09.07.2022
Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 17)
Возбудителями аспергиллеза человека и животных являются плесневые грибы, сапрофиты рода Aspergillus.
3.4. ТУБЕРКУЛОМЛ ЛЕГКОГО
Под термином «туберкулома» легкого следует понимать изолированное, округлое или овальное, диаметром не менее 1 см образование первичного или вторичного периода со стертой клинической картиной, плохо поддающееся антибактериальному лечению, иногда склонное к прогрессированию и в большинстве случаев представляющее собой осумков энный участок казеоза. Туберкуломы легких могут быть одиночными и множественными.М. М. Авербах (1969) различает инфильтративно-пневмонические туберкуломы, казеомы и заполненные каверны.
Нам представляется целесообразным различать: туберкуломы в стационарном состоянии, туберкуломы в фазе прогрессирования (распад, обсеменение, увеличение в размерах), туберкуломы в фазе обратного развития (уменьшение, уплотнение, обызвествление, фрагментирование, отторжение казеоза и рубцевание) и особые виды туберкулом, иногда определяемые рентгенологически (слоистые, конгломеративные, туберкуломы типа заполненных каверн).
3.4.1. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ В СТАЦИОНАРНОМ СОСТОЯНИИ (В ФАЗЕ СТАБИЛИЗАЦИИ)
В этой стадии процесса структура туберкуломы может быть однородной или неоднородной. Неоднородность структуры в большинстве случаев обусловлена обызвествлением, реже— неравномерным уплотнением участков казеоза либо наличием отдельных очаговых образований при конгломеративных туберкуломах. Обызвествление может быть пятнисто-глыбчатым, циркулярным, скорлупообразным и смешанным. При смешанном обызвествлении наряду с глыбчатым отложением солей кальция в капсуле определяются отдельные глыбки извести и в толще казеоза.
Туберкуломы этой группы имеют относительно четкие контуры. Как показали многочисленные рентгеноморфологические сопоставления, эта относительная нечеткость обусловлена периваскулярным, перибронхиальным и междольковым склерозом, в ряде случаев — неширокой зоной ателектаза, а при субплевральной локализации туберкулом — соединительнотканными тяжами, идущими к плевре. Лишь у небольшого числа больных (6,5%) мы наблюдали четкие контуры туберкулом. Что касается формы контуров, то у 2/ч больных этой группы контуры туберкулом были гладкие, у */з—мелкобугристые и лишь у 2 % — • крупнобугристые. Последние отмечались у конгломера-тивных туберкулом, образовавшихся при слиянии нескольких крупных очагов (см. рис. 3.14).
Важным в дифференциально-диагностическом плане представляется также вопрос о наличии других туберкулезных изменений (в первую очередь очагов) рядом с туберкуломой либо в других отделах легких (рис. 3.41). По нашим данным, у Уз больных этой группы рентгенологически не удается выявить другие туберкулезные изменения.
У части больных туберкулома в стационарном состоянии связана с корнем тяжами либо парной полоской бронха (рис. 3.42). В абсолютном большинстве случаев туберкуломы располагаются в периферических отделах легких и не связаны с корнем.
Интенсивность тени туберкуломы зависит от величины се, наличия известковых включений, степени обызвествления казеозного ядра и др. В основном наблюдается средняя степень интенсивности.
При расположении туберкулом у наружных отделов трудной клетки и междолевых границ на рентгенограммах и томограммах видна плевральная реакция: от плевры к туберкуломе тянутся нежные тяжи. При локализации туберкулом вблизи задней либо передней поверхности грудной клетки плевральная реакция проекционно хорошо видна на прямых и плохо различима на боковых томограммах.
Необходимо подчеркнуть, что все перечисленные признаки (четкие либо не совсем четкие контуры, наличие обызвествления, отсутствие очагов свежей диссеминации и др.), хотя и дают право говорить о фазе стабилизации, но полностью не исключают элементов активности, так как в толще туберку-ломы процесс может прогрессировать, что не улавливается рентгенологически. Тактика врача в отношении этой группы «спокойных» туберкулом должна быть весьма осторожной; следует учитывать клинические и лабораторные данные.
3.4.2. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ В ФАЗЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ (В ФАЗЕ ОБОСТРЕНИЯ)
На основе патологоанатомичеоких исследований и рентгеноморфологических сопоставлений можно сделать вывод, что для прогрессирования туберкулом характерны распад (кавернизация), увеличение размеров и распространение воспалительных изменений за капсулу, а также появление или усиление очагового обсеменения.
З.4.2.1. Рентгенологическая семиотика туберкулом с распадом
Изучение рентгенологических особенностей и вариантов распада туберкулом позволяет разделить их на туберкуломы с эксцентрическим распадом, с центральным распадом, с множественным распадом, с секвестрацией и кавернизовавшиеся.
