Курс медицинской рентгенологии.Рентгенологическое исследование органов пищеварения (пищевода, желудка, кишечника, желчного аппарата) и диафрагмы.Часть 2. Глава 9.5

02.11.2022

Курс медицинской рентгенологии.Рентгенологическое исследование органов пищеварения (пищевода, желудка, кишечника, желчного аппарата) и диафрагмы.Часть 2. Глава 9.5

Методика исследования двенадцатиперстной кишки и общие замечания

Двенадцатиперстная кишка является легко доступной исследованию. Распознавание ее заболеваний занимает в рентгенологической диагностике желудочно-кишечного тракта видное место.

При каждом исследовании желудка удается видеть полностью и пробег двенадцатиперстной кишки, что является очень ценным, так как нередко заболевания этих двух органов настолько тесно друг с другом связаны, что только при помощи рентгеноскопии удается выяснить, который из них вовлечен в процесс.

Для исследования двенадцатиперстной кишки не приходится прибегать к каким-либо специальным дополнительным способам исследования, так как жидкая бариевая взвесь выявляет все необходимые данные для изучения слепка и внутренней архитектуры этой части желудочно-кишечного тракта. Дозированная компрессия при исследовании двенадцатиперстной кишки приобретает особое значение. Исключительно важной является и рентгенография в виде моментальных прицеленных снимков. Благодаря последним удается на сериях рентгенограмм получить многочисленные фазы заполнения двенадцатиперстной кишки, которые обычно могут быть только-видимыми, но не фиксированными при рентгеноскопии, так как барий очень быстро пробегает по кишке. Как и при исследовании желудка, снимки являются необходимыми больше для документации и детального изучения, чем для самого распознавания. Рентгеноскопия при хорошей технике является достаточной для получения основных диагностических данных.

Анатомическое расположение двенадцатиперстной кишки вблизи позвоночника, на который налегает часто начальная часть ее, или ее локализация позади желудка делают необходимым прибегать для изучения некоторых отделов ее к косым положениям или к исследованию больного в лежачем положении.

Соответственно анатомической картине двенадцатиперстная кишка делится и в рентгеновском изображении на три отдела: верхний, нисходящий и нижний.

Верхний отдел двенадцатиперстной кишки пробегает главным образом косо — вверх и вправо, нисходящий отдел ложится вправо от позвоночника, образуя иногда довольно крутую округлую изогнутость контура. Нижняя часть в дистальном отделе также приподнимается, переходя в flexura duodeno-jej unalis.

Форма двенадцатиперстной кишки чаще всего приближается к подкове, но колеблется в зависимости от конституции и положения тела, варируя в широких пределах, приближаясь то к форме подковы, то к форме кольца, то изгибаясь и образуя петлевидную фигуру пробега.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки в проксимальном отделе представляет расширение, носящее название луковицы. Положение и форма луковицы также чрезвычайно варьируют в зависимости от конституциональных особенностей. При длинном желудке у астеников луковица располагается почти вертикально, ложась вдоль позвоночника, и имеет правильную треугольную форму. Такую же форму имеет луковица у нормостеников, но у них она обращена косо и вправо. При косом желудке у гиперстеников луковица располагается ретроградно и приобретает в передней проекции округлую форму. С обеих сторон у основания луковицы над привратником свешиваются два карманоподобных физиологических расширения (recessus superior seu medialis n recessus inferior seu lateralis). Форма луковицы в разные фазы исследования может меняться в зависимости от сократительной деятельности мускулатуры. Соответственно ходу кривизны желудка в луковице различают большую и малую кривизну. В зависимости от степени тоничности луковица может быть малой при нормальном тонусе и расширенной при пониженном, приобретая при этом иногда большие размеры.

Наиболее благоприятные условия для видимости луковицы и ее стенок создаются при исследовании в косых положениях, особенно в левом (втором) косом положении. Луковица, как и вся двенадцатиперстная кишка, смещается при пальпации в ограниченных, естественно, пределах. Нисходящая часть хорошо видна при повороте в первое косое положение,так как желудок отходит при этом в сторону. Контрастная масса довольно быстро пробегает по обоим проксимальным отделам и только в нижнем отделе у нижнего колена она задерживается дольше.

