Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(Часть 2)

21.06.2022

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(Часть 2)

Хроническая пневмония начинается с острого воспаления, которое в силу различных обстоятельств принимает неблагоприятное течение

1.4. ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

Еше 30—40 лет назад к острым пневмониям, захватывающим долю или сегмент, относили только крупозные пневмонии (лобарные, фибринозные, плевропневмонии), вызываемые пневмококками и характеризующиеся как в клиническом, так и в рентгенологическом аспектах выраженной стадийностью. С широким применением антибиотиков и сульфаниламидов изменилась не только клиническая и рентгенологическая картина, но также в значительной степени патологоанатомическая сущность заболевания.

Основные изменения сводятся к следующему:

1) картиной сегментарного или долевого затемнения в настоящее время характеризуются не только крупозные или другие бактериальные пневмонии, но и (хотя и реже) пневмонии, вызываемые вирусами;

2) крупозные пневмонии все чаще вызываются не пневмококками, а другими микроорганизмами, в частности стрептококками, стафилококками, палочкой Фридлендера;

3) не наблюдается описываемой ранее строгой последовательности стадий прилива, красного опеченения, серого опеченения, разрешения. В одно и то же время в разных участках пораженного легкого можно наблюдать различные процессы, а не их чередование;

4) изменились клинические проявления и течение острых пневмоний, поражающих долю или сегмент легкого.

Наблюдаются некоторая общность клинической картины крупозной и бронхопневмонии, невыраженность, смазанность основных клинических симптомов. Наиболее частые симптомы, описанные ранее (острое начало, высокая температура тела, боли в боку, озноб, лейкоцитоз, резкое увеличение СОЭ, критическое падение температуры тела на 5—9-й день и др.), в настоящее время должны рассматриваться скорее как исключение из правил; 5) относительно редко приходится наблюдать поражение доли легкого. Как правило, поражается один или два—три сегмента одной и той же или разных долей легких, да и то не полностью.

Все это обусловило возрастание роли рентгенологического метода исследования в диагностике и дифференциальной диагностике острых пневмоний, поражающих сегмент или долю.

Рентгенологическая картина зависит от сроков, в которые проводится исследование. В начале заболевания при рентгеноскопии и на обзорных снимках видно неоднородное затемнение, чаще двух—трех сегментов. Затем затемнение становится более интенсивным и однородным. Если инфильтрация легочной ткани, обусловливающая затемнение, располагается вблизи междолевой плевры, то последняя четко видна. В редких случаях тотального или почти тотального поражения доли можно отметцть увеличение ее размеров, что проявляется выбуханием соответствующих междолевых щелей.

В большинстве случаев междолевая щель не только не выбухает, а бывает втянута (рис. 1.27). Последнее может быть обусловлено двумя факторами: во-первых, паренхиматозная пневмония развивается в ранее склерозированном участке легкого; во-вторых, в процессе развития пневмонии происходит закупорка сегментарного бронха слизью и наступает гипоэктаз вентилируемого бронхом участка. В первом случае и после рассасывания воспалительных изменений междолевая плевра остается вогнутой, во втором — принимает первоначальное положение и форму.

Отмечаются более высокое, чем в норме, положение соответствующего купола диафрагмы, неполное раскрытие плевральных синусов пораженной стороны. При исследовании на латероскопе в ряде случаев удается увидеть небольшое количество свободной жидкости в плевральной полости. При локализации пневмонии в базальных сегментах нижних долей эти явления усиливаются, наблюдается фиксация диафрагмы на небольшом протяжении. Базальные пневмонии могут сопровождаться сильными болями в животе, что иногда ошибочно расценивается как острый живот. Это объясняется реакцией диафрагмальной плевры. В таких случаях вовремя проведенное рентгенологическое исследование позволяет отказаться от операции.

У больных пневмонией, развившейся в III, VI, VII и X сегментах легких, при исследовании в прямой проекции выявляется расширение тени корня легкого. Нередко такие больные поступают с диагнозом туберкулеза, лимфогранулематоза средостения, рака легкого. Исследование в боковой проекции дает возможность локализовать поражение в легком и исключить заинтересованность корня.

