Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 18)

11.07.2022

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 18)

Ретенционные кисты представляют собой расширенные бронхи, в которых (проксимальные отрезки сужены или облитерираваны

3.5. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ (ВНЕБРОНХИАЛЬНЫЕ) ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ЗАПОЛНЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКОГО

М. Наста и соавт. (1963) различают следующие доброкачественные опухоли: 1) соединительнотканные (фиброма, хондрома, липома); 2) мышечные; 3) сосудистые (кавернозная ангиома, капиллярная ангиома, ангиоэндотелиома; 4) неврогенные; 5) эпителиальные (папиллома, аденома); 6) врожденные (гамартома, тератома).

Среди доброкачественных образований легких, которые необходимо дифференцировать, целесообразно различать следующие группы.

Доброкачественные опухоли. В эту группу входят как врожденные (гамартома, тератома), так и приобретенные (аденома, гамартохондрома, фиброма, липома, лейомиома, лейомио-фиброма, рабдомиома, артериовенозная ангиома, капиллярная ангиома, ангиоэндотелиома, невршюма, нейрофиброма, папиллома и др.) опухоли. Основное внимание как наиболее часто встречающимся опухолям (суммарно составляющим около 90 %) следует уделять гамартохондромам и аденомам.

Псевдоопухоли. К ним относятся опухоли, воспалительная природа которых вероятна (ксантома, плазмоцитарная гранулема) либо не вызывает сомнений (воспалительная гранулема).

Заполненные кисты легкого. Эту группу составляют заполненные бронхиальные, паразитарные кисты и легочная секвестрация. Перечисленные образования еще в меньшей степени, чем предыдущая группа, относятся ix .истинным опухолям. Однако в повседневной практической работе приходится отличать друг от друга именно доброкачественные опухоли, псевдоопухоли и заполненные кисты, для которых почти в равной степени характерны молодой возраст больных, медленное бессимптомное течеиие, отсутствие метастазов, схожие рентгенологические признаки.

Применение по показаниям томографии, бронхиографии, катетеризационной и трансторакальной пункционной биопсии позволяет в большинстве случаев установить правильный групповой, а нередко нозологический диагноз, что во многом предопределяет лечебную тактику.

Периферические доброкачественные опухоли в большинстве случаев протекают бессимптомно. Относительно редко (около 7%) больные предъявляют жалобы на чувство тяжести в груди, умеренный кашель, редкие и кратковременные подъемы температуры тела. В основном это больные с аденомами и гамартохондромами очень больших размеров.

Значительно характернее клиническая симптоматология артериовенозных кавернозных ангиом: цианоз, одышка, кровохарканье, частые головокружения, обморочные состояния, эпилептиформные припадки, повышение количества эритроцитов в периферической крови.

Более 90 % больных этой группы поступают в стационары с диагнозом туберкулеза, рака, хронической пневмонии или без диагноза.

Рентгенодиагностика играет значительную роль при доброкачественных опухолях легких. Правда, установив наличие округлого образования, уточнив локализацию, рентгенолог не всегда может идентифицировать или исключить периферический рак. У ряда больных это удается лишь с помощью специальных биоптических методов.

Но без рентгенологического исследования биопсия невозможна, а в значительной части случаев не нужна, ибо имеется достоверный рентгенологический диагноз. В этом убеждают многочисленные рентгеноморфологические сопоставления, проведенные на операционном материале. Остановимся более подробно на скиалогической картине этих опухолей.

3.5.1. ХОНДРОМА И ГАМАРТОХОНДРОМА

В современной литературе такие образования чаще всего объединяются термином «га мартом а легкого» (греч. «хамартано» — ошибаюсь, даю промах). Этот термин в 1904 г. предложил Е. Albrecht для обозначения опухолеподобных уродств, возникающих вследствие необычного смешения нормальных 'компонентов зародышевой ткани ори ее поражении.

Как показали патологоанатомические исследования, основная масса этих опухолей состоит из хрящевой ткани, часто с очагами обызвествления и окостенения. Иногда между участками хряща располагаются кистовидные полости, выстланные цилиндрическим, а кое-где кубическим эпителием. Нередко в ткани опухоли содержится жир. В ряде случаев, помимо мезодермальных, определяются эпителиальные элементы.

