08.07.2022
Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 16)
К округлым затемнениям, или шаровидным образованиям, легких относятся заболевания, протекающие с определенной клинической картиной или бессимптомно и рентгенологически выражающиеся в виде одного или нескольких (намного реже) фокусов затемнения, имеющих более или менее округлую форму.
3. ОКРУГЛЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ
3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
К округлым затемнениям, или шаровидным образованиям, легких относятся заболевания, протекающие с определенной клинической картиной или бессимптомно и рентгенологически выражающиеся в виде одного или нескольких (намного реже) фокусов затемнения, имеющих более или менее округлую форму. Различны и размеры этих образований (диаметр от 1 до 10 см и более). Они могут быть однородными и неоднородными. При этом их неоднородность может быть обусловлена как просветлениями, так и еще более интенсивными затемнениями, например известковым и с ключениями.
Долгое время считалось, что дифференциальная диагностика так называемых шаровидных образований легких — очень трудная и часто неразрешимая задача. С годами менялось лишь количество заболеваний, входящих в этот ряд. Одни авторы вначале указывали, что их количество составляет 45 нозологических единиц, затем оно увеличилось до 72, а впоследствии возросло до 100 и более. Разумеется, дифференцировать такое количество нозологических форм в повседневной практической работе невозможно.
Личный и коллективный опыт и более детальное изучение проблемы показали, что большинство заболеваний, входящих в этот перечень, либо очень редко встречается, либо без достаточных оснований отнесено к внутрилегочным шаровидным образованиям, например сосок молочной железы, пигментное образование на коже, подкожные опухоли и др. С практической целью мы различаем четыре группы часто встречающихся заболеваний, которые следует дифференцировать друг от друга и от более редких образований: периферический рак легкого; туберкуломы; периферические (внебронхиальные) доброкачественные опухоли легких, ретенционные и паразитарные кисты; абсцесс легкого и круглые фокусы хронической пневмонии. Они имеют место более чем у 95—96% больных, у которых заболевания проявляются округлыми затемнениями легких. Подобная тактика оказалась плодотворной.
3.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для диагностики и дифференциальной диагностики округлых затемнений легких применяются следующие методики:
1. Рентгеноскопия и рентгенография.
2. Многопроекционная томография. Особенно важны граммы, сделанные специально для изучения паренхимы легкого и структуры самого затемнения.
3. Бронхография, в том числе направленная.
4. Аорто- и ангиопульмонография.
5. Бронхофиброскопия с забором материала (из мелких ветвей для цитогистологического исследования.
6. Трансторакальная пункция иод рентгенотелевизионным контролем.
3.3. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК ЛЕГКОГО
Периферический рак — злокачественная опухоль, возникающая из эпителия мелких бронхов (начиная с 4-го порядка) и имеющая более или менее округлую форму.
Локализация. Периферический раковый узел может располагаться в любом из сегментов правого и левого легкого. Характерно его преимущественное расположение в передних сегментах. В 20% случаев он локализуется в переднем (вместе с аксиллярным субсегментом) сегменте верхней доли, что нехарактерно для туберкуломы. Иными словами, наличие округлой тени в передних сегментах верхних долей легких на определенном расстоянии от плевры заставляет думать в первую очередь о раке.
Форма образования — важный диагностический признак. Маленький периферически расположенный раковый узел (диаметром до 2 см) обычно имеет неправильную округлую форму (рис. 3.1, а), узлы средних и больших размеров — более правильную шаровидную форму (рис. 3.1, б). Однако это подразделение весьма условно. Форма патологической тени на рентгенограммах, выполненных в двух проекциях, имеет значение только в сочетании с другими скиалогическими признаками.
Размеры образования могут быть различными (диаметр от 0,5 до 20 см) и сами по себе не несут диагностической информации. Однако, коррелируя этот признак с формой и контурами, можно получить данные, важные для постановки диагноза.
Количество. Периферический рак легкого, как правило, проявляется одиночным узлом. Мы лишь однажды наблюдали два рядом расположенных узла, имевших различное гистологическое строение. Редки такие сообщения и в литературе.
Однако наличие одиночного узла как отличительный признак периферического рака легкого не всегда бесспорно. В частности, должна быть учтена, правда редкая, возможность ретроградных метастазов рака.
Интенсивность тени ракового узла находится в прямой зависимости от его размеров. При диаметре узла до 2 см она, как правило, невелика. При увеличении диаметра затемнения интенсивность его нарастает, но только при опухолях больших размеров интенсивность тени бывает высокой.
Структура. Неоднородность тени патологического фокуса— довольно частый признак. Обычно он обусловлен неравномерным ростом опухоли или наличием двух—трех узелков, еще не слившихся между собой. Обызвествление в толще опухоли или по ее краю встречается очень редко. Это обычно связано с тем, что раковый узел при своем росте достигает обызвествленного туберкулезного очага и «поглощает» его. Неравномерный рост опухоли и обусловленная этим многоузловатость тени [Шаров Б. К., 1974] создают в одной из проекций картину неоднородности.
Наружные контуры — важный диагностический критерий периферического рака. Характеристика контуров затемнения включает два признака — их форму (гладкие, полициклические, бугристые) и степень четкости (размытые, нечеткие, не совсем четкие, резкие). Характеристика контуров, размеров и формы патологического образования дает наиболее полную и важную информацию для установления диагноза периферического рака и его дифференциации от других шаровидных образований легких. При наличии распада патологического фокуса появляется возможность анализа и внутренних контуров, который проводится по тем же принципам. Однако следует указать на отсутствие объективных критериев оценки четкости контуров. Нередко это приводит к тому, что контуры одной и той же тени трактуются по-разному.
В практической работе мы судим о контурах патологической тени на основании анализа снимков в прямой и боковой проекциях, включая томограммы, сделанные на оптимальных срезах. Размытыми (см. рис. 3.68) мы считаем такие контуры, при которых не удается провести границу между патологической тенью и окружающей легочной тканью. Если на каком-нибудь участке контур патологической тени все же можно отличить от окружающей ткани, он характеризуется как нечеткий. Резкими мы называем контуры в том случае, если они как бы обведены острием карандаша, а сама округлая тень расположена на неизмененном фоне (см. рис. 3.19, 3.21). Наконец, если от патологического фокуса с резкими контурами к окружающей легочной ткани где-либо отходят небольшие линейные тени в виде тяжей и если такая тень локализуется на несколько измененном фоне, то мы расцениваем контуры как не совсем четкие (рис. 3.2; см. рис. 3.8, 3.11).
