31.05.2022

Лечение патологического перелома диафиза плечевой кости с применением металлополимерного экспресс– эндопротезирования как пример ускоренной реабилитации онкологической больной

Произведено радикальное удаление метастаза, осложнившегося патологическим переломом левой плечевой кости

АНК — анолит нейтральный

СОД — суммарная очаговая доза

ВВЕДЕНИЕ

В связи со старением населения планеты,  плохой экологической обстановкой в мире, употреблением в пищу некачественных продуктов питания, существованием вредных привычек (употребление алкоголя, табакокурение), неудовлетворительными скрининговыми осмотрами (редкие и некачественные мероприятия по выявлению опухолей у населения по их локализации с привлечением врачей-онкологов узкой специализации) и плохой диспансеризацией населения даже в индустриально развитых странах, многочисленными стрессами, связанными с политической обстановкой в мире и социальными проблемами внутри стран, во всем мире наблюдается нарастание числа случаев онкологических заболеваний, в том числе и в Российской Федерации [1].

Мы приводим случай из практики лечения онкологической пациентки, полностью руководствуясь курсом нашего государства на высококвалифицированную помощь такому сложному контингенту больных.

Известно, что большинство опухолей дают метастазы в костную систему ввиду гематогенного распространения опухолевых клеток. Метастазы бывают остеолитические и остеопластические. В частности, из работ зарубежных и особенно отечественных авторов известно, что все виды рака дают метастазы в кости, но в разных процентных соотношениях.

На первом месте в этом — рак предстательной (50%), на втором — молочной железы (35%), на третьем — почки (33%), на четвертом — легкого (20%), а на пятом — рак щитовидной железы (19%). Согласно данным R.A. Willis [2] и M.D. Sewell [3], на первом месте стоят метастазы в кости рака молочной железы (40,6%), на втором — легкого (29%), на третьем — предстательной железы (20%), на четвертом — желудка (8%), а на пятом — рак половой  системы женщин и мочеполовой системы мужчин (7%) и т.д. Такие же противоречивые сведения можно найти и в работах других авторов [4].

Многие авторы: Г.С. Беспалов [5], В.И.  Столяров [6], А.Е. Колосов [7] при одиночном метастазе в костную систему и даже осложненном патологическим переломом, рассматривают его адекватное удаление в пределах здоровой ткани с соблюдением всех правил абластики как радикальное удаление опухоли с благоприятным прогнозом выживаемости и качества жизни [6, 8-10]. При множественных метастазах в кости, когда случается патологический перелом с большой деструкцией костной ткани в определенном сегменте литического, в меньшей мере — остеопластического характера, хирурги идут на резекцию патологического очага в пределах здоровой ткани. B этом случае преследуются следующие цели: восстановить опорно-двигательную функцию конечности, избавить онкологического больного от болевого синдрома и повысить качество его жизни, предотвратить быстрое распространение опухолевых клеток гематогенным путем и снизить выраженность раковой интоксикации.

Появление системной лучевой терапии  стронцием-89-хлоридом, современной химио- и таргентной терапии, моноклональных антител и высокотехнологичных оперативных вмешательств дало возможность даже при множественных костных метастазах при их отсутствии в жизненно важных органах (легкие, печень и др.), добиться длительной ремиссии и более чем 5-летней выживаемости таких пациентов [3, 6, 8, 11-13].

В отношении хирургического пособия при метастазах в кости пионерами выступали известные отечественные ученые: А.В. Воронцов, В.И. Столяров и А.Е. Колосов, которые предложили индивидуальное металлополимерное эндопротезирование крупных суставов и больших костных дефектов в плановой хирургической онкологии [6-8]. В основе этого метода выступает костный цемент метилметакрилат — быстротвердеющая пластмасса, которая при быстром затвердевании (экспозиция 10 минут) дает температурный гипертермический и цитостатический эффект в отношении опухолевых клеток. Методику этих ученых мы модернизировали, усовершенствовали применимо к современным условиям в неотложной хирургической онкологии и назвали индивидуальным экспресс-металлополимерным эндопротезированием костей, суставов и позвонков, пораженных метастатическими опухолями.

Сейчас в хирургической практике используются современные металлоконструкции зарубежных и отечественных фирм, в частности, фирмы «Аррете», которые намного совершенней старых отечественных, использовавшихся при зарождении этой уникальной методики индивидуального эндопротезирования [3, 10, 11].