В зависимости от преобладания хрящевой, юоединителыной, другой ткани гамартомы подразделяются на хондроматозные, фиброматозные, липоматозные и сосудистые {Савицкий А. И., 1960]. В то же время термином «гамартома» обозначают опухоли с преобладанием хрящевой ткани. Говоря о всей группе этих опухолей, правильнее, на наш взгляд, использовать термин «гамартохондрома легког о». Следует также учитывать, что наряду с гамартохондромами, хотя значительно реже, встречаются истинные хондромы легкого.

Если сравнительно недавно гамартохондромы считались редкими опухолями, то в настоящее время общее число описанных в литературе наблюдений превышает несколько тысяч и продолжает увеличиваться.

По нашим данным, на долю гамартохондром приходится около 80 % доброкачественных внебронхиальных опухолей легких.

Растут гамартохондромы очень медленно. Из числа наших больных увеличение опухоли в 2 раза на протяжении 10 лет имело место у 7%. Лишь у одного больного, наблюдая его в течение 12 лет, мы могли констатировать значительный рост гамартохондромы. Известны случаи, когда медленный рост внезапно сменялся быстрым [Hebauer Ch., 1980, и др.], что, однако, не служит признаком малигн'изации, которая, по мнению М. Наста и соавт., в отношении гамартохондром вообще не доказана.

У 98,3 % больных, наблюдавшихся нами, гамартохондромы были одиночными, у 1,7%—множественными. Величина их колебалась от 0,7х0,6 до 13х 16 см. В 62,1 % случаев опухоль располагалась в правом легком, в 37,9%—в левом. В передних отделах легких (III, IV, V, VII, VIII сегменты) располагалось 75 %, в задних (II, VI, X сегменты) —лишь 25 % гамартохондром.

Рентгенологические проявления гамартохондром разнообразны, однако, как показал наш опыт, они соответствуют одному из следующих четырех вариантов:

I   группа. Гамартохондромы, отнесенные к этой группе, имеют ряд характерных рентгенологических признаков: неправильную, округлую шаровидную или овальную форму, четкие бугристые контуры, очень высокую интенсивность тени, уменьшающуюся к периферии, и хорошо видимые на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях точечные, пятнистые и линейные обызвествления, сливающиеся в сплошной конгломерат (см. рис. 3.17).

II   группа. Гамартохондромы этой группы отличаются резко очерченными гладкими либо бугристыми контурами, средней интенсивностью. Ведущей особенностью, позволяющей с уверенностью поставить диагноз гамартохондромы, является причудливое, хаотическое отложение глыбок извести в толще опухоли (см. рис. 3.18).

III   группа. Амартохондромы с единичными или множественными очагами обызвествления, располагающиеся как в толще опухоли, так и по ее периферии (см. рис. 3.19).

IV   группа. Гамартохондромы без обызвествления (рис. 3.57; см. также рис. 3.21). Они вызывают наибольшие трудности при диагностике. Неудивительно, что именно по поводу таких образований производится большинство диагностических торакотомий [Горовенко Г. Г., 1957, и др.; Husfefld Е., Carl-sen С, 1950].

Гамартохондромы с тотальным и хаотическим обызвествлением диагностируются с высокой степенью достоверности. Гамартохондромы с нетипичным одиночным или множественным отложением глыбок извести распознать несколько труднее. Однако резкие контуры, отсутствие других изменений в легких, частая локализация в передних сегментах, отсутствие парной полоски дренирующего бронха, а также выраженных изменений бронхиальных и сосудистых ветвей позволяют с большой долей вероятности установить диагноз гамартохондромы.

Более сложна рентгенодиагностика гамартохондромы без обызвествления. При диаметре их до 2 и более 3,5 см, основываясь на очень четких контурах тени и раздвигании неизмененных сосудов и бронхов, в большинстве случаев можно уверенно поставить групповой диагноз доброкачественной опухоли, но без дальнейшей детализации. При гамартоховдромах диаметром от 2 до 3,5 см рентгенологический диагноз часто сомнителен, необходимо цитогистологическое подтверждение. Однако в таких случаях следует учитывать один немаловажный дифференциально-диагностический признак: у большинства гамартохондром центр более плотный, чем периферия, что видно на структурных томограммах.

При гамартохондромах почти в 95 % случаев можно достоверно определить доброкачественную природу образования, а в случае тотального либо хаотического обызвествления в 100 % случаев поставить точный нозологический диагноз.