Туберкуломы с эксцентрическим распадом. Большинство их достигает диаметра 3 см. Полость распада чаще имеет форму круга или овала, реже — щели или серпа. Обычно она располагается у нижневнутреннего полюса туберкуломы, т. е. близ устья дренирующего бронха (см. рис. 3.10).
Стенки полости распада, как правило, гладкие, значительно более четко очерченные, чем при распавшемся периферическом раке легкого. Лишь в тех случаях, когда часть жидких казеозных масс еще не отторглась, вся полость распада кажется завуалированной. Наружные контуры туберкулом в большинстве случаев местами не совсем четкие.
У 75 % больных тень дренирующего бронха определяется в виде парной полоски. Следует отметить, что эта парная полоска видна не на всем протяжении. На тех участках, где бронх облитсрирован, он имеет вид шнура.
Вокруг туберкуломы выявляются довольно многочисленные и многообразные изменения: участки склероза, рубцы, очаги различной величины и плотности. Плевральная реакция в виде утолщения плевры, «плевральной мозоли» и др. выявляется, как правило, лишь при патоморфологическом исследовании удаленного препарата. Установить эти изменения рентгенологически трудно.
Туберкуломы с центральным распадом. Величина их по сравнению с туберкуломами предыдущей группы значительно больше. Форма полости распада в большинстве случаев круглая либо овальная (см. рис. 3.9). При больших размерах ту-беркуломы иногда наблюдаются полости распада с подрытыми стенками. Величина распада бывает значительной; нередко он занимает большую часть туберкуломы. Располагается распад обычно несколько эксцентрично — ближе к передней или задней стенке туберкуломы.
Контуры полости распада обычно гладкие, четко очерченные. Однако при очень крупных туберкуломах нередко встречаются полости распада с неровными, фестончатыми, подрытыми контурами. В таких случаях необходимо дифференцировать их от распавшегося периферического рака (см. рис. 3.15). Наружный контур туберкуломы не совсем четкий или даже нечеткий, размытый на каком-либо участке, а иногда на всем своем протяжении. Приблизительно у 10 % больных в стенке туберкуломы имеются известковые включения.
Рентгеноморфологические сопоставления показали, что дренирующий бронх в большей или меньшей мере проходим, хотя на рентгенограммах его контуры в виде парной полоски прослеживаются только у половины больных. В 95 % случаев в легких определяются очаговые тени различной величины и плотности, деформация бронхососудистого рисунка, рубцы. Плевральная реакция такая же, как и IB предыдущей группе.
Туберкуломы с множественным распадом. Встречаются значительно реже. Диаметр их не превышает в большинстве случаев 3 см. Форма и локализация распада аналогичны таковым при туберкуломах двух предыдущих групп. При множественных полостях распада их расположение может быть как центральным, так и эксцентрическим. При небольших размерах распада внутренние контуры щелевидной, серповидной или неправильной формы обычно нечеткие, при больших — четкие, гладкие (рис. 3.43).
Известковые включения в стенке туберкулом в этой группе наблюдаются чаще. Просвет дренирующего бронха виден на томограммах в половине случаев, однако это не означает его проходимости для контрастной массы при бронхографии. У большинства больных наблюдаются специфические изменения в легких и в той или иной степени выраженная плевральная реакция. Характерной особенностью туберкулом с множественным распадом является отсутствие стабильности.
Туберкуломы с секвестрацией и с кавернизацией вряд ли можно рассматривать как самостоятельные формы. Как показали многочисленные динамические наблюдения и анализ рентгеноморфологических данных, обычно они являются фазами дальнейшего прогрессирования туберкулом с эксцентрическим, центральным и множественным распадом.
Туберкуломы с секвестрацией. Встречаются довольно редко (5% случаев). Большинство их имеет диаметр 2—5 см. Хотя секвестрация может образоваться при любом виде распада, однако она чаще наблюдается в группе туберкулом с эксцентрическим распадом.
По степени связи со стенкой туберкуломы различают свободно лежащие секвестры, секвестры на широком основании, с узкой ножкой и на тяжах (рис. 3.44). Предлагая такую группировку, мы хотим подчеркнуть, что она не всегда отражает представление о секвестре как об участке казеоза, свободно лежащем в полости распада туберкуломы (казеомы).
Четыре варианта секвестрации соответствуют различным этапам прогрессирования распада туберкулом, изучаемым в динамике. Считая этот процесс единым, мы представляем себе, что участок плотного казеоза, долгое время не поддающийся расплавлению, вначале соединен со стенкой широким основанием, затем узкой ножкой, отдельными тяжами, после чего вообще теряет с ней связь. Впоследствии этот свободно лежащий секвестр может подвергнуться расплавлению и секвестрирующая туберкулома превращается в кавернизировавшуюся.