Для рака характерны два признака — бугристые и не совсем В практической работе мы судим о контурах патологической тени на основании анализа снимков в прямой и боковой проекциях, включая томограммы, сделанные на оптимальных срезах. Размытыми (см. рис. 3.68) мы считаем такие контуры, при которых не удается провести границу между патологической тенью и окружающей легочной тканью. Если на каком-нибудь участке контур патологической тени все же можно отличить от окружающей ткани, он характеризуется как нечеткий.
Резкими мы называем контуры в том случае, если они как бы обведены острием карандаша, а сама округлая тень расположена на неизмененном фоне (см. рис. 3.19, 3.21).
Наконец, если от патологического фокуса с резкими контурами к окружающей легочной ткани где-либо отходят небольшие линейные тени в виде тяжей и если такая тень локализуется на несколько измененном фоне, то мы расцениваем контуры как не совсем четкие (рис. 3.2; см. рис. 3.8, 3.11).
При периферическом раке контуры опухоли могут быть нечеткими, не совсем четкими и четкими, что зависит от фазы ее развития. Ценным дифференциально-диагностическим признаком является наличие «вырезки» по контуру (симптом Риглера), свидетельствующий о ее неравномерном росте.
Для рака характерны два признака — бугристые и не совсем четкие контуры. Выявляется лучистость, которая обусловлена в основном раковым лимфангитом (рис. 3.3, а).
Окружающая легочная ткань. В отличие от доброкачественных опухолей периферически локализующийся раковый узел довольно редко располагается на фоне совершенно неизмененной паренхимы. Как правило, прозрачность окружающей легочной ткани несколько понижена и вокруг опухоли виден сетчатый рисунок, который служит проявлением ракового лимфангита и непосредственно инфильтративного роста опухоли.
Связь с корнем легкого. При периферическом раке рентгенологически довольно часто видна дорожка к корню легкого. Е. Л. Кевеш (1956) считает, что она обусловлена лимфангитом, а по мнению С. Я Марморштейна (1956) и Г. Л. Феофилова (1958)—перибронхиальным и периваскулярным ростом опухоли либо цепочкой увеличенных лимфатических узлов. Диагностическая ценность этого признака невелика.
Динамика развития ракового узла. Как уже указывалось, опухоли диаметром до 2 см имеют неправильно полигональную, овальную или неправильно шаровидную форму. Они расположены на малоизмененном легочном фоне. Контуры их на прицельных снимках можно характеризовать как не совсем четкие. Интенсивность их тени низкая или средняя.
На структурных томограммах видны многоузловатость, бугристость и лучистость. При больших размерах опухоли (диаметр 2,5— 3 см) тень ее приобретает более правильную округлую форму, более рельефно выступает бугристость, хорошо видна лучистость контуров. Форма раковых узлов, достигших 3—3,5 см в диаметре, приближается к округлой, а контуры становятся еще более четкими, что в части случаев затрудняет дифференциацию от доброкачественных опухолей. При дальнейшем росте ракового узла четкость контуров обычаю теряется, вновь появляются бугристость (если она на определенном этапе не прослеживалась), лучистость, а затем полости распада.
Такая последовательность изменений формы и контуров в зависимости от размеров ракового узла наблюдается наиболее часто. Однако бывают исключения. Так, нередко приходится наблюдать периферически расположенный раковый узел, диаметром 3—3,5 см, с не совсем четкими лучистыми контурами, что облегчает дифференциальную диагностику. В части случаев раковый узел достигает очень больших размеров (диаметр 10— 16 см), сохраняя достаточную четкость контуров, не превращаясь в центральный рак и не распадаясь (см. рис. 3.23). С другой стороны, хоть и редко, встречаются полости распада в раковых узлах диаметром до 2 см (см. рис. 3.12).
Описанные варианты развития периферического рака необходимо учитывать при дифференциальной диагностике с другими шаровидными образованиями легких, в первую очередь с туберкулезом, доброкачественными опухолями, абсцессами, круглыми фокусами хронической пневмонии.
Темпы роста периферического рака. В наши дни отвергнуто мнение о том, что раковый узел всегда растет быстро и непрерывно. Нам, как и другим исследователям, приходилось наблюдать относительно медленный рост ракового узла, длящийся годами. Такие случаи, как, впрочем, и бурный рост опухоли, относительно редки. Намного чаще время удвоения объема опухоли (ВУО) равно в среднем 126 дням [Гу-ревич Л. А., 1980]. Установлено, что рост ракового узла происходит неравномерно: если с момента возникновения до достижения опухолью диаметра 2 см он растет годами, то для последующего значительного увеличения требуются уже не годы, а месяцы.
С. Я. Марморштейн и соавт. (1969), произведя математические расчеты с использованием ЭВМ, пришли к выводу, что от момента возникновения раковой опухоли (условно комплекса клеток, соответствующего размеру 100X100 мкм) до достижения ею площади 1 см2 проходит в среднем 5—6 лет, что соответствует примерно 13 ВУО. Авторы также показали, что проходит в среднем 2 года со времени, когда опухоль, достигнув площади 1 см2, может быть обнаружена, до ее фактического обнаружения. Из этого следует, что не менее 5—6 лет рак легкого остается недоступным для выявления с помощью рентгенологических методов. Если учесть, что обычно проходит еще в среднем около 2 лет до выявления опухоли при флюорографическом исследовании, после чего 4—б мес проводятся различные исследования и консультации, то становятся понятны весьма низкий процент резектабельности и малоутешительные отдаленные результаты хирургического лечения.
Еще в 1958 г. А. Е. Рабухин и Е. В. Ермолаева вслед за L. Rigler (1955) показали, что периферический рак часто развивается в течение 3—5 лет, причем в начальной фазе протекает скрыто либо со слабо выраженным симптомокомплексом общих функциональных расстройств и болевых ощущений. Это подтверждает необходимость ранней диагностики рака легких с систематическим применением для этой цели крупнокадровой флюорографии (интервал в 0,5 года) при обследовании лиц старше 40 лет, а лиц, входящих в группу повышенного риска (мужчины старше 40 лет, курильщики, пациенты с рецидивирующими воспалительными заболеваниями бронхов и легких), с повторным .цитологическим исследованием мокроты {Богдан Т. Т., 1970].
Все лица, у которых заподозрено наличие опухоли, должны быть в кратчайшие сроки всесторонне и углубленно обследованы в специализированных пульмонологических отделениях с использованием современных диагностических методов.
