11.11.2022

Курс медицинской рентгенологии.Рентгенологическое исследование органов пищеварения (пищевода, желудка, кишечника, желчного аппарата) и диафрагмы.Часть 2. Глава 9.9

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Общие и методические .замечания

Рентгенологическое исследование толстого кишечника проводится при помощи двух методов: 1) заполнения кишечника путем приема бария внутрь и 2) введения контрастной среды с клизмой.


Контрастная масса, принятая внутрь, обычно начинает поступать в толстый кишечник уже через 3 1/2— 4 часа. К этому времени головной конец бариевого столба появляется в слепой кишке. В дальнейшем контрастная масса постепенно заполняет весь толстый кишечник и через 24 часа он виден почти на всем протяжении (рис. 361). Картина толстого кишечника, заполненного таким образом, дает представление о его длине, положении, форме, сменяемости, характере продвижения контрастного столба (пассаже бария) и гаустрацин.

Введение в рентгеновскую практику (Гениш в 1911 г.) контрастной клизмы значительно улучшило исследование толстого кишечника. Вливание контрастного вещества при помощи клизмы, называемое еще ирригоскопией, разрешает в нормальных условиях увидеть весь толстый кишечник. Проводя это исследование под контролем экрана, можно наблюдать за продвижением массы, разворачиваемостью стенок и шириной просвета. При ирригоскопии гаустрация не выявляется уже с такой отчетливостью, как при исследовании peros (рис. 362). Если при исследовании peros часто не удается установить, имеются ли налицо стенотические явления, то при ирригоскопии можно точно определить место задержки и выяснить ее причину (спазм, органическое сужение рубцового характера, новообразование и т. д.). С таким же успехом можно обнаружить и различного рода местные выпячивания и поражения стенок.

Подготовка больного к исследованию при помощи клизмы должна быть проведена с максимальной тщательностью. Накануне исследуемый получает только жидкую пли кашицеобразную пищу и очищает кишечник обычной клизмой.



В качестве контрастной массы берется жидкая бариевая взвесь, состоящая из 250—300 г сернокислого бария и 1500 см3 воды. Для предотвращения быстрого выпадания бария из взвеси прибавляется 25—30 г овсяного толокна, которое не мешает оседать барию в самом кишечнике. Введение клизмы проводится в лежачем положении больного на животе, чем устраняется влияние возможных перегибов, могущих отразиться на характере нормального продвижения массы по кишечнику. После того, как проделан осмотр толстого кишечника при тугом заполнении, больной выпускает введенную массу, и тогда можно на рентгенограмме получить картину рельефа слизистой, о которой речь будет несколько ниже. Последний способ принято обозначать как способ Киоте.

Каждый из описанных методов имеет свои преимущества и свое назначение. Заполнение толстого кишечника peros дает возможность изучить характер продвижения кала (пассаж), гаустрацию, но не обеспечивает необходимых сведений о ширине просвета или о состоянии слизистой кишечника. Введение массы при помощи клизмы дает полное представление о доступной для рентгенологического исследования морфологии, но при пользовании этим способом получаются лишь скудные сведения о функциональных моментах. Поэтому для исчерпывающего обследовании толстого кишечника требуется применение обоих методов.

При помощи рентгенологического исследования толстого кишечника подвергнуты изучению разнообразные сокращения его стенок и движения всего этого отдела кишечника.

Гаустрация не является результатом только анатомических образований, а выражает определенную функцию толстого кишечника, благодаря которой происходят процессы передвижения и перемешивания кала. Каждый из отделов толстого кишечника, однако, имеет свой тип гаустрации (рис. 363). В восходящей части это крупные округлые образования, придающие кишке вид широкого ствола с равномерными выпуклостями с обеих сторон. В поперечной части гаустрация имеет гирляндообразный вид, и, наконец, в нисходящей — гаустрация обусловливает четкообразную картину. Эти «четки» имеют овальную форму и иногда отделены одна от другой довольно широкими светлыми промежутками.