Нередко можно наблюдать полисегментарные и двусторонние поражения. Чаще поражаются верхушки нескольких сегментов, соприкасающиеся между собой.

При пневмонии на томограммах легких на фоне затемнения, как правило, хорошо прослеживаются долевые, сегментарные и более мелкие бронхи [Fleischner F., 1936], что является важным критерием, в частности при дифференциации от центрального рака легкого (рис. 1.28).

При рассасывании пневмонии затемнение становится неоднородным, а затем исчезает. В пораженных сегментах некоторое время сохраняются усиление легочного рисунка и уплотнение междолевой плевры.

Важен вопрос о сроках рассасывания пневмонической инфильтрации. Этот процесс удлинился и составляет в среднем 20—• 25 дней. Прослеживается определенная закономерность: у молодых и крепких субъектов этот срок меньше, у пожилых и ослабленных — больше.

Со сроками рассасывания связано и понятие затянувшейся и хронической пневмонии. Пневмонию считают затянувшейся, если она не рассасывается до 3 мес от начала заболевания [Сельвестров В. П., 1968].

В настоящее время одной из особенностей пневмонии является уменьшение процента смертельных исходов при долевых и сегментарных поражениях, уменьшение количества серьезных осложнений, но удлинение сроков полного излечения.

Характерна диссоциация клинических и рентгенологических данных в начале и в конце заболевания. В течение 24 ч от начала заболевания при наличии клинических проявлений рентгенологические данные могут отсутствовать. В конце болезни, при нормализации клинической картины и лабораторных данных, некоторое время еще определяются инфильтрация легочной ткани и усиление легочного рисунка.

П. И. Федотов (1961) у 17,6% (из 566) больных, лечение которых было начато в первые 48 ч в разгар пневмонии, при рентгенологическом исследовании установил отсутствие в легких инфильтрации. Наш опыт подтверждает, что в части случаев, когда адекватное лечение начато в ранние сроки, острая пневмония протекает без выраженных анатомических изменений (без ге-патизации). Косвенными симптомами воспаления являются расширение корня, усиление сосудистого рисунка, ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения.

В последние годы при пневмонии все чаще выявляются однородные, средней интенсивности лентовидные тени. Раньше они описывались под названием плоских ателектазов при острых процессах в брюшной полости. Теперь же их приходится наблюдать у людей с нормальным состоянием органов брюшной полости при клинической картине пневмонии. Часто имеет место пневмоническая инфильтрация вдоль междолевых щелей. Никакого отношения к туберкулезу эти перисциссуриты не имеют, что доказывается их полным рассасыванием через 1 —1,5 мес.

1.4.1. РАЗНОВИДНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ

1.4.1.1. Осложнения острой пневмонии

Наиболее серьезным осложнением острой пневмонии долевой и сегментарной протяженности является абсцедирование. Клинически оно проявляется высокой температурой тела, кашлем с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, общим тяжелым состоянием.

Рентгенологическая картина зависит от стадии процесса. В самом начале абсцедирования, несмотря на тяжелое состояние больного, высокую температуру тела и другие признаки, рентгенологических специфических черт нагноения определить не удается. Лишь после прорыва гнойников и отхождения их содержимого, картина приобретает характерные черты.

Вначале на фоне пневмонического затемнения начинают определяться нечетко контурированные полости распада. Затем внутренние стенки полостей становятся более четкими. В части случаев полости содержат секвестры и жидкость, что лучше видно на серии томограмм, особенно произведенных в ортопозиции, что дает возможность отчетливо определить горизонтальный уровень жидкости. В некоторых случаях еще до отхождения обильного количества мокроты на серии томограмм, особенно в боковой проекции, удается выявить ноздреватость тени, что служит признаком начинающегося абсцедирования.

В некоторых случаях приходится решать вопрос, имеет ли место острая пневмония в стадии абсцедирования или острый абсцесс легкого. При абсцедирующей пневмонии в отличие от острого абсцесса, как правило, обнаруживаются не одна, а несколько полостей распада и большая пневмоническая тень, т. е. пневмонические изменения преобладают над полостными.