Нередко встречается так называемый дуоденоптоз. При этом, кроме низкого расположения, двенадцатиперстная кишка бывает удлинена и расширена, резко расширена также и луковица. Заполнение луковицы удается с трудом и только после перемены положения больного вправо (или лежа на правом боку) удается ее выполнить целиком. Контуры при этом нормальны. Встречается дуоденоптоз вместе с общим спланхиоптозом.

Рельеф слизистой двенадцатиперстной кишки. В двенадцатиперстной кишке складки слизистой образуют различную картину рельефа в зависимости от принадлежности к тому пли иному отделу.

В области луковицы отмечается продольное направление складок, являющихся продолжением складок препилорической части желудка. Складки луковицы хорошо видны либо в момент сокращения ее, либо при компрессии.

Начиная от верхнего колена двенадцатиперстной кишки идут уже типичные керкринговские поперечно расположенные складки, характерные для тонкого кишечника, и рельеф этих отделов имеет перистый рисунок, соответствующий керкринговским складкам по всему ходу тонкого кишечника.

Дуоденит

Изучение рельефа слизистой двенадцатиперстной кишки показывает, что и здесь могут иметь место воспалительные процессы, протекающие с такими же морфологическими изменениями со стороны складок, как и при гастритах. Эти изменения могут распространяться не только на луковицу, но и ниже, доходя до фатерова сосочка. Складки слизистой при дуодените также набухают, деформируются и имеют неравномерный калибр. Дуоденит никогда не является заболеванием изолированным, а всегда сосуществует с гастритом. Поэтому сейчас правильно говорить о гастро-дуодените. Луковица при чистых дуоденитах обычно не деформируется и при тугом заполнении может не дать никаких проявлений, кроме ускоренного прохождения пищи (пассажа)по ней. Только при компрессии удается видеть картину измененной набухшей слизистой, причем повторяются те же формы воспалительного процесса, что и при гастритах. Клинически дуодениты имеют очень большое значение и часто протекают с симптомами, напоминающими язву двенадцатиперстной кишки, рентгенологически не проявляющуюся ни одним из типичных для нее признаков.Поэтому тщательное исследование рельефа двенадцатиперстной кишки приобретает весьма большое значение для клиники.

Варианты и аномалии двенадцатиперстной кишки

Аномалии величины и положения двенадцатиперстной кишки встречаются нередко. Таковы повышенная смещаемость и образование добавочных петель (так называемый duodenum mobile), которые возникают при наличии брыжейки и интраперитонеальном расположении всей кишки. При длинных петлях, на почве застоев в них неосредненной желудочной массы, могут развиваться дуодениты или имеет место перекручивание петель, благодаря чему появляются болезненные состояния, могущие симулировать органические страдания самой двенадцатиперстной кишки или соседних органов.

Необычная петлистость может образоваться при извращенном положении двенадцатиперстной кишки (duodenum inversum), когда нижняя часть не фиксируется под желудком, а ложится вправо, здесь же переходя в тощую кишку.

Из других аномалий заслуживают особого внимания дивертикулы. Чаще всего они располагаются у фатерова сосочка со стороны малой кривизны, т. е. вогнутой стороны нисходящей части. Реже они встречаются в нижней части и в верхней и исключительно редко со стороны большой кривизны, т. е. выпуклого края. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки могут протекать совершенно бессимптомно и представлять собой случайную находку. Но при наличии дивертикулита они дают иногда довольно тяжелый клинический симптомокомплекс, который находит свое объяснение только после рентгенологического исследования.

Наконец, на почве конституциональных отклонений, а иногда в качестве врожденного заболевания развивается артерио-мезентериальная непроходимость, вызывающая явления стеноза, вследствие перекрытия крупными мезентериальными сосудами и близкого прилегания их к нижней части двенадцатиперстной кишки.

Рентгенологически это заболевание проявляется прежде всего в нарушении опорожняемости желудка. Выше места сужения кишка сильно растягивается и обнаруживает антиперистальтические движения. Контуры стенок двенадцатиперстной кишки гладкие, без типичной перистотита. Нижний отдел широко растягивается, растягивается также и луковица. Широко раскрыт привратник.

