20.06.2022

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(Часть 1)

Настоящая работа посвящена дифференциальной рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания и средостения. Этот раздел клинической рентгенологии отличается наибольшим количеством непатогномоничных изображений, требующих порой нелегкой дифференциации

ПРЕДИСЛОВИЕ

Такие изображения иногда именуют синдромами. С нашей точки зрения, это не совсем верно, поскольку синдром — это совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. В основе одинаковых или весьма близких рентгенологических картин находятся заболевания, отличающиеся не только по патогенезу, но и по этиологии, морфологическому субстрату, клиническим проявлениям. Это образы, характер которых обусловлен природой процесса, а также скиалогическими законами, не зависящими от нозологической специфичности. Сложный путь познавательного мышления в рентгенологии начинается именно от подобного образа; его завершением является установление диагноза. Этот путь проходит ряд промежуточных этапов, предполагающих детальный и точный анализ характера изображения, включая его локализацию, структуру, протяженность, очертания, синтопию, сопоставление с анамнезом, данными клинико-лабораторных исследований и динамикой процесса, соотнесение образа с морфологическим субстратом, оценку функциональных данных и ряд других моментов. Переход от образа к нозологии, от анализа изображения к установлению диагноза и является предметом данной монографии.

Настоящая работа посвящена дифференциальной рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания и средостения

В настоящей книге, как и в других изданиях, посвященных дифференциальной диагностике, авторы не смогли избежать ряда повторений, так как одни и те же заболевания могут проявляться различными рентгенологическими признаками и должны быть упомянуты в соответствующих разделах.

Каждый из пяти разделов заканчивается обширными таблицами, в которых кратко суммированы дифференциально-диагностические критерии, позволяющие отличить одно заболевание от другого. Эти таблицы не могут заменить чтение текста книги. Они должны лишь ориентировать читателя в нужном направлении.

В кратком списке литературы приведены в основном публикации, посвященные дифференциальной диагностике тех или иных заболеваний легких и средостения. Предметный указатель призван помочь читателю найти в обширном материале книги описание того или иного патологического процесса и характерных для него рентгенологических признаков.

Авторы надеются, что настоящая монография, отражающая их многолетний опыт работы, накопленный в ВОНЦ АМН СССР, клиниках ЦОЛИУВ и Свердловском пульмонологическом центре, будет 'Полезна читателям и в какой-то мере позволит улучшить диагностику заболеваний, которым она посвящена. Они будут весьма признательны за конструктивные предложения и критические замечания.

1.    ЗАТЕМНЕНИЯ В ПРЕДЕЛАХ АНАТОМИЧЕСКИХ ГРАНИЦ

К затемнениям в пределах анатомических границ относятся затемнения всего легкого, одной или двух долей (лобарные и било-барные), одного или нескольких сегментов одной или разных долей. Затемнения могут быть однородными или неоднородными и, как правило, отграничены от соседней ткани легкого междолевой плеврой. Естественно, при затемнении всего легкого поражение междолевой плевры не видно. Обычно поражение одностороннее, хотя в эту группу входят и такие затемнения, когда имеется поражение и другой стороны то ли в виде отсевов, то ли в форме затемнения доли, сегмента или группы сегментов коитралатеральной стороны. Такую картину могут дать:

1)    центральный рак легкого;

2)    острая пневмония;

3)    хроническая неспецифическая пневмония;

4)    ателектатические бронхоэктазы;

5)    инородные тела бронхов;

6)    инфильтративно-пневмонический туберкулез;

7)    обструктивные пневмониты туберкулезной этиологии;

8)    цирроз;

9)    внутрибронхиальные доброкачественные опухоли;

10)    некоторые пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева.

Реже эту картину могут вызвать бронхиоло-альвеолярный рак, лимфогранулематоз легких и др.

1.2.    МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики и дифференциальной диагностики затемнений в пределах анатомических границ применяются следующие методики исследования:

1.    Рентгеноскопия и рентгенография, в том числе с помощью «жестких» лучей. Обзорные снимки могут быть заменены крупнокадровыми флюорограммами в прямой и боковых проекциях.

2.    Различные варианты томографии (зонографии) с продольным и поперечным направлением размазывания в прямой, боковой и косой проекциях. На томограммах должны отчетливо определяться трахея и бронхи 1—3-го порядка.

3.    Бронхография, в том числе направленная.

4.    Ангиопульмонография.

6.    Трансторакальная пункция под контролем рентгеноскопии.

1.3.    ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО

Центральный рак легкого—рак, возникающий из эпителия бронхов 1—3-го порядка. Различают три наиболее типичных варианта центрального рака легкого: 1) преимущественно эндобронхиальный; 2) преимущественно перибронхиальный узловатый (экзобронхиальный); 3) преимущественно перибронхиальный разветвленный рак. Как подвид эндобронхиального рака целесообразно выделить так называемый полиповидный рак. Такого подразделения мы постараемся поддерживаться при описании сегментарного рака (Т1), долевого (Т2) и рака главного бронха (ТЗ).