Потребность в диагностике и дифференциальной диагностике шаровидных образований легких, в том числе диаметром около 1 см, все время возрастает. Это обстоятельство заставляет пересмотреть и усовершенствовать арсенал как рентгенологических, так и биотических диагностических методик. Несомненно, возрастает роль бронхоскопии, диагностической катетеризации мелких бронхов и главным образом трансторакальной пункционной биопсии.
3.3.1. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ФАЗ РАСПАДА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО
Появление распада при периферическом раке в большинстве случаев обусловлено несоответствием роста стромы и паренхимы опухоли, особенно часто выявляемом при плоскоклеточном раке. Имеющиеся и медленно образующиеся сосуды не могут обеспечить питание интенсивно растущей паренхимы опухоли, что и приводит к колликвационному некрозу. Если некротизированный участок сообщается с бронхом, то на рентгенограммах и томограммах выявляются полости распада.
Распад периферического рака легкого наблюдается более чем в 30% случаев. Тщательное изучение многочисленных рентгенограмм и рентгеноморфологические сопоставления, проведенные на операционном материале, позволили нам совместно с Г. Я. Гительманом (1965) прийти к выводу, что различные рентгенологические формы распада отражают стадии единого процесса и знание их скиалогической картины во многом способствует дифференциации распадающегося рака от распадающей ся туберкуломы, хронического абсцесса и круглых фокусов хронической неспецифической пневмонии.
Фаза множественного мелкофокусного распада. Чаще всего она является начальной стадией распада и соответствует возникновению сообщения некротизировавшегося участка опухоли с дренирующим бронхом.
На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях мелкие полости распада обычно не видны; лучше всего эти полости, имеющие причудливую форму, выявляются на прямых и боковых томограммах. На фоне интенсивного, не совсем четко очерченного опухолевого узла определяются небольшие, различной формы участки просветления с нечеткими очертаниями. Иногда видна дорожка к корню легкого, но парной полоски дренирующего бронха обычно нет. При бронхографии не удается выполнить полости распада. Бронхи чаще всего проникают в толщу опухоли, обрываясь в ней; реже наблюдается ампутация сегментарного бронха у края узла. Изменений мелких бронхиальных ветвей не отмечается.
На разрезе опухолей, удаленных у этой группы больных, преобладает размягчение. Полости располагаются как в центре, так и на периферии ракового узла. Дренирующий бронх сужен как за счет разрастания опухолевой ткани, так и вследствие скопления в нем отторгшихся опухолевых масс.
Фаза крупнофокусного распада — результат слияния мелких полостей в более крупные. Внутренние контуры более крупных полостей подрыты, бухтообразны, фестончаты.
Опухолевый узел сохраняет шаровидную форму и бугристые контуры (рис. 3.4, а, б).
Вторым подвидом этой фазы распада является образование одной эксцентрично расположенной полости. При прогрессировании краевой распад как бы окаймляет ядро опухолевого узла (рис. 3.5). При бронхографии очень редко удается заполнить полость распада.
При исследовании удаленных препаратов отмечается, что ядро опухоли представляет собой расплавленную некротизированную массу. Дренирующий бронх сужен, но проходимость его сохранена в большей степени, чем у больных предыдущей группы.
Часто видны дорожка к корню легкого без парной полоски дренирующего бронха и увеличенные регионарные лимфатические узлы.
Центральный распад нередко наблюдается при опухолях больших размеров, которые обычно сохраняют относительно четкие наружные контуры. Однако при тщательном томографическом исследовании удается выявить на том или другом участке нечеткость контура, обусловленную инфильтрирующим ростом опухолевого узла. С ростом опухоли чаще всего увеличивается и полость распада. Толщина стенки растущего распадающегося рака долгое время остается без изменений.
Следует подчеркнуть, что выделение трех фаз распада периферического рака отнюдь не исключает того, что первые две фазы могут так быстро перейти в третью, что остаются незамеченными.
3.3.2. БРОНХИОЛО АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ РАК
Своеобразие клиники, рентгенологической и цитологической картины, несомненные трудности отграничения, в частности от хронической пневмонии, необходимость в то же время раннего распознавания для успешного хирургического лечения побуждает нас остановиться на этой форме рака легкого более подробно, хотя мы уже говорила о ней в предыдущих разделах.Бронхиоло-альвеолярный рак (син.: аденоматоз легких, желатиновая, или мукоцеллюлярная- аденокарцинома, карцинома с альвеолярными клетками, массивный альвеолярный рак, мультицентрический альвеогенический карциноматоид, поверхностные карциномы, первичная альвеолярная опухоль, эндо-телиомы альвеолярного происхождения и др.) впервые описал L. Mallassez (1876).
Существуют различные взгляды на сущность этой формы рака. М. Наста и соавт. (1963) считают его мультицентрическим раком с альвеолярной инвазией, при котором происходит эпителизация не пораженных ранее альвеолярных стенок, заключающаяся в замене обычной альвеолярной оболочки цилиндрическими клетками в стадии мукосекреторной мета-плазии. Наиболее многочисленная группа авторов видят отличие бронхиоло-альвеолярного от других форм рака легкого в отсутствии первичного ракового узла, диффузности и первичной множественности поражения, отсутствии морфологических признаков анаплазии пролиферирующего цилиндрического эпителия, подлинного инфильтрирующего роста и деструкции тканей. По их мнению, бронхиоло-альвеолярный рак — это своеобразная экстрабронхиальная опухоль мультицентрического характера, способная проявлять признаки злокачественного роста.
Различают две основные формы бронхиоло-альвеолярного рака — очаговую и диффузную. Рентгенодинамические наблюдения и главным образом рентгеНоморфологические сопоставления при изучении операционного материала позволяют считать, что распространенные и диффузные формы представляют собой не исходно самостоятельный процесс, а далеко зашедшие стадии вначале ограниченного заболевания.
Широкое применение крупнокадровой флюорографии, улучшение диагностики и морфологической верификации шаровидных образований легких нередко позволяют диагностировать начальный процесс в виде одиночных узлов.
Именно это является предметом изложения в разделе 3, поскольку бронхиоло-альвеолярный рак необходимо отличать от других округлых образований легких.
Заболевание встречается почти одинаково часто у мужчин и женщин, преимущественно в возрасте старше 40 лет. Мы наблюдали бронхиоло-альвеолярный рак у больной 27 лет. В литературе имеются сообщения о его развитии в еще более молодом возрасте.
По данным большинства авторов, ведущим симптомом заболевания является упорный кашель с выделением большого количества жидкой пенистой мокроты (до 1 л), иногда содержащей прожилки крови. Часто наблюдаются одышка и боли в груди на стороне поражения. По мере прогрессирования болезни нарастают слабость и похудание.