Во время операции хирург, как скульптор с помощью костного цемента устраняет костный дефект, применяя металлоконструкцию и подтверждая тем самым, что хирургия — это не только отрасль медицинской науки, но и в какой-то степени искусство. Здесь уместно отметить большое экономическое преимущество — отечественный металлополимерный
эндопротез намного дешевле зарубежных аналогов и к тому же здесь выдерживается индивидуальный подход к пациенту (в современной медицинской терминологии — персонализация лечения больного). Таким образом, индивидуальное экспресс-металлополимерное интраоперационное эндопротезирование позволяет точно и быстро восстановить пораженный дефект костной ткани практически любого сегмента опорно-двигательного аппарата. В то же время при использовании стандартных эндопротезов приходится «подгонять» пациента к эндопротезу, что нарушает индивидуальный подход к лечению [3, 6, 8, 14].

Наша методика индивидуального экспресс-металлополимерного интраоперационного эндопротезирования дефектов костной системы у онкологических больных позволяет
подгонять эндопротез под больного, что невозможно при стандартном эндопротезировании [6, 8]. Ее применение в комбинации с дополнительным назначением базисной терапии — иммуномодулятора-адаптогена эликсира «Алтайского» с анолитом нейтральным (АНК) — в пред- и послеоперационном периодах позволяет намного сократить послеоперационный
восстановительный период: уменьшается число инфекционных осложнений, ускоряется заживление послеоперационной раны онкологического больного в 2-2,5 раза, в связи с чем сроки госпитализации уменьшаются на 7-10 суток [15, 16].


Приводим клинический случай операции с применением металлополимерного экспресс-эндопротезирования диафиза левой плечевой кости по поводу метастатического перелома у онкологической больной.



Больная была проконсультирована онкологом, который установил, что патологический перелом произошел из-за метастатического поражения левой плечевой кости.


Описание операции. Выполнен латеральный доступ к левой плечевой кости на протяжении 30 см. Произведен разрез кожи и подкожной клетчатки. Выявлен перелом диафиза левой плечевой кости на границе верхней и средней трети.

В области перелома ткани серого цвета, отечны, контактно кровоточивы. Отмечены границы здоровой костной ткани выше и ниже патологического перелома. С соблюдением мер абластики выполнено пересечение кости в пределах здоровой ткани пилой Джигли (рис. 2).

Удален сегмент с опухолью длиной 9 см (рис. 3).

Выполнено частичное удаление костного мозга из проксимального и дистального концов.


Проведено промывание раны в течение 3-4 мин анолитом нейтральным с соблюдением комплекса аблас-тических мер. Выделен лучевой нерв, взят на держалки и обработан 0,5% новокаином. Создано ложе по периметру кости для замещения костного дефекта. Из 2 шприцов емкостью 20 мл с помощью ножниц изготовлен цилиндр, который подвели под металлическую конструкцию в виде штифта, соединяющего проксимальный и дистальный концы в месте резецированной кости (рис. 5, 6).
Костный цемент в количестве 100 г нагнетали в область цилиндра. После начала затвердения костного цемента, смочив перчатки в физрастворе, оперирующий хирург воссоздал резецированную часть плечевой кости и удалил цилиндр, изготовленный из шприца (рис. 7).

Дефект кости был восстановлен, а также проведен демонтаж аппарата внешней фиксации. Окончательный вид металлополимерного индивидуального эндопротеза диафиза левой плечевой кости представлен на рис. 8.

Гемостаз осуществлялся по ходу операции.

Рана была промыта антисептиком - ионно-активированным водным раствором анолита нейтрального. Создано ложе для лучевого нерва. Рана послойно ушита наглухо с оставлением активного аспирационного дренажа. На рис. 9 приведена рентгенограмма левого плеча после операции.

На рану наложена асептическая повязка. Левая верхняя конечность была иммобилизирована косыночной повязкой. В послеоперационном периоде наряду с базисной терапией больная получала иммуномодулятор-адапто-ген эликсир Алтайский «Витавис» в количестве 15 мл один раз утром внутрь натощак каждый день за 15 мин до еды. Вид пациентки на следующий день после операции приведен на рис. 10. Больная выписалась в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства на 4-й день после операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Улучшение качества жизни онкологических пациентов при быстром восстановлении и реабилитации в раннем послеоперационном периоде с помощью интраоперационного металлополимерного экспрессэндопротезирования.

Металлополимерное экспресс-эндопротезирование способствует быстрому восстановлению и реабилитации онкологических пациентов, что дает возможность сразу же приступить к комбинированному лечению.