При рентгенологическом исследовании обращает на себя внимание не сама опухоль, а вторичные осложнения, вызванные ею, т. е. явления пневмонита. От стадии пневмонита зависит, видим ли мы уменьшенную или увеличенную в размерах структурную единицу легкого (сегмент, долю, все легкое), наблюдаем ли однородную единицу легкого (сегмент, долю, все легкое), наблюдаем ли однородную тень или бронхоэктазы и абсцессы.


Эти процессы, как указывает Н. Friedel (1967), закономерно ведут к разрушению легочной ткани. Разрастается соединительная ткань и наступает сморщивание.

Такая же картина возникает при инородных телах бронхов, в частности при бронхолитиазе. Таким образом, в большинстве случаев при центральном раке легкого ведущим процессом является ретростенотический пневмонит. «Чистый» ателектаз доли или сегмента легкого наблюдается исключительно редко.

Сама опухоль хорошо видна при рентгенологическом исследовании лишь при узловатом раке до наступления гипоэктаза и следующего за ним пневмонита. В части случаев и при наступившем пневмоните этот узел выделяется своей интенсивностью в виде очерченной так называемой тени ядра. При преимущественно эндобронхиальном раке опухоль не видна ни при просвечивании, ни на обзорных снимках. На структурных томограммах в большинстве случаев выявляется коническая культя бронха и лишь при полиповидном раке — тень опухоли в просвете бронха, как правило, крупного — долевого или промежуточного.

Для систематизации изложения при описываемых типах рака легкого мы приводим описание бронхографической картины, хотя в большей части случаев, особенно при поражении бронхов 2—3-го порядка, данные бронхографии повторяют данные томографии. Положительные результаты бронхоскопии с биопсией или зондирования бронхов с взятием материала для гистологического и цитологического исследований весьма важны для диагностики. Однако наш многолетний опыт показывает, что с помощью бронхографии достоверный диагноз центрального рака легкого можно поставить и тогда, когда эндоскопическими методами не удается получить материал для исследования. К ним относятся некоторые случаи поражения сегментарных п долевых бронхов узловатым, а также разветвленным перибронхиальным раком.

При рентгенологическом исследовании (включая томографию) лимфатические узлы корней и средостения видны лишь тогда, когда они заметно увеличены. На небольшую разрешающую способность рентгенологического метода исследования в распознавании метастатически увеличенных внутригрудных лимфатических уз;:ов указывают Н. Schroder и Eichhorn (1966). Важную роль в их определении имеет медиастинобиопсия. В настоящее время все большее значение для определения состояния бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов при раке легкого приобретает неинвазивный информативный метод исследования — компьютерная томография.

При преимущественно эндобронхиальном раке верхушечного сегмента явления вздутия, гипоэктаза и пневмонита наступают значительно раньше, чем при узловатой форме. Как правило, тень самого ракового узла не выявляется. При рентгеноскопии и на обзорных снимках в медиальной части первого межреберья с захватом почти всей верхушки прослеживается средней интенсивности затемнение, которое в боковой проекции имеет форму неправильного клина, острием обращенного к корню легкого (рис. 1.1). В зависимости от фазы пневмонита пораженный сегмент может быть увеличен, уменьшен или обычных размеров. На томограммах и бронхограммах видны культя верхушечного сегментарного бронха и неизмененные соседние бронхиальные ветви, с некоторым их перераспределением в пространстве.

Иногда на томограммах можно отметить неоднородность тени, обусловленную наличием бронхоэктазов и полостей гнойной деструкции — абсцессов. В других случаях наблюдаются спадение и фиброз пораженного верхушечного сегмента: он значительно уменьшается в объеме и может быть либо не идентифицирован, либо принят за плевральные наслоения.

1.3.1.2.    Рак заднего (дорсального) сегментарного бронха верхней доли (Т1)

При преимущественно эндобронхиальиой форме на рентгенограммах в прямой проекции определяется средней интенсивности более или менее однородное затемнение, занимающее латеральную часть второго—третьего межреберья. На томограмме в боковой проекции видно, что нижнезадняя граница тени проходит по междолевой щели, отделяющей VI сегмент от II. При направленной бронхографии выявляется почти четырехугольная культя II сегментарного бронха.

В части случаев в этом, как и в других сегментах, можно наблюдать картину рецидивирующего пневмонита. Это не столь редко встречающийся симптом центрального, преимущественно эндобронхиального рака легкого. При этом пневмоническое затемнение под влиянием интенсивного противовоспалительного лечения исчезает, хотя выявившаяся на бронхограммах культя бронха остается. Это свидетельствует против наличия пневмонии. Всем больным с рецидивирующими в одном и том же сегменте или доле пневмониями должно проводиться бронхологическое исследование, включающее зондирование мелких бронхов и направленную бронхографию. В большинстве случаев удается установить причину повторяющихся воспалений, т. е. эндобронхиальный рак.