Исследование мокроты либо промывных вод бронхов позволяет обнаружить характерные для этого процесса перстневидные клетки.
Рентгенологически во всех полях (одного или обоих легких) определяются различной величины множественные округлые тени с расплывчатыми контурами и выраженной наклонностью к слиянию. Несмотря на большой объем поражения, увеличения внутригрудных лимфатических узлов обычно не отмечается, а бронхиальная проходимость сохранена.
По-иному протекает болезнь у больных с одиночными узлами. В большинстве случаев процесс выявляется при профилактическом осмотре. Клиническая картина нехарактерна.
Размеры опухоли вариабельны. Форма его неправильная, полигональная вследствие неравномерного роста составляющих ее узлов. Контуры опухоли нечеткие, бугристые.
Структура узла, как правило, неоднородна за счет фрагментации тени, линейных и точечных просветлений, располагающихся центрально и по периферии. Эти просветления, обнаруживаемые на томограммах, являются не участками распада, а отображением просветов мельчайших бронхов, бронхиол и островков сохранившейся легочной ткани. Легочная ткань вокруг опухоли обычно нерезко 'изменена. Это же можно сказать о состоянии корней легких. При селективной бронхографии часть бронхов 4—5-го порядка входит в опухоль, истончается и обрывается в ней (рис. 3.7).
В большей части случаев узел бронхиоло-альвеолярного рака скиалогическм ничем не отличается от узлов при других видах периферического рака (рис. 3.8). Особенность его в том, что при исследовании удаленного препарата в центре узла часто находят не полость распада, а участок мало измененных альвеол, которые на фоне затемнения симулируют полость распада. Методами, позволяющими установить истинную природу заболевания, являются катетеризационная биопсия и трансторакальная пункция. В части случаев иногда оказывается положительным цитологическое исследование мокроты М промывных вод бронхов.
3. 3.3. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В посление годы Широкое распространение получили биопти-' ческие методы исследования, позволяющие получить материал для цитологического и гистологического подтверждения характера опухоли.При более центральном расположении патологического фокуса наилучшие результаты дает катетеризационная биопсия, производимая гибкими бронхофиброскопами или жесткими бршхоскопами, а при расположении в плащевой зоне—трансторакальная игловая биопсия. Оба эти метода применяются под контролем рентгеновского аппарата, эхотомографии или компьютерной томографии. По данным М. Bernardino (1984), в США чрескожная пункционная биопсия — одно из наиболее частых вмешательств, которое проводится в амбулаторных условиях под контролем ультразвуковых датчиков или компьютерной томографии. При опухолях и опухолевидных образованиях грудной клетки положительный результат получается в 73—95%, печени — в 83—98%, поджелудочной железы — в 60—90%, надпочечников и почек — в 90%, лимфатических узлов — в 65—90%, костей — в 94% случаев. О более скромных результатах (1064 биопсий) сообщают М. Dubay и соавт. (1983): точный диагноз установлен в 76,5% случаев. Из осложнений, по данным F. Ebner и сотр. (1983), наиболее часты пиевмоторакс (5 %), локальное паренхиматозное кровотечение (3,2 %); реже встречаются гемофтиз и гемоторакс.
Противопоказаниями к выполнению биопсии являются заболевания крови с нарушениями свертываемости, аномалии легочных сосудов, единственное легкое, легочная гипертензия, буллезная эмфизема в области предполагаемой пункции, эхинококковая киста, секвестрация легкого, сердечно-легочная недостаточность, высокая температура тела, ишемическая болезнь коронарных сосудов, тяжелые формы сердечной и бронхиальной астмы, выраженная гипертония.
D. A. Costese (1982), сравнивая разрешающие возможности бронхофиброскопии и трансторакальной пункции, пришел к выводу, что с помощью фибробронхоскопии с катетеризацией удается получить положительный результат в 50—80 % случаев при диаметре патологического образования более 2 см. Трансторакальная биопсия иглой более информативна: при образованиях диаметром более 2 см положительные данные получены в 80—90%, при меньших шаровидных образованиях — в 70—75 % случаев. Однако этот метод более травматичен, чем бронхоскопия, и вызывает больше осложнений.
R. Lundgren и соавт. (1982) предлагают дополнять фибробронхоскопию бронхографией. С. Boutin (1982) считает, что показаниями к биопсии легких являются практически все легочные заболевания при необходимости постановки точного диагноза. Эти методы исследования приобретают все большее значение в Советском Союзе, о чем, в частности, свидетельствуют высокие результаты диагностики, о которых сообщают В. И. Коробов и соавт. (1972). Л. К. Богуш и соавт. (1977), В. П. Филиппов (1979), Г. И. Лукомский и соавт. (1982).
Всем ли больным с подозрением на рак показана биопсия и где ее следует проводить?
Необходимо подчеркнуть большие диагностические возможности томографического исследования при диагностике шаровидных образований вообще и периферического рака в частности. С помощью рентгенологического метода удается поставить правильный диагноз не менее чем 80 % больным. Биопсию следует применять лишь в двух случаях:
1) если диагноз не вызывает сомнения, но необходимо определить гистологическое строение опухоли, что имеет значение для выбора метода лечения;
2) в сомнительных случаях для уточнения диагноза. Точные диагнозы, в том числе установленные с помощью бронхографии, составляют 95 % и более.
Трансторакальная пункция, как и бронхиальная биопсия с помощью жестких бронхоскопов, применяется в стационаре. Катетеризационная биопсия, проводимая под местной анестезией при помощи бронхофиброскопов, все чаще осуществляется в амбулаторных условиях. Кроме опыта рентгенолога и бронхолога, большое значение имеет квалификация цитолога и гистолога, от которых в конечном счете зависит точность диагноза. Как показывает наш многолетний опыт, все это достигается с наименьшим количеством осложнений и наибольшим процентом правильной диагностики в специализированных центрах, где концентрируются эти больные. В таких центрах, кроме хорошо оборудованных рентгенологических, бронхологичеоких и рентгенобронхологичеоких кабинетов, имеются возможности для оказания экстренной помощи при возникающих, иногда серьезных, осложнениях. Здесь же в случае необходимости можно произвести торакоскопию с биопсией, медиастиноскопию и другие сложные диагностические манипуляции.