Ch. Jackson (1917), впервые обнаружив эту опухоль у живого человека, назвал ее вначале «эндотелиомой», а затем «аденомой» и охарактеризовал как опухоль бронха «с медленным и доброкачественным течением». С тех пор описано большое количество наблюдений и предложено много названий этой опухоли.

Н. Hamperl (1937) подразделил аденомы на карциноиды и цилиндромы. Кроме того, в литературе встречаются следующие синонимы: полиповидная опухоль, эпителиома, эпистома, смешанная опухоль, бронхиальная карцинома с перестроенной стромой, полиморфная бронхиома, фиброэпителиома, полипозная бронхиома, фиброэпителиома, полипозная бронхиальная опухоль с медленным развитием, аденокистозная аденома, ангиоматозная аденома и др. В отечественной и англоамериканской литературе наряду с собирательным термином «аденома бронха» широко используются названия, не только говорящие о групповой принадлежности опухоли, но и указывающие на ее гистологические особенности: «карциноид», «цилиндрома», «смешанная опухоль».

Многочисленные специальные исследования освобождают нас от необходимости подробно останавливаться на определении аденомы как опухоли, растущей из эмбрионального пограничного эпителия слизистой оболочки бронха, эпителия выводных протоков бронхиальных желез либо слизистых желез стенки бронха. Что касается направления роста аденом, то оно лучше всего может быть охарактеризовано схемой, которую предложил Н. Hamperl (1937). Аденомы могут расти внебронхиально, интрамурально и экстрабронхиально. Следует особо выделить опухоль, растущую в виде «айсберга», когда аденома, располагаясь в просвете бронха, разрушает хрящевые пластинки бронхиальной стенки и проникает в окружающую легочную ткань.

Периферической аденомой принято считать опухоль, растущую из мелких бронхов и имеющую круглую форму [Reitter Н . , 1955, и др.]. По данным литературы, частота периферических аденом различна. На нашем материале периферические аденомы обнаружены у 5,1 % больных с этими опухолями, по данным М. И. Перельмана и соавт. (1981) —примерно у 10% больных.

Периферическая (внебронхиальная) аденома. В течение многих лет опухоль может не сопровождаться какими-либо субъективными ощущениями и чаще всего диагностируется случайно. Исключение составляют лишь опухоли, достигшие очень больших размеров. Как правило, они одиночны, их размеры колеблются от 2,5/3 до 8/9 см и более. Аденомы имеют круглую, неправильную овальную или веретенообразную форму. Тень опухоли однородная, средней интенсивности. Контуры опухоли резкие, а в половине случаев волнистые.

Бронхографическая картина укладывается в четыре основных варианта:

1) расширенная культя субсегментарного бронха с четким вогнутым контуром и оттеснением мелких бронхов опухолью;

2) такая же культя, но без расширения бронха;.

3) обмазывание контрастным веществом проксимального конца опухоли и заполнение ретростенотических бронхоэктазов;

4) отсутствие изменений в бронхах при аденомах небольших размеров, расположенных субплеврально.

При ангиопульмонографии можно получить убедительные данные о доброкачественной природе патологического образования: сосуды остаются неизмененными, но как бы охватывают опухоль. Бронхоскопия каких-либо существенных и закономерных отклонений не выявляет.

Аденомы, особенно цилиндромы, могут малигнизироваться; они способны рецидивировать и давать метастазы даже в отсутствие озлокачествления. Рентгенологическая картина характеризуется наличием четко очерченного образования с гладкими либо волнистыми контурами и отсутствием распада даже при больших размерах опухоли. Окружающая легочная ткань не изменена.

Верифицированный диагноз периферической аденомы можно установить на основании результатов бронхофиброскопии и бронхоскопии с биопсией, а также трансторакальной пункции. После тщательного рентгенотомографического исследования приходится ограничиваться групповым диагнозом: доброкачественная опухоль легкого (рис. 3.58).

Закончить раздел, посвященный периферическим аденомам, мы хотели бы замечанием об относительности термина «внебронхиальная» в отношении периферических аденом.

Периферические аденомы в большинстве случаев связаны с бронхами, пусть мелкими. Использование термина «внебронхиальные» обусловлено необходимостью отличия от внутрибронхиальных опухолей, в частности аденом, описанных в разделе 1. Кроме .того, термин «внебронхиальная» подчеркивает, что основная масса опухоли располагается вне просвета бронха.