Наблюдаются секвестры различной величины. Форма их чаще неправильная: круглая, овальная, подковообразная. Интенсивность тени высокая, структура чаще однородная.
Иногда в секвестрах видны известковые включения и мелкие полости распада. Контуры их довольно долго остаются четкими.
Кавернизировавшиеся туберкуломы. Выявляются в 22 % случаев. Представляют собой конечную фазу прогрессирующего течения туберкулом с эксцентрическим, центральным и множественным распадом. Секвестрация является переходным этапом между этими туберкуломами и их исходом в кавернизацию.
Кавернизации чаще подвергаются туберкуломы средних и больших размеров (диаметром 2—5 см). Полость распада, занимая почти всю площадь туберкуломы, имеет круглую или овальную форму (рис. 3.45). В большинстве случаев наружные и внутренние стенки таких туберкулом более или менее четкие. Однако наблюдаются и туберкуломы с нечеткими, чаще наружными контурами. По данным рентгеноморфологических исследований, характер контуров зависит от изменений в капсуле туберкуломы, наличия казеозных масс на ее стенках, а также изменений в окружающей легочной ткани.
Дренирующий бронх чаще всего проходим и довольно четко виден на томограммах. Очаговые изменения в прилежащих отделах легкого и плевральная реакция определяются почти во всех случаях.
3.4.2.2. Динамика прогрессирования туберкулом в рентгенологическом изображении
Распад. Придавая распаду туберкуломы несомненное прогностическое и дифференциально-диагностическое значение, мы считаем необходимым подробно осветить этот вопрос. Многочисленные клинические наблюдения и клинико-рентгенологические сопоставления свидетельствуют об отсутствии параллелизма между величиной, темпами, динамикой раопада и проявлениями заболевания, регистрируемыми клиницистами. Следовательно, в выявлении распада и в наблюдении за его динамикой ведущая роль принадлежит рентгенологу.
Какой-либо закономерности в связи с. возрастом, полом, давностью заболевания и т. д. установить не удается. В одних случаях туб ар кулом а, долгие годы остававшаяся стабильной, внезапно распадается, в других распад появляется вскоре после выявления туберкуломы. Аналогичны и темпы распада: у ряда больных он -прогрессирует столь бурио, что за несколько месяцев и даже недель туберкулома полностью кавернизи-руется, у других же полость распада увеличивается медленно и лишь спустя 2—3 года занимает 7з—'/а объема туберкуломы.
На наш взгляд, целесообразно различать следующие варианты распада:
1. Полость постепенно достигает периферии туберкуломы, если она была центральной, либо, имея ранее периферическую локализацию, захватывает центральную часть. Наблюдается более или менее быстрое истончение стенок туберкуломы.
2. Увеличение туберкуломы не сопровождается возрастанием объема полости распада. Иными словами, нередко ведущую роль в прогрессировании процесса играет не распад, а аппозиционный рост туберкуломы.
3. Увеличение полости распада и истончение стенок туберкуломы происходят параллельно.
4. Полной кавернизации предшествует фаза секвестрации.
5. Причиной заполнения распавшейся туберкуломы, как и образования раздувшейся каверны из кавернизировавшейся туберкуломы, являются изменения в дренирующем бронхе.
Заполнение туберкуломы может произойти за несколько дней. Рентгенологически такая туберкулома представляется однородной и имеет резкие контуры (см. рис. 3.45); спустя некоторое время она, как правило, снова опорожняется.
Увеличение размеров туберкулом. Аппозиционный рост приводит к более или менее равномерному увеличению объема туберкуломы. Как показали М. М. Авербах (1962), А. А. Биркун (1961) и др., при этом отмечается экзацербация капсулы с развитием десквамативно-некротической пневмонии, быстро заканчивающейся казеификацией. Нередко процесс протекает на фоне ателектаза прилежащей легочной ткани. В интервалах между вспышками вокруг основного очага разрастается соединительная ткаиь в виде небольших пластов «оллагеноных волокон и формируется слоистая туберкулома.
Данный вид прогрессирования встречается не часто (по нашим данным, у 2,5% больных с туберкул омами). В большинстве случаев период роста составляет 1,5—3,5 года.
Туберкуломы увеличиваются на 35—50%. Как правило, в них имеются полости распада, размеры которых мало изменяются. Иными словами, рост туберкулом значительно опережает увеличение полостей распада.
Именно группу туберкулом с аппозиционным ростом наиболее часто необходимо дифференцировать от периферического рака легкого, что, по нашим данным, далеко не всегда легко осуществить. У 3/4 больных с аппозиционно растущими туберкуломами не обнаруживается очаговых изменений в легких, парной полоски дренирующего бронха и других специфических изменений (рис. 3.46).