3.3.3.I. Периферический рак и туберкулома легкого
Туберкулома получила в своем наименовании окончание «ома» из-за сходства с периферическим раком легкого. Н. Jacobaeus и Е. Key (1921), положившие начало тщательному изучению туберкулом, назвали найденный ими при операции туберкулезный очаг поражения «изолированным туберкулезом, симулирующим опухоль». Туберкулома наряду с абсцессом и доброкачественными опухолями и шста:ми представляет собой одно из заболеваний, от которого в первую очередь приходится дифференцировать периферический рак легкого.
Значительный процент ошибок, отмечаемый на первичном уровне, диагностики, т. е. в поликлиниках и неспециализированных больницах, по нашему мнению, обусловлен следующими факторами:
1) недостаточным знанием рентгенологами и лечащими врачами амбулаторий, поликлиник, терапевтических и туберкулезных стационаров картины периферического рака легкого;
2) отсутствием преемственности между различными лечебными учреждениями, в каждом из которых, не имея в большинстве случаев предыдущих рентгенограмм, больного начинают обследовать снова;
3) плохой документацией, которая зачастую ограничивается одним обзорным снимком или флюорограммой, сделанными к тому же через несколько месяцев после первого обращения к врачу;
4) ограниченным применением специальных методов исследования;
5) глубоко укоренившимися, особенно в противотуберкулезных учреждениях, правилом длительно наблюдать и лечить, иногда без доказанного диагноза, а также недостаточной онкологической настороженностью.
Своевременно проведенное, квалифицированное рентгенологическое исследование при достаточном опыте рентгенолога дает возможность поставить правильный диагноз не менее чем у 80 % больных с шаровидными образованиями легких. Естественно, это относится также и к дифференциальной диагностике периферического рака и туберкулом.
Сравнивая клиническую картину периферического рака и туберкуломы легкого, следует подтвердить мнение о большом сходстве клинических проявлений этих заболеваний. Пол, возраст (за исключением больных моложе 30 лет), кашель с выделением мокроты, повышение температуры тела, боли в груди, кровохарканье, лейкоцитоз, возрастание СОЭ, обнаружение (особенно однократно) микобактерий туберкулеза или атипичных клеток в мокроте, увеличение массы тела или похудание не могут достоверно свидетельствовать ии за, ни против каждого из этих заболеваний.
Из признаков, которые должны заставить думать в первую очередь о периферическом раке легкого, следует отметить кровохарканье, повышение СОЭ с тенденцией к нарастанию и хотя бы двукратную находку атипичных клеток в мокроте, идентифицированных опытным цитологом.
Большое количество мокроты с запахом, так же как острое начало и лейкоцитоз, нехарактерны для туберкуломы.
Чаще всего эти признаки соответствуют неспецифическому воспалению (с нагноением), значительно реже — периферическому раку с распадом.
Основную роль в дифференциальной диагностике играет рентгенологическое исследование. Следует отметить, что в большинстве случаев периферический рак и туберкуломы имеют довольно характерную рентгенологическую картину, которая и позволяет достоверно провести их разграничение. Лишь в части случаев, которые будут оговорены отдельно, диагноз может быть поставлен только с помощью рентгенохирургических методов исследования. В остальных случаях достоверный рентгенологический диагноз периферического рака нуждается лишь в гистологической верификации. Что касается туберкулом, то при достоверном рентгенологическом диагнозе большинство больных подвергаются операции либо находятся под наблюдением без верификации. Это связано как с довольно низкими разрешающими возможностями биоптических методов при туберкуломах, так и с опасностью обострения инкапсулированного туберкулезного процесса. Однако следует подчеркнуть, что, применяя довольно широко биопсические исследования, особенно трансторакальную пункцию, мы почти не наблюдали обострения туберкулеза, как и имплантационных метастазов. При малейшем сомнении в диагнозе следует прибегать к биопсии.
Разберем ситуации, возникающие при наличии периферически расположенного ракового узла диаметром до 2 см, т. е. так называемого маленького периферического рака, опухоли диаметром до 5 см и больших размеров, соотнося все это с туберкуломами соответствующих размеров.
Периферический рак и туберкулома диаметром до 2 см. Возможно два основных варианта — патологическая тень с полостью и без полости распада. При первом варианте, как правило, речь идет о туберкуломах, так как раковый узел таких размеров распадается чрезвычайно редко. Кроме того, о наличии туберкуломы говорит характерное для нее расположение полости распада: в центре у медиального или нижнего полюса' тени внутренние контуры довольно четкие (рис. 3.9, 3.10). О туберкуломе свидетельствует также вкрапление извести и туберкулезный фон.
Для туберкуломы характерны не совсем четкие наружные контуры, но они не бугристые и не лучистые, что типично для периферического рака.
Большие трудности возникают при шаровидных образованиях такой величины без полости распада, выявленных при профилактическом осмотре у больных старше 40—50 лет. В отсутствие туберкулезного фона или вкраплений извести диагноз остается сомнительным. Таким больным приходится производить пункцию или катетеризацию. В случае отрицательных результатов биопсии рекомендуется оперативное вмешательство. При наличии бугристых и лучистых контуров диагноз периферического рака без распада не вызывает сомнений (см. рис. 3.2), но в части случаев контуры при маленьком раковом узле не являются бугристыми, а при туберкуломах могут иметься тяжи в окружающую ткань, очень похожие на раковый лимфангит (рис. 3.11).
Пункция или операция показана также при следующих ситуациях, когда имеется маленькая округлая тень с полостью распада:
1) если контуры тени бугристые;
2) если контуры лучистые;
3) если тень за короткое время увеличивается;
4) при расположении опухоли в передних сегментах. Это показано потому, что, хотя и очень редко, в маленьких раковых узлах образуются полости распада (рис. 3.12).
Периферический рак и туберкулома диаметром до 5 см. Туберкуломы диаметром больше 4 см наблюдают редко.
Чаще всего их диаметр менее 4 см. Почти как правило, имеется полость распада. При периферическом раке в узлах таких размеров полостей распада чаще не бывает.
Туберкуломы таких размеров, как правило, обусловливают довольно характерную рентгенологическую картину. Это не совсем округлые образования, расположенные на измененном фоне, с очагами вокруг. Контуры их не достаточно четкие, не бугристые (см. рис. 3.43, 3.44, 3.45, 3.46). Локализуются они чаще субплеврально, как уже указывалось, на их фоне видны полости распада с четкими контурами, находящиеся в центре, у медиального края или у нижнего полюса. Нередко в толще туберкуломы имеются отложения извести.
При бронхографии удается контрастировать полость распада. Мелкие бронхи деформированы и обрываются у края патологического образования.