3.5.3. ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ И ОБРАЗОВАНИЯ ЛЕГКОГО

В эту группу включены различные по своему генезу и морфологическому строению опухоли и образования. У всех больных заболевание протекает бессимптомно либо почти бессимптомно и выявляется случайно.

Рентгенологически, за исключением артериовенозных аневризм и секвестрации легкого, имеющих типичную картину, все остальные образования существенно не отличаются друг от друга. Их округлая форма, резкие гладкие контуры, неизмененная окружающая легочная ткань, раздвигание сосудов и бронхов в большинстве случаев дают возможность исключить периферический рак и туберкулому, но не позволяют уточнить их природу. К этой группе относятся опухоли из мышечной ткани (миомы, в частности, лейомиомы), из соединительной ткани (фибромы, ксантомы), жировой ткани (липомы) и многие другие образования (плазмоцитарная гранулема, сосудистые опухоли) (рис. 3.59).

Целесообразно более подробно остановиться на артериовенозной ангиоме и секвестрации, так как именно эти заболевания можно точно диагностировать.

3.5.3.I. Артериовенозная кавернозная ангиома

С каждым годом мы все более убеждаемся в том, что так называемые редкие аномалии, пороки, болезни встречаются не так редко, как принято считать на основании патологоанатомических данных прошлых лет. Знание их сущности и владение соответствующими методами исследования позволяют отказаться от мнения об их чрезмерной редкости и уверенно диагностировать их, иногда с помощью простых, необременительных методов исследования. Так, если раньше для установления диагноза трахеобронхомегалии была обязательна бронхография, артериовенозной аневризмы — ангиопульмонография, а секвестрации — аортография, то в настоящее время для их распознавания в большинстве случаев достаточно томографии в двух проекциях.

По мнению большинства исследователей, артериовенозные кавернозные ангиомы, артериовенозные фистулы, аневризмы, кавернозные гемангиомы, кавернозные телеангиоэктазы легкого и др. являются результатом эмбрионального порока развития сосудов легких. Их часто обнаруживают у новорожденных и недоношенных. В некоторых случаях они сочетаются с другими пороками развития, в первую очередь сердечно-сосудистой системы. Имеется мнение о связи артериовенозных ангиом с болезнью Рандю—Вебера—Ослера, т. е. наследственной геморрагической телеангиэктазией, для которой характерна следующая триада симптомов: наследственно-семейный характер заболевания, множественные телеангиэктазии на коже, слизистых оболочках, иногда во внутренних органах, кровотечения [Claussen С. et al., 1980]. Артериовенозные ангиомы обнаруживаются одинаково часто у лиц обоего пола в любом возрасте.

Макроскопически артериовенозные ангиомы представляют собой конгломераты полостей, через которые сообщаются артерии и вены легких. Эти полости различной величины и формы, заполнены кровью; стенки их чаще небольшой толщины. Количество полостей может быть различно. Иногда имеется одна полость с множеством тонких соединительнотканных перегородок, в других случаях — группа полостей или множество одиночных образований, расположенных в различных отделах одного или обоих легких.

Обычно выявляется полость диаметром 3—5 см и резкое расширение капилляров, образующих мелкие полости. Приводящие и отводящие сосуды (артерии и вены), как правило, расширены. В большинстве случаев эти образования соединяют легочные вены с легочными артериями. В редких случаях отмечается связь с сосудами большого круга-—бронхиальными или межреберными. Стенки промежуточных сосудистых мешочков гладкие, иногда в них имеются множественные бухтообразные выпячивания.

Клиническая картина зависит от величины сброса неокисленной крови из артерий в вены, в обход капиллярного русла. Эта величина может достигать 80 % и более массы крови.

Наряду с больными, у которых это заболевание выявляется случайно, встречаются лица с выраженной клинической симптоматикой. Наиболее важными симптомами, выраженными в разной степени, являются: внешний вид больных (общее физическое недоразвитие, синюшность кожных покровов, пальцы рук и ног имеют вид барабанных палочек, ногти — часовых стекол, иногда видны телеангиэктазии на коже), одышка, кровохарканье и легочные кровотечения, «кошачье мурлыканье», иногда ощущаемое над местом артериовенозной аневризмы, при аускультации ослабленное дыхание и экстракардиальный шум волчка, увеличение количества эритроцитов, снижение жизненной емкости легких, гиповентиляция в покое, уменьшение поглощения кислорода и коэффициента его использования, снижение насыщения артериальной и венозной крови кислородом, увеличение содержания в крови углекислоты и уменьшение артериовенозной разницы по содержанию кислорода и углекислоты.