Довольно часто сегментарная или долевая пневмония осложняется экссудативным плевритом. При исследовании на латеро-скопе у большинства больных с плевропневмонией можно увидеть небольшое количество свободной жидкости, что является закономерным, в процесс вовлекается плевра. У некоторых больных эта реакция плевры переходит в выраженный экссудативный плеврит с характерным затемнением нижнего легочного поля, границей в виде линии Дамуазо, смещением сердца в противоположную сторону и другими признаками.

Что касается затянувшейся пневмонии, то это чисто клиническое понятие, не имеющее, как правило, специфического рентгенологического эквивалента. Как мы уже говорили, если острая пневмония не рассасывается в течение до 3 мес и не имеет тенденции к абсцедированию, то ее расценивают как затянувшуюся. Рентгенологически трудно отличить острую пневмонию от затянувшейся. Только зная историю болезни и имея серию рентгенограмм в динамике, можно прийти к правильному заключению. Нередко через 2—3 мес после начала заболевания на месте бывшего однородного пневмонического затемнения выявляется деформированный легочный рисунок. При стойко нормальной температуре тела и в отсутствие изменений в крови эти изменения трактуют как склеротические. Однако через некоторое время они исчезают, что свидетельствует в пользу вяло протекавшего воспаления, а не склероза, который по своей природе необратим.

1.4.1.2. Инфаркт легкого

Инфаркт, являющийся следствием тромбоэмболии легочной артерии и осложняющийся как пневмонией (инфарктные пневмонии), так и абсцедированием и плевритом, в основном бывает кардиогенного происхождения. В части случаев он возникает у больных периферическим тромбофлебитом. Инфаркт по форме может повторять форму сегментов и субсегментов. Диагноз инфарктной пневмонии удается поставить лишь при учете клинических данных (одышка, тахикардия, боли в груди, кровохарканье). В пользу данного процесса свидетельствуют застой в малом круге кровообращения и увеличение камер сердца. Часто инфаркты являются множественными и в одной из проекций могут иметь вид круглых теней. Полное рассасывание их происходит редко. Как правило, если они не осложняются нагноением, то организуются, т. е. происходит разрастание рубцовой соединительной ткани.

Известно несколько относительно редких форм пневмоний, проявляющихся долевым или сегментарным (полисегментарным) затемнением.

1.4.1.3. Болезнь легионеров

Заболевание вызывает грамотрицательная бактерия Legionella pneumophila. Болезнь протекает тяжело и долго (до 50—80 дней), нередко осложняется нагноением и распадом легочной ткани, плевритом. Рентгенологические проявления легионеллеза многообразны и могут напоминать картину ка>к односторонней, так и двусторонней долевой и очаговой пневмонии. О ней следует думать в тяжелых случаях пневмонии, не поддающейся интенсивному противовоспалительному лечению. Диагноз подтверждается с ломощью реакции непрямой «ммунофлюореаценции, специальной окраской мокроты и пунктата плевры. Более подробно болезнь легионеров описана в разделе 2.

1.4.1.4. Травматические пневмонии

Эти пневмонии возникают при закрытых травмах грудной клетки [Щербатенко М. К., Мамиляев Р. М., 1971]. В своем развитии они проходят две фазы. В первые 3—4 дня после травмы изменения в легких у большинства больных следует расценивать как контузионные. Рентгенологически они имеют вид инфильтративных, тяжистых и очаговых затемнений.

Клинически отмечается непостоянное повышение температуры тела до 37—38°С. Воспалительные изменения наступают в большинстве случаев на 5— 6-е сутки и проявляются рентгенологической и клинической картиной, типичной для острых пневмоний. При этом инфильтративное пневмоническое затемнение отличается значительно большей плотностью по сравнению с контузионным. Отмечается большая частота кровохарканья.

В отличие от ателектаза и кровоизлияния для травматических пневмоний характерна устойчивость инфильтрации. Иногда изменения наблюдаются и в противоположном легком.

1.4.1.5. Пневмонии при ожогах

При ожогах, как показал В. П. Паламарчук (1971), преобладают мелкие очаговые формы; реже наблюдаются сливные пневмонии и совсем редко долевые. В поздние сроки ожоговой болезни часто возникают обтурационные и рефлекторные ателектазы.