Такую же картину имеет двенадцатиперстная кишка и при других низко располагающихся стенозах различной этиологии (при сжатии туберкулезными железами, при рубцовых процессах, спайках, компрессии извне опухолями и т. и.).

Язва двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки встречается гораздо чаще, чем язвенное поражение желудк а. Частота этого заболевания особенно выявилась за последние годы благодаря успехам рентгенологии. Современная методика исследования с применением серийных прицеленных снимков и дозированной компрессии обеспечивает возможность полного осмотра луковицы и других отделов двенадцатиперстной кишки, и изучение язвенных изменении стало легко доступным. По данным рентгенологических последований, язва двенадцатиперстной кишки встречается почти в 5 раз чаще, чем язва желудка. Она поражает в основном луковицу, являющуюся непосредственным продолжением желудка, и только в исключительно редких случаях язва встречается ниже верхнего колена.

При язве двенадцатиперстной кишки также различают прямые — анатомические, и непрямые — функциональные признаки.

Непрямые симптомы. Все, что было сказано об общей оценке косвенных признаков при рассмотрении язвы желудка, следует оставить в силе и по отношению к язве двенадцатиперстной кишки. Эти симптомы имеют очень малое диагностическое значение и важны как функциональные проявления, характеризуюшие состояние и течение язвы при наличии анатомических нарушении.

При язве двенадцатиперстной кишки имеют место функциональные изменения как со стороны самой луковицы, так и со стороны желудка.

Тонус желудка нередко бывает повышенным. Иногда наблюдаются спастические изменения со стороны большой кривизны желудка.

Во многих случаях встречается усиление перистальтики по обеим кривизнам, причем перистальтика порою делается глубокой с сегментирующими волнами.

Что касается эвакуаторной деятельности желудка при язве двенадцатиперстной кишки, то здесь встречаются два крайних проявления нарушения ее. Начало опорожнения желудка наступает то быстро, то с большим запаздыванием. Может иметь место значительная задержка эвакуации и совсем нормальное опорожнение. Нередко бывают спастические явления со стороны привратника при обычном сроке эвакуации. Уже само разнообразие проявлений функциональных нарушений лишает их ценности, как симптомов язвы двенадцатиперстной кишки.

Большой интерес представляет рельеф слизистой желудка при язве двенадцатиперстной кишки, ибо в громадном большинстве случаев имеются резко выраженные гастритические изменения не только со стороны антрального отдела, но и со стороны тела желудка.

Различные проявления игры привратника сказываются на характере заполнения луковицы: она остается то длительно заполненной, то заполняется с трудом, оставляя остатки в обоих карманах.

Функциональные изменения со стороны луковицы протекают также различно. Чаще всего встречаются спазмы в виде глубоких втяжений с противоположной язве стороны или сокращения обоих карманов, что может создать форму «песочных часов» луковицы.

Благодаря такой спастической игре могут возникать задержки в виде нестойких пятен контрастного вещества.

Состояние мускулатуры луковицы в смысле ее тонуса также может изменяться при язве, и нередко бывает выражена гипотония, в результате чего луковица долго задерживает барий, приобретая большие размеры. Но не менее часто встречается очень быстрое изгнание массы, так что без добавочных мероприятий, а именно блокады нижних отделов, не удаетcя только хорошо рассмотреть луковицу, но и заснять ее. Большую помощь в таких случаях оказывают моментальные прицеленные снимки.

Болевая чувствительность в области луковицы приобретает значение только при условии, если она четко локализована. В таких случаях требуется особенно тщательный осмотр, чтобы выявить анатомический субстрат, обусловливающий ее болезненность.

Правда, и этой области чувствительность при пальпации может зависеть и от страдания желчного пузыря.

Прямые симптомы. Исключительное значение приобретают для диагностики язвы двенадцатиперстной кишки прямые признаки, которые могут быть двух видов: 1) ниша и 2) последствия язвы рубцового или воспалительного характера. Наибольшее значение для устанавливающей диагностики имеет ниша.

По локализации ниша определяется на передней и задней стенке, по большой и малой кривизне. Чаще всего она располагается на задней стенке ближе к малой кривизне и привратнику. Множественные язвы луковицы не составляют редкости. Иногда они противостоят друг другу (так называемые «целующиеся язвы» американских авторов, лучше — контактные язвы). При таком разнообразии локализации ниши луковицы необходим тщательный осмотр ее в косых положениях. Они способствуют выявлению профильных ниш, т. е. таких, которые делаются видимыми только при поворотах исследуемого.