Следует подчеркнуть, что рецидивирующие воспаления, так же как и вентильное вздутие, относятся если и не к начальным, то во всяком случае, к недалеко зашедшим случаям центрального рака легкого, что особенно важно в прогностическом плане. Настороженное отношение к подобным процессам должно способствовать выявлению относительно ранних форм рака легкого. Больных, у которых воспаление рецидивирует либо не рассасывается, либо подозрительно на рак по клиническим признакам (например, кровохарканье), следует обследовать целенаправленно для определения состояния бронхов. При обследовании бронхов у мужчин старше 35 лет, направленных в рентгеновские кабинеты с пневмонией, можно было бы выявлять центральный эндобронхиальный рак легкого в более ранней стадии.
При сегментарном раке, который стал выявляться чаще благодаря широкому распространению крупнокадровой флюорографии, могут встретиться следующие две ситуации: острое вздутие сегмента на почве вентильной обтурации бронха; отсутствие признаков нарушения бронхиальной проходимости из-за включения так называемой коллатеральной вентиляции. Для определения и объективизации рентгенофункциональных изменений при раннем раке сегментарных бронхов в доклиническую фазу И. С. Амосов и соавт. (1984) рекомендуют применять рентгено- и флюоропневмополиграфию .

В обеих описанных ситуациях решающие диагностические сведения могут быть получены лишь с помощью зондирования бронхов или бронхографии (выявление культи бронха).

Узловатый рак. При рентгеноскопии и на обзорном снимке в области головки корня видно шаровидной формы образование, непосредственно примыкающее к срединной тени и похожее на увеличенный лимфатический узел или группу узлов. Доля легкого может быть обычных размеров, иногда вздута, но намного чаще она уменьшена в объеме. При этом выявляется однородное или не совсем однородное затемнение. Междолевая щель втянута. На томограммах видна коническая культя бронха, обрывающаяся на границе узловатой опухоли; культя бронха и узел опухоли лучше видны на косых томограммах. От узла в сторону легочной ткани отходят линейные тени. В некоторых случаях раковый узел может достичь больших размеров, не вызывая значительных изменений в легочной ткани верхней доли. При этом может создаваться впечатление о наличии опухоли средостения. Этому способствует и картина сдавления верхней полой вены. Однако бронхография, даже ненаправленная, на латероскопе, вносит необходимую ясность. Культя бронха с несомненностью свидетельствует о наличии центрального рака легкого.

Эндобронхиальный рак. Проявляется затемнением верхней доли, выраженным в различной степени. Если пневмонит находится в фазе инфильтрации и пневмонической вспышки, то уменьшения доли может и не быть.

В части случаев спадение верхней доли может достичь значительной степени; при этом затемнение, соответствующее ей, однородно. При направленной бронхографии небольшое количество контрастной массы попадает в растянутые бронхи; отчетливо выражен основной признак рака — культя верхнедолевого бронха.

Описанная картина отражает далеко зашедший эндобронхиальный рак верхней доли правого легкого. У больных, поступивших на рентгенологическое исследование раньше, можно выявить лишь начальные признаки гипоэктаза: тяжистость на фоне проекции верхней доли и небольшое уменьшение ее объема, что определяется по вогнутости и некоторому смещению кверху малой междолевой плевры. Через 1—2 мес тяжистость нарастает, а междолевая плевра все больше смещается кверху. На бронхограммах, сделанных в это время, удается видеть коническую или четырехугольную культю верхнедолевого бронха наряду с проходимыми более мелкими бронхами этой доли. Сходные данные можно получить при томографии. В дальнейшем чаще всего спадается не вся доля легкого сразу, а один из сегментов, в большинстве случаев передний. Это объясняется тем, что рак верхнедолевого бронха начинается из сегментарного, а затем уже переходит на долевой. В этих случаях на обзорном снимке и на томограммах отмечается интенсивное затемнение переднего сегмента, а при бронхографии — культя верхнедолевого бронха. Такое несоответствие между затемнением одного сегмента и культей долевого бронха объясняется тем, что верхнедолевой бронх еще проходим для воздуха, но уже не проходим для вязкой контрастной массы.

Разветвленный перибронхиальный рак. Встречается редко (около 1% случаев рака легкого). На обзорной рентгенограмме и на томограмме видно неоднородное затемнение всей или части доли. В отличие от узловатой формы при этом не видно узла и в отличие от эндобронхиальной долевой бронх проходим на всем протяжении. В то же время на томограммах и бронхотраммах отчетливо определяется истончение и изъеденность мелких бронхов. Естественно, на томограммах воздушные прослойки мелких бронхов прослеживаются дальше, чем на бронхограммах.

Размер доли в большинстве наблюдений на рентгенограммах в боковой проекции представляется неизменным, иногда уменьшенным или слегка увеличенным. Структура затемнения чаще однородна. Изображение просветов сегментарных и субсегментарных бронхов обычно отсутствует. На томограммах в косой или боковой проекции определяется симптом культи, или ампутации, долевого бронха (рис. 1.5). Тень опухолевого узла на фоне затемненной доли выявляется редко. Также редко при раке долевой локализации однородное затемнение одного из сегментов сочетается со вздутием другого. Контуры долевого затемнения четко очерчены. Форма его разнообразна: прямолинейная, выпуклая, выпукло-прямолинейная и выпукло-вогнутая.