В отличие от туберкуломы с распадом периферический рако-. вый узел с распадом таких размеров имеет бугристые, местами лучистые наружные и подрытые, не совеем четкие внутренние контуры. В большинстве случаев все эти признаки позволяют с уверенностью различать эти заболевания (рис. 3.13).
Туберкулома может увеличиваться, но, как правило, это происходит нечасто, особенно путем аппозиционного роста и при формировании в туберкуломе полости распада (см. рис. 3.45). Для периферического рака в большинстве случаев характерно довольно быстрое увеличение узла.
Еще большее значение имеет зафиксированное на серии рентгенограмм и томограмм уменьшение размеров тени.
Если уменьшение истинное, а не связано с изменением фокусного расстояния, то можно установить точный диагноз, поскольку раковый узел, как правило, не может уменьшиться без применения лучевой или химиотерапии. Туберкулома уменьшается либо вследствие распада, либо из-за рассасывания периферического воспаления (при туберкуломах инфильтративно-пневионического типа) и особенно если это округлый туберкулезный инфильтрат.
При наличии туберкулом с полостью распада необходимо тщательно и многократно исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза. При выявлении конгломеративных туберкулом, контуры которых напоминают бугристые, и отсутствии архива рентгенограмм или свежего обсеменения необходимо произвести биопсию (рис. 3.14).
Периферический рак и туберкулома диаметром более 5 см. При таких размерах патологической тени редко речь идет о дифференциальной диагностике периферического рака и туберкуломы, так как туберкул омы очень редко достигают такой величины. Значительно чаще возникает вопрос о том, как отличить периферический рак от абсцесса и округлого фокуса хронической пневмонии при наличии полости распада и периферического рака и доброкачественной опухоли (или кисты) в отсутствие полости или полостей распада.
Если на рентгенограмме имеется округлая тень без полости распада диаметром более 5 см, то маловероятно, что это туберкулома. Очень редко приходится видеть туберкуломы диаметром более 5 см с полостью распада, расположенной центрально.
Если же туберкулома кавернизировалась, то иногда она содержит секвестр и, как правило, наблюдается обсеменение (рис. 3.15). Часто при этом в мокроте находят микобактерии туберкулеза.
Наличие парной полоски дренирующего бронха -и слоистость тени говорят о туберкуломе, независимо от размеров патологического очага.
В части случаев приходится отличать периферический рак с распадом от силикотуберкуломы с распадом.
Профессиональный стаж и большое количество узелковых теней в обоих легких с несомненностью свидетельствуют о силикозе. Однако нередко раковый узел возникает как на туберкулезном, так и силикотуберкулезном фоне. Туберкулезный характер узловатой тени должен быть подтвержден либо биопсией, либо обнаружением микобактерии туберкулеза в мокроте (рис. 3.16). В отличие от абсцессов таких же размеров при туберкулезе нет выраженной клинической картины нагноения.
3.3.3.2. Периферический рак и доброкачественные опухоли
Нередко периферический рак трактуется как доброкачественная опухоль легких. Однако изучение скиалогической картины этих заболеваний, особенно на томограммах, в большинстве случаев дает возможность поставить правильный диагноз.
Распознавание облегчается тем, что из дифференциального ряда исключаются шаровидные образования с полостями распада, так как доброкачественные опухоли, за редчайшим исключением, не распадаются.
Следовательно, должны учитываться лишь шаровидные образования без полостей распада с четкими и резкими контурами, расположенные в основном на неизмененном легочном фоне. Еще раз следует подчеркнуть, что периферический рак, как и центральный, — это болезнь людей зрелого и пожилого возраста, до 30 лет встречается чрезвычайно редко, в то время как доброкачественные опухоли могут развиваться в любом возрасте.
Ввиду того что большинство больных с периферическим раком и доброкачественными опухолями не предъявляют жалоб, эти заболевания обнаруживаются при профилактическом осмотре. Это обстоятельство и обусловливает трудности разграничения этих групп заболеваний. Объединяющим является и довольно частое расположение опухолей в передних сегментах.
Видимо, излишне подчеркивать важность точного разграничения, ибо при периферическом раке, как правило, необходима срочная операция, а при доброкачественных опухолях возможно динамическое наблюдение. Вопрос об озлокачествлении доброкачественных опухолей и кист до сих пор не может считаться решенным. Чем больше накапливается проверенных наблюдений, тем яснее становится, что озлокачествление доброкачественной периферической опухоли или кисты — большая редкость, а самые распространенные из доброкачественных опухолей — гамартохондромы — практически не озлокачествляются.
Каковы же конкретные возможности дифференциальной диагностики периферического рака и доброкачественных опухолей?
Существуют группы опухолей и образований, которые могут быть идентифицированы с помощью томограмм:
1) шаровидные образования с резкими, гладкими, волнистыми, реже бугристыми контурами с массивным центральным обызвествлением — гамартохондромы (рис. 3.17);
2) шаровидные образования с резкими гладкими, волнистыми, реже бугристыми контурами с хаотическим обызвествлением— гамартохондромы (рис. 3.18);
4) пульсирующие неоднородные затемнения овальной или неправильной формы, к которым подходят крупные сосудистые стволы, — артериовенозные аневризмы (рис. 3.20).
Образования любых размеров, имеющие бугристые и лучистые контуры,-—это периферический рак.
Следовательно, для распознавания периферического рака и доброкачественных опухолей остается лишь группа однородных округлых или неправильной шаровидной формы образований с гладкими, волнистыми, бугристыми, но резкими контурами. При раковом узле маленьких размеров (до 2 см) контуры его, как правило, не бывают резкими (см. рис. 3.1) в противоположность доброкачественным опухолям (рис. 3.21) таких же размеров.
В некоторых случаях периферического плоскоклеточного рака легкого медленно растущий узел может достигнуть очень больших размеров и на томограммах иметь вид округлого образования с четкими контурами без полости распада. Нередко создается впечатление о наличии доброкачественной опухоли. Однако при тщательном клиническом исследовании удается выявить у больных признаки интоксикации, а иногда кровохарканье. На серии томограмм в одной из проекций на том или другом участке определяются лучистые контуры (рис. 3.23). На разрезе препаратов видно, что центр опухоли некротизирован, однако полости распада не выявляются, так как отсутствует сообщение с бронхом. Следует помнить о возможности медленного (годами) роста плоскоклеточного рака, долгого отсутствия видимого метастазирования, отграничения от окружающей легочной ткани и относительно хорошего самочувствия больных, чтобы не принять эти большие раковые узлы за доброкачественные образования.