1.4.1.6. Летучие инфильтраты

Инфильтраты могут быть долевыми, сегментарными, очаговыми. Для них характерна быстрая (в течение нескольких дней) изменчивость рентгенологической картины. Лишь у '/4 больных в крови наблюдается нормальное число эозинофилов.

Отличительные признаки острой пневмонии и центрального рака легких приведены на с. 32.

1.4.2.1. Острая и хроническая пневмонии

При обычном течении острую пневмонию не приходится дифференцировать от хронической. В трудных случаях можно основываться на трех факторах: времени, динамике процесса и рентгенологической картине. Острая пневмония, как правило, длится 4—5 нед, затянувшаяся 3 мес. Конечно, это средние цифры, но в большинстве случаев они могут быть отправными пунктами при дифференциальной диагностике. Если у больного долевое или сегментарное затемнение без видимых полостей распада появилось 7—14 дней назад, то вряд ли следует думать о хронической неспецифической пневмонии.

Особое значение имеет динамика процесса. При острой и затянувшейся пневмонии наблюдается благоприятное течение процесса, приводящее к рассасыванию, а при хронической пневмонии под влиянием лечения в лучшем случае наступают стабилизация и лишь небольшое рассасывание воспалительных изменений. Правда, эти факторы имеют лишь относительное значение. Нам приходилось наблюдать больных, которые поступали в клинику с диагнозом хронической пневмонии после лечения в стационаре, проводившегося 4 мес и более. В течение нескольких недель у некоторых из них под влиянием больших доз антибиотиков, проведения нескольких лечебных бронхоскопий, введения лекарственных веществ через зонд непосредственно в очаг поражения, рационального применения физических методов лечения удавалось добиться полного или почти полного рассасывания процесса. Динамика свидетельствовала о том, что на самом деле имела место не хроническая, а затянувшаяся пневмония (рис. 1.29).

Какое значение в дифференциальной диагностике имеет рентгенологическая картина?

Как известно, хроническая пневмония бывает в основном двух видов — преимущественно продуктивная (ее клиническая картина мало отличается от проявлений обычной крупозной пневмонии) и преимущественно деструктивная (сходную картину дает острая абсцедирующая пневмония). Мало способствует дифференциальной диагностике и бронхологическое исследование. Распознавание должно базироваться на совокупности симптомов.

Острой пневмонии свойственны отсутствие рецидивов, небольшая длительность заболевания, благоприятное течение под влиянием лечения, отсутствие полостей распада и бронхоэктазов в зоне затемнения. Для хронической пневмонии характерен длительный анамнез, рецидивирующий характер, малая эффективность лечения, наличие в зоне затемнения небольших полостей, иногда сообщающихся между собой, хронического бронхита, бронхоэктазов. В большинстве случаев при острой пневмонии мокрота слизистая, а при хронической, как правило, гнойная.

Хроническая пневмония начинается с острого воспаления, которое в силу различных обстоятельств принимает неблагоприятное течение. Чаще всего этому способствует кратковременное беспорядочное лечение. Возникают абсцедирование, рецидивы воспаления; заболевание постепенно приобретает хроническое течение. Однако даже в таких случаях, когда рецидивирующий характер воспаления и рентгенологическая картина, казалось бы, не оставляют сомнений в наличии хронической пневмонии, следует провести курс интенсивного лечения, который иногда дает разительные результаты, заставляя в корне пересмотреть диагноз. При благоприятной динамике процесса важно добиться полного рассасывания либо ограниченного пневмосклероза. Если же выписать больного с неразразившимся воспалением, то, как показывает опыт, вскоре он возвращается с новой вспышкой процесса, которую не всегда удается ликвидировать.

1.4.2.2. Острая пневмония и туберкулез легких долевой и сегментарной протяженности

Острую пневмонию иногда приходится дифференцировать от инфильтративно-пневмонического туберкулеза, сопровождающегося долевым и сегментарным затемнением.

Заподозрить инфильтративно-пневмонический туберкулез, начинающийся остро, можно в следующих ситуациях:

1) при констатации на обзорных рентгенограммах выраженного очаговоподобного характера затемнения и наличии рядом расположенных туберкулезных очагов (рис. 1.30);

2) при наличии в анамнезе туберкулезного процесса;

3) в отсутствие заметной динамики, несмотря на интенсивное лечение.