При множественных костных метастазах, когда произведена операция итраоперационного металлополимерного экспресс-эндопротезирования на одном сегменте, где произошел патологический перелом, становится возможным начало системной лучевой терапии стронцием-89-хлорид для лечебного воздействия на множественные костные метастазы.

ЛИТЕРАТУРА

1.    Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.) Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена; 2018.

2.    Willis RA. Structure and growth of tumours. In: Pathology of tumours. Butterworth. London; 1953. p.139-141.

3.    Sewell MD, Spiegelberg BG, Hanna SA, Aston WJ, Meswania JM, Blunn GW, et al. Non-invasive extendible endoprostheses for limb reconstruction in skeletally-mature patients. J Bone
Joint Surg Br. 2009;91(10):1360-1365.

5.    Беспалов Г.С. Закономерности метастазирования опухолей в костях. Ленинград: Медицина; 1971.

6.    Столяров В.И., Колосов А.Е., Кастельянос Х.Э. Сберегательные операции и прогноз при саркомах мягких тканей и костей. Ленинград: Медицина; 1991.

7.    Колосов А.Е., Столяров В.И. Общее учение об опухолях. Методические рекомендации для студентов. Санкт-Петербург; 1992.

8.    Воронцов А.В. Индивидуальное эндопротезирование суставов. Санкт-Петербург: Гиппократ; 1999.

9.    Сушенцов Е.А., Соколовский В.А., Кабардаев Р.М. Дзампаев А.З., Кубиров М.С., Николаев А.П. Эндопротезирование диафизарных дефектов при опухолях костей. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2014; (3-4): 20-25.

10.    Sewell MD, Hanna SA, McGrath A, Aston WJ, Blunn GW, Pollock RC, et al. Intercalary diaphyseal endoprosthetic reconstruction for malignant tibial bone tumors. J Bone Joint Surg Br.

11.    McGrath A, Sewell MD, Hanna SA, Pollock RC, Skinner JA, Cannon SR, et al. Custom endoprosthetic reconstruction for malignant bone disease in the humeral diaphysis. Acta Orthop
Belg. 2011;77(2):171-179. PMID: 21667728
Онкоурология. 2006; (1): 44-47.

13.    Антонов А.К., Антонов Ю.К., Гречко А.Т., Цымбал М.В., Белоусов А.В., Попова Т.А., Корытова Л.И. Металлополимерное эндопротезирование костей при опухолях
опорно-двигательного аппарата. Паллиативная медицина и реабилитация. 2007. № 2. С. 37-39.

14.    Затевахин И.И., Лядов К.В., Пасечник И.Н. (ред.) Программа ускоренного выздоровления хирургических больных. Fast track. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2017.

15.    Гречко А.Т., Антонов А.К. Использование быстродействующих адаптогенов-иммуномодуляторов в хирургической онкологии опорно-двигательной системы и желудочно-кишечного тракта. -М.: Офтальмология, 2009. - С. 127.

16.    Леонов Б.И., Бахир В.М., Вторенко В.И. Электрохимическая активация в практической медицине. В кн.: Электрохимическая активация. Тезисы докладов и краткие сообщения Второго международного симпозиума. Москва; 1999. Ч. 1. с. 15-23.



ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

  Антонов Анатолий Кириллович - кандидат медицинских наук, научный сотрудник НПО «Экран», АНО «Академия медико-технических наук»;

Кочемасов Валерий Михайлович - кандидат медицинских наук, травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения №2 ГБУЗ ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ;

Филимонюк-Смелков Александр Валерьевич - доктор медицинских наук, хирург-онколог высшей категории, заведующий отделением онкологии, ФГБУЗ Больница Научного центра
РАН;

Мехтиханов Джамалудин Сиражутдинович -  врач травматолог-ортопед ФГБУ НМИЦ травматологии и ортопедии им. Приорова МЗ РФ;

Антонов Кирилл Анатольевич - врач-онколог ФГБУ НМИЦ травматологии и ортопедии им. Приорова МЗ РФ;


Ягубов Владимир Геннадьевич - клинический ординатор ФГБУ НМИЦ травматологии и ортопедии им. Приорова МЗ РФ


Теги: опухоль кости
234567 Начало активности (дата): 31.05.2022 22:36:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  перелом кости, металлополимерное экспрессэндопротезирование, иммуномодулятор-адаптоген, анолит нейтральный
12354567899