Важно еще отметить, что хотя контуры туберкулом полностью или частично теряют четкость, полости распада остаются довольно четко очерченными. От туберкуломы в разных направлениях отходят широкие и длинные тяжи. В пределах пораженной доли определяется довольно значительное обсеменение. Видна широкая неконтурированная дорожка к корню.
3.4.2.3. Диссеминация
Наличие очаговых образований различной величины и плотности всецело зависит от степени активности туберкуломы. Она бывает минимальной при туберкуломах в стационарном состоянии. Чем более бурно протекает процесс, тем чаще имеет место диссеминация и тем активнее очаговое обсеменение. Туберкуломы с кавернизацией и секвестрацией почти в 100 % случаев сопровождаются появлением очагового обсеменения, захватывающего преимущественно пораженную долю легкого. Это становится понятным, если учесть, что именно при секвестрирующихся и кавернизирующихся туберкуломах сохраняется проходимость дренирующего бронха.Что касается лимфогенного распространения, то лимфангит наблюдается сравнительно редко. Еще реже удается зарегистрировать симптомы лимфангита на рентгенограмме. Истинная гематогенная диссеминация, как правило, не наблюдается.
Появление обсеменения чаще всего сочетается с другими признаками прогрессирования, в частности со свежим распадом и перифокальным воспалением.
3.4.3. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ В ФАЗЕ РЕГРЕССИРОВАНИЯ
По патологоанатомическим данным, обратное развитие (регрессирование) туберкулом проявляется в виде исчезновения тубер-куломы, обызвествления или уменьшения размеров.
Исчезновение туберкулом может произойти путем рассасывания и через кавернизацию. Обызвествление туберкуломы наблюдается примерно у больных, но далеко не всегда свидетельствует об обратном развитии процесса, так как нередко наряду с обызвествлением можно наблюдать полость распада и даже кавернизацию. Уменьшение размеров туберкуломы происходит в результате частичного рассасывания, фрагментации и прорастания казеоза соединительной тканью или его ссыхания. На рентгенограммах и томограммах можно увидеть уменьшение туберкуломы, реже — ее фрагментацию.
3.4.4. БРОНХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ТУБЕРКУЛОМАХ
Анализируя данные бронхографии можно различать следующие варианты туберкулом:
1) ампутация приводящего или дренирующего бронха у капсулы туберкуломы либо на некотором расстоянии от нее с умеренно выраженной деформацией мелких бронхов вокруг туберкуломы (рис. 3.48, а);
2) проникновение контрастного вещества внутрь распавшейся туберкуломы с умеренно выраженной деформацией мелких бронхов вокруг нее (рис. 3.48, в);
3) проникновение контрастного вещества внутрь распавшейся туберкуломы, ампутация одного или нескольких дренирующих бронхов рядом с ней (рис. 3,48, г);
4) амлутация нескольких бронхов на одном и том же, а чаще на различном расстоянии от туберкуломы (рис. 3.48, б);
5) ампутация мелких бронхов (4—5-го порядка) на границе с туберкуломой, незаполненис мельчайших разветвлений бронхиальных ветвей, огибающих туберкул ому;
6) деформация бронхов различного порядка в пораженном и соседних сегментах, иногда бронхоэктазы.
3.4.5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ
З.4.5.1. Туберкуломы и туберкулезные инфильтраты
Туберкулома — это осумкованный очаг казеоза диаметром более 1 см, в то время как инфильтрат — это в основном специфическая пневмония с казеозом в центре.
Инфильтрат чаще развивается как перифокальное воспаление вокруг старых или свежих туберкулезных очагов; возможен и гематогенный путь развития.
Экссудативно-пневмонический процесс может начинаться как остро, так и подостро и имеет сходство с обычной пневмонией. Иногда процесс начинается постепенно, протекает почти бессимптомно и нередко выявляется при профилактическом осмотре. В таких случаях его приходится дифференцировать от периферического рака легкого, туберкуломы и доброкачественной внебронхиальной опухоли.
Рентгенологически инфильтративный туберкулез проявляется в основном в виде округлого инфильтрата и сегментарной, бисегментарной, долевой или двудолевой специфической пневмонии.
Округлый и реже наблюдающийся облаковидный инфильтраты обычно располагаются в верхних долях, в задних сегментах и отличаются динамичностью: под влиянием адекватного лечения они довольно быстро уменьшаются вплоть до пол-iHoropaceасы вамия, а при неблагоприятных условиях могут быстро распадаться. Одновременно могут наблюдаться нарастание перифокального воспаления и распад казеозного центра инфильтрата; в дальнейшем образуется каверна с бронхогенным обсеменением.