Положение петель толстого кишечника в норме чрезвычайно вариирует в зависимости от длины брыжейки и конституциональных особенностей. Нередко приходится наблюдать очень низко расположенную поперечную ободочную кишку, которая свисает и доходит до уровня симфиза. Двойная печеночная петля — явление обычное; сигма может далеко уходить вправо. Все это представляет очень благодарный объект для рентгенологического исследования, которому мы обязаны тем, что наши сведения о вариантной анатомии чрезвычайно обогатились.


Рельеф слизистой толстого кишечника. Складки слизистой толстого кишечника, как и слизистая всего желудочно-кишечного тракта, не представляют собой чего-то постоянного по своей картине. Но в этом отделе пищеварительной трубки складки лучше всего удерживают свою типичную для каждого из участков картину.

Рельеф слизистой слагается из суммы возвышений и углублений, между которыми оседает барий из жидкой взвеси, вводимой при помощи клизмы.

В области восходящего отдела и в поперечной ободочной кишке рельеф дает красивый веерообразный рисунок, составленный из циркулярно идущих складок, пересекаемых в некоторых местах продольными. По мере приближения кишечника к выходу в рельефе преобладают продольные складки, и, наконец, в сигме и ампуле прямой кишки поперечные складки совсем исчезают.



Наряду с разнообразными вариантами нормы встречаются различные аномалии положения и величины. К ним относятся удлинения толстого кишечника с образованием длинных добавочных петель (dolychocolon). Эти петли нередко являются источником острой непроходимости вследствие перекручивания их. Удлинения с одновременным расширением просвета дают картину гигантской толстой кишки в целом (megacoJon) или частично только сигмы (meeasvwna). Точность распознавания этих уклонений при помощи рентгенологи легкого метода делает последний чрезвычайно важным для их гностики и применения своевременных активных терапевтических мероприятий, так- как каждая из этих аномалий таит в себе опасности возникновения симптомов «острого живота»    


Особое место среди аномалий толстого кишечника занимает болезнь Гиршспрунга. Эта аномалия клинически проявляется в виде чрезвычайно тяжелого синдрома (запоры, колики, резчайшпе вздутия), вызывающего хроническую интоксикацию. Толстый кишечник при этом имеет очень большую длину и ширину просвета, стенки его утолщены, слизистая воспалена и в набухшем состоянии. При наружном осмотре бросается в глаза огромный живот.

Рентгенологическое исследование выявляет раздутый толстый кишечник с наличием жидкости в виде множества горизонтальных уровней под газом, содержащимся в отдельных петлях. Иногда болезнь Гиршспрунга проявляется только в виде мега сигмы. Тогда при контрастном исследовании выясняется, что емкость подобной сигмы чрезвычайно велика и может доходить до 10—12 и больше литров.

Аппендицит

При приеме контрастной массы внутрь толстый кишечник начинает заполняться через З 1/2—4 часа. С этого времени представляется возможным наблюдать червеобразный отросток. Для того чтобы его увидеть, рентгенологу не приходится прибегать к какой-либо специальной методике. Практика показывает, что и без всяких дополнительных мероприятий аппендикс хорошо виден на экране в 50% всех случаев как при заполнении per os, так и per klysmam.


При воспалительном процессе аппендикс показывает нарушение смещаемости, он бывает припаянным к какому-либо органу, часто к самой слепой кишке. Форма его при ощупывании становится не меняющейся. При нажиме он болезнен.

Дли на контрастной полосы слепка аппендикса не дает права суждения о патологии его, так как контрастное вещество может окапаться видимым либо в период заполнения отростка, либо в период авакуации. Иногда наблюдается сегментация отростка, которая может быть обусловлена тоническим сокращением его стенок.

Клиническое значение рентгенодиагностики аппендицита не должно быть переоценено. Для непосредственного распознавания острого аппендицита рентгенологический метод не дает ничего. Что же касается хронического аппендицита, то тут должна быть проявлена известная сдержанность, так как часто и в нормальных условиях отросток не заполняется. Значение имеют только безусловные патоморфологические сдвиги в виде коленчатых изломов, неравномерности просвета и неровных контуров с фиксацией аппендикса, дающих представление о периаппендикулярных изменениях.


Таким образом трудности рентгенодиагностики аппендицита ограничивают возможность ее применения. Ценной для клинициста является только положительная находка, которая может дать некоторые сведения, необходимые для учета при операции.

