать последствием ретенционных, застойных явлений, в то время как при первичной инфекции, даже в комбинации со вторичным процессом застойного характера, очень больших мешков обычно не бывает.

В ранних стадиях туберкулеза почек рентгенологический метод исследования дает отрицательный результат. Только с переходом в стадию казеозного распада с обызвествлением на простой рентгенограмме появляются неясные, бесструктурные тени, которые могут симулировать мелкие конкременты, и только клинические симптомы дают возможность правильной оценки рентгенограммы.

Резкое омелотворение всей почки, образование так называемой замазкоподобной почки («Kittrpere» немецких авторов) дает интенсивную бугристую тень, соответствующую всей почке и патогноничную для этого патологического состояния.


В дальнейшем, по мере развития туберкулезного процесса с образованием каверн, пнелограмма приобретает еще более характерный вид: контрастное вещество заполняет прилегающие к лоханке каверны, которые в виде округлых или овальных теней с неровными, нерезкими, как бы размытыми краями соединяются с лоханкой то широким. то чаще узким ходом (рис. 394).

При переходе туберкулезного процесса на мочеточник, вследствие инфильтрации и воспалительных явлений последнего, а также рубцовых изменений, наступает характерное укорочение его и образование в просвете мочеточника сужений. Укорочение мочеточника и потеря им нормальной его извилистости влекут за собой изменение положения лоханки, вследствие чего она непосредственно, без обычного угла, переходит в мочеточник (вертикальная лоханка).

Кистозное поражение почки может быть обнаружено только контрастным исследованием. Редко встречающуюся солитарную кисту можно увидеть при пневмоперитонеуме или перинефросе в виде резко очерченного, с гладким контуром выпячивания, чаще на нижнем полюсе почки. Ввиду того, что солитарная киста не связана с почечной лоханкой, пиелограмма не дает никаких изменений в начале процесса. Только по достижении кистой больших размеров может выявиться дефект наполнения одной из чашек, чаще нижней или средней.

Еще более редко встречается эхинококк почки. Рентгенографически последний ничем не отличается от кисты почки. Только при прорыве эхинококкового пузыря в лоханку, когда впрочем и при исследовании мочи можно найти крючья эхинококка или дочерние пузыри, пиелография обнаруживает полость округлой формы, в которой долгое время может задержаться контрастная жидкость. При обызвествлении эхинококковой кисты можно и на простой рентгенограмме увидеть кольцевидную или округлую довольно интенсивную тень.

В начальных стадиях кистозного перерождения ночек, заболевания врожденного характера большей частью двустороннего, рентгеновские симптомы бывают чрезвычайно скудными. В дальнейшем развитии итого процесса, когда почки увеличиваются в размере, когда на их поверхности появляется более или менее выраженная бугристость, — эти данные полу чают свое подтверждение при пневмоперинефросе Следует отметить, что изменения в почечной лоханке наступают сравнительно поздно и пиелографически в этой стадии отмечается только вытягивание почечной лоханки в длину без заметного увеличения полости больших и малых чашек. В более поздних стадиях, когда вся почка испещрена множеством крупных и мелких кист еще более увеличивающих объем почки и делающих ее похожей на гроздь винограда, происходит деформация почечной лоханки — она сдавлена, значительно вытянута в длину, объем чашек уменьшен, что придает всей почечной лоханке вид дерева, лишенного листвы.



Распознавание опухоли почки не всегда является возможным при помощи рентгеновых лучей. Зависит это не только от характера самой опухоли, но главным образом от величины и места ее локализации. Раковая опухоль, например, только тогда может быть обнаружена, когда она. прорастая в лоханку, дает на пиелограмме дефект наполнения; такой дефект наполнения захватывает или всю лоханку, всю или часть какой-нибудь чашки или несколько чашек (рис. 395). Опухоль может стать причиной невозможности выполнения пиелографии, если она закрывает верхнее устье мочеточника. Сравнительно нередко встречающаяся гипернефрома, достигая больших размеров, отдавливает и смещает почку книзу и кнаружи и поворачивает ее верхним полюсом латерально Почечная лоханка остается долгое время неизмененной и только дислокация почки и смешение верхнего конца мочеточника кнаружи позволяет предположить наличие гипернефромы.

Значительно помогает диагностике пневмопернтонеум, при котором можно ясно увидеть контуры самой опухоли. Очень демонстративная картина получается при одновременном исследовании путем пневмоперинефроса и пиелографии.

Мочеточник, начинаясь на высоте  I — II поясничного позвонка, справа несколько ниже, чем слева, дает в верхней своей части небольшой изгиб, выпуклостью направленный к позвоночнику. Затем мочеточник, пересекая поперечные отростки III и IV поясничных позвонков, слегка отклоняется латерально и, спускаясь вниз, своей тенью совпадает с крестцово-подвздошным сочленением; затем, описав резкую дугу, обращенную выпуклостью кнаружи, он впадает в мочевой пузырь. Длина его колеблется от 26 до 30 см. Справа мочеточник несколько короче, чем слева.