В последнем случае при появлении гнойной мокроты в первую очередь следует думать об абсцедировании, а в отсутствие ее заподозрить специфическое воспаление. В первые 7—14 дней таких больных следует интенсивно лечить от пневмонии, производя попутно анализы мокроты на микобактерии туберкулеза. Лишь по истечении этого срока в случае отсутствия значительного прогресса производят томографию и бронхологическое исследование с целью исключить специфический характер процесса.

Ответить на вопрос, имеет ли место инфильтративный туберкулез типа лобита или перисциссурита (инфильтрация, примыкающая одним краем к междолевой щели) либо острая пневмония особенно в первые недели болезни, нередко трудно, а иногда и невозможно. Это объясняется как изменением характера пневмоний, так и патоморфозом инфильтративного туберкулеза. И при острой пневмонии, и при инфильтративном туберкулезе преобладает экссудация, что и обусловливает клиническую картину болезни. При казеификации процесса и появлении полостей распада решение задачи облегчается, так как могут появиться отсевы в гомо- и контралатеральное легкие и, по данным А. Г. Хоменко (1981), у 96—97% таких больных удается обнаружить микобактерии туберкулеза. При абсцедирующей пневмонии микобактерии, как правило, не находят, а встречающиеся бронхогенные отсевы весьма динамичны.

В отсутствие казеификации резко снижается процент обнаружения микобактерии туберкулеза в мокроте и промывных водах. Диагностика часто основывается на результатах лечения, которое обычно комплексное. Бронхологическое исследование способствует установлению диагноза в тех относительно редких случаях, когда имеется специфический эндобронхит или рубцы после перенесенных перфораций.

Таким образом в начале болезни рентгенолог ставит диагноз пневмонии, но и он, и клиницист должны понимать, что в небольшом проценте случаев под маской пневмонии может протекать инфильтративный туберкулез. Специфическими для туберкулеза следует признать два фактора — наличие свежих очагов отсева (см. рис. 1.30) и наличие микобактерии туберкулеза в мокроте или в промывных водах. Быстрая положительная динамика, полное рассасывание в течение 2—5 нед, как правило, свидетельствуют о пневмонии.

1.4.2.3. Острая пневмония и внутрибронхиальные доброкачественные опухоли

Необходимость в таком отличительном распознавании может возникнуть в случаях, когда доброкачественные опухоли проявляются внезапным подъемом температуры тела, ознобом, кашлем, т. е. клиникой острой пневмонии, а на рентгенограммах определяется долевое или сегментарное затемнение. Нередко у таких больных подозревают крупозную пневмонию и лишь в случае безрезультатности терапии в течение 1—2 нед производят томографию, при которой и находят признаки внутрибронхиальной опухоли (см. рис. 1.37).

Завершают исследование бронхоскопией с биопсией, а также бронхографией для выяснения изменений в бронхах, расположенных дистальнее опухоли.

1.4.2.4.   Острая пневмония и инородные тела бронхов

Клинически эта ситуация напоминает внутрибронхиальные доброкачественные опухоли. Тактика рентгенологического исследования и лечения та же. После 10—14-дневного безрезультатного лечения показаны томография и бронхоскопия, которые и позволяют решить вопрос о наличии инородных тел (см. рис. 1.43).

1.4.2.5.   Острая пневмония и экссудативный плеврит

Если при разграничении этих двух заболеваний возникают затруднения, то они легко разрешаются с помощью латероскопии. При осум'кованном плеврите распознаванию 'помогают полипозиционное исследование и бронхография. Бронхи при плеврите не входят в патологическое образование и оттеснены в сторону.

1.4.2.6.   Острая пневмония и ателектатические бронхоэктазы

Длительный анамнез и рецидивирующий характер заболевания дают возможность отвергнуть острую пневмонию. Лишь в случае, когда маленькие дети, поступают в стационар впервые, сначала может возникнуть мысль об острой пневмонии. Однако резкое уменьшение пораженной нижней доли в объеме, смещение сердца в сторону поражения, неоднородность тени позволяют исключить острую пневмонию. Томография и особенно бронхография дают возможность определить ателектатические бронхоэкта-зы (см. рис. 1.39). Бронхографию рекомендуется производить после нормализации температуры тела.

1.5. ХРОНИЧЕСКАЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Под хронической неспецифической пневмонией следует понимать ограниченный воспалительный процесс легких, характеризующийся развитием гнойно-некротических фокусов, разрастанием соединительной ткани и очагов продуктивного воспаления. Термином «хроническая неспецифическая пневмония» обозначают хроническое воспаление всех структур в зоне поражения, разрастание соединительной ткани и абсцедирование (деструкция).

От хронической пневмонии следует отличать бронхоэктатиче-скую болезнь, хронический абсцесс легкого, нагноившиеся кисты, хронический бронхит. Несмотря на то что при хронической пневмонии наблюдаются деформация бронхов, единичные бронхоэктазы, мелкие полости нагноения, пневмонические участки и разрастание соединительной ткани, она является самостоятельным заболеванием именно вследствие сочетания всех этих элементов. Если же один из них (например, деформация бронхов, бронхо-эктазы, нагноение и склероз) резко преобладает, мы говорим соответственно о деформирующем бронхите, бронхоэктатической болезни, абсцессе, склерозе (цирроз). Столь детальное определение понятия, «хроническая пневмония» потребовалось потому, что эту нозологическую форму до сих пор многие исследователи трактуют излишне широко и нет единого мнения не только у разных специалистов, но и у рентгенологов.

Переходу острой пневмонии в хроническую способствует очень много факторов, среди которых первое место занимают неадекватное лечение больных острой пневмонией, поздняя госпитализация, ранняя выписка из стационара, ослабление организма.

Учитывая различное соотношение воспалительных и деструктивных изменений, целесообразно различать преимущественно продуктивную и преимущественно деструктивную формы хронической неспецифической пневмонии. Абсцедирование имеет место при обеих формах, но оно намного более выражено при преимущественно деструктивной форме.

Клиническая картина в значительной мере зависит от стадии, формы и распространенности процесса. Довольно редко больные хронической пневмонией отмечают лишь недомогание и субфебрильную температуру тела. В подобных случаях заболевание может выявиться при профилактическом осмотре, из-за чего в США оно получило название рентгенологической пневмонии. И. Г. Туркина (1968) у 15% из 2043 больных хронической пневмонией, выявленных при флюорографии, отметила бессимптомное течение. Б. И. Ищенко (1982) выделяет для подобных случаев понятие «ограниченный пневмосклероз», что нам представляется правильным.

Хроническая неспецифическая пневмония характеризуется рецидивирующим течением, при котором периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Наиболее постоянными симптомами являются кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты и кровохарканье. Отмечается наклонность к прогрессированию. Заболевают чаще мужчины старше 20 лет; женщины болеют значительно реже (1 : 10). Хроническая неспецифическая пневмония может занимать долю или сегмент, повторяя их форму, или иметь вид более или менее округлого фокуса затемнения.

Сегментарнодо левая форма хронической неспецифической пневмонии встречается в большинстве случаев, однако крайне редко процессу свойственна строго долевая или сегментарная протяженность. Как правило, наблюдается поражение части одной доли. Процесс имеет тенденцию через междолевую щель распространяться на соседнюю долю легкого. Поражается преимущественно верхняя доля справа, обе нижние доли, а из сегментов — чаще VI и II. Размеры пораженной доли или сегмента бывают уменьшены.

Контуры четкие лишь на участках, совпадающих с междолевыми щелями, и то при условии, что процесс не переходит на соседнюю долю. Остальные границы затемнения нечеткие и неровные.

Структура долевых и сегментарных затемнений при хронической неспецифической пневмонии, как правило, неоднородна,что особенно хорошо видно на томограммах. Это обусловлено наличием полостей распада, полностью или частично очистившихся от содержимого. На рис. 1.31 представлены варианты томографической картины хронической пневмонии долевой (I, II) и сегментарной (III—V) протяженности.

В корне легких обнаруживается гиперплазия лимфатических узлов, а у 25% больных — кальцинаты в узлах. В части случаев посттуберкулезный склероз клетчатки корня обусловливает неблагоприятное течение хронической пневмонии.