Иногда на бронхограммах, а еще лучше при бронхоскопии удается увидеть переход раковой инфильтрации с VI сегментар-ного бронха на нижнезональный бронх. На бронхограммах наряду с ампутацией VI сегментарного бронха это проявляется узу-рацией и ригидностью нижнезонального бронха.

1.3.1.7.    Рак нижнедолевого и нижнезонального бронхов (T2)


При узловатом раке при рентгеноскопии и на обзорных снимках хорошо видна тень бугристой опухоли, что наряду с наличием уменьшенной в объеме доли делает диагностику нетрудной и достоверной.

1.З.1.8.    Рак промежуточного бронха (ТЗ)

Рак промежуточного бронха встречается почти так же часто, как и рак нижнедолевого бронха. Опухоль обычно прорастает из VI сегментарного, среднедолевого, нижнезонального или нижнедолевого бронхов. Иногда рак может возникнуть непосредственно из слизистой оболочки промежуточного бронха.

При узловатом раке обычно виден узел, окутывающий промежуточный бронх. Прозрачность нижней и средней долей может быть близкой к обычной (картина так называемого центрального рака периферического типа по М. И. Гликину). В других случаях наряду с перибронхиальным узлом, видимым на рентгенограммах в боковой проекции и томограммах, определяются небольшие изменения типа понижения прозрачности или интенсивности затемнения в одном из 7 пораженных сегментов (IV— X). При этом на бронхо граммах отмечается резкое сужение промежуточного бронха и сохраненная, хотя и уменьшенная, проходимость части сегментарных бронхов.

При эндобронхиальной форме обе доли легкого резко уменьшаются в объеме. В этих случаях на рентгенограмме в прямой проекции видны повышение прозрачности правого легочного поля и резкое смещение книзу малой междолевой плевры, которая может иметь вид двух линий за счет неравномерного смещения щели книзу. В отличие от спадения нижней доли здесь сразу же под плеврой начинается затемнение. Как и при других долевых и сегментарных поражениях, путем рентгеноскопии выявляют симптом Гольцкнехта—Якобсона.

На томограммах видна ампутация промежуточного бронха (рис. 1.8), что более отчетливо определяется на бронхограммах.

Было бы неправильно считать, что при поражении промежуточного бронха, т. е. при далеко зашедшем центральном раке легкого, диагноз всегда ставится сразу же при обращении к врачу. Однако нередко диагностируют нижнедолевую пневмонию и назначают больному соответствующее лечение. Неэффективность его заставляет обратиться к фтизиатрам, которые после консультации в онкологическом диспансере, без проведения томографии и бронхографии, исключают рак легкого, проводят курс противотуберкулезной терапии и, наблюдая уменьшение затемнения, считают, что процесс протекает благоприятно. На самом же деле спадение нижней и средней долей продолжается, т. е. течение процесса не улучшается, а явно ухудшается, и часто больной поступает в хирургическую клинику уже тогда, когда фактически операцию делать нельзя. Это относится иногда и к другим локализациям центрального рака.
В то же время очевидно, что применение одного из трех методов исследования (томография, бронхография, бронхоскопия) уже на первом этапе исследования — в поликлинике — дает возможность в большинстве случаев поставить правильный диагноз и направить больного в специализированное учреждение.

В настоящее время рак главного бронха встречается нечасто. Это объясняется тем, что опухоль, возникающая обычно в сегментарном бронхе, не успевает дорасти до главного бронха либо благодаря лечебным мероприятиям, либо вследствие смертельного исхода, связанного с раковой интоксикацией.

Чаще всего рак главного бронха — это запущенное образование верхнедолевого бронха. Если рак полностью закупорил просвет главного бронха, то возникает гипоэктаз, а затем и ателектаз всего легкого со смещением средостения в сторону поражения. В пораженном легком может развиться нагноение, что иногда затрудняет диагностику. Распознавание также затруднено в случае присоединения экссудативного плеврита. На прямых снимках часто определяется лишь поражение верхней доли, однако на томограммах и бронхограммах отмечается переход процесса на главный бронх.

Г. С. Рухимович и соавт. (1963) сообщают о ретроградных метастазах в том же легком и в той же доле. Описаны случаи, когда прогноз относительно благоприятный при удалении одиночных метастазов легкого, появившихся через определенный срок после удаления первичного узла опухоли.

1.3.2.    ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕВОГО ЛЕГКОГО

При центральном раке узел, расположенный слева, повторяет картину, описанную в предыдущем разделе, посвященном центральному раку правого легкого. Необходимо остановиться лишь на некоторых особенностях центрального рака левого легкого.


При рентгеноскопии и на рентгенограммах в прямой проекции в области головки левого корня виден бугристый узел с не совсем четкими контурами и отходящими в легочную ткань верхней доли тяжами. Верхняя доля долгое время может быть прозрачной. На томограммах лучше видны бугристость и контуры самого узла, расположенного вокруг верхнедолевого бронха (рис. 1.9), а главное определяется воздушная культя долевого или зонального бронха. Наиболее отчетливо она выявляется при направленной бронхографии.