Весьма характерным для ниш луковицы является втяжение вокруг нее. Здесь, как и при нишах желудка, имеет значение регионарная спастическая ретракция и набухание слизистой в виде циркулярного валика или втяжение с противоположной стороны (Окерлуид).

Величина ниш луковицы бывает различной, и легко распознаются ниши даже размерами с булавочную головку. По сравнению с нишами желудка они всегда малы, и большую редкость представляют собой ниши глубиной свыше 5 мм. Иногда при язве не удается обнаружить ниши, но зато настолько резкими могут быть изменения со стороны слизистой луковицы, связанные с набуханием складок, что в ней образуются стойкие дефекты наполнения (Коул), обусловленные явлениями хронического дуоденита.

Последствия язвы двенадцатиперстной кишки сказываются в виде различных деформации луковицы. Деформация проявляется чаще всего в сторону уменьшения объема луковицы вследствие влияния рубцовых процессов, которые могут придать слепку луковицы самую разнообразную форму. Так, например, можно встретить луковицу в форме «трилистника», образующегося вследствие различной степени стяжения стенок рубцами. Наиболее часто встречается деформация, заключающаяся в выпрямлении одной из стенок луковицы или проявляющаяся в виде стойкого втяженин из-за рубцовой ретракции, имеющей форму перехвата, создающего картину стойких «песочных часов».

При более сильных процессах рубцевания, имеющих продольное направление, наблюдается укорочение луковицы и всей верхней части двенадцатиперстной кишки, сопровождающееся смещением всего этого отдела. При этом может быть смещен и желчный пузырь, который вследствие воспалительных изменений, переходящих с луковицы, поражается перихолециститом и вовлекается в спаечный рубцовый процесс.

Рубцовые изменения, имеющие циркулярное направление, приводят к образованию неровных очертаний луковицы.

Между циркулярными рубцами может оставаться стенка кишки, не окруженная ими, и тогда имеют место явления растяжения здоровых участков, вследствие чего получаются дивертикулоподобные выпячивания. В отличие от истинных дивертикулов двенадцатиперстной кишки они располагаются в пределах луковицы, ближе к основанию, резко ограничены в подытожности и не имеют ножки. Часто деформативные изменения, являющиеся по существу результатом воспалительных процессов, вызванных язвенной болезнью, сопутствуют нише. Ниша в таких случаях располагается либо в центре луковицы, либо над дивертикулоподобным карманом.

Образование этих карманов и способствует разнообразию картины деформации и сращений луковицы, которые объединяются под общим названием и перидуоденита. Именно благодаря им луковица имеет то форму бабочки, то вид молотка, то картину зубцов пилы.

Значительное влияние оказывают рубцовые процессы и на форму привратника. Последний часто изгибается, смещается и укорачивается. В отличие от таких же изменении при язве привратника, здесь имеет место эксцентрическое положение привратника по отношению к луковице, в то время как там эксцентричность идет в направлении антрального отдела желудка.

Рубцовые изменения на почве перидуоденита в большинстве случаев приводят к сужению просвета двенадцатиперстной кишки. Сморщивание может доходить до больших степеней и вызывать резкое уменьшение луковицы, тогда она имеет вид маленького резервуара с неправильными очертаниями. Деформативиые изменения сопутствуют язве больше чем в половине всех распознаваемых рентгенологически случаев при наличии ниши.

Изменения формы луковицы возникают и на почве процессов, протекающих вне двенадцатиперстной кишки. Так, например, перихолецистит может обусловить любую из описанных форм перидуоденита, но при этом почти всегда имеется правостороннее смещение луковицы. Деформации двенадцатиперстной кишки возникают не только на почве перихолецистита, но и вследствие давления на луковицу увеличенного желчного пузыря при его растяжении, что и вызывает вдавления сверху или с наружного края луковицы.

Подобные компрессионные явлении могут вызвать и увеличение печени, газы в печеночной петле толстого кишечника, опухоли брюшной полости и т. п.