Хронический запор

Хронический запор не представляет собой самостоятельного заболевания, а является синдромом, встречающимся при различных поражениях толстого кишечника.


Задержка каловых масс при динамических запорах может происходить на почве атонии или спазма толстого кишечника. В большинстве случаев оба этих состояния встречаются в комбинации одно с другим.

При атонии толстого кишечника в целом или одного из его отделов рентгенологически наблюдается расширение соответствующих участков со сглаженной гаустрацией. Спастически сокращенный кишечник дает картину узких гирлянд, вследствие наличия перетяжек, обусловленных спазмом циркулярной мускулатуры.

Встречаются такие формы запора, когда каловые массы задерживаются не на всем протяжении толстого кишечника, а только в каком-либо из отделов его (в восходящем отделе, в поперечной или прямой кишке). В таких случаях рентгенологически можно отметить наличие контрастного вещества в расширенных участках задержки каловых масс, в то время как на остальном протяжении кишечник опорожнился.

Органические запоры возникают на почве механических причин вследствие различных патологических процессов в области толстого кишечника. Сюда относятся всевозможные аномалии развития и положения (dolychocolon, megasygma, болезнь Гиршспрунга), колоптоз ц другие ненормальности, которые и предрасполагают к задержке кала.

Очень частей причиной органических запоров является спаечный процесс при периколитах. Из других причин органического запора можно отметить опухоли, как суживающие просвет кишки изнутри, так и сдавливающие кишку извне, а также сдавления увеличенными брюшными органами.

Комбинированные запоры встречаются в тех случаях, когда органическим причинам задержки каловых масс сопутствуют функциональные изменения, которые проявляются главным образом в виде спазмов. Все эти причины запоров не проходят бесследно для внутренней стенки толстого кишечника, и при исследовании рельефа его слизистой можно наблюдать набухание, ирритацию, а иногда и симптомы истинного колита в различных стадиях.
Воспалительные заболевания

Большое значение имеет в настоящее время рентгенологическое исследование для распознавания и изучения колитов. Исследование толстого кишечника через 24 часа после приема бариевой массы дает представление только о функциональных сдвигах его, т. е. об изменениях в процессах калоформирования, нарушении пассажа по толстому кишечнику; при колитах эти процессы чаще всего ускорены. Каловый столб при этом разбит вследствие чередования сформировавшегося кала и жидкого содержимого, перемешанного с газами.

Гаустрацня неравномерная, так как появляются спастические изменения. Наконец, в отдельных участках толстого кишечника при пальпации определяется болевая чувствительность. Помимо местных спастических явлений нередко встречается обширный спазм целых отделов.

Но все эти симптомы имеют значение для клиники только в том случае, когда картина колита выражена п на основании клинических и копрологических данных. Для установления диагноза колита эти признаки не являются самодовлеющими, и их ценность заключается только в возможности изучения некоторых нарушений со стороны толстого кишечника для последующего сравнения данных в процессе лечения и дальнейшего наблюдения за течением заболевания. Гораздо большее значение для диагностики колитов имеет исследование рельефа слизистой толстого кишечника. Этот вопрос детально разработан Кноте.

При наличии воспалительного процесса складки набухают и рельеф претерпевает различные деформации.




Отличают по Кноте три стадии колита по картине рельефа слизистой. К 1-й стадии относятся изменения, связанные с наличием острого воспалительного процесса (рис. 369). В этой фазе болезни вследствие резкого воспалительного отека наблюдаются широкие набухания, изъязвления и изрытость слизистой. На рентгенограмме это проявляется в виде полного исчезания обычной картины рельефа на пораженном участке. Вместо обычных складок видны широкие ландкартообразные выступы, обтекаемые небольшими количествами бария.



2-я стадия (рис. 370) соответствует более тихому, но зато хронически протекающему воспалительному процессу. В этой стадии колита язвы и изрытость слизистой большей частью исчезают, но остаются стойкие деформативные изменения в виде крупно- и мелкобугристых выбуханий, дающих рентгеновскую картину островков просветления («сотовый» рисунок).