Большое значение для диагностики имеет бронхография, особенно направленная, при которой контрастное вещество вводят в пораженный участок легкого (доля, сегмент) под давлением. К позиционной бронхографии больные должны быть более тщательно подготовлены. Перед исследованием необходимо провести мероприятия, способствующие хорошему дренажу пораженного участка легкого.

При направленной бронхографии в большинстве случаев контрастное вещество проникает в полости деструкции через несколько дренирующих бронхов, которые, как правило, деформированы и неравномерно расширены. Иногда в полость открываются ветви бронхов смежных сегментов и возникает картина так называемых коммуникационных бронхоэктазов (рис. 1-32), которые к истинным бронхоэктазам никакого отношения, кроме названия, не имеют. Лишь при расположении очага поражения субплеврально и невозможности подвести к нему катетер не удается контрастировать полости деструкции, видимые на томограммах. В этих случаях показана повторная бронхография после более тщательной подготовки к исследованию и 2—3-недельного лечения.

Рис. 1.32. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б) больного, у которого необходимо было исключить центральный рак VI сегментарного бронха. При направленной бронхографии контрастированы две полости распада, дренирующиеся несколькими бронхами. Хорошо видны деформированные сегментарный и субсегментарные бронхи. Диагноз хронической неспецифической пневмонии подтвержден на операции.

Вокруг воспалительного фокуса, а также в смежных сегментах нередко удается выявить вторичные бронхоэктазы, как правило, цилиндрические. При позиционной бронхографии в части случаев можно обнаружить ложную культю бронха. Если при неоднократных бронхоскопиях с биопсией у этих больных не удается доказать наличие центрального рака легкого, то показана повторная направленная бронхография (рис. 1.33).

Распознать преимущественно продуктивную хроническую пневмонию, нередко протекающую торпидно, со стертой клинической картиной, более трудно, чем диагностировать преимущественно деструктивную форму, при которой данные бронхографии, особенно направленной, более убедительны.

1.5.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ

Отличительные признаки хронической неспецифической пневмонии, рака легкого и острой пневмонии приведены на с. 35 и 64.

1.5.1.1. Хроническая пневмония и туберкулез легких долевой и сегментарной протяженности

Отличие ограниченного цирроза от хронической неспецифической пневмонии обычно не вызывает затруднений. У больных ограниченным циррозом в анамнезе отсутствует нагноительный процесс, они обычно не предъявляют жалоб, характерных для хронической пневмонии. Рентгенологическая картина цирроза дает достаточно оснований для дифференциальной диагностики (резкое уменьшение доли или сегмента, отсутствие при бронхографии расширенных бронхов и полостей распада). В отличие от хронической неспецифической пневмонии, которая, как правило, захватывает только часть сегмента или сегментов легкого и имеет тенденцию к распространению через междолевую щель, цирротический процесс, как правило, поражает анатомическую единицу легкого (доля, сегмент) и не переходит за междолевую Щель. Однако при распространенном кавернозно-цирротическом туберкулезе без отсевов в другое легкое порой встречаются трудности (рис. 1.34), которые удается преодолеть лишь путем бактериологического исследования.

Значительно сложнее дифференцировать хроническую пневмонию и инфильтративно-пневмонический туберкулез типа казеозной пневмонии. В обоих случаях заболевание может начаться остро и протекать длительно с ремиссиями и обострениями. Наиболее доказательно неоднократное обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте при казеозной пневмонии. Если же их нет, то распознавание должно базироваться на следующих признаках:

1) для хронической неспецифической пневмонии в отличие от казеозной характерно наличие гнойной мокроты, часто с запахом;

2) на томограммах при казеозной пневмонии довольно часто выявляются туберкулезные очаги, как в зоне затемнения, так и рядом или в другом легком;

3) на бронхограммах при хронической пневмонии видны множественные бронхоэктазы и полости распада; при казеозной пневмонии часть бронхов сужена, часть умеренно расширена; полости, как правило, не контра-стируются; к бронхографии как методу дифференциальной диагностики этих заболеваний следует прибегать под защитой противотуберкулезных препаратов;

4) бронхоскопия при казеозной пневмонии иногда позволяет выявить специфические изменения в крупных бронхах.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что крупные бронхи (долевые, сегментарные) при обоих процессах проходимы, что позволяет исключить центральный рак легкого. Однако в части случаев, особенно при распознавании хронической неспецифической пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких, диагноз может оказаться очень трудным и должен базироваться на комплексном обследовании (рис. 1.35). Необходимо неоднократно, в том числе во время зондирования бронхов, брать мокроту, что, по нашим данным, дает наилучшие результаты при исследовании на микобактерии туберкулеза.