Особенное значение приобретает деформация па почве увеличения головки поджелудочной железы, что чаше всего бывает при раке ее. При атом весь пробег двенадцатиперстной кишки меняется, создавая резкое раздвигание ее подковы с глубоким выстоянном развернутой в виде полуокружности нисходящей части с явлениями значительного стаза в нижних отделах и прпподнятнем желудка кверху. Fleхuга (luodeno-jejuna-lis бывает «обнажена» и стоит низко (рис. 354).

При окончательной оценке деформации приходится соблюдать большую осторожность, и диагноз «перидуодонит » может быть поставлен только при стойкости изменений.

Нередко спастическая деформация оценивается как «перидуоденит», а при повторном исследовании оказывается, что луковица приобрела свою обычную форму. Истинный перидуоденит принадлежит к числу необратимых процессов, и под влиянием терапии не отмечается тенденции к перемене вызванных им извращений формы луковицы. Не то при спастических явлениях, которые могут довольно быстро исчезать. Поэтому-то в сомнительных случаях о наличии периодуоденита приходится высказываться только после повторного рентгенологического исследования, ибо значение правильного распознавания периодуоденитов велико, особенно при ожидающемся хирургическом вмешательстве.

Динамика язвы в свете рентгенологического динамического наблюдения. Значение рентгенологического исследования очень велико для изучения процессов течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Наряду с научением сдвигов в функциональном статусе можно наблюдать изменчивость и анатомических нарушений.

Известно, что большое число язв быстро и легко подвергается самоизлечению путем образования рубца. Об этом говорят убеднтельно данные патологоанатомов, — на секциях по поводу самых различных заболевании весьма часто находят послеязвенные изменения на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Но, с другой стороны, язвенные больные, особенно страдающие хронической язвой, долгие годы предъявляют свои жалобы и время от времени поступают к врачу для активного терапевтического вмешательства. Обычное клиническое определение выздоровления чрезвычайно затруднено, так как основывается главным образом на оценке субъективных ощущений больного. Поэтому рентгенологическое наблюдение за течением язвы и сопутствующих явлений приобретает особенную ценность по той сумме объективных признаков, которые можно выявить на экране как с функциональной стороны, так и по анатомическим сдвигам. И нередко рентгеноанатомический анализ дает совершенно неожиданные для лечащего врача результаты: клинически излечение кажется стоящим вне сомнений, а рентгенологически определяется стойкая картина хорошо выраженной язвы. При помощи рентгенологии удалось установить, что наиболее туго поддаются анатомическому излечению язвы луковицы, привратника и кардиального отдела, при которых, несмотря на полное исчезновение субъективных и объективных клинических данных, долгое время держится ниша даже при полном исчезновении ранее определявшихся функциональных нарушений. Рентгенологически излечение характеризуется прежде всего стойким исчезновением ниши и угасанием сопутствующих гастритических изменений.

Правда, исчезновение ниши не всегда означает рубцевания язвы, ибо язва, заживающая путем образования грануляции, именно по этой причине не выявляется в виде ниши.

Но уже сам факт исчезновения ниши является прогностически благоприятным. Исчезновение ниши, которая в процессе наблюдения давала уменьшение в размерах и изменения формы,чаще всего говорит о рубцевании. При наличии уменьшения воспалительных явлений со стороны слизистой ненахождение ниши при повторных исследованиях может быть расценено рентгенологически как закончившийся анатомическим выздоровлением язвенный процесс.

И, наконец, рентгенологическое исследование при язвенной болезни имеет еще значение для оценки хирургических возможностей и необходимости самого хирургического вмешательства при упорных язвах, не поддающихся консервативному лечению.

Из всего сказанного можно вывести заключение, что без рентгенологического изучения и наблюдения язвенного больного не может быть полного правильного клинического понимания заболевания и что успехам современной рентгенологии клиника обязана расширением знаний о многообразии течения и проявлений этого распространенийшего заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.

Теги: дуоденит
234567 Описание для анонса:
234567 Начало активности (дата): 02.11.2022 20:29:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, дуоденит, рельеф слизистой
12354567899

Курс медицинской рентгенологии.Рентгенологическое исследование органов пищеварения (пищевода, желудка, кишечника, желчного аппарата) и диафрагмы.Часть 2. Глава 9.5