3-  я стадия проявляется в виде (рис. 371) модулярно-гиперпластических процессов, обычно свидетельствующих о хорошем течении. На рентгенограммах определяются мелкие просветления, указывающие на наличие большого количества узелков гиперплазированной слизистой. Это служит показателем угасания воспалительных изменении, которые и последующем могут смениться восстановлением нормального рельефа.

Каждая из этих стадий указывает на определенную анатомическую фазу болезни и в каждом отдельном случае можно говорить о степени остроты процесса и его анатомической локализации.

При колитах слизистая непораженных участков всегда реагирует повышенной возбудимостью, ирритацией. Явления ирритации используются для функциональной оценки заболевания. В процессе успешного лечения ирритация начинает исчезать первой. Благодаря этому удается установить степень остроты страдания, направлять соответствующим образом лечебные мероприятия и оценивать течение болезни не только, но ее анатомическим признакам, но и по сопутствующим функциональным изменениям.

Из других воспалительных заболеваний толстого кишечника представляет интерес туберкулезное поражение, главным образом, слепой кишки, вернее, илео-цекальной области, которое проявляется в виде своеобразного дефекта наполнения (так называемый симптом Штирлина). Что касается туберкулезного поражения других отделов толстого кишечника, то там ничего типичного для ото го заболевания, отличающего его от простого колита, обычно не определяется. Интересны некоторые функциональные изменения при илео-цекальном туберкулезе, состоящие в задержке массы в pars coecalis ilei и в ускоренном пассаже по толстому кишечнику.

Воспалительные изменения толстого кишечника часто переходят границы слизистой, вовлекая все слои и переходи на брюшинный покров. В таких случаях развиваются периколиты, которые вызывают деформативные и спаечные процессы со стороны толстого кишечника как между отдельными петлями (например так называемая «пайровская двустволка» при сращениях поперечной ободочной и нисходящей частей), так и с соседними органами.



Рентгенологически явления периколита распознаются по изменению смещаемости, перетягиванию отдельных участков с их фиксацией, по неровным, но четким контурам. Иногда пёриколит может явиться причиной и стенотического процесса.

Для изучения стенотических процессов главенствующее значение имеет контрастная клизма. Уже во время прохождения контрастной массы на экране в большинстве случаев удается выяснить, является ли стеноз результатом спазма, воспалительных изменений, новообразования или других причин (сдавление опухолью, лежащей вне кишки, и т. л.).

Новообразования толстого кишечника

Рентгенодиагностика новообразований толстого кишечника основывается на выявлении наличия дефекта наполнения. Новообразования могут протекать с признаками выраженного стеноза и без заметных стенотических изменений. Особенно для последних рентгенодиагностика имеет большое значение, так как при помощи ее определяются такие новообразования, которые клинически выявляются либо с большим трудом, либо совсем недоступны точному распознаванию. Но даже при клинически распознанных опухолях толстого кишечника ренгенологический метод дает точные указания о месте расположения их, распространенности и сопутствующих изменениях.

В толстом кишечнике встречаются и доброкачественные и злокачественные новообразования.

Из доброкачественных новообразований чаще всего наблюдаются аденоматозные полипы. Обычно они протекают бессимптомно, и поводом для исследования являются внезапные кишечные кровотечения. Их излюбленной локализацией служит сигма, но нередки случаи, когда полипы бывают множественными и захватывают весь толстый кишечник. Размеры их большей частью невелики, и только в редких случаях полипы толстого кишечника достигают большой величины. Форма их весьма разнообразна. Сидят они обыкновенно на слизистой, нередко имея небольшую ножку. Низко сидящие полипы легко распознаются при помощи ректо- или романоскопа. но обнаруженные таким образом полипы должны служить поводом для тщательного рентгенологического исследования, для изучения толстого кишечника на всем протяжении.



Из злокачественных новообразований главнейшее значение имеет рак. Патолого-анатомически различают бугристый рак в виде неравномерных узлов и плоскостные опухоли, растущие в подслизистый слой. Рентгенологически эти формы соответствуют картине экспансивно растущего и инфильтрирующего рака.