Несмотря на столь значительное количество симптомов, клинически диагноз ставится редко. Основное значение в установлении характера процесса принадлежит рентгенологическому исследованию.

Артериовенозные ангиомы располагаются обычно в одной, а иногда в нескольких долях одного или обоих легких. Наиболее частая их локализация — нижние доли. Форма тени артериовенозной ангиомы может быть округлой, овальной или в виде конгломерата, напоминающего гроздь винограда (рис. 3.60). Интенсивность тени колеблется от небольшой до значительной. Тень кажется однородной; контуры ее четкие, волнистые. Весьма характерна для артериовенозной аневризмы экспансивная пульсация, определяемая при рентгеноскопии. Тень опухоли пульсирует синхронно с легочной артерией. Наиболее отчетливо пульсация видна на кимограммах и электрокимограммах. Важным симптомом является и изменение величины и формы патологической тени при пробах Вальсальвы и Мюллера, при которых, как известно, изменяется количество крови в малом круге кровообращения. На томограммах тень неоднородна, состоит из нескольких образований, выявляется связь опухоли с расширенными сосудами — артериями и венами, направленными в сторону корня легкого.

Ангиопульмонография необходима в двух случаях: при сомнительных данных, полученных при обычном рентгенологическом исследовании, и перед операцией для выявления истинного объема поражения и выявления мелких образований, расположенных рядом или вдали от основного очага поражения [Перельман М. И. и др., 1965].

Отрицательные данные ангиопульмонографии можно получить при тромбозе сосудов или полостей опухоли. В этих случаях не видно пульсации тени, изменений ее объема при пробах Вальсальвы и Мюллера, однако определяемая на томограммах связь патологической тени с приводящими и отводящими сосудами дает возможность поставить правильный диагноз.

Дифференцировать артериовенозные ангиомы приходится от других шаровидных образований легких. Отличительными признаками являются: 1) пульсация тени синхронно с пульсацией легочной артерии. Особенно ценен этот признак при периферическом расположении артериовенозной ангиомы, когда можно полностью исключить передаточную пульсацию; 2) изменение величины и интенсивности тени при дыхательных пробах; 3) связь с приводящими и отводящими, чаще всего с расширенными сосудами, лучше видимая на томограммах (см. рис. 3.20). В сомнительных случаях помогает ангиопульмонография. Важно учитывать также клиническую картину.

От редко встречающейся аневризмы легочной артерии, располагающейся на периферии, при выраженной клинической симптоматике артериовенозная ангиома отличается связью самой тени не с одним, а по меньшей мере с двумя сосудами. Описаны множественные артериовенозные ангиомы, имеющие вид мелкофокусных образований (диаметром от нескольких миллиметров до 1—2 см). Их приходится дифференцировать от мелкоочаговых образований; при этом решающими являются данные ангиопульмонографии.

3.5.3.2. Ретенционные кисты

Ретенционные кисты представляют собой расширенные бронхи, в которых (проксимальные отрезки сужены или облитерираваны [Казак Т. И., 1968]. В первом случае образуются воздушные, а во втором заполненные кисты; их содержимым является слизь с примесью крови. Все они имеют воспалительный генез, протекая в большинстве случаев бессимптомно. Основной метод диагностики рентгенологический. По нашим данным, в 55,7 % случаев они располагаются в передних сегментах либо в аксилляр-ных субсегментах верхних долей, средней доле, а также VII— VIII сегменте нижней доли.

Форма образования является одним из ведущих признаков, позволяющих отвергнуть другие доброкачественные образования легких и поставить точный диагноз ретенционной кисты. Форма кисты обусловлена растянутым бронхом и его ветвями, заполненными жидким или полужидким содержимым. На нее влияет ряд факторов: калибр обтурированного бронха, количество содержимого, скопившегося в растянутых бронхах, уровень и количество облитерированных дистальных ветвей бронха, состояние окружающей легочной ткани.

Как правило, форма кисты повторяет форму и направление пораженного, растянутого бронха и его ветвей (рис. 3.61).