3.3.3.3. Периферический рак и ретенционные кисты
Знание механизма образования ретенционных кист и их скиало-гической картины облегчает отличие их от периферического рака легкого даже при небольших размерах кист.
Двурогая форма образования, обусловленная отображением растянутых жидким или замазкообразным содержимым бронхов, делает диагноз несомненным (рис. 3.24), а обызвествление по контуру позволяет высказаться о казеификации содержимого кисты.
Трудности возникают и в случаях роста кисты, что отмечается нечасто, причем увеличение происходит медленно (рис. 3.26). Целесообразно производить катетеризацию или в крайнем случае операцию, имея в виду очень редкую возможность образования кисты за счет не воспалительной ретенции, а закупорки бронха раковой опухолью и накопления секрета дистальнее места обтурации.
Нелегко отличить рак от так называемых разветвленных ретенционных кист, которые необходимо катетеризировать, так как, хотя и очень редко (мы наблюдали всего 2 больных), центральный рак может распространяться сугубо эндобронхиально, заполняя сегментарный бронх и его разветвления. Возникает картина, не отличимая от картины разветвленной ретенционной кисты (рис. 3.27).
Если же заполненные или частично заполненные к-исты располагаются в заднебазальных сегментах, а на томограммах видно обеднение легочного рисунка вокруг них и при бронхографии бронхи этого участка не контрастируются, то вполне закономерно предположение о наличии секвестрации легкого.
3.3.3.4. Периферический рак и эхинококкоз легкого
При прорыве эхинококковой кисты, как правило, не отмечается трудностей при дифференциации от периферического рака. Эхинококковая киста имеет очень тонкую стенку (при периферическом раке с распадом стенка опухоли намного толще, имеет бугристые очертания). Кроме того, плавающая хитиновая оболочка обусловливает неровность уровня жидкости в кисте (см. рис. 3.65). Не приходится думать о раке и при обызвествлении эхинококковой кисты, когда наблюдается характерная рентгенологическая картина (см. рис. 3.66).
В остальных случаях следует проводить дифференциальную диагностику как с доброкачественными опухолями, так и с периферическим раком без распада.
В районах, не эндемичных по эхинококкозу, где он встречается редко, как правило, ставят диагноз доброкачественной опухоли (рис. 3.28), реже — периферического рака. В некоторых случаях предпринимают катетеризацию или пункцию. При микроскопическом исследовании полученной жидкости находят сколексы.
Что касается дифференциальной диагностики редко встречающегося альвеококкоза, то, по данным Л. Е. Кевеша и С. Л. Прибыловского (1970), это весьма сложная задача. На мысль о возможности этого заболевания наводит поражение печени (высокое расположение правого купола диафрагмы, его деформация, выбухание и др.), проживание больного в районах Сибири и связь с охотничьим промыслом (см. рис. 3.66).
3.3.3.5. Периферический рак, абсцесс легкого и хроническая неспецифическая пневмония
Хроническую неспецифическую пневмонию и абсцесс легкого нередко принимают за рак легкого. Еще чаще наблюдается обратное: больных с центральным и периферическим раком многие месяцы лечат от предполагаемой хронической неспецифической пневмонии или вначале острого, а затем хронического абсцесса легкого. При центральном раке это происходит в основном из-за выраженной клинической картины абсцедирования, а при периферическом — из-за сходной, на первый взгляд, скиалогической картины. В то же время следует признать, что в большинстве случаев трудности преодолимы при целенаправленном использовании томографии и предпочтительно направленной бронхографии.
У больного среднего и пожилого возраста с абсцессом даже при характерной клинической картине и выраженных рентгенологических симптомах следует убедиться, что процесс первичный, а не вторичный, т. е. не ретростенотический. Это касается абсцессов, расположенных не только в центральных, но и в кортикальных отделах легких (рис. 3.29). Ни клиническая картина, ни обзорные рентгенограммы не позволяют провести дифференциальную диагностику, так как часто наблюдается относительно небольшой узел эндобронхиального рака легкого, осложненного ретростенотическим абсцессом, который и обусловливает клинику нагноения. Бронхотомография позволяет поставить правильный диагноз центрального рака, осложненного абсцессом. Этому же способствует бронхография.
Второй этап исследования, после исключения ретростеноти-ческого характера абсцесса, состоит в производстве прямых и боковых томограмм самого патологического фокуса затемнения для отличия его от периферического рака. В большинстве случаев разграничению подлежат абсцессы и фокусы хронической неспецифической пневмонии, с одной стороны, и периферический рак с распадом-—с другой.
Для абсцесса характерны острое начало и выраженные клинические признаки нагноения. При периферическом раке с распадом они встречаются редко, как и торпидное течение абсцесса. Правда, торпидно развиваются фокусы хронической нсспецифической пневмонии, представляющей подчас большие трудности для дифференциальной диагностики.
Таким образом, яркие клинические проявления нагноения при проходимости крупных бронхов, т. е. при исключении ретростенотического характера нагноения, дают основание заподозрить наличие абсцесса легкого. Однако это предположение нуждается в доказательстве, так как можно наблюдать признаки нагноения и при периферическом раке с распадом, особенно при больших размерах узла.
Опыт показывает, что у рентгенологов, не говоря уже о терапевтах и хирургах, наличие округлого затемнения в легком с центральной полостью распада и уровнем жидкости чаще всего ассоциируется с абсцессом легкого. При этом не учитываются мало выраженная клиническая картина нагноения или отсутствие ее, часто выявляемое кровохарканье, пожилой возраст больных и мало измененный легочный фон. Речь может идти как об образованиях средних размеров (рис. 3.30), так и гигантских (рис. 3.31). Следует помнить, что наличие горизонтального уровня жидкости отнюдь не исключает наличия периферического рака с центральной полостью распада, а лишь свидетельствует о плохом дренировании.
Необходимо тщательное изучение характера внутренних и наружных контуров округлой тени и окружающей легочной ткани.
Анализ этих критериев дает возможность в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику. Для периферического рака, даже далеко зашедшего, нехарактерны размытые нечеткие контуры. Если на основании обзорной рентгенограммы создается впечатление о размытых наружных контурах, то на томограммах отчетливо видно, что патологическая тень имеет бугристые, не совсем четкие, но вполне определяемые очертания (см. рис. 3.6). В то же время при абсцессе очень часто контуры размытые, окружающая легочная ткань резко изменена (см. рис. 3.35). Правда, в части случаев происходит отграничение от окружающей ткани даже при так называемых гангренозных абсцессах легкого (рис. 3.32). Однако при них контуры не бугристые, а довольно гладкие, не совсем четкие. Выражены клинические проявления нагноения.