Круглый инфильтрат (инфильтрат Ассманна) имеет относительно очерченные контуры, что и затрудняет дифференциацию его от туберкуломы легкого [Александрова А. В., 1983],
Фактически разграничительными критериями являются два признака, не улавливаемые при рентгенологическом исследовании:-1) наличие осумкования при туберкуломе и его отсутствие при инфильтрате; 2) экссудативно-пневмонический процесс при инфильтрате и казеоз при туберкуломе. Казалось бы, само понятие «инфильтративный процесс» позволяет предполагать отсутствие отграничения от окружающей легочной ткани. Но на практике при доказанном инфильтрате нередко наблюдается отграничение от окружающей легочной ткани. Одновременно туберкулома может находиться в состоянии прогресси-(роватаия и быть окруженной перифокальным воспалением. И туберкулома, и инфильтрат может распадаться. Дифференциация облегчается при облаковидном инфильтрате, который отличается от туберкуломы малой интенсивностью. Попытки использовать критерий интенсивности при разграничении туберкуломы и инфильтрата пока успехом не увенчались. Возможно, этого удастся добиться с помощью компьютерной томографии.
Приведенные данные позволяют считать оправданной тактику лечения в течение 6 мес больных с выявленными округлыми туберкулезными очагами, которые с одинаковой вероятностью могут оказаться круглым туберкулезным инфильтратом и туберкуломой. В отличие от инфильтрата туберкулома, как правило, под влиянием лечения не претерпевает существенных изменений. Туберкулезный инфильтрат может рассосаться вплоть до образования зоны склероза с включением нескольких мелких очагов. Следует оговориться, что даже такой курс интенсивной антибактериальной терапии в условиях противотуберкулезного диспансера не всегда позволяет уточнить диагноз.
Как уже указывалось, круглый инфильтрат может иметь довольно четкие контуры, что затрудняет отличие его от туберкуломы, периферического рака и в ряде случаев от доброкачественных опухолей. Однако встречаются больные, у которых круглый фокус затемнения имеет нечеткие контуры, а рядом располагаются очаговые изменения, рубцы. Все это не является абсолютными признаками инфильтрата, так как встречается и при туберкуломах в фазе прогрессирования, но все же при обнаружении подобной картины больше оснований считать, что речь идет о туберкулезном инфильтрате. Результаты антибактериального лечения в большинстве случаев помогают поставить правильный диагноз. Под влиянием лечения инфильтрат может осумковаться, т. е. превратиться в туберкулому инфильтративно-пневмонического типа. Следует еще раз подчеркнуть, что для инфильтрата, как и для туберкуломы, нехарактерны бугристые контуры.
Если нет сомнения в туберкулезном генезе округлого туберкулезного очага и .необходимо дифференцировать туберкулому и инфильтрат, то в течение 6 мес проводят лечение, отмечается динамика процесса. Однако при распознавании туберкуломы (или инфильтрата), с одной стороны, и периферического рака — с другой, прибегать к адъювантному лечению нельзя. За 1 мес трудно определить, уменьшился ли туберкулезный фокус, а наблюдать 3—6 мес в этой ситуации недопустимо. В таких случаях необходимо применять более действенные методы дифференциальной диагностики — пункцию, катетеризацию, бронхографию — под защитой антибиотиков, неоднократно исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза, а при сомнениях производить операцию. При этом обнаружить туберкулезный инфильтрат менее опасно, чем пропустить рак легкого (рис. 3.49). Как показывает опыт больших легочно-хирургических клиник, обострения туберкулезного процесса после операции, как правило, не наступает, особенно при адекватной специфической терапии [Шулутко М. Л., 1985].
3.4.5.2. Туберкуломы и округлый фокус острой пневмонии
Острая пневмония и летучий эозинофильный инфильтрат иногда могут иметь округлую форму. При стертой клинической картине, особенно при выявлении во время профилактического осхмотра, первая мысль, которая возникает у рентгенолога — не туберкулома ли это или туберкулезный инфильтрат, если больной моложе 40 лет, и не периферический ли это рак, если больной более старшего возраста. Однако в большинстве случаев диагностические сомнения исчезают при дообследовании больного. При благоприятном течении процесса на контрольных рентгенограммах (или крупнокадровых флюорограммах) отчетливо выявляется уменьшение или даже исчезновение патологической тени. В случае неблагоприятного течения (нагноение, абсцедирование) значительно повышается температура тела, появляются гнойная мокрота и воспалительные изменения крови, которые дают возможность исключить туберкул ому или инфильтрат с распадом и диагностировать острый абсцесс или абсцедирующую пневмонию. При эозинофильном инфильтрате очень информативен анализ крови, в которой значительно увеличено количество эозинофилов. Округлая пневмония чаще встречается у молодых людей.3.4.5.3. Туберкуломы, доброкачественные опухоли и заполненные кисты легкого
В большинстве случаев удается уверенно провести распознавание туберкуломы и доброкачественной опухоли. Исключается большое число больных с туберкуломами, в которых имеется распад, так как это нехарактерно для доброкачественных опухолей. Тотальное и беспорядочное обызвествление, как правило, встречается при гамартохондромах (см. рис. 3.17, 3.18). Единичные включения извести могут наблюдаться как при гамартрохондромах, так и при туберкуломах. Если патологическое образование имеет при этом четкие контуры и расположено на неизмененном фоне, это, как правило, гамартохон-дрома (см. рис. 3.19). Если же контуры тени не совсем четкие и она видна на измененном фоне (склероз, туберкулезные очаги), то скорее всего речь идет о туберкуломе в стационарном состоянии (рис. 3.50).