При паравазальном и эндобронхиальном раке встречается картина так называемого матового легкого либо легкого в виде матового стекла (рис. 1.10). На рентгенограмме в прямой проекции и еще лучше на томограмме видно относительно однородное, малой интенсивности затемнение, на фоне которого прослеживаются сосудистые тени. В корне левого легкого виден узел опухоли, а медиально в верхнем отделе легочного поля, рядом со срединной тенью, определяется широкая полоса просветления, обусловленная пролабированием правого легкого через верхнее слабое пространство средостения (грыжа средостения). Описанные изменения обусловлены неполным спадением верхней доли левого легкого и, как правило, знаменуют далеко зашедшую фазу развития перибронхиального рака.

Рентгенологическая картина рака нижнедолевого или нижнезонального бронха слева несколько отличается от таковой при аналогичной опухоли справа. Особенность ее состоит прежде всего в том, что тень спавшейся или резко уменьшенной левой нижней доли в прямой проекции видна хуже, чем при поражении нижней доли справа вследствие суперпозиции левого желудочка сердца. Косвенными признаками, указывающими на спадение доли, являются разрежение легочного рисунка в левом легочном поле и кажущееся выпрямление контура сердца.



Для выявления тени опухоли, расположенной преимущественно эндобронхиально или перибронхиально, преимущества томографии очевидны. Возможность и главное достоверность определения культи бронха зависят от уровня поражения. Томография по значению не уступает бронхографии при поражении бронхов 1-го и 2-го порядка [Коробов В. И., 1968]. Для определения состояния сегментарных и более мелких бронхов желательно провести катетеризационную биопсию. Если это невозможно или с ее помощью получены отрицательные результаты, то следует применять направленную бронхографию.


В последние годы большое распространение получили эндоскопические методы исследования, в частности бронхоскопия и катетеризационная биопсия. Они позволили резко повысить уровень диагностики, в первую очередь центрального рака легкого, резко уменьшить количество бронхографических исследований.


Как должен поступить рентгенолог, не имеющий в своем распоряжении томографов? В случае отсутствия признаков острой пневмонии необходимо сразу же приступить к бронхографии, с помощью которой удается не только выявить центральный рак, но и поставить такой непростой диагноз, как хроническая неспецифическая пневмония, бронхоэктатическая болезнь и т. п. Если же имеются данные о наличии острой пневмонии, то производят рентгеноскопию и обзорные снимки (крупнокадровые флюорограммы) и назначают соответствующее лечение, осуществляя контроль не позже чем через 3 нед. Если за это время затемнение не претерпело значительных изменений, то больного следует направить в такое медицинское учреждение, где имеется томограф, либо провести бронхографию на месте. Такая тактика дает возможность в короткое время поставить правильный диагноз. Владея томографией и бронхографией, в большинстве случаев удается (по нашим данным, до 80%) достоверно определить наличие центрального рака легкого. В этих случаях, а также в таких, когда диагноз колеблется между раковым и неопухолевым процессом, больных со снимками направляют в специализированные рентгенологические кабинеты учреждения, где квалифицированные специалисты подтверждают или отвергают поставленный диагноз, иногда проводя дополнительное рентгенологическое исследование. Здесь осуществляют бронхоскопию с биопсией, а при поражении сегментарного бронха — катетеризацию бронхов с забором материала для гистологического и цитологического исследований.

По нашим данным, комплексное бронхологическое исследование позволяет получить положительный результат в 97,7% случаев. Отрицательные ответы, полученные в 2,3% случаев, относятся к перибронхиальным формам; при этом снова приходится прибегать к направленной бронхографии, с помощью которой удается не менее чем на половину сократить количество неправильных ответов. Обследование больных с долевыми и сегментарными затемнениями, у которых (особенно в возрасте старше 40 лет) в первую очередь необходимо исключить рак легкого, можно представить следующим образом (схема 1.1).

Мы наблюдали немало случаев, когда при отрицательных результатах бронхоскопии, вернее биопсии при бронхоскопии, при бронхографии (предпочтительно направленной) определялась культя бронха и во время операции диагноз рака подтверждался. Исключением из этого правила являются относительно редкие случаи полного стеноза бронха на почве перенесенного туберкулеза, когда на бронхограмме видна культя бронха, а рака, естественно, во время операции не обнаруживают.

Нужно ли гистологическое (цитологическое) подтверждение при не вызывающем сомнений томографическом или бронхографическом диагнозе центрального рака? На этот вопрос трудно ответить однозначно. Больным, которым по различным причинам (возраст, общее состояние и т. д.) операцию произвести нельзя, мы при ясном диагнозе не проводим бронхоскопию с биопсией. Всем операбельным больным выполняем бронхоскопию с биопсией либо катетеризацию для определения гистологической формы опухоли и степени ее распространения по бронху (лестничная биопсия), что имеет большое значение при выборе тактики лечения.