Поскольку наиболее полное представление о ходе большинства бронхов 3—4-го порядка удается получить на рентгенограммах в боковой проекции, бронхиальные кисты лучше всего диагностируются на боковых томограммах. На томограммах, произведенных в прямой проекции, кисты наслаиваются друг на друга, создавая впечатление о наличии нескольких овальных образований, расположенных на различных срезах. Чем больше калибр пораженного бронха, тем более характерную форму имеет киста. Наоборот, в тех редких случаях, когда поражаются мелкие бронхи (5—7-го порядка), кисты принимают овальные или округлые очертания и их форма, как диагностический признак, утрачивает свое значение. Из множества разнообразных ретенционных кист можно выделить наиболее типичные формы:

1) веретенообразную или овальную тень, заканчивающуюся двумя «рогами», которые представляют собой растянутые мелкие бронхи (см. рис. 3.24, 3.26, 3.27);

2) веретенообразную одно- и двугорбую тень;

3) тенынегаравильной формы с,многочисленными выпячиваниями — растянутыми мелкими бронхами с еще хорошо сохранившимися межбронхиальными перегородками;

4) тень в форме колбы, реторты, грозди винограда.

Ретенционные кисты, как правило, одиночны; большинство из них представляют собой разветвленные образования. Интенсивность тени кисты обычно меньше, чем туберкуломы аналогичной величины. Что касается структуры тени, то у каждого четвертого больного обнаруживаются крапчатые, глыбчатые по контуру или смешанные отложения извести.

Поскольку в большинстве случаев кисты имеют ветвистую форму, контуры их почти всегда волнистые, полициклические, бугристые. Контуры в большинстве случаев достаточно четкие, легочный рисунок вокруг кисты, как правило, деформирован. Изменения формы и размеров кисты при дыхании не наблюдается.

Бронхография позволяет выявить ряд признаков, помогающих отличить ретенционную кисту от туберкуломы и периферического рака легкого:

1) культю сегментарного или субсегментарного бронха в месте его отхождения от сегментарного;

2) умеренное равномерное расширение бронхов соседних сегментов; 3) контрастирование опорожнившихся кист. При поражении мелких бронхов результаты бронхографии менее убедительны.

Следствием постепенного накопления жидкого содержимого может быть медленное увеличение кист (см. рис. 3.26). Естественно, что растущие кисты вызывают подозрение на рак легкого. Между тем убедительных доказательств в пользу малигнизации этих кист нет. Мы наблюдали один случай прорыва кисты в бронх, сопровождавшегося обильным кровохарканьем.

Иногда ретенционные кисты осложняются эндобронхиальным туберкулезом; содержимым их являются казеозные массы. Рентгенологически можно диагностировать ретенционную кисту, осложненную эндобронхиальным туберкулезом, если в толще ее либо по краям видно обызвествление (см. рис. 3.52).

3.5.3.3. Секвестрация легкого

Под секвестрацией легкого (легочная секвестрация, внутрилегочная секвестрация, внутридолевая секвестрация, врожденный бронхоэктаз, киста бронха, вызванная аномалией артерии, добавочное легкое, врожденная бронхолегочная киста, бронхопульмональная секвестрация) понимают избыточно формирующийся участок легочной ткани, который может располагаться внутри и внеплевральной полости. Это сложный порок развития, захватывающий сосудистую, бронхиальную и легочную системы.

Секвестрация формируется в ранней стадии эмбриогенеза. D. Ргусе (1946) считает, что основное значение в формировании порока принадлежит добавочной артерии, отходящей от аорты или ее ветвей и врастающей в легкое. В секвестрированном легком происходят глубокие изменения. Вместо нормальной легочной ткани формируется полость либо система кистозных полостей. Бронхи, артерии и вены секвестрированного участка .запустевают и зарастают. Крупный бронх, вентилирующий секвестрированный участок, не развит, а мелкие бронхи превращены в систему кист. Отток крови происходит через бронхиальные иди полунепарную вены. Легочная артерия не развита, кровоснабжение осуществляется через ветви, отходящие от аорты.

Секвестрация встречается не менее чем у 1 % больных, оперированных по поводу хронических нагноений. Установлено также, что в большинстве случаев секвестрированные участки располагаются в нижних долях, чаще слева, и соответствуют X сегменту либо захватывают большую площадь.