Затруднения встречаются в относительно редких случаях, когда туберкулома (или чаще заполненная каверна) имеет резкие контуры, а вокруг нее не выявляется других туберкулезных изменений (см. рис. 3.45, 3.51), а также в случаях, когда доброкачественная опухоль возникает на туберкулезном фоне. В этих ситуациях для разрешения затруднений можно прибегнуть к рентгенохирургическим методам исследования — трансторакальной пункции или катетеризации. Однако возможен и другой вариант. В отношении доброкачественной опухоли и туберкуломы в стационарном состоянии, особенно у молодых людей, тактика может быть одинаковой. Если не возникает сомнений в доброкачественной природе образования, то больного отпускают и назначают контрольное исследование вначале через 3 мес, затем каждые 6 мес в течение 3 лет, а в дальнейшем ежегодно.
Разграничение туберкулом и ретенционных кист в большинстве случаев удается провести с уверенностью, так как ретенционные кисты имеют форму растянутого бронха (см. рис. 3.24). Кроме того, на фоне этих кист нет полостей распада. Часть ретенционных кист имеет туберкулезный генез, и содержимым растянутых бронхов является казеоз. Такие кисты получили наименование внутрибр онхиал ьных туберкулом, хотя к туберкуломам они непосредственного отношения не имеют. Нередко уже по рентгенограммам и томограммам удается уверенно поставить диагноз ретенционной кисты с казеозным содержимым. Для этого необходимо выявление двух признаков: патологического образования неправильной формы, соответствующего растянутому бронху с его ветвями и наличие обызвествления по краю или в толще (рис. 3.52). В отсутствие обызвествления казеозное содержимое ретенционной кисты не может считаться доказанным, хотя наличие кальция в бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлах, а также других туберкулезных изменений является косвенным признаком туберкулезной этиологии этих кист. Многолетние наблюдения за этими больными показали, что течение инфицированных туберкулезом кист в основном не отличается от тазового при других ретенционных кистах.
Редко приходится отличать туберкулому от эхинококка. Прорвавшийся в бронх эхинококк не нуждается в дифференциальной диагностике с туберкул омой, так как стенки его очень тонкие, а в жидкости плавает хитиновая оболочка (см. рис.3.65, 3.73). Нехарактерны для туберкуломы также просветление у верхнего полюса, вызванное проникновением воздуха в перикистозную оболочку, и симптом двойной арки, обусловленный значительным отслоением хитиновой оболочки от фиброзной с наличием воздуха по обе ее стороны.
Не нуждаются в дифференциальной диагностике непрорвавшиеся эхинококковые кисты диаметром более 6 см. Туберкуломы таких размеров встречаются редко; еще реже они бывают без распада. Эхинококки таких размеров следует отличать от доброкачественных опухолей и периферического рака, а не от туберкуломы. Что касается нечасто встречающихся, особенно в неэндемичных районах, эхинококковых кист диаметром 3— 4 см без полостей распада, то дифференциальная диагностика их может представлять трудности, особенно если нет обызвествления по контуру (рис. 3.53). В части случаев эхинококкоза при направленной бронхографии удается ввести контрастное вещество в перикистозную щель [Штерн С. В., 1968], что нехарактерно ни для туберкуломы, ни для периферического рака легкого. С другой стороны, при наличии туберкулезного фона, дорожки к корню, видимости парной полоски бронха следует в первую очередь думать о туберкуломе.
По данным Н. Durand и соавт. (1979), хорошие результаты дают реакция отклонения комплемента, агглютинации и непрямой иммунофлюоресценции (50 % положительных серологических реакций при целой кисте и до 70—90 % при вскрывшейся). При неповрежденной кисте, как и при других заполненных кистах, неоценимую помощь могут оказать компьютерная томография и эхотомография.
3.4.5.4. Туберкуломы и аспергиллемы легкого
Возбудителями аспергиллеза человека и животных являются плесневые грибы, сапрофиты рода Aspergillus.