Для определения состояния лимфатических узлов средостения производят медиастиноскопию [Пирогов А. И., 1970; Лукомский Г. И., Шулутко М. Л., 1971; Альтман Э. И., Мотус И. Я., 1980].

Двух основных рентгенологических признаков рака, особенно если они выявляются вместе (тень самого узла и культя бронха), как правило, достаточно для постановки диагноза центрального рака легкого. При выявлении лишь культи бронха в редких случаях может иметь место не центральный рак, а поствоспалительный стеноз или внутрибронхиальная доброкачественная опухоль. В этих случаях решению вопроса способствует бронхоскопия с биопсией.

В последние годы все большее признание получает бронхологическое исследование при помощи бронхофиброскопов с волоконной оптикой. Это ценное исследование осуществляется под местной анестезией и, следовательно, может с успехом применяться в условиях поликлиники.

Что касается такого важного метода, как томография, то имеется возможность повысить его эффективность путем широкого применения зонографии. Она требует меньшей строгости при выборе среза, т. е. точности попадания в искомый слой [Королюк И. П., 1982]. Как показал Г. К. Кутьин (1979), отклонение на 15—20° от плоскости среза либо на 2—3 см от оптимального слоя, нивелируя результаты обычной томографии, существенно не отражается на получаемых данных (см. рис. 1.10).
1.3.4.    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЦЕНТРАЛЬНОГО РАКА ЛЕГКОГО

1.3.4.1.    Рак легкого и острые пневмонии

Центральный рак легкого и пневмонии могут отображаться затемнением, занимающим один или несколько сегментов, одну — две доли или все легкое. Клинические проявления этих процессов нередко весьма сходны. Часто центральный рак протекает с острой клинической картиной. Больные уверенно указывают день и час, когда у них значительно повысилась температура тела, появлялись недомогание, кашель с мокротой. Правда, при тщательно собранном анамнезе у части этих больных удается обнаружить некоторые симптомы болезни, которые остались незамеченными ими до наступления острой фазы заболевания.


Как уже указывалось, характер самого затемнения в легком, как правило, не позволяет уверенно провести дифференциальную диагностику. В обоих случаях затемнения могут быть однородными и неоднородными, на их фоне видны свободные просветы мелких бронхов, а при поражении верхней или средней доли легкого справа граница поражения подчеркнута вследствие участия в процессе междолевой плевры.

Признаками, позволяющими разграничить эти заболевания, являются:

1)    наличие на обзорном или прицельном снимке, а также на томограммах тени прикорневого узла, характерного для рака легкого (рис. 1.11);

2)    полное рассасывание изменений под влиянием лечения при пневмонии и неполное их исчезновение при центральном раке легкого;

3)    определение на томограммах (бронхограммах) просвета соответствующего бронха (сегментарного, долевого, промежуточного, главного) при пневмонии (см. рис. 1.28) и культи этого бронха при центральном раке легкого;

4)    отсутствие при бронхоскопии с биопсией морфологических изменений в бронхах при пневмонии и гистологическое или цитологическое подтверждение рака легкого, диагностированного при этом исследовании.

С этих позиций нам представляется наиболее целесообразной тактика, которой мы придерживаемся в течение многих лет и которая оправдала себя на практике. Всех больных с клиническим диагнозом острой пневмонии направляют в рентгеновский кабинет, где производят снимки в прямой и боковой проекциях (в последние годы крупнокадровые флюорограммы) и рентгеноскопию. Затем назначают курс интенсивного лечения (лучше в стационаре) 3—4 нед, после чего повторяют рентгенологическое исследование. Если к этому времени тень в легком полностью рассосалась, то делают контрольные снимки и при нормализации клинической картины больных выписывают. Если затемнение резко уменьшилось, то лечение и наблюдение можно продлить, но не больше чем на 2 нед. В случаях, когда затемнение у больных старше 40 лет не рассасывается или медленно уменьшается или заметно уменьшается объем затемненной доли, производят томографическое исследование с целью определения состояния бронхов. Если бронхи проходимы, то лечение продолжают, если в бронхах же видны изменения, то производят бронхоскопию с биопсией. Вместо томографии можно прибегнуть к бронхографии. Такая тактика дает возможность отобрать многочисленную группу больных, у которых поставлен диагноз острой пневмонии. Оставшимся немногочисленным больным с сомнительным диагнозом производят специальные исследования.

Учитывая, что рак легких поражает в основном людей старше 40 лет и что пневмония у них протекает торпидно, целесообразно проводить лечение (явной или предполагающейся) в стационаре, где можно произвести настоящую «противопневмоническую пробу» [Гликин М. И., 1961]. При амбулаторном лечении важно не терять из виду этих больных и не затягивать интенсивное противопневмоническое лечение больше 3—4 нед.