Секвестрации делятся на две группы — внелегочные (внедолевые) и внутрилегочные (внутридолевые). В первом случае секвестрированный участок имеет собственную висцеральную плевру и может располагаться как в легком, так и в средостении, в полости перикарда, междолевых щелях, под диафрагмой, в толще грудной стенки, на шее и т. д.

Для отнесения порока к внелегочной секвестрации необходимы следующие условия: 1) кисты должны быть бронхиальными, т. е. происходить из бронхов; ткань, подвергшаяся секвестрации, должна генетически быть связана с закладкой легочной ткани; 2) к секвестрированному участку должен направляться сосуд, отходящий от аорты или ее ветвей; 3) патологический участок должен иметь собственный плевральный покров и не сообщаться с окружающей легочной тканью.

При внут рилегочной (внутри долевой) секвестрации пораженный участок не имеет плеврального листка и находится в толще воздушной легочной ткани. Однако, так же как при внелегочной секвестрации, обязательно имеется аберрантный сосуд. Связей секвестрированного участка с окружающей легочной тканью через нормальные бронхи, ветви легочных артерий и вен нет. При нагноении кист может произойти прорыв в бронх с последующей реканализацией.

Рентгенологически нельзя отличить внелегочную секвестрацию от внутрилегочной, если первая, окруженная собственной плеврой, находится в легком, в толще воздушной ткани. Об этом можно судить лишь во время операции.

До нагноения больные обычно не предъявляют жалоб. В этих случаях порок выявляется при профилактическом осмотре. При развитии нагноения возникает клиническая картина острого, а затем хронического процесса типа абсцесса легких, бронхоэктазов, нагноившихся кист.

Секвестрированный участок может инфицироваться микобактериями туберкулеза [Жадов В. 3., 1981]. В части случаев секвестрация сочетается с другими аномалиями развития легких [Картавова В. А. и др., 1984].

Рентгенологически в нижней доле, в базально-медиальном сегменте на фоне неизмененной или мало измененной легочной ткани определяется затемнение округлой, свальной или чаще неправильной формы с довольно четкими контурами. При такси картине анализ рентгенограммы в прямой проекции может привести к мысли о наличии целомической кисты или липомы. Однако рентгенограмма в боковой проекции дает возможность исключить эти заболевания, так как патологическая тень отходит не кпереди, а кзади и, как правило, смещается вместе с легочной тканью.

Секвестрацию приходится дифференцировать от большой группы шаровидных образований легких.

На томограммах видно округлое образование, иногда напоминающее ретенционную кисту. Однако излюбленная локализация в заднебазальных отделах легких и выявляемая на томограммах зона обеднения легочного рисунка вокруг патологической тени заставляет в первую очередь предполагать секвестрацию. Весьма демонстративны данные бронхографии: вся зона поражения лишена бронхов, которые истончаются и обрываются задолго до вступления в патологический участок (рис. 3.62). Аналогичные данные, характеризующие сосуды малого круга кровообращения, можно получить при ангиопульмо-нографии, которая подтверждает данные томографии об обеднении легочного рисунка вокруг патологической тени и более высокой прозрачности участка легочной ткани вокруг затемнения. При больших размерах кисты соседние бронхи могут быть раздвинуты.

Установить диагноз помогает триада симптомов: 1) локализация в зоне X сегмента; 2) кистовидная тень с обедненным легочным рисунком вокруг; 3) данные бронхографии (отсутствие связи с бронхами, отсутствие бронхов в зоне затемнения и вокруг нее). Однако так дело обстоит лишь лри типичной локализации секвестрации. Если же секвестрированный участок располагается в нетипичном месте — верхней или средней доле, то без аортографии поставить точный диагноз очень трудно. В. И. Шумокий и Ю. Н. Федорович (1981) рекомендуют для распознавания секвестрации пользоваться возвратной аортографиеи.

В части случаев в секвестрированном участке находятся не заполненные, а воздушные полости (рис. 3.63). Если они не связаны с бронхами, то диагностика основывается на тех же критериях, что и при заполненных кистах. Если происходит нагноение с реканализацией кист, т. е. с прорывом их содержимого в бронх, то при бронхографии удается контрастировать полости.

Иногда секвестрация легкого может протекать под видом нижнедолевой нерассасывающейся пневмонии (Norenberg L., Crain L, 1979].

Теги: легкие
234567 Начало активности (дата): 11.07.2022 23:39:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: секвестрации, легкие, ретенционные кисты, ангиомы
12354567899

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения(часть 18)