Аспергиллез легкого может быть первичным и вторичным. При вторичном колонии гриба развиваются в сообщающихся с бронхами легочных полостях (каверны, бронхоэктазы, бронхиальные и легочные кисты, эмфизематозные буллы), которые под влиянием лечения очищаются и становятся стерильными. Не менее чем в 2/з случаев аспергиллез развивается на фоне туберкулеза или в остаточных посттуберкулезных полостях в легких. Гриб может поселиться и развиваться не только в санированной туберкулезной каверне, но также в активной каверне и в туберкул оме с распадом. Имеются описания развития гриба в полости распавшегося периферического рака легкого [Krumhaar D., 1981].
Опубликованы сообщения о развитии аспергиллем на фоне саркоидозного фиброза {Israel Н. L. et al., 1982].
Гистологически аспергиллема легкого характеризуется наличием в полости масс мицелия погибшего и размножающегося гриба, слизи, аморфного детрита, дегенерирующих элементов крови и эпителия. Стенки полости выстланы бронхиальным эпителием или бессосудистой грануляционной тканью. В окружающей ткани могут наблюдаться разнообразные по интенсивности пневмонические изменения. Развитие гриба в полости зависит от особенностей местных условий; он может размножаться или погибнуть.
Мертвые грибковые элементы могут подвергнуться фрагментации, разжижению и выделяться через дренирующий бронх. Иногда наблюдают кальцинацию аспергиллемы.
Аспергиллема легкого может увеличиваться, регрессировать или длительное время существовать в виде стабильного образования. В 7—10 % наблюдений наступает лизис аспергиллемы, в развитии которого активное участие принимает интер-'куррентная бактериальная инфекция. Самым частым и тяжелым осложнением является кровохарканье
Этот наиболее характерный клинический симптом отмечается у 50—80 % больных. Кровохарканье обычно перемежающееся, скудное, но в некоторых случаях переходит в массивное, угрожающее жизни кровотечение. Среди прочих симптомов отмечаются хронический кашель, одышка, снижение массы тела и др. [Glimp R. А., Bayer A. S., 1983]. До 40 % больных жалоб не предъявляют, и аспергиллемы у них выявляются при профилактическом рентгенологическом осмотре.
Потенциально у всех больных с аспергиллемой легкого имеются сывороточные преципитирующие антитела к грибу, отсутствие которых может наблюдаться только при мертвом грибе или при снижении иммунитета. В связи с этим серологическое исследование является ценным диагностическим тестом.
Рентгенологический метод исследования является ведущим в диагностике аспергиллемы легкого.
Рентгенологическая и томографическая картина довольно характерна. В легком на мало измененном фоне определяется неоднородное затемнение различной величины, округлой или овальной формы. На обзорной рентгенограмме, произведенной в ортопозиции, виден характерный признак аспергиллемы: у верхнего полюса затемнения определяется серповидное просветление — симптомы серпа, полумесяца, ободка и др. Этот воздушный ободок между стенками полости и грибковым шариком (клубок мицелия) — биссусом может иметь различную форму и протяженность. На томограммах, произведенных в горизонтальном положении больного (рис. 3.54), отчетливо видно, что воздушный ободок в большей или меньшей степени окружает грибковый шарик почти со всех сторон. В части случаев отмечается симптом перемещения биссуса внутри полости. Чаще при сравнении снимков, произведенных в горизонтальном и вертикальном положениях больного, выявляется перемещение не самого клубка мицелия, а воздуха, расположенного вокруг него.
В некоторых случаях воздушный ободок определяется только на томограммах, что объясняется наличием больших фиброзных изменений вокруг мицетомы либо небольшими размерами ободка. Известны случаи, когда клубок мицелия полностью заполнял полость и воздух в ней не определялся. В подобных случаях рентгенологическая диагностика аспергиллемы невозможна.
Толщина стенок полости, в которой располагается гриб, может быть различной. Внутренние контуры стенок более четкие и гладкие, чем наружные, что связано со склеротическими изменениями вокруг полости. В части случаев причиной нечеткости наружных контуров могут быть и активные воспалительные изменения в окружающей легочной ткани.
Структура тени мицелия может быть как однородной, так и неоднородной. Неоднородность может быть обусловлена очаговоподобными обызвествлениями либо мелкими просветлениями за счет губчатого строения грибковой массы. Обызвествляется отмерший мицелий.
В части случаев прогрессирование аспергиллемы проявляется одновременно с увеличением объема полости. Мицетома в некоторых случаях может достичь внушительных размеров (диаметр 7 см и более).
Следует дифференцировать асиергиллсму, с одной стороны, и туберкуломы, абсцессы и периферический рак — с другой.