Несложно разграничить гигантский рак с распадом и гигантские абсцессы. Для опухолей подобных размеров характерны кровохарканье, относительно четкие контуры образования, одна или несколько плохо очерченных полостей распада, мало измененный легочный фон (см. рис. 3.72).
Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике недренированных (или плохо дренированных) абсцессов и круглых фокусов хронической пневмонии.
При обоих процессах клинические проявления мало выражены, течение торпидное. В этих ситуациях, если зондирование бронхов не подтверждает наличия рака производят направленную бронхографию, с помощью которой в части случаев удается уверенно поставить диагноз. На бронхограммах определяются полости распада, даже не видимые или плохо видимые на томограммах; в части случаев они дренируются несколькими бронхами. Одновременно выявляются деформация и эктазы мелких бронхов в окружности (рис. 3.35).
При раке, как правило, не удается контрастировать полости распада; бронхи входят в узел и обрываются в нем. Кроме того, при раке отсутствуют деформация и эктазы мелких бронхов. Если на основании клинической картины и томограмм складывается впечатление об округлом фокусе хронической пневмонии, то после томографии приступают к бронхографии, так как при этих процессах она более информативна, чем катетеризационная и трансторакальная биопсия. В части случаев при катетеризации удается «разблокировать» абсцесс, ввести в его полость медикаменты и добиться положительной динамики, что позволяет снять вопрос о периферическом раке легкого. Если это не удается, а неоднократные катетеризации и направленная бронхография не вносят необходимой ясности, то показана операция.
3.3.3.6. Периферический рак и саркома легкого
Саркома легкого — редко встречающаяся злокачественная опухоль, исходящая из соединительной ткани легких и бронхов.
Ввиду того что саркомы легких различаются по гистологическому строению, темпы их роста, степень отграничения от окружающей легочной ткани и прогноз после операции различны.
По данным Б. С. Бабашева (1971), фибросаркома, нейрогенная саркома, хондросаркома и лейомиосаркома растут медленно, преимущественно экспансивно и длительное время не метастазируют, а миксосаркома, ретикулосаркома, ангиосаркома и лимфосаркома отличаются быстрым ростом и метаста-зированием. Среди недифференцированных сарком легких крупноклеточная и полиморфно-клеточная отличаются быстрым инфильтративным ростом и быстро метастазируют, а веретенообразноклеточная растет медленно и может длительное время не :метастаз'ировать.
Смешанные саркомы типа карциноеаркомы характеризуются выраженным злокачественным течением.
В связи с этим одни типы сарком приходится дифференцировать от периферического рака, реже от центрального, а другие—от доброкачественных опухолей и туберкулом (рис. 3.36).
Часть сарком развивается с распадом, и тогда по скиалоги-ческим признакам они практически не отличимы от периферического рака с распадом (рис. 3.37). В преимущественно экспансивной фазе роста следует различать два варианта. Распознавание одного из них не представляет трудностей, так как, несмотря на довольно длительно сохраняющуюся четкость контуров, патологическое образование очень быстро увеличивается, удваивая свой объем в течение месяца.
Наконец, существует немногочисленная группа больных с периферически расположенными саркомами, имеющими на рентгенограммах округлую или овоидную форму, с четкими гладкими или волнистыми контурами, которые годами не увеличиваются в объеме или растут чрезвычайно медленно. Если эти образования развиваются на фоне туберкулеза, то их обычно трактуют как туберкуломы, если же фон интактен, то принимают за доброкачественные опухоли. Поскольку они в начальной стадии развития протекают бессимптомно и выявляются при профилактическом осмотре, единственный путь для установления диагноза — трансторакальная пункция или чрез-бронхиальная катетеризация. Однако такие наблюдения чрезвычайно редки.
3.3.3.7 Периферический рак и острая пневмания
При острой пневмонии тень на рентгенограмме иногда имеет округлую форму. Если при этом наблюдается стертая клиническая картина и процесс выявляется при профилактическом осмотре, то в некоторых случаях, учитывая не совсем четкие, бугристые контуры затемнения, ставят диагноз периферического рака легкого. Чаще речь идет об эозинофильных летучих инфильтратах аллергической природы. При морфологическом исследовании находят очаги бронхопневмонии неправильной формы. В альвеолярном экссудате обнаруживают большое количество эозинофилов.В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно и процесс выявляется при флюорографии. Из клинических симптомов наиболее часто наблюдается кашель, обычно без мокроты. В тех случаях когда она выделяется, она может быть окрашена кровью и содержать эозинофилы.
Рентгенологическая картина разнообразна. Затемнение может занимать все легкое. Чаще в одном или обоих легких наблюдается одна или несколько теней без четких контуров.
Тени могут исчезать в одном участке и появляться в другом. В редких случаях обнаруживается шаровидное образование, скиалогически не отличимое от периферического рака (рис. 3.38).
В большинстве случаев они исчезают в течение 1—2 нед, в крайнем случае через 1 мес, что позволяет решить диагностическую проблему. Для исключения периферического рака нет необходимости дожидаться полного исчезновения тени. Достаточно доказать уменьшение ее размеров на рентгенограммах, сделанных с недельным промежутком.
Диагностике способствует наличие эозинофилии, хотя в части случаев выявить ее не удается. В пользу острой пневмонии (зозинофильной или обычной) свидетельствует и положительный симптом Флейшнера: на фоне затемнения хорошо видны мелкие бронхи (рис. 3.39). Быстрой динамикой острые пневмонии, а тем более эозинофильные инфильтраты отличаются от туберкулезных очагов и туберкулезных инфильтратов, которые за короткое время не исчезают даже при интенсивном лечении.
3.3.3.8. Периферический рак и гематома легкого
М. К. Щербатенко (1983) указывает, что длительно существующая внутрилегочная гематома, окруженная грануляционной капсулой, может иметь более или менее округлую форму и относительно четкие контуры. В этих случаях возникает необходимость дифференцировать ее от злокачественных и доброкачественных опухолей легких. Указание на тупую травму грудной клетки в анамнезе должно навести на мысль о возможности осумкованной гематомы, связанной с разрывом сосудов. Вопрос решается при помощи трансторакальной пункции (рис. 3.40).
Теги: периферический рак легкого
234567 Начало активности (дата): 08.07.2022 21:45:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: округлые затемнения, периферический рак легкого, форма образования, рентгенологическая семиотика
12354567899
Похожие статьи
Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(Часть 1)Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 15)
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 14)
Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 12)