1.5.1.2. Хроническая пневмония и инородные тела бронхов

Неконтрастные инородные тела бронхов обнаруживаются чаще у детей и подростков; хроническая неспецифическая пневмония у них встречается довольно редко. Если у ребенка и подростка имеется фокус хронической пневмонии, особенно в нижних долях, то следует думать в первую очередь о внутрибронхиальном инородном теле и целеустремленно искать его. После томографии, при которой выявляется типичная картина хронической пневмонии, следует проводить бронхоскопию. Инородные тела растительного происхождения вызывают наиболее тяжело протекающую пневмонию. Как правило, бронх закупорен не полностью и на томограммах и бронхограммах виден суженный просвет его. Решающую роль играют тщательно собранный анамнез и результаты бронхоскопии. Рентгеноконтрастные инородные тела хорошо видны на томограммах.

Камни бронхов, полностью или частично закупоривающие просвет бронха, чаще выявляются у 'взрослых. При правильной методике томографии диагностировать их трудно. Таким больным часто ставят диагноз рака или туберкулеза. В редких случаях, когда в зоне обструктивного пневмонита возникает нагноение, диагностируют абсцесс легкого, абсцедирующую пневмонию, хроническую неспецифическую пневмонию. Наличие в просвете бронха на томограммах интенсивной тени конкремента позволяет объяснить причину нагноения (рис. 1.36).

1.5.1.3. Хроническая пневмония и внутрибронхиальные доброкачественные опухоли

Клиническая картина при этих заболеваниях может быть сходной, поскольку при внутрибронхиальных доброкачественных опухолях часто происходит нагноение в зоне пневмонита с соответствующей клинической картиной, либо дистальнее закупорки образуются бронхоэктазы.

На обзорных рентгенограммах картина однотипна. На томограммах при доброкачественных опухолях в просвете крупного бронха видна дополнительная тень, полностью или частично закупоривающая просвет бронха (рис. 1.37). При хронической пневмонии просвет бронха свободен и виден его переход в более мелкие ветви, дренирующие полости распада (рис. 1.38). Если нет полной обтурации бронха, то обычно удается ввести часть контрастной массы дистальнее опухоли и выявить систему бронхоэктазов и полостей в зоне пневмонита. Желательно гистологическое подтверждение диагноза доброкачественной опухоли.

1.5.1.4. Хроническая пневмония и ателектатические бронхоэктазы

На обзорных снимках и на томограммах так называемые ателектатические бронхоэктазы могут дать картину, сходную с таковой при хронической неспецифической пневмонии.

Проявления рецидивирующего воспалительного нагноительного процесса наблюдаются при обоих заболеваниях. С помощью позиционной бронхографии при ателектатических бронхоэктазах выявляется характерная картина расширенных бронхов, собранных в пучок. Полостей распада, как правило, нет (см. рис. 1.39, 1.40). В большинстве случаев поражаются нижние доли у детей, особенно часто слева.

1.5.1.5. Хроническая пневмония и экссудативный плеврит

Свободный выпот дает интенсивную и однородную тень с косой верхней границей и смещением средостения в здоровую сторону. Уже при исследовании на латероскопе на боку можно различить эти процессы. Осумкованный выпот не растекается, но тень его в отличие от тени при хронической пневмонии однородная. При бронхографии бронхи не входят в область затемнения, а оттесняются. На концах некоторых из них могут быть нерезко выраженные расширения— результат вовлечения бронхов в воспалительный и склеротический процесс, вторично развивающийся в легочной ткани.

Теги: пневмония
234567 Начало активности (дата): 21.06.2022 15:12:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: острые пневмонии, рентгенодиагностика, экссудативный плеврит, хроническая неспецифическая пневмония
12354567899

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(Часть 2)