Ширина просвета мочеточника не всюду одинакова. Имеются места физиологических сужений: первое — на месте отхождения мочеточника от лоханки, второе — при переходе его в малый таз и третье — у входа в мочевой пузырь. Ширина мочеточника в этих отделах колеблется в пределах от 3 до 5 мм Между ними имеются участки более широкие, где просвет мочеточника может достигать 1 см.

Отклонение мочеточника от его нормального положения — девиация мочеточника — происходит благодаря экстрауретеральным процессам, главным образом опухолям или большим пакетам увеличенных желез. Мочеточник может смещаться в верхней своей трети вследствие смещения самой почки, например при большой гипернефроме, или девиация происходит в среднем отделе, где благодаря значительной подвижности мочеточника этот отдел его может быть обнаружен на другой стороне. В нижней трети большие внемочеточниковые опухоли обычно вызывают не столько смещение мочеточника, сколько его сдавление. Уретерография обычно вполне точно указывает место изгиба и его положение.

Перегиб мочеточника происходит чаще всего вследствие опущения почки при фиксированном на каком-либо уровне мочеточнике. Такие перегибы нередко вызывают сужение просвета мочеточника, влекущее за собой расширение вышележащего отдела его и лоханки.

Кроме этой причины, сужения являются следствием рубцовых изменений стенок мочеточника пли окружающей ткани, а также вызываются пакетами туберкулезных лимфатических узлов, воспалительными процессами и новообразованиями в полости малого таза, доброкачественными и злокачественными опухолями матки и яичников. Рентгенологически, конечно, довольно трудно решить, какой процесс служит причиной стеноза, но высота его и степень супрастенотического расширения определяются довольно точно.

Нередко конкременты мочеточника, суживая просвет, приводят к расширению вышележащего отдела мочеточника. Контрастная уретерограмма, дополненная предварительно произведенной простой рентгенограммой, позволяет выявить это явление.

Расширение мочеточника на всем его протяжении наблюдается при препятствии к оттоку мочи в мочевом пузыре, пристенозе мочеиспускательного канала, гипертрофии предстательной железы, рубцовом сморщивании дна мочевого пузыря и опухоли последнего, сдавливающей устье мочеточника и пр. При длительно существующих стенозах можно наблюдать значительное расширение верхнего устья мочеточника, придающее ему вид расширяющегося кверху раструба, переходящего непосредственно в лоханку.

Рентгенологическое исследование мочевого пузыря не имеет такого широкого применения, как анализ других областей мочевыводящих путей, так как большинство заболеваний мочевого пузыря достаточно точно определяется при помощи цистоскопа. Рентгенологический метод исследования (цисторент-генография) вступает в свои права главным образом в тех случаях, когда вследствие сужения мочеиспускательного канала, сильного кровотечения из мочевого пузыря или небольшой емкости последнего цистоскопия делается невозможной. Для итого исследования необходимо только иметь возможность провести в мочевой пузырь мягкий катетер. По опорожнении из пузыря мочи вводится контрастное вещество. При наличии плотной опухоли на широком основании образуется дефект наполнения, точно соответствующий контурам и величине опухоли. Края дефекта бывают волнистыми и резко очерченными при бугристой раковой опухоли (рис. 396) и нерезкими, смазанными, при ворсинчатом раке и папилломе.


При переходе опухолевого процесса на область устья мочеточника может образоваться недостаточность его, что приводит к прохождению контрастной жидкости в мочеточник и его заполнению иногда на всем его протяжении (пузырный рефлюкс).

Нередко цисторентгенография является дополнением к цистоскопии, когда, например, цистоскопом не удается определить размеры дивертикула. Дивертикул, заполненный контрастной жидкостью, дает на рентгенограмме добавочную к тени пузыря округлую тень, позволяющую определить величину и местоположение дивертикула (рис. 397). В особенности ясно обрисовывается дивертикул после опорожнения мочевого пузыря от контрастной жидкости, за тенью которой скрывается дивертикул.


Рубцовые изменения мочевого пузыря вызывают деформацию последнего и вместо тени шаровидной или овальной формы, свойственной предельно наполненному нормальному пузырю, получается самая разнообразная по форме и величине тень. При туберкулезе цисторентгенограмма дает небольшую е неровными, зазубренными краями тень, а при недостаточности устьев мочеточников и прохождении контрастной жидкости в мочеточник — пиелоуретерографию вследствие пузырного рефлюкса.

Значительную помощь оказывает диагностике цисторентгенография при малоконтрастных камнях мочевого пузыря. Наполнение кислородом пли воздухом мочевого пузыря (пневмоцнетография) дает возможность более четко и ясно увидеть эти конкременты на фоне раздутого газом мочевого пузыря. При пневмоцнетографии можно увидеть также тень от гипертрофированной предстательной железы или опухоли ее.

Инородные тела, попадающие в мочевой пузырь главным образом при мастурбации, обнаруживаются на простой рентгенограмме чрезвычайно легко, если они состоят из металла; костяные предметы также дают довольно интенсивную тень. Предметы из материалов, состоящих из элементов с низким атомным весом, например из дерева (карандаши, ручки и т. п.), обнаруживаются лишь при контрастной цистографии. Вводя в мочевой пузырь 5—10% раствор колларгола и вызывая этим импрегнацию или обволакивание этих предметов колларголом. выпускают затем жидкость. Инородные тела, а также и неконтрастные камни становятся таким образом видимыми и доступными распознаванию.