Рак толстого кишечника встречается главным образом в пожилом возрасте; при этом анамнез сплошь и рядом нетипичен, что заставляет подозревать рак при самых различных кишечных страданиях у пожилых людей и стариков. Особенно подозрительными являются расстройства стула, сопровождающиеся кровотечениями, нерегулярностью отправлении, симптомами непроходимости, исхуданием. Но нередки случаи, когда рак толстого кишечника встречается и у молодых людей. Эти обстоятельства заставляют расширять показания к рентгенологическому исследованию толстого кишечника, причем исследование рельефа слизистой должно обязательно комбинироваться с тугим заполнением.

Рентгенологическая картина рака толстого кишечника чрезвычайно проста, когда налицо дефект наполнения (рис. 374). При ирригоскопии в таких случаях с точностью определяется наличие новообразования, его локализация и характер опухоли. В местах расположения опухоли отмечается сужение просвета, часто доходящее до больших степеней. Контуры в области дефекта нечеткие, смытые, неравномерно изъеденные, с уступами на границе здоровой и патологической ткани.

Вокруг дефекта наблюдается реакция и со стороны здоровых тканей, проявляющаяся главным образом в виде спастических изменений выше и ниже сужения, обусловленного опухолью. Кроме того, при значительных размерах опухолей наблюдается расширение просвета кишки перед новообразованием.

При исследовании рельефа слизистой вокруг опухоли наблюдается обрыв складок, а в самом месте расположения рака отмечается картина неравномерного бугристого выступа.

Большие трудности для диагностики доставляют маленькие опухоли, не вызывающие заметных сужений и поэтому могущие быть просмотренными при тугом заполнении. Однако тщательно проведенное исследование при комбинировании всех методов может обеспечить успех диагностики, за исключением тех случаев, когда рентгенологическая симптоматика совсем бедна.

В дифереициально-диагиостическом отношении следует учесть воспалительные опухоли, и в этом смысле плео-цекальная область требует особой осторожности. Существенную помощь при этом оказывают клинические данные и развернутый копрологический анализ.

Пневмоперитониум

Рентгенологическое исследование при помощи искусственных контрастных сред применимо для полых органон, сообщающихся с внешним миром. Что касается паренхиматозных органов, то при обычном контрастном исследовании или раздувании кишечника о них можно судить лишь по тем изменениям, которые они вызывают со стороны различных отделов желудочно-кишечного тракта. Увеличенная печень или селезенка, прилегая, например, близко к желудку, могут изменить форму или положение последнего и этим обнаружить свои контуры. То же касается и так- называемых внежелудочных, экстравентрикулярных, опухолей или патологических процессов со стороны брюшины.

Более точные данные о состоянии паренхиматозных органов и болезненных процессов, протекающих в полости брюшины, достигаются при помощи пневмоперитонеума. Этот метод состоит в том, что производится прокол брюшной стенки, и в полость брюшины вводится до 1—1,5—2 литров газа, воздуха. Обычно для введения используется аппарат, служащий для наложения пневмоторакса.




Благодаря наличию газа в полости брюшины создаются такие же условия контрастности, как- и в грудной клетке, т. е. на фоне газа начинают отчетливо диференцироваться мягкие ткани.


Перемещая больного в различные положения, удается осмотреть, го те, то другие органы и имеющиеся в них грубо-макроскопические изменения. При исследовании в стоячем или сидячем положении можно видеть нижнюю поверхность диафрагмы и верхнюю поверхность печени. Благодаря атому отчетливо выступают опухоли диафрагмы, эхинококки печени и других органов брюшной полости. При просвечиваниях в других положениях можно выделить селезенку, обе ночки. На фоне газа определяются явления сморщивания печени, раковые узлы и особенно перитонеальные сращения. Последние обрисовываются в виде различных тяжей. Особенно важным пневмоперптонеум является прп днференцпации между грыжей и релаксацией диафрагмы.

Таким образом пневмоперптонеум является очень ценным методом исследования, но широкого распространения он н практике не получил, так как технически сложен, а главное не безразличен, з иногда даже опасен для больного. Он должен применяться только в тех случаях, когда диагностические возможности прп использовании других методов уже исчерпаны, а пробная лапаротомия по той или иной причине не показана или даже противопоказана.
Теги: 
234567 Описание для анонса: 
234567 Начало активности (дата): 11.11.2022 22:47:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  контрастная масса, толстый кишечник, бариевая смесь, гаустрация, петли толстого кишечника
12354567899