Наиболее трудна дифференциальная диагностика с туберкуломами и туберкулезными кавернами, в которых аспергиллема возникает чаще всего. Следует согласиться с Л. Е. Колешко (1965), что наличие очагов вокруг фокуса затемнения не может служить веским основанием для отрицания аспергиллемы.
В большинстве случаев дифференциальный диагноз не представляет трудностей, так как туберкуломы характеризуются типичной картиной распада (см. рис 3.9, 3.10).
Дифференцировать аспергиллемы приходится от относительно редко встречающихся туберкулом, в которых имеется секвестр. В отличие от аспергиллем секвестр обычно прикреплен к одной из стенок. При этом же удается выявить характерную для аспергил-лемы картину почти полной окантовки воздухом, так же как доказать перемещение внутри полости воздуха, или «грибкового мячика». Лишь в очень редких случаях, когда на томограммах возникает сходная картина при относительно небольших (диаметром 2—3 см) образованиях, приходится в заключении указывать не диагноз, а дифференциально-диагностический ряд (туберкулома либо каверна с секвестром, туберкулома или каверна с аспергиллемой; рис. 3.55). При бронхографии, особенно направленной, удается довольно легко контрастировать полость с аспергиллемой.
Лишь в редких случаях встречаются однородные округлые тени диаметром 2—9 см без воздушного венчика, обусловленные аспергиллемами. Это особая форма аспергиллеза, которую W. Rzepecki (1978) называет опухолеподобной блокированной кистозной полостью с жидким содержимым, инфицированным аспергиллами.
Абсцессы с их многочисленными и часто встречающимися секвестрами тоже могут напоминать аспергиллему (см. рис. 3.34), тем более, что мицелий гриба нередко возникает в полости, очистившейся от секвестра. Против аспергиллемы свидетельствуют клиническая картина нагноения, быстрая динамика секвестра и отсутствие перемещения воздуха вокруг него.
3.4.5.5. Туберкуломы, круглые фокусы хронической пневмонии и абсцессы легкого
Туберкуломы и туберкулезные инфильтраты от фокусов хронической пневмонии и абсцессов легких приходится дифференцировать значительно реже, чем от периферического рака и доброкачественных опухолей. Это объясняется тем, что большинство фокусов воспаления и нагноения характеризуется довольно выраженной клинической картиной, не характерной для тубер-куломы (острое начало, большое количество мокроты с кровью и неприятным запахом, сильный кашель, волнообразное течение с периодическими обострениями, лейкоцитоз и высокая СОЭ).
Кроме того, если диаметр округлого образования не превышает 3 см, то можно исключить фокусы воспаления и нагноения, так как последние при наличии шаровидной формы, как правило, не имеют таких маленьких размеров (имеется в виду одиночный фокус затемнения).
Фокусы хронической пневмонии и абсцессы, кроме больших размеров, как правило, имеют неправильную форму. На фоне подобного фокуса можно видеть большую полость с уровнем жидкости или без него или несколько более мелких полостей. Контуры фокусов размытые; легочная ткань вокруг них резко изменена.
Кроме того, для округлых фокусов хронической пневмонии характерно, что эта форма сохраняется лишь в одной проекции; в другой проекции фокус, как правило, теряет округлую форму. Туберкулома же в двух взаимно перпендикулярных проекциях сохраняет одну и ту же форму. Для туберкуломы типична определенная локализация полости распада, в частности у нижнего и медиального полюса, а если имеются секвестры, то они небольшие. Туберкуломе не свойствен горизонтальный уровень жидкости, что часто можно наблюдать при абсцессах, наряду с большими секвестрами. Для абсцессов и хронической пневмонии нехарактерно обызвествление, что довольно часто можно наблюдать при туберкуломах.
Абсцесс и хроническая пневмония — это, как правило, более динамичные процессы, чем туберкулома. Имеется в виду,-что хотя и туберкулома может увеличиваться, но это происходит редко и медленно (месяцами, годами). В еще большей степени это относится к уменьшению размеров туберкулом.
Фокусы воспаления и нагноения могут заметно увеличиваться и уменьшаться в течение довольно короткого времени. То же относится к их отсевам, которые довольно быстро распадаются или рассасываются.
В трудных случаях большую помощь оказывает бронхография, преимущественно направленная (рис. 3.56); удается не только контрастировать полости распада, дренируемые несколькими бронхами, но и выявить резкую деформацию бронхов вокруг фокуса поражения.
К трансторакальной пункции и катетеризационной биопсии прибегают редко.
Теги: воспаления
234567 Начало активности (дата): 09.07.2022 23:16:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: воспаление, абцесс, легочная ткань, туберкуломы
12354567899
Похожие статьи
Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 16)Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 15)
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 14)
Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 10)
Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 18)