Рентгенологическое исследование мочеиспускательного канала (уретрография) не пользуется широким применением, ввиду возможности обследования канала осмотром, пальпацией, зондированием и уретроскопом, и лишь в редких случаях возникает необходимость в исследовании рентгеновыми лучами. В качестве контрастного вещества рекомендуется вводить липиодол пли иодипин, которые вследствие их маслянистой консистенции представляют собой препараты, наиболее подходящие для этой цели. Уретрография обнаруживает места и характер сужения мочеиспускательного канала, его дивертикулы, ход и направление свищей.

Структура, возникающая после травмы мочеиспускательного канала, обычно развиваясь на небольшом протяжении его, локализуется чаще всего в промежностной части. На уретрограмме видна хорошая растяжимость всего канала, за исключением суженной небольшой части с довольно ровными краями. Стриктура же, вызванная гоноройной инфекцией, имеет значительное протяжение, нередко является множественной и обладает неровными, зубчатыми краями.

Очень хорошие диагностические результаты получаются при исследовании свищей, когда контрастное вещество, проходя в свищевой ход, дает возможность довольно точно локализовать начало свища и нередко определить и весь ход его.

Рентгенологическое исследование заболеваний семенных пузырьков (везик улография, сперматоцистография) играет по сравнению с клиническими исследованиями второстепенную роль. Конкременты встречаются здесь чрезвычайно редко. Для выявления некоторых патологических процессов требуется введение контрастного вещества в семенные пузырьки. Этот метод исследования не приобрел широкого распространения главным образом из-за больших трудностей техники зондирования семевыносящих протоков или пункции vas deferens с последующим введением контрастного вещества.

При попадании контрастного вещества в семенные пузырьки рентгенограмма дает изображение семенных пузырьков в виде симметрично расположенных над симфизом продолговатых теней с волнистыми краями.



Этот способ дает возможность обнаружить также и трудные для обычного клинического распознавания миомы матки; подслизистая миома характеризуется небольшой деформацией матки и ясно выраженным, но с нерезкими краями, дефектом наполнения. Интрамуральные (внутристеночные) миомы дают большую деформацию матки (рис. 399).

Кроме того, исследования С. А. Рейнберга и О. И. Ариштама выявили существование особого мышечного сфинктера, находящегося у маточного конца труб.

При помощи метрографии можно определить раннюю беременность (в первые недели); рентгенограмма показывает атоничную матку и круглый дефект наполнения, соответствующий оплодотворенному яйцу (рис. 400). Способ этот практического значения не имеет.

Рентгеновы лучи дают возможность определить беременность и в более поздних стадиях ее. Начиная с 5-го месяца беременности, когда кости плода довольно заметно обызвествляются и дают достаточно интенсивную тень, рентгенографическое исследование показывает наличие плода, дает возможность определить положение ребенка, обнаруживает многоплодную беременность (двойню, тройню и т. д.) и помогает изучению механизма родов (рис. 401).

Айзенштейн А. В. Рентгенодиагностика. Гиз, Москва, 1926.

Брускии Я. М. и С. Р. Фскель. Новейшие методы хирургической рентгенодиагностики. Изд. I. МГУ, Москва, 1928.

Готлиб Я. Г. Техника и диагностическая ценность пи зло графин. Русск. клин., № 5, стр. 78, 1924.

Рейнберг С. А. и О. И. Ариштам. Новые анатомо-физиологические данные рентгенологического исследования матки и труб при помощи липиодола. Вести, рентгенол. и радиол., т. 4, вып. 4, стр. 179, 1926.

РейнбергС. А., Е. С. Павлова и Р. С. Левин. К рентгенодиагностике многоплодной беременности. Сов. врач, газ., Д? 15—16, стр. 41, 1933.

Симонсон С. Г. и С. И. Лисовская. К рентгенологическому исследованию перистальтики почечной лоханки. Вести, рентгенол. и радиол., т. 7, стр. 119, 1929.

Соловов П. Д., А. П. Фрумкин и М. М. Михайлов. Рентгеновский атлас хирургических заболеваний мочевой системы. Гиз, Москва, 1930.

Blanc И. et М. Nеgго. La cystographie. Ed. Masson et Cie., Paris, 1926. Braasch W. F., a. B. linger. Urography. New York, Ed. Saundersа.    Co., 1927.

Joseph E. u. S. P e r 1 m a n n. Die Ilarnorgane im Rontgenbild. Verlб.    Thieme, Leipzig, 1931.

Legue F., F e у el T r u c h о t. La pyeloscopie. Ed. Maloine, Paris, 1927.


Теги: мочеполовые органы
234567 Начало активности (дата): 14.11.2022 23:22:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  мочевыводяшие клапаны,мочеполовые органы, брюшная полость, конкременты, рентгенология, почки
12354567899