Опасно выписывать из стационара или выпускать из поля зрения больных с остаточными изменениями после пневмонии, с неполным рассасыванием инфильтрата. Их можно отпустить лишь после углубленного исследования, когда доказано отсутствие у них центрального рака бронха. Если через несколько месяцев после пневмонии снова возникает воспаление на том же месте, то необходимо немедленно выявить причину нарушения бронхиальной проходимости. Как правило, в этих случаях находят относительно медленно развивающийся эндобронхиальный (часто плоскоклеточный) рак легкого, растущий в виде полипа или реже внутрибронхиальную доброкачественную опухоль. Иногда на томограмме виден камень бронха или другое инородное тело. Такая настороженность и активная тактика по отношению к больным с повторными пневмониями, развившимися в одном и том же месте, обусловлена ошибками, которые наблюдаются в клинической практике (рис. 1.12).

Очень затруднительна дифференциальная диагностика редко встречающихся форм рака — перибронхиального разветвленного (рис. 1.13) и бронхиолоальвеолярного (аденоматоз) (рис. 1.14), которые также могут поражать долю или несколько сегментов одной или разных долей. Кстати, именно эти формы рака, особенно бронхиоло-альвеолярный, и принято называть пневмониеподобным раком. При этих формах бронхи проходимы и диагноз устанавливается на основании следующих признаков; 1) затемнение не исчезает, несмотря на интенсивное лечение; 2) самочувствие больного ухудшается на фоне лечения; 3) бронхи проходимы, но просветы их сужены и мелкие ветви обрываются. При наличии указанных симптомов необходимо бронхологическое исследование с забором материала для гистологического и цитологического исследования. Исследуют и мокроту, полученную путем трансбронхиальной катетеризации, что особенно важно при аденоматозе. При субплевральном расположении изменений целесообразно осуществить транс-1 торакальную пункцию.

1.3.4.2. Рак легкого и хроническая пневмония

Затянувшаяся и хроническая пневмония — основное заболевание, от которого приходится дифференцировать центральный рак легкого. По нашим данным, более '/з больных с хронической пневмонией госпитализируют с диагнозом рака легкого либо с подозрением на него. С другой стороны, у 70% наблюдавшихся нами больных с центральным раком легкого ставился диагноз хронической пневмонии; 25,2% больных поступили в клинику с этим диагнозом. Подобная ситуация связана с тем, что при центральном раке дистальнее места закупорки бронха имеет место пневмонит, обусловливающий клиническую картину, весьма сходную с таковой хронической неспецифической пневмонии. Однако в клинической картине этих заболеваний есть различия, которые хотя и не дают возможности исключить рак легкого, однако помогают выбрать наиболее правильную тактику исследования.



При центральном раке выявляется культя либо резкое сужение дренирующего бронха (рис. 1.17). При хронической неспеци-фичеокой пневмонии долевой и сегментарные бронхи проходимы, хорошо контрастируются полости распада и многочисленные бронхоэктазы. Нередко полости распада сообщаются между собой, образуя так называемые коммуникационные бронхоэктазы, т. е. наблюдается патогномоничная для хронической неспецифической пневмонии бронхографическая картина (рис. 1.18). Даже в редких случаях преимущественно продуктивной хронической пневмонии при направленной бронхографии, кроме приводящего бронха, удается контрастировать одну или несколько мелких полостей распада или небольшие мешотчатые бронхоэктазы.

Если все бронхи контрастированы, но полости распада и бронхоэктазы не выявлены, то следует предпринять целенаправленную диагностику разветвленного или бронхиоло-альвеолярного рака, особенно если бронхи в зоне затемнения не расширены, а сужены. Лишь после неоднократных отрицательных ответов можно с уверенностью диагностировать хроническую или затянувшуюся пневмонию продуктивного типа.

1.3.4.3.    Рак и туберкулез легких

Формы рака легкого, протекающие в основном торпидно, приходится дифференцировать от инфильтративно-пневмоничеокого и Цирротического туберкулеза. Как правило, трудности при этом невелики, так как в большинстве случаев на обзорных снимках и томограммах видны проходимые бронхи и туберкулезные изменения в виде очагов, каверн, туберкулом, обызвествлений как на фоне затемнения, так и в рядом расположенных отделах легких (рис. 1.19).
Если больного старше 40 лет обследуют впервые, в анамнезе нет туберкулеза, на томограммах отсутствуют отчетливо выраженные туберкулезные очаги, а при томографии и направленной бронхографии выявляется культя бронха, то даже при отрицательных данных бронхологического исследования по тактическим соображениям на первое место надо ставить центральный рак легкого и рекомендовать операцию (рис. 1.21). Это объясняется тем, что бронхостеноз на почве туберкулеза встречается значительно реже, чем при центральном раке. Случаев инфильтративно-пневмонического туберкулеза, который приводит к воспалительному стенозу крупных бронхов немного, но, как показывают наши данные, они обусловливают большую часть гипердиагностики центрального рака легкого. Лучше этому немногочисленному контингенту больных рекомендовать операцию, чем в дальнейшем обнаружить запущенный рак легкого.
В настоящее время, когда больные туберкулезом доживают до преклонных лет, у части из них может развиться рак легкого. Если у пожилого больного, даже длительно болеющего туберкулезом, в легких появилась новая округлая либо занимающая долю или сегмент тень, то вначале следует с помощью томографии, а если нужно, то и биопсии доказать, что это не рак, а уже после этого установить точный диагноз (туберкулез, хроническое неспецифическое воспаление и т. д.).

Мы наблюдали многочисленные случаи запущенного рака, в том числе центрального, который расценивался как туберкулез на том основании, что это заболевание отмечалось в анамнезе и много лет назад больные выделяли туберкулезные микобактерии. Вовсе не редкость сочетание активного туберкулеза и рака легкого. Следует брать под сомнение однократный положительный анализ мокроты на микобактерии туберкулеза при последующих многократных отрицательных анализах.

1.З.4.4.    Рак легкого и инородные тела бронхов

Инородные тела у взрослых встречаются (редко, но некоторых больных длительно и безуспешно лечат от рецидивирующего воспаления и в конце концов диагностируют центральный рак легкого. Если инородное тело рентгеноконтрастное (чаще всего мясные косточки, зубные коронки), то томограммы дают возможность уточнить диагноз (см. рис. 1.42). Расположенное в крупном бронхе инородное тело обычно удается удалить через бронхоскоп. При неконтрастных инородных телах рентгенологическая картина соответствует таковой хронической пневмонии, абсцесса или рака легкого и вопрос решается с помощью бронхоскопии и биопсией. После обнаружения инородного тела, да и то далеко не всегда, удается установить факт и время его попадания.


Камни бронхов часто покрыты грануляциями. Если они расположены в сегментарных бронхах, то при бронхоскопии, как правило, не только не удается поставить правильный диагноз, но нередко ошибочно диагностируется рак легкого.

В последнее время мы наблюдали случаи, когда в доле или сегменте отмечалось воспаление, приводящий бронх на томограмме был сужен, а конкремент был целиком расположен вне бронха, но интимно связан с ним. При бронхоскопии отмечалось пролабирование стенки бронха на ограниченном участке, резко суживающее его просвет и вызывающее ретростенотические воспалительные изменения. Такое предперфоративное состояние может иметь место и при бронхолитиазе. Диагноз ставят на основании сопоставления томографической и бронхоскопической картин, точного соответствия места сужения, выявляемого при бронхоскопии, и локализации обызвествленных лимфатических узлов, видимых на томограммах. Нужно взять достаточное количество материала для гистологического и цитологического исследований, что позволит исключить возможность стеноза на почве центрального рака легкого. В отличие от бронхолитиаза, когда томографический диагноз достоверен, при предперфоративном состоянии необходимо гистологическое подтверждение отсутствия элементов рака. Лишь после этого следует ставить диагноз.

1.3.4.5.    Рак легкого и внутрибронхиальные доброкачественные опухоли


1.3.4.6.    Рак легкого и ателектатические бронхоэктазы

1.3.4.7. Рак легкого и экссудативный плеврит

Заподозрить сочетание рака и экссудативного плеврита, а вернее осложнение рака экссудативным плевритом можно в тех случаях, когда отсутствует косая линия Дамуазо, поскольку ателектаз способствует перераспределению жидкости в плевральной полости. Кроме того, настораживать должно отсутствие смещения органов средостения в здоровую сторону.

Осумкованный плеврит чаще, чем центральный, симулирует периферический рак. Полипозиционное исследование, выведение тени в краеобразующее положение, прослеживание ее движения с грудной стенкой дают возможность поставить правильный диагноз, который легко подтвердить пункцией.

Особого внимания заслуживают распространенный осумкованный плеврит, который в прямой проекции обусловливает затемнение почти всего легочного поля; у таких больных приходится исключать центральный рак легкого. Главным дифференциально-диагностическим признаком является получаемая на рентгенограммах в боковой проекции, а еще лучше на боковых томограммах картина: к задней поверхности грудной стенки примыкает интенсивная однородная тень, обращенная выпуклостью кпереди и сзади плавно переходящая в тень париетальной плевры (рис. 1.24). Пункция подтверждает наличие осумкованного плеврита.

В части случаев встречается рак средней доли, принимаемый за междолевой плеврит. Однако выявление на томограммах в боковой и косой проекции и особенно при направленной бронхографии культи среднедолевого бронха служит достаточным основанием для установления диагноза рака (или внутрибронхиальной опухоли) среднедолевого бронха и углубленного бронхологического исследования (рис. 1.25).

1.3.4.8.    Рак легкого и тромбоэмболия легочных артерий

По данным П. Н. Мазаева и Д. В. Куницына (1983), из 370 обследованных больных с окклюзией легочных артерий у 33 (8,8%) заподозрен рак легкого. У 14 человек заболевания пришлось дифференцировать от периферического, а у 19 (5%) — от центрального рака.

Следует рассмотреть две ситуации — тромбоэмболию легочных артерий, протекающую в виде расширения тени корня, без инфаркта, и тромбоэмболию легочных артерий, сопровождающуюся инфарктом сегмента или доли. Оба варианта имеют скиалогическую картину, сходную с картиной центрального рака легкого. Однако дифференциально-диагностические трудности при них различны.





Теги: рак
234567 Начало активности (дата): 20.06.2022 21:51:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567